Bài giảng Loét dạ dày tá tràng (Peptic ulcer)

04/10/2015

LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
PEPTIC ULCER

TS. Nguyễn Thành Hải
Bộ môn Dược lâm sàng

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, mục tiêu
điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng.
2. Trình bày được các xét nghiệm tìm bằng chứng H.Pylori:
nguyên lý, độ nhạy, ưu nhược điểm của mỗi phương pháp.
3. Trình bày được các phác đồ điều trị dùng thuốc và lưu ý khi
lựa chọn thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng do
H.Pylori và do NSAID.
4. Trình bày được các liệu pháp điều trị biến chứng cho BN
xuất huyết tiêu hóa trên-khơng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

1


04/10/2015

TÀI LIỆU HỌC TẬP
Tài liệu phát tay của Bộ môn Dược lâm sàng

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Pharmacotherapy 9th
2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa, BV Bạch mai
3. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Helicobacter pylori in developing countries (2010)
4. Hướng dẫn và chẩn đốn XHTH trên-khơng do tăng áp lực
TMC, Hiệp hội tiêu hóa Việt nam (2009)
5. Acute upper gastrointestinal bleeding: management, NICE
clinical guideline 141 (2012).

ĐẠI CƯƠNG
 Loét dạ dày-tá tràng: do sự phá
hủy một vùng có giới hạn nhỏ
làm mất lớp niêm mạc DD-TT,
có thể lan xuống lớp dưới niêm
mạc, lớp cơ thậm trí đến lớp
thanh mạc và có thể gây thủng.
 Khác với viêm dạ dày ở chỗ: ổ loét có tổn thương sâu hơn.
 Bệnh sinh: do mất cân bằng giữa 2 yếu tố phá hủy và bảo vệ:
- Phá hủy: H.Pylori, HCl, pepsin, NSAIDs, Stress…
- Bảo vệ: lớp tế bào niệm mạc dạ dày, dịch nhày
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa
Pharmacotherapy - 9th

2


04/10/2015

ĐẠI CƯƠNG
 Dịch tế học:
 10% dân số trên thế giới bị loét DD-TT
 Mỹ: chiếm 5-10% dân số; Anh: chiếm 5-9% dân số.
 Việt nam: 2-3 % dân số Việt nam;

 Trước: nam gặp nhiều hơn nữ (2:1),
 Ngày nay: nam/nữ là tương đương;
 Thường gặp tuổi: 30-50 tuổi.

Pharmacotherapy - 9th

NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1. Nguyên nhân gây loét DD-TT
 Helicobacter Pylori
 Sử dụng NSAID
2. Yếu tố nguy cơ gây loét DD-TT
 Hút thuốc
 Stress tâm lý
 Chế độ ăn uống: rượu, café, đồ ăn cay, chua…
 Gốc tự do
Pharmacotherapy - 9th

3


04/10/2015

1

2

1

Helicobacter Pylori

 Được tìm ra 1982: Barry Marshall và Robin Warren (Nobel 2005)
 Trực khuẩn có lơng ở đầu, nằm sâu màng nhày
 Lây qua đường tiêu hoá
 pH = 3-4.5: sao chép gen; pH < 2: vẫn tồn tại;
pH > 7 : ngưng hoạt động hoàn toàn.
 Gây viêm DD-TT mạn tính, sau đó chuyển lt hoặc ung thư
 Phần lớn dân số nhiễm H.P, 10-20% sẽ chuyển thành loét DD-TT
và 1% loét DD-TT chuyển K.
 Loét tá tràng > loét dạ dày

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines
Helicobacter pylori in developing countries 2010
Pharmacotherapy – 9th

4


04/10/2015

1

Helicobacter Pylori

 Tỷ lệ dân số nhiễm HP:

Federation of American Societies for Experimental Biology

1

Helicobacter Pylori

 Đặc tính Helicobacter Pylori:
1/ Tiết men Urease:
Ure + H20 → NH3 + H2C03 (C02 + H20)
NH3 tăng cao gây tổn thương niêm mạc dạ dày, làm thay
đổi pH dạ dày, tăng tiết HCL gây loét
2/ Tiết ra một số men khác:
lipase, protease… cắt các cầu nối,
liên kết H+ làm phá huỷ lớp chất
nhầy  H.P. xâm nhập vào lớp
niêm mạc  tổn thương niêm
mạc DD-TT

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines
Helicobacter pylori in developing countries 2010
Pharmacotherapy – 9th

5


04/10/2015

Helicobacter Pylori ?
 Tại sao tỉ lệ nhiễm H.P cao ?
 Tại sao H.P nằm tại lớp nhày
không bị đào thải vào lịng dạ
dày ?
 Vì sao H. P lại sống được trong
môi trường dạ dày pH=1-2?

2

Thuốc chống viêm không steroid
(NSAID)

 Sử dụng phổ biến (đơn hoặc không đơn) để điều trị giảm đau và
chống viêm.
NSAID không chọn lọc: indomethacin, piroxicam, ibuprofen, naproxen,
sulindac, ketoprofen, ketorolac, flurbiprofen
NSAID chọn lọc một phần: etodolac, nabumetone, meloxicam, celecoxib
NSAID chọn lọc COX2: rofecoxib, valdecoxib (rút khỏi thị trường Mỹ)
Khác: aspirin, salsalate, trisalicylate

 Tổn thương bề mặt niêm mạc DD-TT trong vài phút sau uống và
ức chế COX 1  loét DD-TT  xuất huyết.
Pharmacotherapy - 9th

6


04/10/2015

2

Thuốc chống viêm không steroid
(NSAID)

Pharmacotherapy - 9th

2

Thuốc chống viêm không steroid
(NSAID)

 25% người sử dụng NSAID để điều trị bệnh mạn tính  loét
DD-TT  2-4% XHTH hoặc thủng
 Loét dạ dày, hang vị > loét tá tràng
 BN có các yếu tố nguy cơ (> 65 tuổi; đã có tiền sử loét DDTT; NSAID liều cao, kéo dài…)  loét DD-TT nặng  xuất
huyết hoặc thủng.

Pharmacotherapy - 9th

7


04/10/2015

NSAID ?

 NSAID nào có nguy cao gây loét dạ dày
tá tràng?
 Cần khun gì cho bệnh nhân có tiền sử
hoặc triệu chứng loét DD-TT muốn sử
dụng NSAID?

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Triệu chứng








Đau vùng thượng vị: đau liên quan tới bữa ăn
+ Cảm giác nóng bỏng
+ Giảm sau khi ăn
+ Sau ăn 2-3 giờ
+ Đau về đêm
+ Đau lan ra sau lưng
Nôn hoặc buồn nôn
Đau ngực
Chán ăn, gày sút cân
20-25% khơng có triệu chứng

2. Thăm khám: khơng đặc hiệu, điểm đau tại vùng thượng vị
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa
Pharmacotherapy - 9th

8


04/10/2015

CẬN LÂM SÀNG
1. Nội soi : giúp chẩn đốn chính xác bệnh lý DD-TT
2. Chụp dạ dày có cản quang:
Chỉ định trong một số trường hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân chống chỉ
định nội soi dạ dày: hình ảnh các niêm mạc thô không đồng đều, bờ cong
lớn nham nhở, hình răng cưa

3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P




Test xâm lấn dựa trên nội soi :
- Urease test nhanh: khi nội soi
- Mô bệnh học
- Nuôi cấy
Test không xâm lấn:
- Test thở
- Kháng thể kháng H.P
- Test tìm H.P trong phân

World Gastroenterology Organisation Global Guidelines
Helicobacter pylori in developing countries 2010
Pharmacotherapy – 9th

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Nội soi
- Xác định chẩn đoán các ổ loét
DD-TT
- Phân biệt được với viêm dạ dày,
XHTH, ung thư
Ung thư dạ dày

