Nghiên cứu kết quả mô hình can thiệp toàn diện trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀOTẠO

BỘ YTẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG KHÁNH CHI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MƠ HÌNH CAN THIỆP
TỒN DIỆN TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG
DƢỚI 6 TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠO

BỘ YTẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=========

HỒNG KHÁNH CHI

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MƠ HÌNH CAN THIỆP
TỒN DIỆN TRẺ BẠI NÃO THỂ CO CỨNG
DƢỚI 6 TUỔI

Chuyênnghành

: Phục hồi

chứcnăngMãsố

9720107

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Phạm Văn Minh

HÀ NỘI - 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Hồng Khánh Chi, nghiên cứu sinh khoá 35, chuyên ngành Phục
hồi chức năng, trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đâylàluậnándobản

thân

tơitrực

tiếp

thựchiệndướisựhướngdẫncủa

ThầyPGS.TS.Phạm VănMinh
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại ViệtNam.

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của Bệnh viện
Phục hồi chức năng HàNội.
Tơixinhồn

tồn

chịu

trách

nhiệm

trước

pháp

luậtvềnhững

điềucamđoannày.
Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2023
Ngƣời viết cam đoan

Hoàng Khánh Chi


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CFCS

Communication Function Classification systems

Hệ thống phân loại chức năng giao tiếp

CS

Cộng sự

HĐTL

Hoạt động trị liệu

ICF

International Classification of Funtioning, Disability and handicape
Phân loại quốc tế về Hoạt động, Chức năng, Khuyết tật và Sức khoẻ

LV

Lĩnh vực

NNTL

Ngôn ngữ trị liệu

GDT

Goal Directed Treatment
Trị liệu hướng mục tiêu

GMFCS

Gross Motor Function Classification System
Hệ thống phân loại chức năng vận động thô

GMFM

Gross Motor Function Measure
Thang đánh giá chức năng vận động thô

GAS

GoalAttainmentScaling
Thangđiểm đạt mụctiêu

MACS

Manual Ability Classification System
Hệ thống phân loại khả năng sử dụng tay

QUEST

Quality of Upper Extremity Skill Test
Chất lượng các kỹ năng chi trên

VĐTL

Vận động trị liệu

P-CIMT

Pediatric Constraint Induced Movement Therapy

Liệu pháp vận động cưỡng bức ở trẻ em

PEDI

Pediatric Evaluation of Disability Inventory
Đánh giá tóm tắt giảm khả năng nhi khoa

PHCN

Phục hồi chức năng


MỤC LỤC
ĐẶTVẤNĐỀ....................................................................................................1
Chƣơng 1:TỔNGQUAN.....................................................................................3
1.1. Đại cương vềbạinão................................................................................3
1.1.1. Địnhnghĩa......................................................................................3
1.1.2. Rối loạn vận động ở trẻ bại não thể co cứng và các vấn đề
sứckhỏephốihợp............................................................................3
1.2. Các phân loại và thang đánh giá sử dụng cho trẻ bại não thể co
cứngtrongnghiên cứu.............................................................................9
1.2.1. Cácphân loại..................................................................................9
1.2.2. Các thangđánhgiá........................................................................10
1.3. Các phương pháp can thiệp cho trẻ bại não thểco cứng........................13
1.3.1. Thực hành dựa vàobằngchứng....................................................13
1.3.2. Các phương pháp can thiệp cho trẻbại não..................................14
1.4. Xây dựngmơhình phục hồi chức năng toàn diện cho trẻ bại não thể
cocứng dưới 6 tuổi tại bệnh viện Phục hồi chức năngHàNội..............17
1.4.1. Mơ hình phục hồi chức năng toàn diện cho trẻ bại não thể cocứng
dưới6tuổi.....................................................................................17

1.4.2. Xây dựngmơhình PHCN tồn diện hướng mục tiêu lấy gia
đìnhlàm trung tâm tại bệnh viện Phục hồi chức năngHà Nội......24
1.5. Các nghiên cứu vềbại não.....................................................................30
1.5.1. Nghiên cứu trênthếgiới...............................................................30
1.5.2. Các nghiên cứu về bại não tạiViệt Nam......................................33
Chƣơng2:ĐỐITƢỢNGVÀPHƢƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU...........................34
2.1. Đối tượngnghiêncứu.............................................................................34
2.1.1. Tiêu chuẩnlựachọn......................................................................34
2.1.2. Tiêu chuẩnloạitrừ........................................................................34
2.2. Thời gian và địa điểmnghiêncứu...........................................................34
2.3. Thiết kếnghiêncứu................................................................................34
2.4. Nội dung và cách tiến hànhnghiên cứu.................................................36


