BỆNH TIÊU HÓA DO THUỐC
TIẾP CẬN CA SỬ DỤNG NSAIDs CÂN BẰNG LỢI ÍCH/NGUY
CƠ TRÊN TIÊU HĨA VÀ TIM MẠCH
Nguyễn Hồng Anh
- Bộ mơn Dược lực, trường ĐH Dược Hà nội
- Trung tâm DI & ADR Quốc gia
Mục tiêu học tập
Nhận diện được phản ứng xảy ra trên người bệnh thông qua biểu hiện
lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng liên quan
Phân tích được cơ chế bệnh sinh liên quan, diễn biến và các yếu tố
nguy cơ đến sự xuất hiện phản ứng
Đề xuất được biện pháp xử trí và dự phịng phản ứng có hại đã xảy ra
LOÉT TIÊU HOÁ DO NSAIDs
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, hưu trí. Phát hiện đi ngoài phân đen vài ngày trước
đây và nhập viện với chẩn đoán nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa liên quan đến
dùng NSAIDs. Bệnh nhân kêu mệt, chóng mặt 1 tuần trở lại đây.
Tiền sử: viêm khớp dạng thấp 5 năm, điều trị naproxen 250 mg (sáng) + 500
mg (tối). Không sử dụng corticoid, biphosphonat, thuốc chống đông,
clopidogrel hay thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi serotonin (SSRI).
Khơng có tiền sử lt hay biến chứng liên quan. Không dùng rượu, nghiện
thuốc lá. Không đau thượng vị, khơng có dấu hiệu buồn nơn, chán ăn hay
sút cân. Khơng có tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.
Thuốc đang dùng: hydrochlorothiazid (25 mg/ngày), lisinopril (20 mg/ngày)
để điều trị tăng huyết áp; tự dùng aspirin 100 mg/ngày vì tin tưởng “tốt cho
tim mạch”, dùng thêm calcium carbonat và multivitamin.
Khám lâm sàng: bệnh nhân mệt nhiều. Khám bụng bình thường, khơng có
khối, gan lách khơng to. Khám trực tràng bình thường nhưng có phản ứng
guiac dương tính trong phân.
Dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ 37,10C, mạch 90 lần/phút, huyết áp 100/65 mm
Hg
Xét nghiệm: hồng cầu: 3,3 triệu TB/mm3, Hb: 11g/dl; Hct: 35%; creatinin:
132,6 µmol/l, các xét nghiệm khác bình thường
BỆNH NHÂN XƯƠNG KHỚP
THƯỜNG CAO TUỔI
Thối hóa khớp (OA), Viêm khớp dạng thấp (RA)
DÂN SỐ
NGUY CƠ???
NGUY CƠ
BỆNH LÝ
TIM MẠCH
TIM MẠCH
5
VIÊM LÀ ĐẶC TRƯNG CƠ BẢN CỦA CÁC BỆNH LÝ
CƠ XƯƠNG KHỚP: VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Viêm tại chỗ trong
màng hoạt dịch
Sưng, nóng, đỏ, đau,
cứng khớp, phá hủy &
biến dạng khớp
NSAIDs TRONG VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
-
DMARDs
Methotrexat
Leflunomid
Hydroxychloroquin
Sulfasalazin
Sưng, nóng, đỏ, đau,
cứng khớp, phá hủy &
biến dạng hớp
Ức chế TNF (etanercept,
infliximab, adalimumab)
Ức chế receptor IL-1:
anakinra
Ức chế IL-6: tocilizumab
↓ lympho B ngoại vi:
rituximab
NSAIDs, corticoid,
Thuốc giảm đau
LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ CỦA NSAIDs
Mâu thuẫn giữa lợi ích và nguy cơ của NSAIDs trên các bệnh lý đồng mắc và
đặc điểm của từng người bệnh
Loét / xuất huyết tiêu hóa
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu
Hút thuốc
Người cao
tuổi
Bệnh lý mạch máu
não (CVD)
Cần cân bằng giữa đặc điểm cơ thể và
các bệnh lý cùng mắc của người bệnh
với việc điều trị đau và viêm
Rối loạn chức
năng thận
Bệnh lý mạch vành (CHD)
Đái tháo đường
Sharon Hertz. The Benefits and Risks of Pain Relievers.
FDA's Consumer Updates page which features the latest on all FDA-regulated products. Updated: September 24, 2015
Tác dụng khơng mong muốn của NSAIDs
Trên tiêu hóa: Loét, trợt, chảy máu, thủng/tắc nghẽn
Trên thận: giữ muối/nước, tăng kali máu, suy thận
cấp, tăng huyết áp
Trên tiểu cầu: ức chế kết tập tiểu cầu, tăng nguy cơ
xuất huyết
Biến chứng trên tiêu hóa do NSAIDs
15%-30% bệnh nhân sử dụng NSAIDs kéo dài có loét dạ
dày/tá tràng được xác chẩn qua nội soi. 2%-4% có xuất
huyết hoặc thủng.
