Nghiên cứu sử dụng sóng cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀOTẠO

BỘ YTẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ QUANG ĐÌNH

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG SĨNG CAO TẦN
TRONG ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP LÀNH TÍNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀOTẠO

BỘ YTẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÊ QUANG ĐÌNH

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG SĨNG CAO TẦN
TRONG ĐIỀU TRỊ NHÂN GIÁP LÀNH TÍNH

NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
GS.TS. NGUYỄN VĂN KHƠI

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023


LỜI CAM ĐOAN

Tơixincamđoanđâylàcơngtrìnhnghiêncứucủariêngtơi.Cácsốliệu nêu trong
luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nàokhác.

Tác giả luận án

Lê Quang Đình


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lới cam đoan
Danh mục viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh–Việt..........................................i
Danhmụcbảng..................................................................................................iii
Danh mụcbiểuđồ................................................................................................v
Danh mụcsơ đồ.................................................................................................vi
Danhmụchình..................................................................................................vii
ĐẶTVẤNĐỀ.....................................................................................................1
MỤC TIÊUNGHIÊN CỨU................................................................................3
Chương 1: TỔNG QUANTÀILIỆU..................................................................4

1.1. Giải phẫutuyếngiáp.....................................................................................4
1.1.1. Hìnhthểngồi........................................................................................4
1.1.2. Liênquan...............................................................................................6
1.1.3. Giải phẫu tuyến giáp trên hình ảnhsiêm...........................................7
1.2. Tiếp cận chẩn đốn và điều trịnhângiáp...................................................13
1.2.1. Tiếp cận chẩn đốnnhângiáp..............................................................13
1.2.2. Hướng xử trínhân giáp........................................................................19
1.3. Điều trị nhân giáp lành tính bằng sóngcaotần..........................................22
1.3.1. Lịch sử ứng dụng sóng cao tần trongykhoa.......................................22
1.3.2. Nguyên lý ứng dụng của sóngcaotần.................................................23
1.3.3. Chỉ định sóng cao tần trong các bệnh lýtuyếngiáp.............................24
1.3.4. Kỹ thuật đốt sóngcaotần.....................................................................25
1.3.5. Biến chứng của phương pháp đốt sóng cao tần điều trị nhân giáp
quacácnghiên cứu.........................................................................................32


1.3.6. Hiệuquảcủaphươngphápcắtđốt sóngcaotầnđiềutrịnhân giáp..421.3.7.
Thay đổi mơ học sau khi đốt sóngcao tần.........................................................45
1.4. Tình hình nghiên cứu trênthếgiới.............................................................46
1.5. Tình hình nghiên cứutrongnước................................................................48
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU......................51
2.1. Thiết kếnghiêncứu....................................................................................51
2.2. Đối tượngnghiêncứu.................................................................................51
2.1.1. Tiêu chuẩnchọn bệnh..........................................................................51
2.1.2. Tiêu chuẩnloạitrừ...............................................................................51
2.3. Thời gian và địa điểmnghiên cứu...............................................................51
2.4. Cỡ mẫunghiêncứu.....................................................................................52
2.5. Xác định các biến số độc lập vàphụthuộc................................................53
2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thậpsốliệu......................................59
2.7. Quy trìnhnghiêncứu..................................................................................59

2.7.1. Các bước tiến hành điều trị nhân giáp bằng sóng cao tần tại
BệnhviệnĐại học YDượcTP.HCM.................................................................61
2.7.2. Đánh giá kết quảcanthiệp...................................................................70
2.8. Phương pháp thu thập và phân tíchdữliệu................................................73
2.8.1. Thu thậpsốliệu....................................................................................73
2.8.2. Phương pháp quản lý và phân tíchsốliệu...........................................73
2.9. Đạo đức trongnghiên cứu..........................................................................74
Chương 3: KẾT QUẢNGHIÊNCỨU..............................................................75
3.1. Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và cậnlâm sàng................................75
3.1.1. Đặcđiểmchung...................................................................................75
3.1.2. Đặc điểmlâmsàng...............................................................................77
3.1.3. Đặc điểm cậnlâmsàng........................................................................79


