Bệnh án sản khoa đẻ thường

BỆNH ÁN NHĨM 1- HÀ ĐƠNG
BỆNH ÁN HẬU SẢN THƯỜNG
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: LÊ THU HẰNG.
- Tuổi: 33.
- Dân tộc: Kinh.
- Nghề nghiệp: Công nhân.
- Địa chỉ: Thôn Yên Xá - xã Xa La – Hà Đông– Hà Nội
- Địa chỉ liên lạc: chồng Nguyễn Đức Anh Số điện thoạị: 0987348906.
- Ngày giờ vào viện: 20h ngày 13/11/2023.
- Ngày giờ làm bệnh án: 9h ngày 15/11/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Thai 40 tuần, đau bụng, đã đẻ thường ngày thứ 2.
III. BỆNH SỬ
- Sản phụ mang thai 40 tuần, con lần hai. Tính theo ngày đầu kì kinh cuối
là ngày: 08/2/2023. Dự kiến ngày sinh: 15/11/2023.
- Triệu chứng trong thời kỳ mang thai Sản phụ khơng có biểu hiện nghén.
Thai máy vào tuần thứ 16. Trong suốt quá trình mang thai sản phụ tăng 8
kg, không kèm theo phù, khơng có THA, khỏe mạnh, làm việc bình
thường.
- Quản lý thai nghén . Đi khám thai và theo dõi định kỳ ở phòng khám tư.
Uống sắt, Canxi và Vitamin tổng hợp.
- Tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào tháng thứ 5 của thai kỳ.
- Triệu chứng cơ năng của chuyển dạ Cách vào viện 2 giờ, sản phụ tự
nhiên thấy đau bụng dưới nhiều từng cơn, cơn đau kéo dài 30 giây, mỗi
cơn cách nhau khoảng 5 phút, đau ngày càng tăng. Kèm theo ra nước âm
đạo với số lượng nhiều, màu trắng trong. Sản phụ chưa xử trí gì Vào BV
ĐKHĐ Khoa sản. Lúc vào viện:
- Sản phụ tỉnh táo, huyết động ổn định
- Cơn đau vùng hạ vị tăng dần.
- Thăm khám thấy: Cơn co tử cung tần số 3.

+ Nhịp tim thai 140 nhịp/phút.
Cổ tử cung xóa 70%, mở 3cm.
+ Ối còn, đầu ối phồng.
- Kết quả các xét nghiệm cơ bản:
+ Cơng thức máu, sinh hóa máu: bình thường.
+ Siêu âm thấy một thai trong buồng tử cung, cử động thai bình thường,
nặng khoảng 3100gram, nhịp tim tần số 140 lần/phút.
+ Số lượng nước ối bình thường.
Chẩn đoán: Chuyển dạ con rạ thai 40 tuần, giai đoạn Ia
IV. TIỀN SỬ


1.Tiền sử sản phụ khoa.
- Kinh nguyệt: có kinh năm 14 tuổi, vòng kinh 28-30 ngày, đều, hành
kinh 4-5 ngày, số lượng vừa, màu đỏ thẫm, không kèm theo đau bụng.
- Lấy chồng năm 36 tuổi. Lần này, con thứ hai, PARA: 1001 (sinh thường
con lần 1 năm 2009 bé gái nặng 3000gram).
- Không áp dụng biện pháp kế hoạch hóa gia đình.
- Khơng mắc bệnh phụ khoa.
2.Tiền sử bệnh tật bản thân.
- Nội khoa: chưa phát hiện gì đặc biệt.
- Ngoại khoa: chưa phẫu thuật bệnh lý gì.
3. Tiền sử gia đình. Khơng ai mắc bệnh truyền nhiễm, di truyền.
V. KHÁM HIỆN TẠI
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Mạch: 76 nhịp/phút
- Nhiệt độ: 37oC
- Huyết áp: 110/70 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút.

- Da, niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
2. Khám sản phụ khoa.
- Co hồi tử cung: đáy tử cung trên khớp mu 10 cm, mật độ chắc, ấn đau
nhẹ.
- Sản dịch: màu đỏ thẫm, khơng có máu cục, khơng có mùi hôi, số lượng
vừa.
- Vết khâu tầng sinh môn dài khoảng 4cm, khô, không sưng tấy đỏ.
- Hai bầu vú đau tức nhẹ, không sưng tấy đỏ. Quầng vú thẫm, núm vú
không nứt, không bị tụt vào trong, không chảy dịch. Tiết sữa số lượng
vừa.
3. Khám tuần hoàn.
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa địn trái, khơng ổ đập bất
thường.
- Nhịp tim đều, tần số 76 chu kỳ/phút.
- Tiếng T1, T2 rõ.
- Khơng có tiếng tim bệnh lý.
4. Khám hô hấp.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ,
khơng sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp.
- Rung thanh rõ, đều 2 bên.


- Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên.
- Khơng rales.
5. Khám các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.
6. Khám trẻ sơ sinh:
- Da niêm mạc hồng.
- Cân nặng: 3150 gram.

- Nhịp tim 130 nhịp/phút, nhịp thở 40 lần/phút.
 Không sốt.
 Đại tiện phân vàng.
 Tự tiểu tiện, nước tiểu trong.
 Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan.
 Không bất thường, dị dạng.
 Rốn và chân rốn khơ, khơng có mùi hơi.
 Phản xạ ngun phát tốt (phản xạ 4 điểm, phản xạ nắm, phản xạ
Moro, phản xạ duỗi chéo), cử động tứ chi.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 33 tuổi, PARA 1001, vào viện vì thai 40 tuần, đau bụng hạ vị và
ra nước âm đạo. Sau nhập viện 6h, sản phụ được chỉ định đẻ thường – cắt
khâu tầng sinh môn, được một bé gái cân nặng 3150gram, Apgar 8/9.
Hiện tại, hậu sản ngày thứ hai. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các
triệu chứng và hội chứng sau:  Sản phụ:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, tồn trạng khá.
- Khơng có HC thiếu máu. - Khơng có HC nhiễm trùng.
- Bụng mềm, tử cung co hồi tốt, đáy tử cung trên khớp mu 10cm, mật độ
chắc, ấn đau nhẹ. Vết khâu tầng sinh môn khô, không sưng tấy đỏ.
- Sản dịch màu đỏ thẫm, khơng máu cục, khơng có mùi hơi, số lượng vừa.
- Hai vú đau tức nhẹ, không sưng tấy, không chảy dịch, tiết sữa số lượng
vừa.
 Bé: - Da niêm mạc hồng hào.
- Bú sữa mẹ tốt, ngủ ngoan.
- Đại tiện phân vàng, tiểu tiện bình thường.
- Rốn khơ, phản xạ ngun phát tốt.
- Khơng có dị tật bất thường.
VII. BIỆN LUẬN
 Trường hợp này, bác sĩ chỉ định đẻ thường đường âm đạo – cắt khâu
tầng sinh mơn là hồn tồn hợp lý. Vì:





Thai đủ tháng, cân nặng khoảng 3100gram.
Sản phụ có diễn biến cuộc chuyển dạ bình thường.
Tiền sử con so đẻ thường đường âm đạo





Cắt tầng sinh môn trong khi đẻ để hỗ trợ cuộc đẻ nhanh hơn, an
toàn cho cả mẹ và con.
Diễn biến hậu sản ngày thứ hai khá tốt về phía mẹ và về phía trẻ sơ
sinh.

VIII. CHẨN ĐỐN
Con rạ, thai 40 tuần, đẻ thường – cắt khâu tầng sinh môn.
VX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1. Chăm sóc và theo dõi mẹ.
- DHST: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Nước tiểu.
- Diễn biến co hồi tử cung: phát hiện đờ tử cung,…
- Sản dịch: màu sắc, số lượng, mùi,… phát hiện nhiễm trùng hậu sản.
- Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú.
- Vết khâu tầng sinh môn: phát hiện nhiễm trùng vết khâu,…
2. Chăm sóc và theo dõi bé.
- Tình trạng vàng da sinh lý hay bệnh lý.
- Bú và đại, tiểu tiện: phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu.
- Chăm sóc rốn: sát trùng bằng betadin 10%, giữ rốn khô.

- Tắm, vệ sinh hàng ngày cho bé.
3. Tư vấn cho mẹ.
- Hướng dẫn cho sản phụ các triệu chứng nguy hiểm:

Sản phụ: sốt, nhức đầu, đau bụng, nơn ói, sản dịch hơi…

Bé: bỏ bú, khóc nhiều, sốt, rốn ướt, có mùi hơi…
- Dặn dị sản phụ: uống nhiều nước, ăn nhiều bữa, đủ chất, tránh dùng sữa
tươi, chất kích thích, nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc, vận động nhẹ.
- Chăm sóc vú, vệ sinh sach sẽ trước khi cho em bé bú.
- Vệ sinh cá nhân hàng ngày.
- Tiêm phòng đầy đủ cho trẻ theo lịch tiêm chủng quốc gia.
- Đo thính lực cho trẻ, làm xét nghiệm sàng lọc dị tật bẩm sinh.
- Tư vấn kế hoạch hóa gia đình.
IX. TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: Tạm ổn định.
- Tiên lượng xa: Tốt.