Non steroidal anti inflammatory drugs

Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG CÁC THUỐC CHỐNG VIÊM
KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ GIẢM ĐAU
I.

Nguyên tắc chung
 Các thuốc chống viêm khơng steroid (NSAIDs) bao gơm các thuốc có cấu trúc không
đồng nhất, được phân chia dựa vào tác dụng dược lý của chúng 1
 Ức chế không chọn lọc: ức chế cả thụ thể COX-1 và COX-2 ví dụ ibuprofen,
naproxen, aspirin,…
 Ưu thế COX-2: là những thuốc ức chế ưu thế thụ thể COX-2 hơn so với COX-1,
nhưng điều này giảm dần khi tăng liều: ví dụ Etodolac, Meloxicam,…
 Chọn lọc COX-2 là những thuốc ức chế COX-2 ở các liều điều trị trong khi ức chế
thụ thể COX-1 thì hạn chế. Ví dụ: Celecoxib, etoricoxib ,…
 Tất cả các NSAIDs đều có độc tính đáng kể trên tim mạch và tiêu hóa 2
 Xem xét điều trị thay thế có phù hợp hay khơng (vd: NSAIDs tại chỗ, Paracetamol,
Tramadol)
 Kê đơn liều NSAIDs thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất 3
II.
Hướng dẫn
1. Kê đơn thuốc NSAIDs với những người có nguy cơ tim mạch
 Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 chống chỉ định sử dụng ở những bệnh nhân thiếu máu cơ
tim cục bộ có kèm theo hoặc khơng có bệnh mạch máu não và cả những bệnh nhân có
bệnh động mạch ngoại biên. 4 [ Level 1]
 Mặc dù có bằng chứng mâu thuẫn, NSAIDs không chọn lọc và và NSAIDs ưu thế COX2 hiện được phép sử dụng cho nhóm bệnh nhân này nhưng nên thận trọng, cân nhắc
nguy cơ cho bệnh nhân. 1 [Level 4]
2. Kê đơn NSAIDs với những người có rối loạn chức năng thận
 Cần đánh giá chức năng thận trước khi chỉ định NSAIDs và 7 ngày sau kể từ khi bắt đầu
điều trị hoặc tăng liều 5,6 [Level 4]
 Cần thận trọng khi chỉ định NSAIDs cho các bệnh nhân suy tim, cổ trướng hoặc suy

giảm chức năng thận dặc biệt với những người mất nước hoặc lưu lượng tuần hồn giảm
5,6
[Level4]
 Sử dụng NSAIDs kéo dài có liên quan đến hoại tử nhú thận và các tổn thương thận khác.
Bệnh nhân suy thận, suy tim, rối loạn chức năng gan, ngườ già, người dùng thuốc lợi tiểu
và/hoặc thuốc ức chế men chuyển sẽ có nguy cơ tổn thương thận cao hơn. Khi ngừng
NSAIDs cần phải phục hồi lại các chức năng trước khi điều trị NSAIDs. 7 [Level 4]
 Không nên dùng NSAIDs cho các bệnh nhân bệnh thận đang tiến triển do chưa thấy
bằng chứng an tồn từ các nghiên cứu lâm sàng có kiểm sốt. Nếu vẫn bắt buộc sử dụng
NSAIDs thì việc theo dõi chắc năng thận phải chặt chẽ. 5,6 [Level4]
3. Nguy cơ đường tiêu hóa
 Bệnh nhân có nguy cơ bị tác dụng khơng mong muốn trên đường tiêu hóa từ NSAIDs
bao gồm: 8,9 [Level4]
 Người già ( tuổi >65), Tuổi càng cao nguy cơ càng
 Những người có tiền sử thủng dạ dày, xuất huyết dạ dày, viêm loét
 Sử dụng đồng thời aspirin, warfarin, Corticoid hoặc các thuốc ức chế tái hấp thu
serotonin chọn lọc (SSRIS).
 Bệnh nhân dùng NSAIDs liều tối da


Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113

4.

5.

6.

III.
1.

2.

3.

