Hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng cho bệnh loét dạ dày tá tràng 2020

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH LÂM SÀNG DỰA TRÊN BẰNG
CHỨNG CHO BỆNH LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 2020
Người dịch: BS Văn Viết Thắng

Tóm lược: Hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã sửa đổi hướng dẫn lâm sàng lần 3
về bệnh loét dạ dày – tá tràng năm 2020 và tạo một phiên bản tiếng Anh. Hướng
dẫn được sửa đổi gồm 9 nội dung: dịch tễ học, xuất huyết dạ dày và tá tràng do
loét, liệu pháp không diệt trừ, loét do thuốc, không nhiễm H. Pylori, và loét do
NSAID, loét trên dạ dày còn lại, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị bảo tồn cho
thủng và hẹp. phương pháp điều trị khác nhau dựa trên biến chứng của loét. Ở
bệnh nhân loét do NSAID, các thuốc NSAID được ngưng và sử dụng thuốc
chống loét. Nếu NSAID không thể ngưng sử dụng, loét sẽ được điều trị bằng
thuốc ức chế bơm proton. Vonoprazon và kháng sinh được khuyến cáo là lựa
chọn hàng đầu cho diệt trừ HP, và PPIs hoặc Vonoprazan kết hợp kháng sinh
được khuyến cáo là điều trị hàng thứ 2. Bệnh nhân không sử dụng NSAIDs và có
Hp âm tính thì nghĩ đến lt dạ dày tá tràng tự phát. Chiến lược để dự phòng loét
dạ dày tá tràng do NSAID và Aspirin liều thấp được trình bày trong hướng dẫn
này. Cách thức điều trị khác nhau phụ thuộc vào việc đồng thời sử dụng NSAIDs
hoặc Aspirin liều thấp với tiền sử loét hoặc xuất huyết tiêu hóa trước đây. Ở bệnh
nhân có tiền sử loét có sử dụng NSAIDs, PPIs có hoặc khơng Celecoxib được
khuyến cáo và sử dụng. Vonoprazon được đề nghị để dự phòng loét tái phát. Ở
bệnh nhân có tiền sử loét có uống aspirin liều thấp, PPIs hoặc Vonoprazon được
khuyến cáo và điều trị bằng kháng histamine H2 được đề nghị đề dự phịng lt
tái phát.

Giới thiệu
Năm 2009, hiệp hội tiêu hóa Nhật Bản đã cho ra đời hướng dẫn thực hành
lâm sàng dựa trên bằng chứng về bệnh loét dạ dày tá tràng. Hướng dẫn này được
sửa đổi vào năm 2015 và lần nữa vào năm 2020. Trong số 90 câu hỏi trong
hướng dẫn trước đó, có những câu hỏi có kết luận rõ ràng, và có những câu hỏi
phải phụ thuộc vào kết quả của những nghiên cứu trong tương lai, chúng được

giải đáp và sửa đổi trong hướng dẫn này. Vì thế, hướng dẫn sửa đổi này bao gồm


9 nội dung (28 câu hỏi lâm sàng và 1 câu hỏi giải đáp trong nghiên cứu gần đây),
bao gồm, cũng là lần đầu tiên về dịch tễ học và ổ loét dạ dày – tá tràng còn tổn
tại. Cả dịch tễ học và phương pháp điều trị bảo tồn cho thủng và hẹp trong các
câu hỏi nền tảng. Dự phòng xuất huyết do loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân
uống thuốc kháng tiểu cầu và điều trị loét tá tràng do thiếu máu cục bộ đã được
them vào câu hỏi lâm sàng và câu hỏi cần trả lời trong tương lai.
Tìm kiếm tài liệu trên thư viện Medline và Cochrane đã được thực hiện về
tài liệu liên quan đến các câu hỏi lâm sàng đăng tải từ năm 1983 đến tháng 10
năm 2018, và cơ sở dữ liệu Igaku Chuo Zasshi được tìm kiếm về dữ liệu đăng tải
từ 1983 đến tháng 10 năm 2018. Hướng dẫn này được phát triển sử dụng hệ
thống thẩm định, phát triển và đánh giá khuyến cáo (GRADE). Chất lượng bằng
chứng được chia thành các mức A (cao), B (trung bình), C (thấp) và D (rất thấp).
Độ mạnh khuyến cáo được chia thành khuyến cáo mạnh hoặc khuyến cáo yếu.
Các đội đánh giá có hệ thống bao gồm các nghiên cứu phân tích tổng hợp và đưa
ra quyết định về độ mạnh của bằng chứng từ A đến D. Sự đồng thuận được định
nghĩa khi có ít nhất 70% đồng ý.
Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc bệnh nhồi máu não và nhồi máu cơ tim đang tăng và
nhiều bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu bao gồm cả liệu pháp
kháng kết tập tiểu cầu kép. Trong thực hành lâm sàng về nội soi, trọng tâm đã
chuyển đổi từ nguy cơ xuất huyết tiêu hóa sang thuyên tắc – huyết khối có liên
quan đến tác dụng phụ của liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu. Ngoài ra, trong 50
trở lại đây, thuốc kháng đông đường uống như thuốc kháng vitamin K (warfarin),
tuy nhiên, 4 loại thuốc kháng đông không tác dụng thụ thể vitamin K (DOACs)
hiện được sử dụng. Phần hướng dẫn được sửa đổi ở bệnh xuất huyết tiêu hóa do
loét dạ dày và tá tràng nhấn mạnh phương pháp để ngưng kháng kết tập tiểu cầu
bao gồm cả DOACs và dự phịng xuất huyết tiêu hóa do loét ở bệnh nhân uống
thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu gồm cả liệu pháp kháng kết tập tiểu

