20170827 clinical uses of the open lung tools(Mở phổi)

SỬ DỤNG LÂM SÀNG
OPEN LUNG TOOL
VENTILATOR WORKSHOP 203
MAZEN KHERALLAH, MD, FCCP
Dịch: BS Đặng Thanh Tuấn
Bệnh viện Nhi đồng 1




GHI CHÚ:
Protocol dưới đây là của tác giả Kherallah,
không phải của Bs. Đặng Thanh Tuấn
Công cụ Open Lung Tool đã trang bị trên các dòng máy
thở Maquet Servo mới.
BS. Tuấn không được sự tài trợ nào từ công ty Maquet.




Thủ thuật mở phổi là gì?
• Thủ thuật mở phổi là:
• Kỹ thuật áp dụng áp lực dương giữ căng vùng phổi

tổn thương,
• Áp lực tăng dần lên theo thời gian,
• Nhằm để huy động (mở) phế nang đang bị đóng và
• giữ phế nang mở (sau khi đã được huy động)

#ChuyendeMaytho




Tại sao phải mở phổi?
• Thủ thuật mở phổi để cải thiện:
• sự oxygen hóa (tăng PaO2)
• phân bố thơng khí (thơng khí vùng phổi xẹp), và
• shunts (giảm shunt trong phổi).

• Để tìm và xác định “Optimal PEEP” nhằm để giữ

phổi khơng bị xẹp động (dynamic collapse) và tái
xẹp.
• Vấn đề là phải tái huy động phổi mỗi khi tháo BN

khỏi máy thở.
#ChuyendeMaytho




Chọn lựa bệnh nhân
• Chọn bệnh nhân ARDS
• ARDS - (PaO2/FiO2 < 300) kèm thâm nhiễm phổi 2

bên trên X quang ngực (Berlin definition 2012).
• Giai đoạn sớm của ARDS, trước khi khởi phát giai

đoạn tăng sinh sợi.
• Bệnh nhân tổn thương phổi gây ra do thở máy.
• Bệnh nhân có rối loạn oxygen hóa máu

(shunting) gây ra do phổi bị tổn thương.
#ChuyendeMaytho




Chọn lựa bệnh nhân
• Bệnh nhân khơng phải ARDS:
• Bệnh nhân xẹp phế nang (Alveolar Collapse).
• Bệnh nhân Overnight turn lung status.
• Bệnh nhân xẹp phổi (Atelectasis).

#ChuyendeMaytho




Các loại ARDS
Trực tiếp
(tại phổi/nguyên phát)
• Tác động lên nhu mơ
phổi

Gián tiếp
(ngồi phổi/thứ phát)
• Đáp ứng viêm hệ

thống cấp tính

• Viêm phổi

• Nhiễm trùng huyết

• Hít sặc

• Chấn thương

• Phổi đơng đặc

• Viêm tụy cấp

• Tổn thương do hít khí

• Xẹp phế nang (Alveolar

• Dập phổi

collapse)
• Quá liều thuốc

• Chết đuối




3 khu vực trong ARDS
1. Vùng phổi thơng khí bình thường: nhạy cảm

với chấn thương áp lực gây ra do thơng khí
khơng thích hợp. Thường nằm ở phần trên của
phổi.
2. Vùng phổi xẹp do thâm nhiễm mô kẽ là vùng có
khả năng huy động phế nang được.
3. Vùng phổi đơng đặc: khoảng phế nang bị lấp
đầy dịch tiết và không thể huy động được.
Thường nằm ở vùng dưới thấp của phổi.

#ChuyendeMaytho




ARDS người lớn

1

2

3

#ChuyendeMaytho




Áp lực mở theo vùng phổi
(tư thế nằm ngữa)

#ChuyendeMaytho




Dung tích phổi tổng (%)

Xẹp phổi bao nhiêu là nguy hiểm
phụ thuộc vào áp lực bình nguyên

From Pelosi et al AJRCCM 2001

#ChuyendeMaytho




Chiến lược bảo vệ phổi bệnh nhân
• Nghiên cứu của ARDSNet
• 6 ml/Kg IBW
• RR có thể đến 35 để duy trì pH > 7.30, cho HCO3 nếu < 7.15
• Plateau Pressure < 30 cm H2O
• Độ bão hịa oxy 88 – 95%
• PEEP/FIO2 Algorithm
• FIO2 .3-.4
• PEEP

5

.4-.5 .5-.7 .7-.8
.9
1.0
8-10 10-12 12-14 16-18 20-24

• Giảm viêm, cải thiện oxygen hóa và phân bố khí, ngăn

ngừa tổn thương phổi do mở/đóng phế nang lập đi lập lại.
• Nếu sử dụng VT thấp nhưng khơng đủ PEEP có thể làm
cho phế nang tái xẹp (de-recruitment).
#ChuyendeMaytho




Các phương pháp mở phổi
• Thủ thuật giữ căng (Sustained inflation

maneuvers)
• Sử dụng CPAP áp lực cao trong thời gian ngắn.