9

04/10/2015

2. Chụp dạ dày có cản quang: chỉ định trong một số trường
hợp, đặc biệt ở những bệnh nhân chống chỉ định nội soi dạ dày

Không loét
Ổ loét

Nhược điểm:
Độ tin cậy khơng cao, dễ bỏ sót các tổn thương nhỏ không thấy trên phim
Dược lâm sàng và điều trị 2005

3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P

Test nhanh urease
Khi nội soi: lấy mẫu niêm mạc ổ loét
Nguyên lý: Dựa và khả năng của vi khuẩn có thể biến
đổi Ure thành CO2 và Amoniac. Mẫu niêm mạc
được đặt trong môi trường Test gồm ure và chất
chỉ thị màu. Nếu có HP trong niêm mạc sẽ làm pH
tăng lên, chất chỉ thị sẽ đổi màu.
Độ nhạy: > 98%
Độ đặc hiệu: 99%
Ưu điểm: kiểm tra hoạt động nhiễm khuẩn H.pylori, kinh
tế, cho kết quả nhanh (15 phút đến 3 giờ). cung
cấp đầy đủ thông tin về tình trạng và mức độ viêm.
Nhược điểm: độ nhạy giảm khi làm XN sau khi điều trị.
Giá trị: là phương pháp nhanh, đơn giản, giá thành thấp
để phát hiện H. Pylori khi bắt đầu điều trị.

American College of Gastroenterology Guideline 2007
Pharmacotherapy – 9th

10


04/10/2015

3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P

Xét nghiệm mơ bệnh học
Nội soi: lấy mẫu niêm mô bệnh học ổ loét
Nguyên lý: nhuộm màu và soi trên kính hiển vị tìm HP
trực tiếp trên mẫu mô bệnh học
Độ nhạy của xét nghiệm: 85 – 95%
Độ đặc hiệu: 95 – 100%
Ưu điểm: là phương pháp chuẩn, cung cấp đầy đủ
thơng tin về tình trạng và mức độ viêm, kiểm tra hoạt
động nhiễm khuẩn H.pylori
Nhược điểm: là xét nghiệm xâm lấn, khá đắt, kết quả
khơng cho ngay, khơng nên dùng cho chẩn đốn ban
đầu, chỉ sử dụng sau khi thất bại lần 2 (Dừng PPI:1-2
tuần; KS: 4 tuần).
Giá trị: là phương pháp tiêu chuẩn

American College of Gastroenterology Guideline 2007
Pharmacotherapy – 9th

3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P

Test thở C 13
Nguyên lý: Cũng như test urease, Test hơi thở gựa trên
khả năng phân cắt ure của HP. Bệnh nhân ăn thức
ăn có chứa ure đánh dấu C13, enzyme urease của
HP cắt ure làm thoát ra CO2 có chứa C13, khí thốt
ra được thu lại định lượng bằng quang phổ hồng
ngoại.
Độ nhạy của xét nghiệm: 95%
Độ đặc hiệu: 95%
Ưu điểm: là test không xâm lấn, kiểm tra hoạt động
nhiễm khuẩn H.pylori, sử dụng được trước và sau .
Nhược điểm: giá thành cao, có kết sau 2 ngày, khơng
đánh giá được tình trạng viêm
Giá trị: lý tưởng nhất để chẩn đoán HP đã bị diệt sau
điều trị (PPI, Kháng H2: dừng 1-2 tuần; Bismuth,
K/S: 4 tuần, nếu không cho kết quả âm tính giả).

American College of Gastroenterology Guideline 2007
Pharmacotherapy – 9th

11


04/10/2015

3. Tìm bằng chứng nhiễm H.P

Xét nghiệm tìm kháng thể kháng H.P.
Nguyên lý: xét nghiệm huyết thanh dựa trên việc tìm kháng thể IgG và IgA chống lại H.
Pylori. Nồng độ kháng thể cao xuất hiện ngay khi mới bắt đầu hoặc đang nhiễm H.