2.4.1. Nội dung và phương pháp đánh giá các biếnnghiêncứu...............37
2.4.2. ThangđiểmGAS...........................................................................38
2.4.3. Thang điểmGMFM 66.................................................................40
2.4.4. ThangđiểmQUEST......................................................................42
2.4.5. ThangđiểmPEDI..........................................................................43
2.5. Các phương phápcan thiệp....................................................................44
2.5.1. Trị liệu hướngmụctiêu.................................................................44
2.5.2. Trị liệu ngơn ngữcánhân..............................................................45
2.6. Liệu trìnhcanthiệp.................................................................................47
2.7. Mơ tảmơhình phục hồi chức năng tồn diện, hướng mục tiêu, lấy
giađình làmtrungtâm............................................................................48
2.8. Quy trình thu thậpsố liệu.......................................................................51
2.8.1. Cơng cụ thu thậpsốliệu................................................................51
2.8.2. Thử nghiệm bộcôngcụ.................................................................51
2.8.3. Tiến hành thu thậpsố liệu.............................................................52
2.9. Phương pháp xử lýsốliệu......................................................................52

2.10. Sai số và hạn chế sai số trongnghiêncứu.............................................52
2.10.1. Sai sốnhớlại...............................................................................52
2.10.2. Biện pháp khắc phụcsaisố.........................................................53
2.11. Khía cạnh đạo đức trongnghiêncứu....................................................53
Chƣơng 3:KẾT QUẢNGHIÊNCỨU.............................................................54
3.1. Đặc điểm của đối tượngnghiêncứu.......................................................54
3.1.1. Đặc điểm tuổivà giới....................................................................54
3.1.2. Đặc điểmlâmsàng........................................................................55
3.1.3. Đặc điểm người chămsóc chính...................................................58
3.1.4. Các phương pháp can thiệp cho trẻbại não..................................60
3.2. Kết quả can thiệp VĐTL và HĐTL cho trẻ bại não thểcocứng............61
3.2.1. Kết quả đạt mục tiêu GAS về vận động trị liệu và hoạt
độngtrịliệu...................................................................................61
3.2.2. Kết quả can thiệp vận độngtrịliệu................................................62


3.2.3. Kết quả can thiệp hoạt độngtrịliệu...............................................70
3.3. Kết quả can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ bại não thểcocứng............74
3.3.1. Kết quả đạt mục tiêu GAS về ngôn ngữtrịliệu............................74
3.3.2. Kết quả can thiệp ngôn ngữtrịliệu...............................................74
Chƣơng 4:BÀNLUẬN......................................................................................85
4.1. Đặc điểm của đối tượngnghiêncứu.......................................................85
4.1.1. Đặc điểm tuổivà giới....................................................................85
4.1.2. Đặc điểmlâmsàng........................................................................87
4.1.3. Đặc điểm người chămsóc chính...................................................90
3.1.4. Các phương pháp can thiệp cho trẻbại não..................................91
4.2. Kết quả can thiệp vận động trị liệu và hoạt độngtrịliệu........................92
4.2.1. Kết quả đạt mục tiêu GAS về vận động trị liệu và hoạt
độngtrịliệu...................................................................................92
4.2.2. Kết quả can thiệp vận độngtrịliệu................................................93

4.2.3. Kết quả can thiệp hoạt độngtrịliệu.............................................104
4.3. Kết quả can thiệp ngôn ngữ trị liệu cho trẻ bại não thể co cứng dưới6
tuổi.....................................................................................................109
4.3.1. Kết quả đạt mục tiêu GAS về ngôn ngữtrịliệu..........................109
4.3.2. Kết quả can thiệp ngôn ngữtrịliệu.............................................109
KẾTLUẬN...................................................................................................117
KIẾNNGHỊ..................................................................................................119
NHỮNG HẠN CHẾ CỦAĐỀTÀI..............................................................120
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƢỢC CÔNG
BỐTÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

10 hướng dẫn chung của Canchild để tạo thành dịch vụ gia
đìnhlàmtrungtâm.........................................................................25

Bảng 3.1.

Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứngtheo tuổi..........................................54

Bảng 3.2.

Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứng theo vịtrí liệt...................................55

Bảng 3.3.

Phân bố tỷ lệ mức độ GMFCS theo vịtríliệt................................55

Bảng 3.4.

Phân bố tỷ lệ mức độ MACS (Mini MACS) theo vịtríliệt..........56

Bảng 3.5.

Phân bố tỷ lệ mức độ CFCS theo vịtrí liệt...................................57

Bảng 3.6.

Phân bố trẻ bại não theo mức độ phát triển cácchứcnăng...........58

Bảng 3.7.

Người chăm sóc chính và tuổi của người chămsócchính............58

Bảng 3.8.

Kết quả đạt mục tiêu GAS về vận động trị liệu và hoạt động
trịliệu sau 6tháng PHCN..............................................................61

Bảng 3.9.

Sự cải thiện điểm GMFM 66sauPHCN......................................62

Bảng 3.10. Điểm GMFM 66 phần trăm tham chiếusauPHCN......................62
Bảng 3.11. Điểm PEDI kĩ năng di chuyểnsauPHCN.....................................63
Bảng 3.12. Điểm PEDI mức độ trợ giúp lĩnh vực di chuyểnsauPHCN..........64

Bảng 3.13. Mối liên quan đơn biến giữa sự cải thiện điểm GMFM 66 đến
sựcải thiện điểm PEDI kĩ năng di chuyển sau 6tháng PHCN.......64
Bảng 3.14. Điểm GMFM 66 sau 6 tháng PHCN theo các mức độ GMFCS
65Bảng 3.15. Điểm GMFM 66 sau 6 tháng PHCN theo các mứcđộ MACS........65
Bảng 3.16. Điểm GMFM 66 sau 6 tháng PHCN theo các mứcđộ CFCS........66
Bảng 3.17. Điểm GMFM 66 sau 6 tháng PHCN theo vịtríliệt.......................66
Bảng 3.18. Điểm GMFM 66 sau 6 tháng PHCN theonhómtuổi....................67
Bảng 3.19. Điểm GMFM 66 sau 6 tháng PHCN theo giới của trẻ bại não 67
Bảng 3.20. Mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến các mức độ GMFCS,
MACSvà CFCS, định khu, tuổi và giới của trẻ bại não trước điều
trịảnhhưởng đến sự cải thiện điểm GMFM 66 sau 6 tháng
PHCN68


Bảng 3.21. Sự liên quan giữa một số yếu tố của người chăm sóc chính và
kếtquả cải thiện điểm GMFM 66 sau 6thángPHCN....................69
Bảng 3.22. Điểm PEDI kĩ năng tự chăm sócsauPHCN.................................70
Bảng 3.23. Điểm PEDI mức độ trợ giúp lĩnh vực tự chăm sócsauPHCN.......71
Bảng 3.24. Mối liên quan đơn biến giữa sự cải thiện điểm QUEST, sự cảithiện
điểm PEDI kĩ năng di chuyển ảnh hưởng đến sự cải thiệnđiểm
PEDI kĩ năng tự chăm sóc sau 6thángPHCN...............................71
Bảng 3.25. Mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến các mức độ GMFCS,
MACSvà CFCS, định khu, tuổi và giới của trẻ bại não trước điều
trịảnhhưởng đến sự cải thiện điểm QUEST sau 6 tháng PHCN7 2
Bảng 3.26. Sự liên quan giữa một số yếu tố của người chăm sóc chính và
kếtquả cải thiện điểm QUEST sau 6thángPHCN........................73
Bảng 3.27. Điểm PEDI kĩ năng xã hộisauPHCN...........................................74
Bảng 3.28. Điểm PEDI mứcđộtrợgiúp lĩnhvựcchức năngxãhộisau PHCN75
Bảng 3.29. Điểm thô PEDI kĩ năng hiểu sau 6thángPHCN..............................76
Bảng 3.30. Điểm thô PEDI kĩ năng diễn đạt sau 6thángPHCN......................77