3.2. Kết quả điều trị nhân giáp bằng sóngcaotần.............................................84
3.2.2. Tính hiệu quả của phương pháp cắt đốt bằng sóngcaotần..................89
3.2.3. Tính an tồn của phương pháp cắt đốt bằng sóngcaotần...................96
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quảđiều trị...................................................97
3.3.1. Kích thướcnhângiáp...........................................................................97
3.3.2. Tỉ lệmô đặc......................................................................................102
3.3.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ số giảm thể tíchnhân giáp.......................108
3.3.4. Dự đốn số lần can thiệp nhân giáp dựa vào thể tích và tỉ lệ (%)
môđặc củanhângiáp....................................................................................112
Chương 4:BÀN LUẬN..................................................................................114
4.1. Đặcđiểmchung,đặcđiểmlâmsàng,cậnlâmsàngcủamẫunghiêncứu
....................................................................................................................... 114
4.1.1. Đặcđiểmchung.................................................................................114
4.1.2. Đặc điểmlâm sàng............................................................................116
4.1.3. Đặc điểm cậnlâmsàng......................................................................120
4.2. Kết quả điều trị nhân giáp bằng sóngcao tần...........................................121

4.2.1. Đặc điểmcan thiệp............................................................................121
4.2.2. Hiệu quả của phương pháp cắt đốt bằng sóngcaotần.......................122
4.2.3. Tính an tồn của phương pháp cắt đốt nhân giáp bằng sóng caot ầ n
.................................................................................................................... 130
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quảđiều trị.................................................135
4.3.1. Kích thước nhân giáp(thểtích)..........................................................135
4.3.2. Tỉ lệmơ đặc......................................................................................138
4.3.3. Yếu tố liên quan đến số lần can thiệp RFA và sự phát triển trở lại
củanhângiáp................................................................................................140


KẾTLUẬN....................................................................................................145
HẠN CHẾ CỦANGHIÊNCỨU....................................................................147
KIẾNNGHỊ....................................................................................................148
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

DANH MỤC VIẾT TẮT
VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Viết tắt

Tiếng Anh

Tiếng Việt

95% CI

95% Confidence Interval

Khoảng tin cậy 95%

AI TI-RADS

Artificial Intelligence Thyroid Hệ thống phân loại dữ liệu
Imaging Reporting and Data hình ảnh tuyến giáp trí tuệ
System

nhân tạo

Anti-TG

Anti Thyroglobulin

Kháng thể kháng giáp

Anti-TPO

Anti Thyroid Peroxidase

Kháng thể kháng
enzymeThyroid

ATA

Peroxidase
American Thyroid Association Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ

BN

Bệnh nhân

ĐM

Động mạch

FNA

Fine Needle Aspiration

Chọc hút bằng kim nhỏ

FT3

Free Triiodothyronine

Hormon giáp T3 tự do

FT4

Free Thyoxine

Hormon giáp T4 tự do

KTA

Korea Thyroid Association

Hiệp hội Tuyến giáp Hàn
Quốc

OR

Odds ratio

Tỉ số chênh

RF

Radiofrequency

Sóng cao tần

RFA

Radiofrequency ablation

Cắt đốt (huỷ) bằng sóng cao
tần


Viết tắt
Tc99m

Tiếng Anh
Technetium-99m

Tiếng Việt
Đồng

vị

phóng

xạTechnetiumTI-RADS

Thyroid

Imaging

99m
Hệ thống phân loại dữ liệu

Reportingand Data

hình ảnh tuyến giáp

System
TM

Tĩnh mạch

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TK

Thần kinh

TSH

Thyroid-stimulating hormone

Hormon hướng giáp trạng

V

Volume

Thể tích

VRR

Volume reduction ratio

Tỉ lệ giảm thể tích

Hydrodissection technique

Kỹ thuật tách nước quanh
bao giáp

Moving-shot technique

Kỹ thuật đốt dịch chuyển

Peri-thyroidal

Kỹ thuật gây tê bao giáp bằng

lidocaineinjection
Trans-isthmic
approachtechnique

lidocaine
Kỹ thuật tiếp cận qua eo giáp


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân nhóm nguy cơ biến chứng dựa trên vị trínhângiáp.................11
Bảng 1.2. Đặc điểm siêu âm và ước tính nguy cơ ung thư theoATA2015......15
Bảng 1.3. Hệ thống phân loại AITI-RADS2019..............................................16
Bảng 1.4. Chỉ định thựchiện FNA....................................................................17
Bảng 1.5. Đánh giá kết quả theo hệ thống phân loạiBethesda2017...................18
Bảng 1.6. Số lần can thiệp và VRR tương ứng theo nhóm thể tích nhân
giápban đầu..............................................................................................47
Bảng 2.1. Lựa chọn đầu đốtđiện cực................................................................62
Bảng3.1.Thờigianpháthiệnnhângiáp,tiềncănphẫuthuật,yếutốgiađình
.................................................................................................................77
Bảng 3.2. Thăm khámlâmsàng........................................................................78
Bảng 3.3. Điểmtriệuchứng...............................................................................78
Bảng 3.4. Điểmthẩmmỹ...................................................................................79
Bảng 3.5. Thể tích và đường kính lớn nhất củanhângiáp.................................80
Bảng 3.6. Độ phản âmnhângiáp.......................................................................82
Bảng 3.7. Thể tíchtuyếngiáp............................................................................83
Bảng 3.8. Xét nghiệm chức năng tuyến giáp trướccanthiệp............................83

Bảng 3.9. Thời giancanthiệp............................................................................84
Bảng 3.10. Năng lượngcanthiệp......................................................................85
Bảng 3.11. Lượng dịch bướuhútđược..............................................................85
Bảng 3.12. Đánh giá và thời giantheo dõi........................................................86
Bảng 3.13. Bướu lớn trở lại và thời điểmpháthiện...........................................87
Bảng 3.14. Biến chứngcanthiệp.......................................................................96
Bảng 3.15. Sự thay đổi chức năngtuyếngiáp....................................................97
Bảng 3.16. Tỉ lệ giảm thể tích và phân loại thể tíchnhângiáp..........................97


Bảng 3.17. Sự thay đổi điểm triệu chứng và phân loại thể tíchnhân giáp.........98
Bảng 3.18. So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo phân loại thể tích nhân
101Bảng 3.19. So sánh tỉ số giảm thể tích trung bình theo tỉ lệmơđặc..............103
Bảng 3.20. So sánh điểm triệu chứng trung bình theo tỉ lệmô đặc.................105
Bảng 3.21. So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo tỉ lệmơ đặc.....................107
Bảng 3.22. Các yếu tố liên quan đến tỉ số giảm thể tíchnhângiáp.................108
Bảng 3.23. Các yếu tố liên quan đến số lần cắt đốt nhân giáp>1lần.............109
Bảng 3.24. Các yếu tố liên quan đến số lần cắt đốt nhân giáp≥4lần.............111
Bảng3.25.Dựđốnsốlầncanthiệpnhângiáptheothểtíchvàtỉlệ(%)mơđặccủanhângiáp
...............................................................................................................113
Bảng 4.1. Tổng hợp hiệu quả của RFA qua các nghiên cứu trênthếgiới.......127


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi trongnghiên cứu..............................................75
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính trongnghiêncứu................................................76
Biểu đồ 3.3. Phân bố nơicưtrú.........................................................................76
Biểu đồ 3.4. Triệu chứngcơnăng.....................................................................77
Biểu đồ 3.5. Số lượngnhângiáp.......................................................................79
Biểu đồ 3.6. Vị trínhângiáp.............................................................................80