Pylori
Độ nhạy của xét nghiệm: 85%
Độ đặc hiệu: 70 - 80%
Ưu điểm: xét nghiệm không xâm lấn, khơng q đắt.
Nhược điểm: khơng có lợi khi theo dõi diệt trừ H pylori, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao,
không đánh giá được mức độ viêm, không nên sử dụng sau khi điều trị H.Pylori.
Giá trị: có tác dụng trong nghiên cứu dịch tễ học, ít giá trị trong theo dõi điều trị

American College of Gastroenterology Guideline 2007
Pharmacotherapy – 9th

Xét nghiệm tìm H.Pylori ?

 Phương pháp nào tiện lợi khi sử
dụng để xét nghiệm H.P trên BN
mới bắt đầu điều trị? Tại sao?
 Phương pháp nào đánh giá phác độ
diệt H.P thành công không? Tại sao?

12


04/10/2015

CÁC BIẾN CHỨNG
Xuất huyết tiêu hóa trên
khơng do tăng áp lực TMC

Thủng

Hẹp mơn vị

Ung thư
Ung thư dạ dày

CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
– Chứng khó tiêu khơng do lt
– Viêm niêm mạc dạ dày tá tràng cấp
– Bệnh trào ngược dạ dày thực quản
– Viêm tuỵ mạn
– Viêm túi mật
– Cơn đau quặn mật

13


04/10/2015

ĐIỀU TRỊ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG

Điều trị loét dạ dày tá tràng
Mục tiêu điều trị chung:
 Ngăn ngừa các yếu tố gây loét (H.Pylori,
NSAID, stress…).
 Giảm ổ loét, liền các vết loét
 Ngăn ngừa loét tái phát và các biến chứng
liên quan

Pharmacotherapy - 9th

14


04/10/2015

Điều trị loét dạ dày tá tràng
1

Mục tiêu điều trị loét DD-TT do H.Pylori:
 Diệt H.Pylori gây các vết loét
 Liền vết loét
 Ngăn ngừa nguy cơ tái phát và biến chứng

2 Mục tiêu điều trị loét DD-TT do NSAID:
 Dừng hoặc chuyển sang chọn lọc COX-2
 Liền vết loét càng nhanh càng tốt
 Ngăn ngừa nguy cơ tái phát và biến chứng
Pharmacotherapy - 9th

Điều trị hỗ trợ không dùng thuốc
 Giảm căng thăng tâm lý, áp lực công việc
 Bỏ hoặc giảm hút thuốc lá hoặc NSAID
 Tránh các đồ ăn và uống gây khó tiêu và tăng nguy cơ gây
loét: thức ăn cay, café, rượu…

Pharmacotherapy - 9th

15

04/10/2015

Sơ đồ điều trị loét dạ dày tá tràng
Bệnh nhân có triệu chứng lt DD-TT
Khó tiêu, khơng có triệu chứng báo động

Có triệu chứng báo động: chảy máu,
thiếu máu, sụt cân

Dùng NSAID
Nội soi đánh giá tình trạng lt
Khơng

Có

Có lt
Dừng NSAID,
giảm liều

Đã từng điều trị HP?

Test HP

Khơng

Có

(+)

Test HP

(+)

Phác đồ
diệt HP

Khơng đỡ

Đỡ
Khơng cần
điều trị

Kháng H2
hoặc PPI hoặc
sucralfat*

(-)

Khơng đỡ

Đỡ

(-)
NSAID?

Cịn triệu chứng 12 tuần sau điều trị?
Không

Xem xét tiếp tục: PPI
hoặc kháng H2 *

Chưa loét

Không cần
điều trị thêm

* Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần
Loét dạ dày từ 8-12 tuần

Có

Dừng
NSAID
Điều trị
PPI *

Kiểm tra NSAID, kháng KS,
ko đáp ứng,  khác

Xem xét
 khác:
GERD
Tiếp tục
NSAID
hoặc đổi
COX2
Điều trị
PPI* hoặc
PPI+Miso

Phác đồ điều trị diệt H.P
Phác đồ lựa chọn đầu tiên:
 Chỉ sử dụng phác đồ diệt H.P có hiệu quả đã được chứng minh
 Dùng 10-14 ngày có tỉ lệ thành công cao hơn 7- 10 ngày.
 Phác đồ: PPI + clarithromycin + amoxicillin hoặc metronidazol
 Amoxicillin nên sử dụng ưu tiên (ít kháng), metronidazol sử dụng
thay thế (kháng nhiều, mệt mỏi..) nếu BN có dị ứng penicillin:
- PPI (esomeprazol 20mg) x 2 lần/ngày
- Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày.
- Amoxicillin 1000mg x 2 lần/ngày hoặc
Metronidazol 500 mg x 2 lần/ngày
Pharmacotherapy - 9th