Bảng 3.31. Điểm thô PEDI kĩ năng tương tác xã hội sau 6thángPHCN.........78
Bảng 3.32. Điểm PEDI kĩ năng xã hội sau 6 tháng PHCNtheo các mứcđộ
CFCS...........................................................................................79
Bảng 3.33. Điểm PEDI kĩ năng xã hội sau 6 tháng PHCNtheo các mức
độMACS.....................................................................................79
Bảng 3.34. Điểm PEDI kĩ năng xã hội sau 6 tháng PHCNtheo các mức
độGMFCS...................................................................................80
Bảng 3.35. Điểm PEDI kĩ năng xã hội sau 6 tháng PHCNtheo các mức độphát
triển kĩ năngxãhội........................................................................80
Bảng 3.36. Sự liên quan giữa vị trí liệt và cải thiện điểm PEDI kĩ năng
chứcnăng xã hội sau 6thángPHCN..............................................81


Bảng 3.37. Mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến các mức độ GMFCS,
MACSvà CFCS, định khu, tuổi và giới của trẻ bại não trước điều
trịảnhhưởng đến sự cải thiện điểm PEDI kĩ năng chức năng xã
hộisau6thángPHCN.....................................................................82
Bảng 3.38. Sự liên quan giữa yếu tố tuổi, học vấn, nghề nghiệp của
ngườichăm sóc chính và kết quả cải thiện điểm PEDI kĩ năng
chứcnăng xã hộisau 6thángPHCN...............................................83
Bảng 3.39. Mối liên quan đơn biến giữa sự cải thiện điểm PEDI kĩ năng
dichuyển, PEDI kĩ năng tự chăm sóc ảnh hưởng đến sự cải
thiệnđiểm PEDI kĩ năng xã hội sau 6thángPHCN.......................84


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểuđồ3.1.

Tỷ lệ trẻ bại não thể co cứngtheogiới......................................54

Biểuđồ3.2.

Trình độ văn hóa của người chămsócchính.............................59

Biểuđồ3.3.

Nghề nghiệp của người chămsócchính....................................59

Biểuđồ3.4.

Các phương pháp can thiệp cho trẻbại não..............................60

Biểuđồ3.5.

Sự cải thiện điểm QUEST sau phục hồichứcnăng..................70

Biểuđồ3.6.

Kết quả đạt mục tiêu GAS về ngôn ngữtrịliệu........................74


DANH MỤC HÌNH
Hình1.1.

Can thiệp dựa vàobằngchứng........................................................13

Hình1.2.

Các thành viên nhóm can thiệp cho trẻbạinão...............................23

Hình2.1.

Sơ đồ nghiêncứu...........................................................................37

Hình2.2.

Tập ngơn ngữtrịliệu.......................................................................47

Hình2.3.

Mơ hình PHCN tồn diện cho trẻbạinão.......................................48

Hình2.4.

Hướng dẫngia đình........................................................................51


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bại não được định nghĩa là một nhóm các rối loạn vĩnh viễn về phát triển
của vận động và tư thế, gây ra giới hạn hoạt động, do tổn thương không tiến
triển của não bộ trong thời kỳ bào thai hoặc trẻ nhỏ. Các rối loạn về vận động
của bại não thường đi kèm với rối loạn về cảm giác, tri giác, nhận thức, giao
tiếp, hành vi, động kinh và các vấn đề xương khớp thứ phát1. Tần suất mắc bại
não trên thế giới khoảng 1,5 - 3/1000 trẻ sơ sinh sống 2–4, trong đó bại não thể
co cứng chiếm đa số (72 - 80%) 5. Ở Việt Nam, chưa có số liệu điều tra quốc
gia về tỷ lệ hiện mắc bại não, ước tính có khoảng 500.000 người sống với bại
não, chiếm 30 - 40% tổng số khuyết tật ở trẻ em 6. Bại não là khuyết tật về thể
chất thường gặp nhất ở trẻ em cùng tình trạng đa khuyết tật suốt đời khiến bại

não thực sự trở thành gánh nặng về tâm lý, kinh tế của gia đình và xã hội ở
mọi quốc gia trên thế giới5.
Trẻbạinãocó nhucầuphục hồichức năng trên nhiều lĩnh vực,đặcbiệtở
3lĩnhvực chínhlàvận động trịliệu, hoạt độngtrịliệuvàngônngữ trịliệu5,7,8. Các
phương pháp điềutrị áp dụnglýthuyếthọc vậnđộngvàtínhmềmdẻothần kinh,
huấnluyệncác nhiệmvụcụ thể cóýnghĩa trong mơi trường sống hàng
ngàyđãchứngminhtính hiệuquảđốivớitrẻbạinão. Thực hành dựavàobằngchứng
đượckhuyếnnghị cho các nhà lâmsàng sửdụng thayvìcác phương pháp
điềutrịquen thuộc9.
Trênthếgiới,mơhình chăm sóc,phụchồi chức năng tồndiệnchotrẻ bại
nãođãđượcxác