Luật 40/40
• Sigh breaths
• Tăng dần mức PEEP – giữ ngun Pi
• Giảm dần PEEP để tìm PEEP tối ưu (Optimal

PEEP study)
#ChuyendeMaytho

Pressure Control với PEEP
• Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 1620-1626,

2003. Neiman. (thực nghiệm trên heo)
• Peak pressure = 45 cmH2O với PEEP = 35 cmH2O
trong 1 phút.
• Sau khi mở phổi, dùng PEEP 5 cmH2O hoặc 10
cmH2O để giữ ổn định phế nang đã mở trước đó.
• Mức PEEP 5 cmH2O cho thấy khơng ổn định so với
mức 10 cmH2O.
• Kết luận: Sau khi mở phổi, PEEP không đủ sẽ gây ra
phế nang không ổn định và có thể gây tổn thương phổi
do thở máy mặc dù trước đó đã cải thiện oxygen hóa.
#ChuyendeMaytho




Tổn thương phế nang với PEEP không đủ

#ChuyendeMaytho




Tổn thương phế nang với PEEP đầy đủ

#ChuyendeMaytho

Sử dụng PEEP
• Nghiên cứu của A. Esteban. AJRCCM 2000;161:

1450-1458
• PEEP sử dụng trong ICU
• 31% bệnh nhân dùng ZERO PEEP.
• 47% bệnh nhân dùng PEEP 1-5 cmH2O
• 18% bệnh nhân dùng PEEP 6-10 cmH2O
• 3% bệnh nhân dùng PEEP 11-15 cmH2O
• 0.2% bệnh nhân dùng PEEP >15 cmH2O

#ChuyendeMaytho




Làm sao biết mở phổi có tác dụng?
• Cải thiện oxygen hóa:
• Thay đổi

 20% của PaO2/FIO2

• Cải thiện shunt trong phổi.
• Cải thiện compliance phổi.
• Tạo được Tidal Volume lớn hơn với cùng 1 áp

lực (trong mode PC).
• Cùng có Tidal Volume như nhau với áp lực

đường thở thấp hơn (trong mode VC).
#ChuyendeMaytho




Biến chứng có thể xảy ra
• Rối loạn huyết động
• Tăng áp lực màng phổi có thể gây tăng kháng lực

mạch máu phổi và giảm thể tích cuối tâm trương.
• Cung lượng tim có thể giảm nặng.
• Rối loạn nhịp tim
• Tràn khí màng phổi
• Căng chướng phế nang từng vùng
Tốt nhất nên cho thuốc an thần mạnh.
Không nên chỉ định ở BN tỉnh.

#ChuyendeMaytho







Mục tiêu lâm sàng

• Trao đổi khí và oxygen hóa tối ưu khi theo dõi áp

lực đường thở và tác động của nó lên huyết động
học
• Giữ gìn sự khỏe mạnh của phổi khỏe mạnh
• Ngăn ngừa tổn thương phổi gây ra do thở máy
• Giảm thiểu thời gian thở máy

#ChuyendeMaytho




Áp dụng lâm sàng
• Khái niệm mở phổi (Open Lung Concept) 4 bước:
• Tìm áp lực mở
• Tìm áp lực đóng
• Tái mở phổi
• Giữ phổi mở

• Tăng từng bước mức Pressure Control cho đến khi

tìm được áp lực mở, cho thấy bằng sự tăng
compliance động tương ứng
• Giảm từng bước PEEP cho đến khi tìm thấy áp lực
đóng, cho thấy bằng sự giảm compliance động
#ChuyendeMaytho

Trước khi thực hiện tiến trình
• BN phải có huyết động ổn
• BN phải được cho thuốc an thần nếu kích thích

hoặc tăng RR
• Phải hút đàm sạch; tính cân nặng lý tưởng để
cho Vt mục tiêu; quan sát dynamic compliance và
mean airway pressure (MAP) ban đầu; và điều
chỉnh báo động.

#ChuyendeMaytho




Các bước chính:
• Tăng PEEP dần đến 20 cmH2O
• Tăng PC lên 30 cmH2O (PIP = 50 cmH2O) – giữ

trong 2 phút
• Giảm PC để đạt tidal volume mục tiêu
• Giảm PEEP đến áp lực đóng, cộng thêm 2 cmH2O
để có optimal PEEP
• Tái mở phổi bằng cách quay lại PIP = 50 cmH2O giữ trong 2 phút
• Giảm PC để đạt tidal volume mục tiêu
#ChuyendeMaytho

Protocol mở phổi
• MỤC TIÊU:
• Cung cấp một hướng dẫn an toàn và hiệu quả bằng

cách sử dụng Open Lung Tool, nhằm tối ưu hóa
thơng khí bằng cách mở phổi và giữ phổi mở.
• Cơng cụ mở phổi “The Open Lung Tool” là một

protocol để mở phổi và tìm PEEP tối ưu.

#ChuyendeMaytho