Biểu đồ 3.7. Phân loại kích thướcnhângiáp.....................................................81
Biểu đồ 3.8. Tỉ lệ mơ đặc trongnhângiáp.........................................................81
Biểu đồ 3.9. Phân độ TI-RADS cácnhângiáp..................................................82
Biểu đồ 3.10. Số lầncanthiệp...........................................................................84
Biểu đồ 3.11. Tỉ lệ giảm thể tíchnhân giáp.......................................................89
Biểuđồ3.12.TỉlệgiảmthểtíchnhângiápcủanhómbệnhnhânđượccanthiệpRFA1lần..90
Biểu đồ 3.13. Thể tích nhân giáp trung bình quathờigian................................91
Biểu đồ 3.14. Đường kính lớn nhất nhân giáp trung bình quathờigian............92
Biểu đồ 3.15: Tỉ số giảm thể tích trung bình của tuyến giáp quathờigian........93
Biểu đồ 3.16. Điểm triệu chứng trung bình quathờigian..................................94
Biểu đồ 3.17. Điểm thẩm mỹ trung bình quathời gian......................................95
Biểu đồ 3.18. Tỉ lệ giảm thể tích nhân giáp và phân loại thể tíchnhângiáp......98
Biểu đồ 3.19. Điểm triệu chứng và kích thướcnhângiáp.................................99
Biểuđồ3.20.Sosánhđiểmthẩmmỹtrungbìnhtheophânloạithểtíchnhân
...............................................................................................................100
Biểu đồ 3.21. So sánh tỉ số giảm thể tích trung bình theo tỉ lệmô đặc............102
Biểu đồ 3.22. So sánh điểm triệu chứng trung bình theo tỉ lệmơđặc.............104
Biểu đồ 3.23. So sánh điểm thẩm mỹ trung bình theo tỉ lệmơđặc.................106


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Hướng dẫn tiếp cận chẩn đốnnhângiáp.........................................21
Sơ đồ 2.1. Quy trìnhnghiêncứu........................................................................60


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Giải phẫutuyếngiáp............................................................................5
Hình 1.2. Giải phẫu tuyến giáp (nhìnbênphải)...................................................5
Hình 1.3. Các mốc giải phẫu quan trọng đối chiếu trên hình ảnhsiêm...........7

Hình 1.4. Tam giác nguy hiểm, bó mạch cảnh xác định trênsiêu âm.................8
Hình 1.5. Siêu âm doppler xác định vị trí các tĩnh mạch nơngvùngcổ..............9
Hình 1.6. Hạch giao cảm cổ giữa nằm sát phía trong độngmạchcảnh.............10
Hình 1.7. Nhóm nguy cơ thấp (A) và trung bình (B) theo vị trínhângiáp........11
Hình 1.8. Nhóm nguy cơ cao (C) và rất cao (D) theo vị trínhângiáp...............12
Hình 1.9. Cơ chế sinh nhiệt của sóngcao tần...................................................23
Hình 1.10. Cơ chế huỷ mơ bằng sóngcao tần...................................................24
Hình 1.11. Kỹ thuật tê bao giáp dưới hướng dẫnsiêuâm.................................26
Hình 1.12. Kỹ thuật tách nước quanh bao giáp dựa trên vị trí của nhân giáp
27Hình 1.13. Các hướng tiếp cậnnhângiáp.........................................................28
.....................................
Hình 1.14. Tiếp cận nhân giáp thùy phải quaeogiáp11
29
Hình1.15.Tiếpcậnquaeogiápcóthểhạnchếđượctổnthươngsovớitiếpcậntừđườngbên
.................................................................................................................29
Hình1.16.Kỹthuậtđiệncựccốđịnhdễgâynhiềubiếnchứngkhiápdụngchonhângiáp 30
Hình 1.17. Kỹ thuật đốt dịch chuyển (theo thứ tự số như hìnhmơtả)..............31
Hình 1.18. Hình ảnh siêu âm chiều dài kim đốtđiệncực..................................31
Hình 1.19. Vị trí giải phẫu thần kinh và triệu chứngtổnthương.......................33
Hình 1.20: Khàn tiếng sau đốt sóngcaotần......................................................34
Hình 1.21. Tụ máu gây chèn ép thần kinh quặt ngượcthanhquản.....................35
Hình 1.22. Hình ảnh vỡ bướu sau đốt sóngcaotần...........................................36
Hình 1.23. Trường hợp biểu hiện hội chứng HornersauRFA..........................37