cầu kép
Vonoprazan (VPZ) cung cấp ức chế tiết acid dạ dày kéo dài và mạnh, và
tính hiệu quả của nó. Vì thế, nó được mong đợi sẽ vượt trội hơn thuốc ức chế
bơm proton (PPIs). Những báo cáo hiện tại chỉ ra rằng liệu pháp bộ ba bao gồm
Vonoprazan có hiệu quả trong phác đồ “first line” và “second line” diệt trừ Hp.
Một vài nghiên cứu chỉ ra VPZ có hiệu quả chữa trị loét dạ dày – tá tràng và dự
phòng tái phát ở bệnh nhân loét dạ dày có liên quan đến việc sử dụng NSAIDs và


aspirin liều thấp. Phiên bản sửa đổi lần này cũng nhấn mạnh kết quả lâm sàng của
VPZ.

Xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày – tá tràng
Liệu pháp cầm máu ở bệnh nhân không nội soi
Câu hỏi lâm sàng 1: Điều trị bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng như
thế nào ở nhóm BN có sử dụng kháng đơng và/ hoặc kháng kết tập tiểu cầu?
• Khuyến cáo aspirin được tiếp tục sử dụng ở nhóm bệnh nhân ở nhóm nguy
cơ cao có biến cố huyết khối/ tắc mạch.
Khuyến cáo: mạnh, 100% đồng thuận, mức độ chứng cứ: B
• Đề xuất chuyển thuốc kháng kết tập tiểu cầu sang aspirin ở Bn trong tình
trạng có nguy cơ cao có biến cố huyết khối/tắc mạch.
Khuyến cáo: yếu. 100% đồng thuận. Mức chứng cứ: D
• Đề xuất ngưng kháng kết tập tiểu cầu, ngoại trừ ở bệnh nhân có nguy cơ
cao có biến cố huyết khối/ tắc mạch.
Khuyến cáo: yếu. 100% đồng thuận. Mức chứng cứ: D
• Đề nghị ngưng warfarin, nếu có thể, ở bệnh nhân cầm máu qua nội soi.
Nếu warfarin được ngưng sử dụng, chúng tôi đề nghị heparin hoặc tiếp tục
warfarin càng sớm khi việc cầm máu được thiết lập.
Khuyến cáo: mạnh. 100% đồng thuận. Mức độ bằng chứng: C
• Đề xuất tiếp tục DOACs sớm (trong vòng 1 – 2 ngày) sau khi xác nhận

cầm máu qua nội soi.
Khuyến cáo: yếu. 100% đồng thuận. Mức chứng cứ: D
• ở bệnh nhân sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép và warfarin, đề xuất đổi
kháng kết tập tiểu cầu kép sang aspirin và cilostazol. Tiếp tục warfarin
dưới ngưỡng PT-INR phù hợp hoặc chuyển warfarin sang heparin.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận , Mức chứng cứ D
• Ở bệnh nhân sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép, khuyến cáo tiếp tục sử
dụng 1 mình aspirin.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ D
Bình luận: nguy cơ tái xuất huyết vì tiếp tục sử dụng kháng đông và/hoặc kháng
kết tập tiểu cầu và nguy cơ huyết khối/tắc mạch liên quan đến việc ngưng sử
dụng chúng phải được cân nhắc. Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng đã báo
cáo tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân tiếp tục sử dụng thuốc