định.Với

cáchtiếpcậnlấygia

đình

làmtrungtâm,cácnhàchunmơnlàm việc nhóm vớinhau, cungcấpcác thực
hànhdựa vào bằngchứngđápứngnhucầu điềutrịđadạng củatrẻ bại não10. Tại Việt
Nam trong những năm gần đây, phát hiện sớm, can thiệp sớm cho trẻ khuyết
tật dưới 6 tuổi được xác định là một nội dung quan trọng của phục hồi chức
năng và phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng 11.BộY tế đãcập nhậtvàđưa các
yêu


cầucủamơhình

phục

hồichức

năng

tồndiện

vàotriết

lý

thực

hànhnhằmhướngdẫntổchứcmơ hìnhvàcảithiện dịchvụPHCNcho trẻ bại não7,12–14.
Tuy nhiên, cácmơhình can thiệp sớm, can thiệp tồn diện cho trẻ khuyết tật
cịn nhỏ lẻ11. Các nghiên cứu bại não chủ yếu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng
hay kết quả điều trị của một số phương pháp phục hồi chức năng riêng lẻ 15–17.
Hiệu quả củamơhình phục hồi chức năng tồn diện cho trẻ bại não dưới 6 tuổi
thông qua việc đánh giá hiệu quả can thiệp đồng thời trên 3 lĩnh vực phục hồi
chức năng chính là vận động trị liệu, hoạt động trị liệu và ngơn ngữ trị liệu
cịn chưa được nghiêncứu.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài“Nghiên cứukết
quả mơ hình can thiệp tồn diện trẻ bại não thể co cứng dưới 6 tuổi”với 2
mục tiêu:
1. Đánhgiákếtquảcan thiệpvậnđộngtrị liệu,hoạt độngtrị liệuchotrẻ
bạinãothểcocứng dưới6tuổi.
2. Bướcđầuđánhgiákếtquả can thiệp ngônngữtrị liệuchotrẻbạinão
thểcocứngdưới 6tuổi.


Chƣơng 1

TỔNG QUAN
1.1. Đại cƣơng về bại não
1.1.1. Địnhnghĩa
Thuật ngữ “cerebral paralysis” được sử dụng đầu tiên vào thể kỷ 19, năm
1843 bởi một bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình người Anh tên là William Little để
mô tả sự co rút và biến dạng khớp do liệt co cứng kéo dài gây ra1. Little cho
rằng tình trạng liệt co cứng này thường do tổn thương não trong những năm
đầu đời của trẻ đặc biệt ở các trường hợp đẻ non, đẻ ngạt18.
Thế kỷ 20, Mac Keith và Polani mô tả bại não là tình trạng rối loạn về
vận động và tư thế xảy ra ở những năm đầu đời của trẻ liên quan đến tổn
thương không tiến triển của não19.
Hội thảo quốc tế về Định nghĩa và Phân loại Bại não tổ chức tại
Maryland, Hoa Kỳ năm 2006, chủ tịch Peter Rosenbaun đưa ra định nghĩa
mới về bại não, công bố năm 2007. Định nghĩa này được sử dụng rộng rãi
hiện nay trên thế giới (Định nghĩa bại não Rosenbaun 2007)1.
“Bại não là một nhóm các rối loạn vĩnh viễn về sự phát triển của
vậnđộng và tư thế, gây ra giới hạn hoạt động, do tổn thương không tiến triển
của não bộ trong thời kỳ bào thai hoặc trẻ nhỏ. Các rối loạn về vận động của
bại não thường đi kèm với rối loạn về cảm giác, tri giác, nhận thức, giao tiếp,
hành vi, động kinh và các vấn đề xương khớp thứ phát.”
1.1.2. Rối loạn vận động ở trẻ bại não thể co cứng và các vấn đề sức
khỏephối hợp
 Các rối loạn về vận động ở trẻ bạinãothể cocứng
Bại não thể co cứng ảnh hưởng đến các vùng cơ thể khác nhau như liệt
co cứng tứ chi, liệt co cứng nửa người hoặc liệt co cứng haichân.


