Bệnh án sản khoa chuyển dạ

BỆNH ÁN NHĨM 1 – HÀ ĐƠNG
Bệnh án chuyển dạ
I. Hành chính:
- Họ tên: NGUYỄN THỊ NGA
- Tuổi: 30
- Giới: Nữ
- Nghề nghiệp: CN may
- Địa chỉ: Phúc La, Hà Đông, Hà Nội
- Liên lạc: Chồng: Trần Minh Luân, Điện Thoại: 0165.386.400
- Ngày vào viện: 7h ngày 13/11/2023
- Ngày làm bệnh án: 9h ngày 15/11/2023
II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện:
Đau bụng cơn, ra nhầy hồng ( con so, 40 tuần )
2. Bệnh sử
Cách vào viện 3h, sản phụ xuất hiện đau bụng thành cơn, mỗi cơn kéo dài
15-30s, mỗi cách nhau 1 giờ, đau tăng dần. Kèm ra dịch nhày hồng, số
lượng ít, khơng lẫn máu cục => vào viện ĐKHĐ (khoa sản) được chẩn
đoán: Chuyển dạ.
Hiện tại (sau vào viện 2h ):
Khoảng 5 phút/ cơn, mỗi cơn 30s cường độ đau, co cứng tăng dần, không
ra dịch, không ra máu.
- Con so, thai 40 tuần, dự kiến sinh: 15/11/2023 tính theo ngày đầu kì
kinh cuối.
- Quản lý thai nghén thường xuyên, thai phát triển bình thường. Tăng 12
kg trong suốt thai kỳ.
3. Tiền sử:
Nội khoa: Chưa phát hiện bệnh gì trước đây
Ngoại khoa: Chưa phát hiện bệnh gì trước đây
Phụ khoa:
+ Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi

+ Chu kì kinh đều
+ Vịng kinh 31 ngày
+ Hành kinh 5 ngày
+ Chưa phát hiện bệnh phụ khoa.
Sản khoa: Lấy chồng năm 28 tuổi, para 0000
4. khám
4.1. khám toàn thân:
Chiều cao: 1m56 ; cân nặng: 62 Kg
Da niêm mạc hồng
Không phù. Không xuất huyết dưới da.
Mạch: 88 lần/ phút ; HA: 110/70 mmHg
4.2. khám bộ phận:


* Tim mạch:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 88 l/p. Khơng có tiếng tim bất thường.
* Hơ hấp:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
* Sản khoa:
2 vú bình thường.
Tử cung: hình trứng, trục dọc
Cao TC: 32 cm
VB: 90 cm
UTTLT: 3100 g
Ngơi đầu chúc, thế phải.
10p có 2 cơn, mỗi cơn 30s.
Tim thai: ¼ dưới rốn phải, nhịp 140 l/p, đều.
Khám khung chậu ngồi bình thường.
Khám âm hộ, tầng sinh mơn: Âm hộ không viêm, tầng sinh môn chắc.

Âm đạo:
- Không có u tiền đạo
- CTC mềm, hướng trung gian
- CTC xóa hết, mở 2 cm.
- Ối cịn, đầu ối dẹt
- Ngôi đầu, độ chúc, độ lọt -2
Chỉ số Bishop: 8 điểm
Khung chậu bình thường.
* Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
5. tóm tắt bệnh án:
Sản phụ 30 tuổi, PARA 0000, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì con so, 40
tuần, đau bụng cơn, ra nhầy hồng. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện:
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Khung chậu bình thường.
- CTC/VB: 32/90 cm. ULTLT: 3100 g
- 10p có 2 cơn, mỗi cơn 30s.
- CTC trung gian, mềm, xóa hết, mở 2cm, độ lọt -2. Chỉ số Bishop 8
điểm.
- Tim thai: 1 ổ dưới rốn phải, tần số 140 l/p, đều.
- Ngôi đầu, thế phải, kiểu thế chưa rõ.
6. chẩn đoán sơ bộ: Chuyển dạ, con so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia.
7. cận lâm sàng:
- Xét nghiệm:


*CTM, nhóm máu, đơng máu, sinh hóa trong giới hạn bình thường.
* Siêu âm:
+ Trọng lượng thai 3200g.
+ Các đường kính thai.
+ Bánh rau

+ Nước ối.
- Monitoring:
Tim thai : Nhịp cơ bản 140 l/p, dao dộng 5-10.
Cơn co TC: loại 2, tần số 2, kéo dài 30s, TL cơ bản 15 mmHg.
8. Chẩn đoán xác định:
Chuyển dạ, con so, thai 40 tuần, giai đoạn Ia.
9. tiên lượng:
Theo dõi đẻ thường đường âm đạo.
* Mẹ :
- Thể trạng tốt.
- Không mắc bệnh mạn tính.
- Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.
- Cơn co TC phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.
- Cổ TC mềm, vị trí trung gian.
- Xóa mở CTC ở giai đoạn Ia.
* Thai :
- Trọng lượng không to.
- Tim thai bình thường.
- Ối cịn.
- Ngơi đầu.
10. Hướng xử trí:
Tồn trạng của mẹ.
Theo dõi cuộc chuyển dạ:
+ Monitoring :
- Cơn co TC.
- Tim thai.
+ Tiến triển ngôi thai :
- Độ lọt
- Xóa mở CTC.