kháng đơng, kháng kết tập tiểu cầu so với nhóm không sử dụng. Tuy nhiên, bằng
chứng lâm sàng hiện tại đang thiếu để ủng hộ quản lí nhóm bệnh nhân này,
những người đang uống thuốc kháng kết tập tiểu cầu, kháng đơng và DOACs có
xuất huyết tiêu hóa. Chúng tơi đã xem xét những khuyến cáo trên dựa trên ý kiến
chuyên gia của hướng dẫn nội soi tiêu hóa Nhật Bản, Hiệp hội nội soi châu á –
thái bình dương và Châu Âu. Cần thiết có sự hợp tác chặt chẽ giữa các chuyên
gia tiêu hóa và chuyên gia tim mạch ở bệnh nhân có nguy cơ cao huyết khối/ tắc
mạch bị XHTH do loét dạ dày – tá tràng không ổn định.
Câu hỏi lâm sàng 2: Hiệu quả của can thiệp động mạch dưới DSA ở bệnh
nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng diễn tiến tái xuất huyết sau khi điều
trị nội soi như thế nào?
• Ở bệnh nhân diễn tiến tái xuất huyết sau khi điều trị nội soi, can thiệp động
mạch dưới DSA được đề xuất vì tính an tồn và hiệu quả.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ: C
Bình luận: Tính hiệu quả của can thiệp làm thuyên tắc động mạch qua catheter

dưới DSA được chứng minh với 2 nghiên cứu phân tích tổng hợp [9,10]. Chúng
tơi đã báo cáo rằng khi so sánh với phẫu thuật, can thiệp động mạch có tỷ lệ tái
xuất huyết cao hơn nhưng không khác biệt có ý nghĩa về tử vong, cần can thiệp
thêm, hoặc tỷ lệ biến chứng giữa 2 loại điều trị. Can thiệp động mạch có thể là
lựa chọn khả thi để điều trị tái xuất huyết; tuy nhiên, một số lượng giới hạn bệnh
viện có thể thực hiện can thiệp.
Câu hỏi lâm sàng 3: Loại thuốc và thuốc kháng acid nào được sử dụng sau
khi điều trị nội soi XHTH do loét dạ dày – tá tràng?
• Thuốc ức chế bơm proton sau khi điều trị nội soi được khuyến cáo để cải
thiện kết cục điều trị.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Bình luận: so sánh với giả dược, liệu pháp PPI tĩnh mạch sau điều trị
nội soi đã được chứng minh giảm tỷ lệ tái xuất huyết, thể tích máu cần truyền,
thời gian điều trị, và tỷ lệ chuyển sang phẫu thuật ở hai nghiên cứu phân tích
tổng hợp [11,12] và vài nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Hiệu quả của
liệu pháp Ppi liều cao không cao hơn không sử dụng PPI liều cao về giảm tái
xuất huyết, can thiệp phẫu thuật, hoặc tử vong sau cầm máu nội soi.


Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa giữa liệu pháp PPI đường uống và
đường tiêm trên tử vong, tái xuất huyết, cần truyền máu, thời gian nằm viện
hoặc phẫu thuật.
So sánh với thuốc kháng histamin h2 đường tĩnh mạch, liệu pháp PPI
giảm tỷ lệ tái xuất huyết do loét, can thiệp phẫu thuật, còn thời gian nằm viện
tổng thể không khác biệt về tử vong [15]. Xem xét lợi ích của bệnh nhân,
chúng tôi đề nghị liệu pháp PPI sau điều trị nội soi ở bệnh nhân XHTH do loét
dạ dày – tá tràng.
Câu hỏi lâm sàng 4: Thuốc nào được khuyến cáo để dự phòng XHTH do loét
dạ dày tá tràng ở người sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu?
• Ở bệnh nhân sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép, chúng tôi đề nghị