16


04/10/2015

Phác đồ điều trị diệt H.P
Phác đồ thay thế nếu thất bại phác đồ đầu:
− PPI hoặc kháng H2 x 2 lần/ngày
− Bismuth subsalicylte/ subcitrate 120 mg x 4 lần/ngày
− Metronidazole 250-500 mg x 4 lần/ngày
− Tetracycline 500 mg x 4 lần/ngày
Thời gian điều trị 10-14 ngày, sau đó PPI hoặc kháng H2
thêm: 4-6 tuần
Hoặc
− PPI x 2 lần/ngày
− Levofloxacin 250mg x 1 viên x 2 lần/ngày
− Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ngày

Thời gian điều trị 10 ngày, sau đó PPI thêm: 4-6 tuần
Pharmacotherapy - 9th

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng
 Điều trị bằng PPI
Thuốc PPI

Liều ban
đầu/ngày

Khoảng
liều

Độc tính
trên PNCT

Trên đối tượng đặc biệt

Omeprazol

40 mg

20-40
mg/ngày

C

Xem xét chỉnh liều BN suy gan

Lansoprazol

30 mg

15-30
mg/ngày

B

Xem xét chỉnh liều BN suy gan

Rabeprazol

20 mg

20-40
mg/ngày

B

Lưu ý trên BN suy gan nặng

Pantoprazol

40 mg

40-80
mg/ngày

B

Xem xét chỉnh liều BN suy gan nặng

Esomeprazol

40 mg

20-40
mg/ngày

B

Liều tối đa 20mg/ngày: suy gan nặng

Dexlansoprazol

30-60 mg

30-60
mg/ngày

B

Liều tối đa 30mg/ngày: suy gan vừa,
không dùng cho BN suy gan nặng

Pharmacotherapy - 9th

17

04/10/2015

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng
 Cơ chế tác dụng của PPI

Pharmacotherapy - 9th

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng
 Lưu ý khi điều trị PPI
 Ức chế bài tiết tăng dần trong 3-4 ngày đầu
 Tác dụng tốt khi uống trước ăn 30- 60 phút
 Thay đổi SKD của các thuốc: digoxin, ketoconazol..
 Ức chế CYP2C19, tăng nồng độ các thuốc phenytoin,
warfarin, diazepam và carbamazepin khi sử dụng đồng
thời. Nhưng giảm tác dụng chống kết tập tiểu cầu của
clopidogrel (FDA khuyên cáo không nên phối hợp)

Pharmacotherapy - 9th

18


04/10/2015

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng
 Điều trị bằng kháng H2
Thuốc kháng
H2

Liều ban

đầu/ngày

Khoảng liều

Độc tính
trên PNCT

Trên đối tượng đặc biệt

Cimetidin

300 mg x 4
lần

800-1600
mg/ngày

B

Chỉnh liều BN suy gan nặng và
suy thận

Famotidin

20 mg x 2
lần

20-40
mg/ngày

B

Chỉnh liều BN suy thận

Nizatidin

150 mg x 2
lần

150-300
mg/ngày

B

Chỉnh liều BN suy thận

Ranitidin

150 mg x 2
lần

150-300
mg/ngày

B

Chỉnh liều BN suy thận

Lưu ý khi điều trị kháng H2:
 Dùng 2 lần vào buổi sáng và buổi tối

 Có thể uống 1 lần duy nhất vào buổi tối trước khi đi ngủ
 Đào thải chủ yếu qua thận nên chú ý hiệu chỉnh liều trên BN suy thận
Pharmacotherapy - 9th