 Tác dụng không mong muốn trên dạ dày từ Celecoxib thấp hơn hẳn so với các thuốc
không chọn lọc, nhưng chưa rõ việc nguy cơ có giảm khi dùng lâu dài.
 Bệnh nhân dùng thuốc clopidogrel nên sử dụng thuốc kháng histamine H2 với liều cao
hơn bình thường, vd ranitidine 300mg bd (2 lần/ngày) 19[Level4]
Kết hợp thuốc ức chế proton
 Thuốc ức chế proton (PPI) nên được kê cùng với NSAIDs, bạn có thể lựa chọn bất kì
thuốc nào. 1 [Level4] Điều này được đánh giá cao trong điều trị thối hóa xương khớp,
nhưng lợi ích của PPI trong các sử dụng với ức chế chọn lọc COX -2 là không rõ ràng. 11
[Level 4]
 Mối liên quan giữa nhiễm H. pylori và NSAIDs trong bệnh lý dạ dày, tá tràng là khá
phưc tạp. Điều trị diệt HP có thể ngăn ngừa bệnh loét dạ dày ở bệnh nhân mà thiếu kinh
nghiệm dùng NSAIDs. Đối với những bệnh nhân sử dụng PPI kéo dài để phòng ngừa
loét do NSAIDs nên được xét nghiệm và điều trị HP sẽ làm giảm nhanh nguy cơ mất các
tuyến và viêm teo dạ dày. 12 [Level4]
 Các thuốc PPI và liều dùng
- Esomeprazole 20mg, 1 lần/ ngày (od)
- Lansoprazole 30mg, od
- Omeprazole 20mg, od
- Pantoprazole 40mg od
 Misoprostol là chất tương tự tuyến tiền liệt tiết ra với đặc tính chống tiết và bảo vệ dạ
dày chống lại tổn thương đường tiêu hóa do NSAIDs gây ra. Nó hiệu quả hơn PPIs
nhưng có thể dung nạp kém. Tác dụng phụ có thể là đau bụng và tiêu chảy. Một liều
khởi đầu được đề xuất là 200 microgram od,tăng 200 microgram mỗi 1-2 ngày đến liều
bình thường là 200 microgram qds.(4h/lần) 17,18 [Level1]
Lựa chọn NSAIDs
 Trước khi quyết định sử dụng NSAIDs nào, người kê đơn cần đánh giá nguy cơ tim

mạch, tiêu hóa 1,2,3 [level4]
 Bảng 29.1 liệt kê NSAIDs hiện được khuyến cáo sử dụng; Bảng 29.2 Liệt kê các
NSAIDs bổ sung có thể coi là lựa chọn hàng hai
Theo dõi hiệu quả điều trị
 NSAIDs nên được kê đơn ít nhất 7 ngày trước khi xem xét hiệu quả lâm sàng của chúng.
Tác dụng giảm đau của thuốc trở nên rõ ràng trong vài ngày đầu điều trị. Phản ứng
chống viêm có thể mất ít nhất 2 tuần để trở nên rõ ràng. 8 [Level 4]
 Có thể sử dụng NSAIDs thích hợp thay thế trước khi kết luận rằng NSAIDs không hiệu
quả. 8[Level 4]
 Do tăng nguy cơ nhiễm độc thận và dạ dày, ketorolac chỉ nên được sử dụng cho đau do
bỏng (xem Bảng 29.2). Một PPI phải luôn luôn được đồng quy định với ketorolac trừ khi
bệnh nhân đang trong giai đoạn hấp hối. 8 [Level 4]
Tiêu chuẩn
Thuốc ức chế COX-2 được chống chỉ định sử dụng ở những bệnh nhân đang có bệnh lý thiếu
máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não. 4, 13 [Grade B]
Ở những bệnh nhân hiện đang mắc bệnh tim mạch, nên giảm đau thay thế xem xét trước khi
nghĩ tới NSAIDs không chọn lọc hoặc NSAIDs chọn lọc COX-2 (ví dụ: paracetamol,
tramadol, NSAIDs tại chỗ). Nếu sử dụng NSAIDs, nên chỉ định liều thấp nhất và bệnh nhân
nên được xem xét trong vòng 7 ngày. 3 [Grade D]
Có thể sử dụng NSAIDs thích hợp thay thế trước khi kết luận rằng NSAIDs là không hiệu
quả 8 [Grade D]


Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113
4. Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nhiễm độc đường tiêu hóa nên được chỉ định PPI hoặc
misoprostol để bảo vệ dạ dày. 14, 1 7, 18[Grade B ]
5. Nên kê đơn PPI cho tất cả bệnh nhân dùng NSAIDs dưới da, trừ khi họ ở trong giai đoạn hấp
hối. 8 [Grade D]
6. Cần đánh giá chức năng thận trước khi sử dụng NSAIDs và trong vòng 7 ngày kể từ ngày bắt
đầu điều trị hoặc tăng liều. 5, 6 [Grade D]

Bảng 29.1 Các thuốc NSAIDs được khuyến cáo sử dụng 1 [level4]
Nhóm thuốc

Tên thuốc

Liều dùng

NSAIDs
khơng chọn
lọc COX

Naproxen

500mg bd
(2 lần/ngày)

Ibuprofen

400-800mg tds
(3 lần/ngày)

N/A

Celecoxib

100-200mg bd
(2 lần/ngày)

N/A

NSAIDs chọn
lọc COX - 2

Truyền tính
mạch duy
trì (CSCI)
trên 24h
N/A

Ghi chú

Lựa chọn hàng đầu phù hợp, cùng với
PPI

Ibuprofen liều thấp (≤1200mg) là lựa
chọn hàng đầu, cùng với PPI, cho bệnh
nhân với rủi ro nguy cơ tim mạch (CV).
Nếu dùng aspirin liều thấp quy định,
ibuprofen nên được dùng ít nhất 8 giờ
trước hoặc 30 phút sau đó. Ngồi ra,
thay đổi aspirin thành clopidogrel. 1
Lựa chọn hàng đầu trên bệnh nhân nguy
cơ trên tiêu hóa và rủi ro tim mạch thấp.


Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113

Bảng 29.2 NSAID bổ sung có sẵn để sử dụng, lựa chọn hàng 2 1, 8 [Level 4]

Nhóm thuốc

Tên thuốc

Liều dùng

Truyền tính
mạch duy
trì (CSCI)
trên 24h

Diclofenac
sodium

50mg tds
(3 lần/ngày)
75mg m/r bd
(2 lần/ngày)

Đau, 150mg/
ngày

150mg/ngày qua đường trực tràng.
Diclofenac có liên quan đến nguy cơ
huyết khối tương tự ức chế chọn lọc
COX-2.

Nabumetone

500mg od

(1 lần/ngày)
1g bd
(2 lần/ngày)

N/A

Nguy cơ trên tiêu hóa thấp nhất trong tất
cả các trường hợp NSAIDs không chọn
lọc. Một số đơn vị có thể sử dụng dịng
đầu tiên.

30-90mg

Có thể cho 10mg stat tiêm dưới da.
Nguy cơ tổn thương thận cao hơn và độc
tính đường tiêu hóa so với NSAIDs
khác. Do xu hướng cho độc tính, nhu
cầu tiếp tục cho CSCI ketorolac nên
được xem xét hàng tuần.

NSAIDs
không chọn
lọc COX

NSAIDs ưu
thế COX - 2
NSAIDs chọn
lọc COX - 2

Ketorolac

N/A

Piroxicam melt

20mg od
(ngậm dưới
lưỡi)

Etodolac

600mg m/r od
(1 lần/ngày)

Etoricoxib

60mg-120mg od

Ghi chú

Tăng nguy cơ trên tiêu hóa và nghiêm
trọng phản ứng da. Không được sử dụng
lựa chọn ngay từ đầu

NICE không khuyên dùng etoricoxib
trong viêm xương khớp ngày từ đầu


Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113

Sơ đồ 29.1: Sơ đồ tư duy của NSAID Lựa chọn 15 [Level 1]

Xem xét điều trị sẽ
thích hợp

Tiền sử nguy cơ tim
mạch (CV)

Khơng có
tiền sử CV

Có tiền sử
CV

Nguy cơ trên
tiêu hóa (GI)

Nguy cơ trên
tiêu hóa (GI)

Nguy cơ GI thấp

≥ 1 Nguy cơ GI

Nguy cơ GI thấp

Xem list A

Xem list B

Xem list C

≥1 Nguy cơ GI
Xem list D


Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113

Bảng 29.3: Lựa chọn NSAID có sẵn, theo tiền sử tim mạch và yếu tố nguy cơ tiêu hóa. 15[Level 4]
STT LIST A
LIST B
LIST C
LIST D
Khơng có nguy cơ
Khơng nguy cơ tim
Nguy cơ Tim mạch
Nguy cơ tim mạch
tim mạch, tiêu hóa
mạch
Khơng nguy cơ tiêu
Nguy cơ tiêu hóa
Nguy cơ tiêu hóa
hóa
1
Giảm đau thay thế
Giảm đau thay thế
Giảm đau thay thế
Giảm đau thay thế
Ví dụ NSAIDs tại
Ví dụ NSAIDs tại

Ví dụ NSAIDs tại
Ví dụ NSAIDs tại
chỗ, Paracetamol,
chỗ, Paracetamol,
chỗ, Paracetamol,
chỗ, Paracetamol,
tramadol
tramadol
tramadol
tramadol
2
Ibuprofen liều thấp
NSAIDs chọn lọc
Ibuprofen liều thấp
Ibuprofen liều thấp
(≤1200mg/ngày) +
COX-2
(≤1200mg/ngày) +
(≤1200mg/ngày) +
PPI
VD celecoxib + PPI. PPI
PPI
hoặc nabumetone
hoặc naproxen + PPI hoặc naproxen + PPI
+PPI
3
NSAIds không chọn
NSAIDs chọn lọc
NSAIds không chọn
NSAIds không chọn

lọc COX
COX-2
lọc COX
lọc COX
Vd: diclofenac + PPI VD etoricoxib + PPI. Vd: nabumetone +
Vd: nabumetone +
hoặc
PPI
PPI
naproxen +PPI
4
NSAIDs ưu thế
Ibuprofen liều thấp
COX-2
(≤1200mg/ngày) +
Vd: etodolac + PPI
PPI
hoặc nabumetone
+PPI
5
NSAIDs chọn lọc
NSAIDs ưu thế
COX-2
COX-2
Vd: celecoxib
Vd: etodolac + PPI
Lưu ý: Misoprostol có thể được coi là một thay thế cho PPI
IV.