kết hợp sử dụng PPIs để phịng ngừa xuất huyết tiêu hóa trên.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận , Mức chứng cứ A
• nếu uống warfarin, chúng tơi đề xuất sử dụng PPIs để phòng ngừa XHTH
trên ở bệnh nhân uống kháng kết tập tiểu cầu hoặc NSAIDs kết hợp.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ: C
Bình luận: Nhiều phân tích tổng hợp của các nghiên cứu ngẫu nhiên có
đối chứng nhằm xác định liệu sự kết hợp PPIs có hữu ích để dự phịng XHTH
trên ở bệnh nhân sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép là aspirin và clopidogel.
Ngồi ra cịn có thử nghiệm ngẫu nhiên lớn COGENT [16], một phân tích
tổng hợp được tiến hành liên quan đến 3 nghiên cứu (trong đó có 2 nghiên cứu
ngẫu nhiên có đối chứng) [17,18] so sánh sử dụng PPI. PPIs ngăn ngừa một
cách có ý nghĩa XHTH trên (risk ratio [RR] 0.26; khoảng tin cậy 95% [CI]
0.13 – 1.26, P = 0.0002) (hình 1). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa ở các biến
cố tim mạch chính khi sử dụng hoặc không sử dụng PPI (RR 1.01, 95%CI
0.80-1.26, P=0.96). Năm 2017, cập nhật hướng vào nhóm bệnh nhân sử dụng
kháng kết tập tiểu cầu kép ở bệnh động mạch vành của Hội Tim mạch Châu
Âu, PPIs kết hợp với DAPT được khuyến cáo (khuyến cáo mở mức I) [19].
Chỉ các nghiên cứu quan sát được thực hiện ở bệnh nhân XHTH trên sử dụng
warfarin dự phòng bằng PPI. Rat et al. [20], trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi
cứu lớn, đã nhận thấy rằng PPI giảm một cách có ý nghĩa nguy cơ nhập viện
vì XHTH trên ở bệnh nhân uống warfarin đồng thời với kháng kết tập tiểu cầu
hoặc NSAIDs (giảm 45% (tỉ số Hazard 0.55; khoảng tin cậy 95% 0.39 – 0.77),
P = 0.0004).


Hình 1

Liệu pháp diệt trừ Helicobater Pylori
Phác đồ ưu tiên hàng đầu
Câu hỏi lâm sàng 5: Phác đồ nào được lựa chọn hàng đầu để diệt trừ Hp?

• Phác đồ diệt Hp sử dụng Vonoprazan (VPZ) với amixicilin và
Clarithromycin có tỷ lệ diệt từ cao hơn khi so sánh với PPIs, VPZ được
khuyến cáo ưu tiên hàng đầu.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
• Kháng sinh được khuyến cáo hàng đầu bao gồm: Amoxicilin,
clarithromycin, hoặc metronidazole. Ở Nhật bản, phối hợp amoxiciline
và metronidazole được khuyến cáo bởi vì tỷ lệ lưu hành cao của kháng
clarithromycin (nó cũng không được bảo hiểm nhật chi trả).
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
• Khi ức chế bơm proton được sử dụng, phác đồ nối tiếp và đồng thời 4
thuốc được đề xuất vì tỷ lệ diệt Hp cao ưu tiên hàng đầu khi so sánh với
phác đồ 3 thuốc.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Bình luận: Trong hệ thống bảo hiểm Nhật bản, phác đồ 3 thuốc với PPI
hoặc VPZ, amoxiciline và clarithromycin được sử dụng như phác đồ đầu tay.
Khi mà mức độ và thời gian ức chế acid có liên quan đến tỷ lệ chữa Hp [22],
một nghiên cứu phân tích tổng hợp so sánh hiệu quả của phác đồ có VPZ với
phác đồ có PPI (hình 2) [23]. Ở khu vực có tỷ lệ kháng clarythromycin cao
(>15%), phác đồ đầu tay sử dụng clarithromycin không được sử dụng, phác
đồ 4 thuốc có bismuth (PPI/bismuth/tetracycline/metronidazole) hoặc phác đồ
4 thuốc đồng thời (PPI/amoxiciline/clarithromycin/Nitroimidazole hoặc
metronidazole) được khuyến cáo. Ngoài ra ở những khu vực có tỷ lệ kháng


metronidazole thấp và clarithromycin cao, PPI/amoxiciline/metronidazole có
tỷ lệ diệt Hp cao hơn PPI/amoxiciline/clarithromycin (hình 3) [25].