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng
 Thuốc bảo vệ niêm mạc
Bảo vệ niêm
mạc

Liều ban
đầu/ngày

Khoảng
liều

Độc tính
trên PNCT

Trên đối tượng đặc biệt

Sucralfat

1 g x 4 lần

2-4
mg/ngày

B

Nhơm có thể tích tụ trong suy thận

Misoprostol

100-200
µg x 4 lần

400-800
µg/ngày

X

Lưu ý khi điều trị sucralfat:
 Gắn vào protein tổ chức tạo màng
 Tăng bài tiết nhày, bicarbonate
 Tăng tổng hợp prostaglandin E2
 Dùng vào khi đói
 Giảm hấp thu các thuốc khác
 Có thể gây táo bón.

Pharmacotherapy - 9th

19


04/10/2015

Điều trị liền ổ loét, giảm tái phát và biến chứng
 Thuốc bảo vệ niêm mạc
Bảo vệ niêm
mạc

Liều ban
đầu/ngày

Khoảng
liều

Độc tính
trên PNCT

Trên đối tượng đặc biệt

Sucralfat

1 g x 4 lần

2-4
mg/ngày

B

Nhơm có thể tích tụ trong suy thận

Misoprostol

100-200
µg x 4 lần

400-800
µg/ngày

X

Lưu ý khi điều trị misoprostol:
 Tương tự prostaglandin E1, giảm tiết H+
 Giảm nguy cơ loét DD-TT do NSAID
 Tránh phối hợp với diclofenac
 Đau bụng và tiêu chảy nhiều

Pharmacotherapy - 9th

Thời gian điều trị
 Điều trị diệt H.P: 10-14 ngày
 Điều trị lành ổ loét bằng kháng thụ thể H2 hoặc PPI
hoặc thuốc bảo vệ niêm mạc:
• Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần
• Loét dạ dày từ 8-12 tuần

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa
Pharmacotherapy - 9th

20


04/10/2015

Điều trị thất bại
Nếu điều trị:
- Loét dạ dày >12 tuần
- Loét hành tá tràng > 8 tuần

Cần tìm:
- Tuân thủ điều trị (uống đúng thuốc, đủ liều?)
- Có được dùng tiếp túc kháng H2 hoặc PPI sau điều trị
diệt H.Pylori khơng?
- Thuốc lá
- Có dùng NSAID hoặc tiếp tục dùng lại không?
- Các nguyên nhân: ZES, Crohn
- Loại trừ các trường hợp loét tiền ung thư để điều trị sớm
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nội khoa
Pharmacotherapy - 9th

Lựa chọn Phác đồ và lưu ý khi
sử dụng thuốc?
Bệnh nhân A đến phịng khám tiêu hóa
do có triệu chứng khó tiêu, đầy hơi, đau
thượng vị khi ăn no. Khai thác tiền sử,
bệnh nhân bị viêm khớp mạn đang sử
dụng diclofenac. BS cho làm XN tìm
H.Pylori, kết quả (+). Anh (chị) có thể đề
xuất phác đồ điều trị cho bệnh nhân A và
cho BN lời khuyên trước và sau điều trị?

21


04/10/2015

Sơ đồ điều trị loét dạ dày tá tràng
Bệnh nhân có triệu chứng lt DD-TT
Khó tiêu, khơng có triệu chứng báo động

Có triệu chứng báo động: chảy máu,
thiếu máu, sụt cân

Dùng NSAID
Nội soi đánh giá tình trạng lt
Khơng

Có

Có lt
Dừng NSAID,
giảm liều
Đỡ
Khơng cần
điều trị

Đã từng điều trị HP?

Test HP

Khơng

Có

(+)

Test HP

(+)

Phác đồ
diệt HP

Không đỡ
Kháng H2
hoặc PPI hoặc
sucralfat*
Đỡ

(-)

Không đỡ

* Loét hành tá tràng từ 6-8 tuần
Loét dạ dày từ 8-12 tuần

Xem xét
 khác:
GERD

(-)
NSAID?

