Mẫu phiếu điều tra phổ cập giáo dục chống mù chữ 2023
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (191.89 KB, 1 trang )
PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC - CHỐNG MÙ CHỮ
Phường/Xã (1): _____Tân Bình__________
Số phiếu (5):_________________________________
KP/Thơn/Ấp (2):____________ Tổ:_______
Diện cư trú (6):
Địa chỉ (3):______________________
S
T
T
HỌ VÀ TÊN ĐỐI TƯỢNG
(Lớn tuổi ghi trước)
Họ và tên chủ hộ (4):__________________________________________________________
TÊN LỚP ĐANG HỌC
(Theo năm học)
(8)
(9)
Họ tên:
20
-20
20
-20
20
-20
20
-20
Cha, mẹ:
20
-20
Họ tên:
20
-20
QH với chủ hộ:
20
-20
20
-20
20
-20
Cha, mẹ:
20
-20
Họ tên:
20
-20
QH với chủ hộ:
20
-20
20
-20
20
-20
Cha, mẹ:
20
-20
Họ tên:
20
-20
QH với chủ hộ:
20
-20
20
-20
20
-20
Cha, mẹ:
20
-20
Họ tên:
20
-20
QH với chủ hộ:
20
-20
20
-20
20
-20
20
-20
QH với chủ hộ:
1 Ngày sinh:
ĐT:
Nữ:
Diện ƯT:
2 Ngày sinh:
ĐT:
Nữ:
Diện ƯT:
3 Ngày sinh:
ĐT:
4 Ngày sinh:
ĐT:
5 Ngày sinh:
ĐT:
Diện ƯT:
Họ, tên
Cán bộ, nhân viên điều tra 1
Cán bộ, nhân viên điều tra 2
Trưởng thơn, bản, tổ dân phố
Chủ hộ gia đình
q
KT:
Nữ:
Cha, mẹ:
q
KT:
Nữ:
Diện ƯT:
q
KT:
Nữ:
Diện ƯT:
q
KT:
KT:
q
TÊN TRƯỜNG - HUYỆN
ĐANG HỌC
(Tương ứng với từng năm
học)
(10)
...../….. Năm 20…... ……/……/ Năm 20…...
Thơng tin Tốt nghiệp
(Hồn thành)
MN ->THPT
TN nghề
Cấp học
(11)
Bổ túc
(12)
……/……/ Năm 20......
Năm
(13)
Học xong
Bỏ học
Bậc
Năm
Lớp
Năm
Lớp
Năm
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
(19)
……/……/ Năm 20......
q KT1 q KT3
Điện thoại (7):_______________________________
Mù chữ
Học
CN
XMC
XMC
Tái
MC
('20)
(21)
(22)
……/……/ Năm 20......
Chuyển
Khuyết
đến,
Tật
chuyển đi,
chết
(23)
(24)
Ghi chú
(25)
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG
(Ký tên, đóng dấu)
Ngày …… tháng …… năm 20……