Hình 2

Hình 3

Phác đồ diệt trừ Helicobacter Pylori hàng thứ 2
Câu hỏi lâm sàng 6: Phác đồ nào được lựa chọn cho liệu pháp diệt trừ Hp
hàng thứ hai?
• Phác đồ 3 thuốc gồm PPI/VPZ, amoxiciline, và metronidazole được
khuyến cáo.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Bình luận: hai phân tích tổng hợp [26,27] chỉ ra tetracycline/quinolone
trên liệu pháp năm hoặc bốn thuốc hiệu quả hơn các liệu pháp khác. Một
nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng tiết lộ rằng levofloxacin trong phác đồ
nối tiếp có hiệu quả hơn levofloxacin trong phác đồ 3 thuốc [28]. Những
thuốc này chưa từng được chấp thuận cho liệu pháp diệt trừ Hp ở Nhật Bản.
Ngoài ra, tử lệ nhiễm Hp có đề kháng nguyên pháp với levofloxacin cao ở
Nhật. Tỷ lệ diệt trừ của liệu pháp 3 thuốc với PPI,VPZ, amoxiciline và
metronidazole vẫn cao.
Liệu pháp diệt trừ Hp hàng thứ ba


Câu hỏi lâm sàng 7: Phác đồ nào được lựa chọn cho liệu pháp diệt trừ Hp
hàng thứ ba?
• Phác đồ 3 thuốc gồm PPI, sitafloxacin, và metronidazole hoặc PPI,
sitafloxacin và amoxiciline được đề xuất.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ B
Bình luận: Ba nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng của liệu pháp hàng
thứ ba chỉ ra tỷ lệ diệt trừ là 70-90.9% [32-34]. Tỷ lệ diệt trừ của thuốc đồ 3
thuốc với PPI, sitafloxacin, metronidazole là 70-88.9%, với PPI,sitafloxacin,
amoxiciline là 72.4-90.9%[33, 34]. Bởi vì tỷ lệ diệt trừ này không đủ cao,
những phác đồ này không được khuyến cáo, chúng tôi chỉ đề xuất.
Loét tái phát sau diệt trừ Helicobater Pylori
Câu hỏi lâm sàng 8: Có cần thiết duy trì điều trị khi loét dạ dày – tá tràng
tái phát sau diệt trừ thành cơng H.Pylori?

• Khi nguyên nhân của loét tái phát không rõ, duy trì điều trị kéo dài với
PPIs hoặc thuốc kháng histamin H2 được đề xuất.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ D
Bình luận: hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng
hoặc phân tích tổng hợp được đăng tải. Nguyên nhân của tái phát loét sau diệt
trừ thành công H.Pylori bao gồm sử dụng aspirin liều thấp, NSAIDs, tái
nhiễm Hp, và hútthuốc lá. Để phòng ngừa loét dạ dày – tá tràng tái phát, việc
cần thiết phải loại trừ các yếu tố trên. Loét dạ dày – tá tràng tự phát khi khơng
có ngun nhân nào sau diệt trừ thành cơng Hp. Vì thế, duy trì điều trị kéo dài
với PPIs hoặc ức chế histamin H2 được đề xuất, khi nguyên nhân của loét tái
phát không rõ.

Liệu pháp không diệt trừ
Phác đồ khởi đầu
Loét dạ dày
Câu hỏi lâm sàng 9: Loại thuốc đầu tay nào để khởi đầu điều trị loét dạ
dày không diệt trừ Hp (Hp âm tính)?


• Cả PPIs hoặc thuốc kháng acid cạnh tranh Kali được khuyến cáo.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
• Nếu cả PPIs và thuốc kháng acid canh tranh kali không được kê đơn,
thuốc kháng histamin H2 được khuyến cáo
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ B.
• Nếu cả PPIs và thuốc kháng acid canh tranh kali không được kê đơn,
pirenzepine, sucralfate, và misoprostol được đề xuất.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng ý, Mức chứng cứ B
• Nếu tất cả thuốc kể trên không thể kê đơn, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ
dày (ngoại trừ sucralfate và misoprostol) được đề xuất.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ B