Mẫu vận động bất thườngở chi trên là gập khuỷu, gập lịng bàn tay, khép
vai, khép ngón cái, cẳng tay quay sấp. Mẫu vận động bất thường ở chi dưới
hay gặp là khớp háng ở tư thế duỗi, khép và xoay trong, khớp gối gấp, trẻ đi

nhón gót, gấp bàn chân mặt lòng và nghiêng trong. Mẫu vận động khối cũng
là một đặc trưng của bại não thể co cứng khi trẻ vận động chủ động, tứ chi
đều tham gia chuyển động thành một khối20.
Tăng trương lực cơ: Tùy thuộc vào mức độ tổn thương não dẫn đến tình
trạng tăng trương lực cơ khác nhau dao động từ nhẹ đến nặng. Tăng trương
lực không đồng đều. Một số cơ tăng trương lực nhiều hơn các cơ khác. Trong
khi trương lực cơ tứ chi tăng mạnh thì trương lực cơ nâng cổ, nâng thân có thể
giảm21.
Tăng phản xạ gân xươnglà dấu hiệu thường gặp của trẻ bại não thể co
cứng. Đôi khi có dấu hiệu đa động gân gót ở trẻ bại não có tăng trương lực cơ
hai chân21.
Sự tồn tại kéo dài của các phản xạ nguyên thủynhư phản xạ moro, phản
xạ nắm lòng bàn chân, phản xạ trương lực cổ không đối xứng... và sự xuất
hiện muộn của các phản ứng chỉnh thẳng, phản ứng bảo vệ là các biểu hiện
thường gặp của trẻ bại não nói chung, trong đó có trẻ bại não thể co cứng.
Đây là biểu hiện chậm trưởng thành của hệ thần kinh trung ương, có ý nghĩa
trong việc chẩn đốn sớm bại não22.
Co rút cơ: Phát triển do ảnh hưởng của các yếu tố mất cân bằng hoạt
động cơ, thiếu vận động chức năng chủ động, tư thế sai trong thời gian dài21.
Bobath và hệ thống phát triển thần kinh NDT truyền thống
(Neurodevelopmental) cho rằng trở ngại chính của trẻ bại não trong vấn đề
thực hiện cử động bình thường là do khiếm khuyết các cơ chế phản xạ tư
thế. Phản xạ bất thường tạo nênsựphân phối bất thường về trương lực cơ.
Bấtthườngnàygâycảntrởsựpháttriểnvậnđộngởtrẻbạinãodẫnđếnsự


chậm trễ trong phát triển vận động, teo cơ, biến dạng khớp. Vì vậy, PHCN
cho trẻ bại não là kích thích, hình thành các chức năng ban đầu cho trẻ, định
hướng cho trẻ phát triển đúng như các trẻ bình thường khác đồng thời phục
hồi những chức năng đã mất23,24.

Những hiểu biết gần đây về “Học vận động” cho thấy, ở trẻ em, sự phát
triển về vận động đồng thời với sự tăng trưởng của xương vàmơmềm có được
là do sự cố gắng tích cực của bản thân đứa trẻ để đạt được sự thành thạo của
các hoạt động chi thể. Trẻ học cách sử dụng các chi thể đó để đạt được các
nhiệm vụ mục tiêu trong môi trường sống hàng ngày của mình. Trẻ tập luyện
càng nhiều, giúp tối đa hóa chức năng nhờ tăng cường cơ lực, tăng kích
thước, khối lượng chi thể. Khi thành thạo, kĩ năng vận động mới được ghi nhớ
lâu dài trong bộ não trở thành hoạt động tự động của đứa trẻ. Hiệu quả của
các phương pháp can thiệp PHCN cho người bệnh tổn thương não dựa trên
các nguyên tắc của học vận động dẫn đến sự thay đổi trong thực hành lâm
sàng cho trẻ bại não. Trẻ bại não trở thành người học vận động, kĩ thuật viên,
chamẹtrở thành giáo viên, dạy trẻ cách vận động trong môi trường phù hợp
với trẻ25. Khác với kỹ thuật Bobath truyền thống, kĩ thuật viên kiểm sốt các
vận động của trẻ, trẻ có ít cơ hội để học qua lỗi sai, trải nghiệm sự nỗ lực của
bản thân nhằm đạt được mục tiêu, ít cơ hội để biết ai chịu trách nhiệm với vận
động, vận động được khởi đầu như thếnào...
 Rối loạn về lời nói, ngơn ngữ và giao tiếp ở trẻ bạinão26–28
Bại não có thể ảnh hưởng đến nhiều khía cạnh trong giao tiếp bao gồm
sự phát triển lời nói, ngơn ngữ, nhận thức và cử chỉ điệu bộ. Nguyên nhân có
thể phát sinh từ những khiếm khuyết về vận động, trí tuệ và cảm giác. Khoảng
50% số trẻ bại não gặp khó khăn với các thành phần của giao tiếp, một phần
ba số trẻ bại não gặp khó khăn về lời nói và ngơn ngữ, 25% số trẻ bại não
khơng nói được14.