100,000 ca nhập viên/năm; 7000-10,000 ca tử vong/năm
Trung bình 1$ dành cho NSAIDs cần thêm 0,35$ cho
khắc phục các tai biến liên quan đến thuốc
Sostres C, et al. Adverse e•
ects of non-steroidal anti-in•
ammatory drugs (NSAIDs, aspirin, and
coxibs) on upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010;24:121-13
Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs
Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs: theo Wallace
Wallace JL. Physiol. Rev. 2008; 88: 1547-1565
Sinh lý bệnh của loét do NSAIDs: theo Scarpignato
Scarpignato C et al. Gastroenteorol. Int. 1999; 12: 194
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, hưu trí. Phát hiện đi ngoài phân đen vài ngày
trước đây và nhập viện với chẩn đoán nghi ngờ xuất huyết tiêu hóa
liên quan đến dùng NSAIDs. Bệnh nhân kêu mệt, chóng mặt 1 tuần trở
lại đây.
Tiền sử: viêm khớp dạng thấp 5 năm, điều trị naproxen 250 mg (sáng)
+ 500 mg (tối). Không sử dụng corticoid, biphosphonat, thuốc chống
đông, clopidogrel hay thuốc chống trầm cảm ức chế tái thu hồi
serotonin (SSRI). Khơng có tiền sử lt hay biến chứng liên quan.
Không dùng rượu, nghiện thuốc lá. Không đau thượng vị, khơng có
dấu hiệu buồn nơn, chán ăn hay sút cân. Khơng có tiền sử dị ứng
thuốc hay thức ăn.
Thuốc đang dùng: hydrochlorothiazid (25 mg/ngày), lisinopril (20
mg/ngày) để điều trị tăng huyết áp; tự dùng aspirin 100 mg/ngày vì tin
tưởng “tốt cho tim mạch”, dùng thêm calcium carbonat và multivitamin.
Ca lâm sàng
Bệnh nhân có những yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện
loét và xuất huyết tiêu hóa trên do NSAIDs?
Sử dụng NSAIDs không chọn lọc
Nguy cơ trên tiêu hóa: Sử dụng NSAIDs khơng chọn lọc
Meara AS, Simon LS. Pain Med 2013; 14: S3-S10
Sử dụng NSAIDs không chọn lọc
Nghiên cứu VIGOR: so sánh biến chứng
trên tiêu hóa ở bệnh nhân viêm khớp
điều trị bằng rofecoxib (50 mg/ngày)
hoặc naproxen (500 mg x 2 lần/ngày)
Bombardier C. NEJM 2000; 343: 1520-1528
Sử dụng NSAIDs không chọn lọc
So sánh nguy cơ nhập viện do xuất huyết tiêu hóa trên liên quan đến
NSAIDs ở bệnh nhân cao tuổi: nghiên cứu cohort tại vùng Ontanrio, Canada
Nguy cơ xuất huyết khác biệt giữa các NSAIDs
Nguy cơ xuất huyết/thủng tiêu hóa trên do NSAIDs: kết quả từ phân
tích gộp các nghiên cứu quan sát (SOS project)
Castellsague J et al. Drug Saf 2012; 35: 1127-1146
Sử dụng NSAIDs có thời gian
bán thải dài hoặc dạng GPKD
Sử dụng liều cao NSAIDs
Tương quan giữa liều ketorolac với khả năng ức chế
COX-2 và gây tổn thương niêm mạc tiêu hoá
Wallace JL. Physiol. Rev. 2008; 88: 1547-1565
Nguy cơ trên tiêu hóa: Sử dụng liều cao NSAIDs
Ảnh hưởng của liều đến độc tính trên tiêu hố của NSAIDs. Liều tối đa hàng
ngày: paracetamol 4 g; diclofenac 150 mg, naproxen 1 g; ibuprofen 2400
mg; piroxicam 40 mg.
Lewis SC et al. Br. J. Clin. Pharmacol 2002; 54: 320-326
Phối hợp với aspirin liều thấp
Liều thấp aspirin bản thân cũng đã có nguy cơ gây loét
Mối liên quan giữa liều dùng của aspirin và nguy cơ
nhập viện do xuất huyết tiêu hóa
Weil J et al. BMJ 1995; 310: 827-830
Phối hợp với aspirin liều thấp
Liều thấp aspirin bản thân cũng đã có nguy cơ gây loét
Ảnh hưởng của liều dùng của aspirin đến khả năng
ức chế COX đường tiêu hóa