Bình luận: chúng tơi khuyến cáo PPIs hoặc thuốc kháng acid canh tranh
kali bởi vì tỷ lệ chữa lành loét của chúng cao hơn có ý nghĩa so với thuốc
kháng histamin H2 [35-38]. Thuốc kháng acid canh tranh kali nhận được sự
phổ biến trong những năm gần đây vì hiệu quả chữa lành loét dạ dày cao hơn
khi so sánh với lansoprazole [39]. Khi PPIs và thuốc kháng acid cạnh tranh
kali không thể kê đơn, thuốc kháng histamin H2 được khuyến cáo. Khơng có
báo cáo về sự khác biệt có ý nghĩa giữa các loại thuốc kháng histamin H2.
Hơn thế nữa, pirenzepine, sucralfate, và misoprostol được đề xuất vì tỷ lệ
chữa lành của chúng bằng với những thuốc kháng histamin H2
Loét tá tràng
Câu hỏi lâm sàng 10 Loại thuốc đầu tay nào để khởi đầu điều trị loét tá
tràng khơng diệt trừ Hp (Hp âm tính)?
• Cả PPIs hoặc thuốc kháng acid cạnh tranh Kali được khuyến cáo.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
• Nếu cả PPIs và thuốc kháng acid canh tranh kali không được kê đơn,
thuốc kháng histamin H2 được khuyến cáo
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ B.
• Nếu cả PPIs và thuốc kháng acid canh tranh kali không thể kê đơn,
pirenzepine, sucralfate, và misoprostol được đề xuất.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng ý, Mức chứng cứ B
Bình luận: chúng tơi khuyến cáo PPIs hoặc thuốc kháng acid canh tranh
kali vì tỷ lệ chữa lành loét của PPIs cao hơn có ý nghĩa so với thuốc kháng


histamin H2. ]. Thuốc kháng acid canh tranh kali nhận được sự phổ biến trong
những năm gần đây vì hiệu quả chữa lành loét dạ dày cao hơn khi so sánh với
lansoprazole [39]. Khi PPIs và thuốc kháng acid cạnh tranh kali không thể kê
đơn, thuốc kháng histamin H2 được khuyến cáo.

LOÉT DO THUỐC

Loét do NSAID không chọn lọc
Điều trị
Câu hỏi lâm sàng 11: phải điều trị loét dạ dày – tá tràng do NSAID như
thế nào?
• NSAIDs phải được ngưng sử dụng, và sử dụng thuốc chống loét.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
• Nếu NSAIDs không thể ngừng sử dụng, sử dụng PPIs được khuyến cáo
là liệu pháp đầu tay.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Bình luận: loét dạ dày và tá tràng do NSAID có tỷ lệ chữa lành cao khi
NSAID được ngưng[41]. Các nghiên cứu so sánh PPIs với kháng histamin H2
và PPIs với chất tương tự prostaglandin [43], tỷ lệ chữa lành loét dạ dày và tá
tràng cao hơn ở nhóm sử dụng PPI. Nghiên cứu phân tích tổng hợp nguyên
bản trong hướng dẫn này chỉ ra tỷ lệ chữa lành loét sau 8 tuần ở nhóm bệnh
nhân sử dụng PPI cao hơn nhóm dùng thuốc kháng histamin H2, vì thế PPIs
được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay. (hình 4)

Hình 4


Phòng ngừa
Câu hỏi lâm sàng 12: nếu bệnh nhân đang uống NSAIDs có H.Pylori
dương tính, có nên diệt trừ Hp?
• Diệt trừ Hp được khuyến cao để dự phòng loét ở bệnh nhân uống
NSAIDs
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng ý, Mức chứng cứ A
Bình luận: trong vài nghiên cứu so sánh giữa PPIs và diệt trừ Hp, PPIs vượt
trội hơn diệt trừ Hp trong ngăn ngừa tái xuất huyết ở bệnh nhân uống NSAIDs
[44].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng diệt trừ Hp sẽ giảm tỷ lệ loét ở bệnh nhân uống