Ngơn ngữ
Ở những trẻ bại não có tình trạng kiểm soát đầu cổ kémdẫnđến vận động
vùng miệng bị ảnh hưởng. Kiểm sốt thân mình khơngtốtdẫn đến kiểm sốt
về hơ hấp kém hiệu quả. Sự khó khănvềvận động thơ và vận động tinh khiến
các cử chỉ, dấu hiệu thể hiện giao tiếp bị hạn chế, đồng thời nhận thức

vàsựphát triển ngôn ngữ cũngbịảnh hưởng vì trẻ khó tiếp cận, khám phá, học
hỏi từ mơi trường xung quanh. Ngồi ratrẻcó thể kèm theo khiếm khuyết về
trí tuệ, khiếm thính... Do đó, ngơnngữcủa trẻ bại não có thể bị hạn chế về từ
vựng, ngữ pháp, kỹ năng diễng i ả i .
Lời nói
Các rối loạn về lời nói của trẻ do các yếu tố tham gia tạo âm bị ảnh
hưởng: Hô hấp, tạo âm, cấu âm, cộng hưởng, ngữ điệu.
Hô hấp: Ở trẻ bại não van vòmhầu,lưỡi và khoang miệng hoạt động
kém hiệu quả, dẫn đến giảm luồng khíra.
Tạo âm: Do mất điều hợp hoạt động của dây thanh và hô hấp khiến hơi
thở ra bị mất nhiều, trẻ thường mắc lỗi khi tạo âm vô thanh và hữu thanh.
Cấu âm: Miệng luôn há, hàm dướihạ,tư thế lưỡi bất thường...trẻ thường
mắc lỗi trầm trọng về cấu âm(ngọng).
Cộng hưởng: Độ vang của lời nói bị thay đổi, có thể gặp giọng mũi hở nhẹ.
Ngữ điệu: Phát ngôn ở trẻ bại não thường giới hạn bằng câu 1-2 từ. Do
kiểm soát hơi thở ra, điều hợp giữa hơ hấp và chức năng thanh quản, kiểm
sốt sức căng của dây thanh kém, nênngữđiệu và nhịp điệu nói bị khiếm
khuyết rõrệt.
Giao tiếp
Lời nói và ngơn ngữ là phương tiện để giao tiếp, qua việc nhận và gửi
thông điệp giao tiếp giữa ít nhất 2 người.


Đối với giao tiếp trực tiếp (mặt đối mặt), có thể sử dụng các
hìnhthứcgiao tiếp khơng lời như cử chỉ, nét mặt...nhưng những biểu hiện này
có thể khó khăn với trẻ bại não. Bố mẹ, những người gần gũi nhất với trẻ cố
gắng hiểu được một số dấu hiệu giao tiếp của trẻ. Tuy nhiên, sự tương tác giới
hạn, cơ hội giao tiếp hạn chế làm ảnh hưởng đến sự phát triển cáckỹnăng giao
tiếp khác của trẻ bạinão.
Trong nhóm trẻ bại não có thể nói được, một số trẻ chỉ đóng vai trị là

ngườitrả lờitrong giaotiếp.Việc thiếu hụtsựphát triểnđầyđủcác chức năng giao
tiếpnhư khảnănghỏi hay biểuhiệntrẻhiểu thơngđiệp củangười đốithoạicó
thểgiớihạnnghiêmtrọng đến khảnăng giaotiếp độc lập củatrẻ.
Do đó, mục tiêu của việc can thiệp sớm chotrẻbại não là cung cấp cho trẻ
những kỹ năng giao tiếp mà ở đó trẻ có thể hình thành ngơnngữvà có

khả

năng giao tiếp một cách độc lập. Đồng thời với việc huấn luyện bố mẹ để họ
có thể nhận biết các dấu hiệu giao tiếp của trẻ, tạo thuận lợi
chosựp h á t triểngiaotiếpbằngcáchthườngxuyêntạochotrẻcáccơhộigiaotiếp
.