Hình 1.24. Hạch giao cảm cổ giữa trên hình ảnhsiêuâm.................................38
Hình 1.25. Máu tụ dướibaogiáp.......................................................................40
Hình 1.26. Dịch nóng chảy ngược ra vị trí đâm kim gâybỏngda.....................41
Hình 1.27. Bỏng da vị trí đâm kim canthiệpRFA............................................41
Hình 1.28. Đo thể tích nhân giáp trênsiêm...................................................43

Hình 1.29. Diễn tiến q trình giảm thể tích nhân giápsauRFA......................43
Hình 1.30. Thay đổi mơ học sau khi đốt sóngcaotần.......................................45
Hình 2.1. Máy phát sóng caotầnCoATherm....................................................61
Hình 2.2. Bơmgiải nhiệt...................................................................................62
Hình 2.3. Kim đốt điệncực(Electrode).............................................................63
Hình 2.4. Lắp đặt tồn bộhệthống...................................................................63
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân lúc thực hiệncanthiệp..........................................64
Hình 2.6. Đầu đốt sóng cao tần và dung dịch gây tê –táchnước......................66
Hình 2.7. Quá trình canthiệpRFA....................................................................67
Hình 2.8. Kỹ thuật “qua eo giáp” và “đốtdịch chuyển”.....................................68
Hình 4.1. Điểm cốt lõi để đảm bảo an tồn trong kỹthuậtRFA......................131
Hình 4.2. Sự liên quan giữa phân loại kích thước nhân giáp và tỉ lệ giảm
thểtích nhân giáp theo nghiên cứu củaWei-CheLin..................................135


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

TheoHiệphộituyếngiápHoaKỳ,bướugiápnhânlàtìnhtrạngphìđạitế bào tuyến
giáp, hình thành khối bất thường trong nhu mơ tuyến giáp1. Bướu giáp nhân có
thể đơn nhân hoặc đa nhân, trong đó, bướu giáp đơn nhân là biểu
hiệnlâmsàngthườnggặpnhất.TạiViệtNam,theothốngkêtìnhhìnhbệnhtật của Bộ Y
tế (1980-1985), số người mắc bệnh bướu giáp nhân ở miền núi phía Bắc chiếm tỉ lệ
30 - 40% trong cộng đồng, có nơi lên tới 80%. Ở đồng bằng phía Bắc khoảng 6 10% người mắc bệnh bướu giáp nhân. Ở đồng bằng sông Cửu Long tỉ lệ người
mắc bệnh bướu giáp nhân là 20 - 30%. Trung bình hằng năm có khoảng 115.000
người được khám và chữa bệnh bướu giápnhân.
Đaphầnbướugiápnhânlàlànhtính,nhữngbướugiápnhâncầnphảiđiều trị khi có triệu
chứng hoặc do nhu cầu thẩmmỹ2.
Phẫu thuật mổ hở kinh điển cắt bướu giáp nhân được thực hiện từ những