NSAIDs; tuy nhiên, tác dụng của liệu pháp diệt Hp để dự phịng lt dạ dày tá
tràng khơng được như mong đợi trong suốt liệu pháp NSAIDs. Trong một báo
cáo phân tích tổng hợp năm 2012, hiệu quả của liệu pháp diệt trừ Hp để ngăn
ngừa loét được quan sát, đặc biệt ở bệnh nhân chưa sử dụng NSAIDs và ở dân
số châu Á [46].
Câu hỏi lâm sàng 13: liệu pháp dự phịng lt do NSAIDS có cần thiết ở
bệnh nhân khơng có tiền sử lt?
• Dự phịng lt dạ dày – tá tràng do NSAIDs bằng cách sử dụng PPIs là
cần thiết và được đề xuất thậm chí ở bệnh nhân khơng có tiền sử lt.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ : A
(PPIs không được bảo hiểm Nhật bản chi trả cho dự phòng nguyên phát
loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân uống NSAIDs.
Bình luận: ở bệnh nhân sử dụng NSAIDs trên 3 tháng, hiệu quả của chất
tương tự Prostaglandin, PPIs, hoặc liều cao kháng histamin h2 sử dụng để dự
phòng nguyên phát đã từng được báo cáo. Scally B et al, [50] chỉ ra rằng PPIs
có sự bảo vệ lớn hơn kháng histamin h2 hoặc chất tương tự prostaglandin
trong loét dạ dày – tá tràng và xuất huyết thêm; vì thế, PPIs được đề xuất là
lựa chọn đầu tay.
Câu hỏi lâm sàng 14: Dự phịng tái phát như thế nào ở bệnh nhân có tiền
sử loét hoặc xuất huyết dạ dày – tá tràng mà đang sử dụng NSAIDs?


• PPIs được khuyến cáo, và VPZ được đề xuất để ngăn ngừa loét do
NSAIDs ở bệnh nhân có tiền sử loét.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ B
• Sử dụng đồng thời NSAID chọn lọc với PPI được khuyến cáo để dự
phòng tái xuất huyết ở bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng do NSAIDs có
tiền sử XHTH trên.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ B
Bình luận: mặc dù hiệu quả của chất tương tự prostaglandin [51] cho dự

phòng thứ phát được quan sát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao với tiền sử loét
dạ dày – tá tràng, bệnh nhân không thế tiếp tục quan sát vì tiêu chảy xảy ra
phổ biến.
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng PPI vượt trội hơn giả dược ở giảm nguy
cơ tái loét ở bệnh nhân có tiền sử loét đang sử dụng NSAIDs kéo dài [52, 53].
Câu hỏi lâm sàng 15: Nên dự phòng loét dạ dày tá tràng như thế nào cho
bệnh nhân sử dụng liều cao NSAIDs hoặc kết hợp NSAIDs với kháng kết
tập tiểu cầu hoặc glucocorticoid hoặc bisphosphonates, người mà đã lớn
tuổi hoặc có nhiều biến chứng nặng?
• Ở bệnh nhân sử dụng kết hợp NSAIDs và glucocorticoids hoặc thuốc
kháng kết tập tiểu cầu, sử dụng thuốc ức chế COX2 được khuyến cáo
để dự phòng loét dạ dày – tá tràng.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng ý, Mức chứng cứ B
• Ở bệnh nhân già hoặc có nhiều biến chứng nặng, sử dụng PPIs được
khuyến cáo để dự phòng loét do NSAIDs.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Bình luận: sự sử dụng đồng thời NSAIDS không chọn lọc hoặc aspirin
liều thấp, nhưng không ức chế chọn lọc cox2, với corticosteroids hoặc thuốc
kháng đông, tăng nguy cơ XHTH trên, nhận thẩy rằng thuốc ức chế chọn lọc
COX-2 không tăng nguy cơ XHTH trên [55]. Hiệu quả của PPI để dự phòng
biến chứng đã từng được minh chứng trong nghiên cứu trước đây [56].


Loét do thuốc NSAID chọn lọc
Câu hỏi lâm sàng 16: Thuốc ức chế chọn lọc COX-X có hữu ích trong dự
phịng lt do NSAID?
• Thuốc ức chế chọn lọc COX – 2 được khuyến cáo cho dự phòng loét dạ
dày – tá tràng do NSAIDs.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng ý, Mức chứng cứ A
Bình luận: tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng ở các quốc gia phía tây thấp hơn

có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân uống ức chế cox – 2 chọn lọc hơn bệnh nhân
uống NSAIDs không chọn lọc [57 – 59]. Chúng tôi đã tiến hành một phân tích
tổng hợp và nhận thấy rằng tỷ lệ lưu hành của loét dạ dày (RR 0.21; CI 0.18 –
0.25, P < 0.00001) (hình 6a) và loét tá tràng (RR 0.38; 95%CI 0.29 – 0.51, P <
0.00001) (hình 6b) thấp hơn ở bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế chọn lọc
COX-2 hơn bệnh nhân sử dụng NSAIDs không chọn lọc. Sử dụng thuốc ức
chế chọn lọc COX- 2 có tỷ lệ thấp hơn phát triên các biến chứng nghiêm trọng
của loét.