 Các vấn đề sức khỏe phối hợpkhác
Các khiếm khuyết về vận động của bại não thường đi kèm theo một
hoặc nhiều khiếm khuyết thứ phát như: khuyết tật trí tuệ, động kinh, rối loạn
hành vi, đau mạn tính, khiếm thị, khiếm thính, di lệch khớp háng, vẹo cột
sống, rối loạn giấc ngủ, trào ngược dạ dàythựcquản, táob ó n . . .
Các vấn đề về thần kinh - tâm thần
- Khuyết tật trí tuệ: Khoảng 50% số trẻ bại não bị suy giảm về trí tuệ 29.
Có 82,5% trẻ bại não liệt co cứng tứ chi kèm theo khuyết tật trí tuệ, trong khi
tỷ lệ này là 42% ở trẻ bại não liệt co cứng hai chi dưới 30. Chức năng nhận thức
được đo bằng các trắc nghiệm trí tuệ. Các trắc nghiệm trí tuệ dùng cho trẻ
dưới 6 tuổi trên thế giới như Bayley, WISC…chưa được chuẩn hóa, chưa sẵn
có tại Việt Nam. Trẻ bại não khuyết tật trí tuệ có tiên lượng xấu hơn về chức
năng đi lại và kiểm soát đại tiểutiện.


- Động kinh: Tỷ lệ trẻ bại não kèm theo động kinh giao động trong
khoảng 15 - 55%8,31,32. Các cơn co giật là dấu hiệu chính của động kinh và là

một triệu chứng của bất thường chức năng não. Động kinh có thể có những
hậu quả nghiêm trọng đối với sức khoẻ nói chung (Ví dụ: tăng nguy cơ ngã
đột ngột, các đợt mất ý thức) và ảnh hưởng đến sự tham gia vào các hoạt động
hàng ngày. Tỷ lệ tử vong ở những người được chẩn đoán bị động kinh cao
gấp 2-3 lần so với dân số nói chung33.
- Khoảng 25% trẻ bại não córối loạn về hành vi. Các vấn đề về hành vi
ở trẻ bại não thường gặp ở trẻ có khiếm khuyết về trí tuệ, động kinh12.
Các vấn đề về giác quan
- Đaulà vấn đề phổ biến nhất, có đến 75% số trẻ bại não gặp phải tình
trạng này. Nguyên nhân thường gặp như đau cơ xương khớp do tình trạng bất
thường trương lực cơ, đau do bị trào ngược dạ dày thực quản, hay do các thủ
thuật y tế12,29.
- Khiếm khuyết thị giác: Một phần mười số trẻ bại não bị khiếm khuyết
thị giác. Các nguyên nhân gây suy giảm thị lực ở trẻ bại não có thể bao gồm:
bệnh võng mạc do non tháng, bệnh đục thủy tinh thể bẩm sinh, và khiếm
khuyết thị giác do não/vỏ não…Những khiếm khuyết thị giác khác bao gồm
các tật khúc xạ, cận thị, viễn thị, loạn thị, và lác mắt. Trẻ bại não cũng có thể
bịrối loạn xử lý thị giáclàm giảm khả năng giải thích các thông tin đã ghi
nhận thông qua hệ thống thị giác1,12.
- Khiếm khuyết thính giác: Nghiên cứu của Reid và CS cho thấy, tỷ lệ
trẻ bại não kèm theo khiếm thính chiếm khoảng 4 - 13% 34. Chẩn đoán xác
định khiếm thính bằng các phương pháp đo thính lực. Khiếm thính có thể gây
ảnh hưởng nặng nề đến trẻ bại não và có thể dẫn đến chậm trễ về ngơn ngữ,
lời nói và phát triển xã hội14.