1,2_Ban khai nhan khau pot

Mẫu HK01 ban hành theo QĐ
số 689/2007/QĐ-BCA(C11)
Ngày 01-07-2007
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN KHAI NHÂN KHẨU
(Dùng cho người từ đủ 14 tuổi trở lên)
1. Họ và tên khai sinh:
)1(
…………………………………………………….2. Giới tính:…………… ……
3. Họ và tên gọi khác (nếu có):………………………………………………………………………………
4. Sinh ngày ……./……./……………. 5. Nơi sinh:…………… ……………………………………………
6. Quê quán:
)2(
……………………………………………………………………………………….………
7. Dân tộc: …………… 8. Tôn giáo:……………………… 9. CMND/ Hộ chiếu số……………………
10. Nơi thường trú: ………………………………………………………………………… ………………
……………………………………………………………………………………………………………………
11. Chỗ ở hiện nay: ………………………………………… ……………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
12. Trình độ học vấn:
)3(
………………… … 13. Trình độ chuyên môn:
)4(
…………………………….
14. Biết tiếng dân tộc ít người: ………………………………15. Biết ngoại ngữ:………………………
16. Nghề nghiệp, chức vụ, nơi làm việc hiện nay: …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
17. Từ đủ 14 tuổi trở lên đến nay ở đâu, làm gì:
TỪ THÁNG, NĂM
ĐẾN THÁNG,

NĂM
CHỖ Ở
(ghi rõ số nhà, đường phố; tổ, xóm, ấp, bản, xã/
phường/ thị trấn; quận/ huyện; tỉnh/thành phố.
Nếu ở nước ngoài thì ghi rõ tên nước)
NGHỀ NGHIỆP, NƠI LÀM VIỆC

(1) Viết chữ in hoa đủ dấu. (2) Ghi theo giấy khai sinh hoặc quê gốc (3) Ghi trình độ học vấn cao nhất. Tiến sĩ, Thạc sĩ, Đại
học, Cao đẳng, Trung cấp, Trình độ phổ thông (12/12, 7/10… ). (4) Ghi rõ trình độ chuyên môn cao nhất: Tiến sĩ Y học, Thạc
sĩ quản lý giáo dục, cử nhân luật …
18. Tiền án
BỊ BẮT NGÀY TỘI DANH, ÁN PHẠT
19. Quan hệ gia đình: (Bố, mẹ; anh, chị, em ruột; vợ/ chồng, con)
)5(

TT HỌ VÀ TÊN
SINH NĂM
QUAN
HỆ
NGHỀ
NGHIỆP
CHỖ Ở HIỆN NAY
Nam Nữ
………………… ………., ngày …… tháng …… năm ……….
NGƯỜI KHAI HOẶC NGƯỜI VIẾT HỘ
(Cam đoan; ký ghi rõ họ tên)
(5) Ghi cả cha, mẹ;con nuôi; người nuôi dưỡng; người giám hộ theo quy định của pháp luật(nếu có).
(6) Số nhà, đường phố; tổ, xóm, ấp, bản, xã/ phường/ thị trấn; quận/ huyện; tỉnh/thành phố. Nếu ở nước ngoài thì ghi rõ tên
nước (Mẫu này có thể in ra để sử dụng)