Còn triệu chứng 12 tuần sau điều trị?
Không

Không cần
điều trị thêm

Xem xét tiếp tục: PPI
hoặc kháng H2 *

Chưa loét

Có

Tiếp tục
NSAID
hoặc đổi
COX2

Dừng
NSAID
Điều trị
PPI *

Kiểm tra NSAID, kháng KS,
ko đáp ứng,  khác

Điều trị
PPI* hoặc
PPI+Miso

Điều trị biến chứng
1. Hẹp môn vị
Nhịn ăn, nuôi dưỡng tĩnh mạch và dùng PPI đường tĩnh mạch
nếu thất bại phải phẫu thuật
2. Thủng: phẫu thuật
3. Ung thư: phẫu thuật

4. Xuất huyết tiêu hóa
Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính khơng do tăng áp lực tĩnh
mạch cửa (Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội tiêu hóa Việt nam).

22


04/10/2015

XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN KHƠNG DO TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA
(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hướng dẫn điều trị XHTH trên không do tăng áp lực TMC, 2009, Hiệp hội tiêu hóa Việt nam
2. Acute upper gastrointestinal bleeding: management, 2012, NICE clinical guideline 141

Xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính
khơng do tăng áp lực TMC
Định nghĩa:
Xuất huyết tiêu hóa trên-khơng do tăng áp lực tĩnh mạch cửa là xuất
huyết tiêu hóa từ vị trí phía trên của góc Treizt ngun nhân khơng
do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Góc Treizt

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

23


04/10/2015

Nguyên nhân
Nguyên nhân
Loét tiêu hóa
Loét dạ dày tá tràng thủng
Viêm thực quản
Vỡ giãn tĩnh mạch
Hội chứng Mallory Weiss
Dị dạng mạch máu
Các ngun nhân hiếm
Bệnh lý ác tính đường tiêu hóa trên

Tỉ lệ %
35–50
8–15
5–15
5–10
15
5
5
1

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

Chẩn đốn
 Nội soi ống mềm
 Nơn ra máu và đại tiện phân đen đặc trưng
 Dấu hiệu của giảm thể tích máu hoặc sốc mất máu:
HA max (mmHg)
Mạch (nhịp/phút)
Hồng cầu ( x 106 )

Hematocrite (l/l)
Mất máu (% V tuần hồn)

Nhẹ
100
90-100
>3
0,3-0,4
<20

Trung bình

Nặng

89-90
100-120
2-3
0,2-0,3
20-30

<80
>120
<2
<0,2
>30

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

24

04/10/2015

Đánh giá mức độ
Mức độ nặng nếu có một trong các biểu hiện:
• Tuổi >60
• Huyết động khơng ổn định (nhịp tim > 100 lần /phút, huyết áp
tâm thu < 100 mmHg)
• Có bệnh lý nặng khác kèm: suy tim, bệnh mạch vành, COPD,
xơ gan, ung thư máu, suy thận mạn, tai biến mạch máu não.
• Huyết sắc tố < 80g/l đối với người <60 tuổi và <100g/l đối với
người >60 tuổi.
• Xét nghiệm đơng máu có rối loạn
• Hình ảnh nội soi: ổ loét đang chảy máu, có điểm mạch hoặc
cục máu đông tại ổ loét (Forrest IA, IB, IIA, IIB)
Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

Đánh giá mức độ và nguy cơ chảy
máu tái phát
Đánh giá nguy cơ XHTH trên nội soi
Bảng phân loại Forrest

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Ia

Máu phun thành tia

Ib

Rỉ máu

IIa

Có mạch máu nhưng khơng chảy máu

IIb

Có cục máu đơng

IIc

Có cặn đen

III

Đáy sạch

Trong lâm sàng: 30-50% XHTH nguy cơ cao chảy máu tái phát. Từ
22-55% đối tượng có nguy cơ cao sẽ chảy máu tái phát nếu không
được tiến hành cầm máu qua nội soi.

Hướng dẫn của Hội tiêu hóa Việt nam 2009

25