Tài liệu tham khảo

1. National Prescribing Centre. Update on the prescribing of NSAIDs. MeReC Monthly 2. May


Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113
2008. Available from: />[Last accessed 1 May 2009]
2. National Prescribing Centre. Cardiovascular and gastrointestinal safety of NSAIDs. MeReC
Extra 2007; 30(11): 1-6.
3. Stillman MJ, Stillman MT. Appropriate use of NSAIDs. Considering cardiovascular risk in the
elderly. Geriatrics 2007; 62(3): 16-21.
4. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclooxygenase 2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of
atherothrombosis? A meta-analysis of randomised trials. Br Med J 2006; 332: 1302–1305.
5. Morrison, A, Ramey DR, van Adelsberg J, Watson DJ. Systematic review of trials of the effect
of continued use of oral non-selective NSAIDs on blood pressure and hypertension. Curr Med
Res Opin 2007; 23(10): 2395-2404.
6. Zhang J, Ding EL, Song Y. Adverse effects of cyclo-oxygenase 2 inhibitors on renal and
arrhythmia events: meta-analysis of randomized trials. JAMA 2006; 296(13): 1619-1632.
7. Baxter K (ed.) Stockley's drug interactions: a source book of interactions, their mechanisms,
clinical importance and management. 8th ed. 2007. London: Pharmaceutical Press.
8. Dickman A, Ellershaw J. NSAIDs: Gastroprotection or COX-2 inhibitor? Palliat Med 2004;
18: 275-286.
9. Helin-Salmivaara A, Huupponen R, Virtanen A, Lammela J, Klaukka T. Frequent prescribing
of drugs with potential gastrointestinal toxicity among continuous users of non-steroidal antiinflammatory drugs. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 425-31.
10. Juni P, Sterchi R, Dieppe P. Systematic review of celecoxib for osteoarthritis and rheumatoid
arthritis. Problems compromise review's validity. Br Med J 2003; 326(7384): 334.
11. Chan FK, Wong VW, Suen BY, Wu JC, Ching JY, Hung LC et al. Combination of a cyclooxygenase-2 inhibitor and a proton-pump inhibitor for prevention of recurrent ulcer bleeding in
patients at very high risk: a double-blind, randomised trial. Lancet 2007; 369(9573): 1621-1626.
12. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Bazzoli F, El-Omar E, Graham D et al. Current
concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus
Report. Gut 2007; 56(6): 772-781.
13. Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). NSAIDs and coxibs:

balancing of cardiovascular and gastrointestinal risks. Drug Safety Update 2007; 1(5): 13.
Available from: />CON2033216. [Last
accessed 30 June 2009]
14. National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: the care and management
of osteoarthritis in adults. NICE clinical guideline 59. February 2008. Available from:
www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=11926. [Last accessed 1 May 2009]
15. Joint Formulary Committee, British National Formulary 58. London: British Medical
Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2009.
16. Merseyside and Cheshire Palliative Care Network Audit Group. Use of NSAIDs in Palliative
Care. Expert Consensus. December 2007.
17. Silverstien FE, Graham DY, Senior JR, Davies HW, Struthers BJ, Bittman RM et al.
isoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis
receiving non-steroidal anti-inflammatory drugs. A randomised double-blind, placebo-controlled
trial. Ann Intern Med 1995; 123(4): 241-249.
18. Graham DY, Agrawal NM, Campbell DR, Haber MM, Collis C, Lukasik NL et al. Ulcer
prevention in long-term users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a double-blind,


Người dịch: Nguyễn Trung Tuyên – HMU – YF – K113
randomised, multi-centre, active and placebo-controlled study of misoprostol vs lansoprazole.
Arch Intern Med 2002; 162(2): 169-175.
19. Ho PM, Maddox TM, Wang L, Fihn SD, Jesse RL, Peterson ED et al. Risk of adverse
outcomes associated with concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors following
acute coronary syndrome. JAMA 2009; 301(9): 937-944
V.

Tác giả
Lead Contributors
Mr A Dickman
Specialist Principal Pharmacist

Marie Curie Palliative Care Institute
Liverpool
Dr J Bellieu
Specialist Registrar in Palliative Medicine
Marie Curie Hospice
Liverpool
Dr M Makin
Chief of Staff ( Cancer Services)
Consultant and Visiting Professor in Palliative Medicine
Betsi Cadwaladr University Health Board and Glyndwr University
Wales

External Reviewer
Dr V Pace
St Christopher’s Hospice
Consultant in Palliative Medicine
London