năm 1800, đến nay, phương pháp phẫu thuật đã khẳng định vai trò rất quan
trọng trong điều trị các loại bướu giáp nhân, bướu giáp Basedow…, đặc biệt là
trong phẫu thuật điều trị ung thư giáp. Cùng với phẫu thuật hở kinh điển, phẫu
thuật nội soi cắt bướu giáp được Gagner và cộng sự thực hiện lần đầu tiênnăm
1996vàđượcxemlàphươngphápđiềutrịítxâmlấn,thẩmmỹcao.
Tuy nhiên, điều trị phẫu thuật bướu giáp nhân có những hạn chế nhất
định3.Trongkhiđó,liệupháphormonvẫnchưađạtđượchiệuquảmongmuốn4.

Theo

xu

hướng điều trị mới, can thiệp không phẫu thuật hay can thiệp tối thiểu ngày
càng được quan tâm, chẳng hạn như điều trị bằng tiêm dung dịch ethanol tuyệt
đối, cắt đốt bằng laser hoặc sóng cao tần (RFA)…, cho thấy có hiệu quả tốt
trong điều trị nhângiáp2.


Điều trị bướu giáp nhân bằng sóng cao tần được ứng dụng đầu tiên từ
năm 2002 tại Hàn Quốc, đến nay, phương pháp này được áp dụng rộng rãi tại
nhiều quốc gia và là lựa chọn thay thế hơn 50% các trường hợp mổ hở kinh
điển hoặc mổ nội soi5. Nhiều nghiên cứu ứng dụng điều trị nhân giáp lành tính
bằng sóng cao tần đã chứng minh RFA là phương pháp điều trị ít xâm lấn, an
tồn và hiệu quả6,7.
Tại Việt Nam, từ tháng 11 năm 2016, bệnh viện Đại Học Y Dược
TP.HCMđãtriểnkhaiứngdụngđiềutrịnhângiáplànhtínhbằngsóngcaotần và đã có
những kết quả bước đầu khảquan8.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu là:
- Điều trị nhân giáp lành tính bằng sóng cao tần có thực sự hiệu quả
và an tồn?

- Cần can thiệp RFA bao nhiêu lần để điều trị nhân giáp lànhtính?
Để trả lời câu hỏi trên, chúng tơi tiến hành“Nghiên cứu sử dụng sóng
cao tần trong điều trị nhân giáp lành tính”.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn điều trị nhân giáp lành tính bằng
sóng caotần.
2. Xácđịnhcácyếutốliênquanđếnkếtquảđiềutrịnhângiáplànhtính bằng sóng
cao tần và và đề xuất bảng dự đoán số lần can thiệp cho một nhângiáp.


Chương 1:
TỔNG QUAN TÀILIỆU

1.1. Giải phẫu tuyếngiáp
1.1.1. Hình thểngồi
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết nằm trước phần cổ khí quản, có hình
nhưmộtconbướmxịecánhvớihaicánhbướmlàhaithùybênđitừtrungđiểm sụn giáp đến
vùng sụn khí quản số 6, còn thân bướm ở giữa là eo giáp nằm ngay trước vịng sụn khí
quản 2,3,49.
Mỗibênthùygiápdàitừ5-8cm,rộng2-4cm,dày1-2,5cm.Trọnglượng

tuyến

giáp bình thường khoảng 25-30g thay đổi trong khoảng 10-50g tùy theo chủng
tộc, địa lý, giai đoạn sinh lý của cơ thể (dậy thì, có thai, cho con bú: tuyến giáp
có thể tăng trọng lượng và kíchthước)9.
Đơi khi có một phần tuyến giáp hình tam giác gọi là thùy tháp (lobus

pyramidalis)kéodàitừbờtrêneotuyếngiáplênphíatrên.Thùynằmlệchsang trái so với
đường giữa, nối với xương móng bằng một dải xơ, là dấu vết của ống giáplưỡi9.


Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007)10

Hình 1.2. Giải phẫu tuyến giáp (nhìn bên phải)
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2007)10