Hình 6a


Hình 6b
Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng ở các đối tượng là những người
tình nguyện khỏe mạnh ở Nhật bản cho chúng ta thấy tỷ lệ mắc loét dạ dày –
tá tràng là 1.4%, 27.6% và 2.7% tương ứng ở nhóm sử dụng celecoxib,
loxoprofen và giả dược (P<0.0001) [60]. Chúng tơi tiến hành một phân tích
tổng hợp và nhận thấy tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn ở bệnh nhân sử dụng thuốc ức
chế cox-2 hơn nhóm sử dụng NSAIDs (RR 0.13; 95%CI 0.04- 0.44, P=
0.0010), tương tự với nhóm bệnh nhân ở các nước phương tây. Kết quả trên
cho thấy rằng thuốc ức chế chọn lọc COX-2 hữu ích để dự phòng loét do
NSAID và các biến chứng nghiêm trọng của nó.
Câu hỏi lâm sàng 17: có cần dự phòng loét dạ dày – tá tràng ở bệnh nhân
sử dụng thuốc ức chế chọn lọc COX-2?
• Dự phịng với các thuốc chống loét được khuyến cáo cho bệnh nhân sử
dụng thuốc ức chế chọn lọc cox-2 có tiền sử loét hoặc xuất huyết.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ B
• Khơng dự phịng với các thuốc chống loét được khuyến cáo cho bệnh
nhân sử dụng thuốc ức chế chọn lọc cox-2 KHƠNG có tiền sử lt hoặc
xuất huyết.

Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ B
Bình luận: một nghiên cứu phân tích tổng hợp chỉ ra tỷ lệ mặc bệnh của
loét do thuốc tiến triển tương tự ở bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế chọn lọc


cox-2 và giả dược, gợi ý thuốc ức chế chọn lọc cox-2 không làm tăng nguy cơ
loét do thuốc [60-62].
Loét do aspirin liều thấp
Điều trị
Câu hỏi lâm sàng 18: loét dạ dày – tá tràng liên quan aspirin liều thấp
nên được điều trị như thế nào?
• Đồng thời sử dụng PPIs và tiếp tục aspirin liều thấp được khuyến cáo
cho loét do aspirin liều thấp.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Bình luận: ở bệnh nhân có tiền sử xuất huyết tiêu hóa trên có liên quan
đến aspirin liều thấp, việc sử dụng đồng thời PPIs với tiếp tục aspirin liều
thấp sau khi cầm máu qua nội soi có tỷ lệ tái xuất huyết bằng nhau khi so
sánh với nhóm sử dụng đồng thời giả dược và PPIs. Hơn thế nữa, tiếp tục
aspirin liều thấp giảm tỷ lệ tử vong tổng thể liên quan đến biến cố tim
mạch [8]. Trong một nghiên cứu tương tư, sử dụng đồng thời PPIs và tiếp
tục aspirin liều thấp không làm tăng tỷ lệ tái xuất huyết [8]. Tỷ lệ lành
tương tự giữa nhóm sử dụng đơn độc PPI và nhóm kết hợp PPI với aspirin
liều thấp.
Dự phòng
Câu hỏi lâm sàng 19: loại thuốc nào nên dùng đồng thời để có hiệu quả
giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ lưu hành của loét liên quan aspirin liều thấp?
• PPIs hoặc thuốc kháng histamin H2 được khuyến cáo để giảm tỷ lệ mắc
bệnh và tỷ lệ lưu hành loét liên quan aspirin liều thấp.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Bình luận: nghiên cứu phân tích tổng hợp chỉ ra rằng điều trị bằng

aspirin liều thấp với đồng thời sử dụng thuốc kháng histamin h2 hoặc PPIs
làm giảm nguy cơ loét liên quan aspirin liều thấp [65,66]. PPIs vượt trội hơn
thuốc kháng histamin h2 trong dự phịng lt tiêu hóa trên có liên quan aspirin
liều thấp [67]. Tuy nhiên 1 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng thực hiện bởi
Chan và cộng sự [68] chỉ ra rằng khơng có khác biệt có ý nghĩa giữa
rabeprazol với famotidine trong tỷ lệ tái phát lt có liên quan aspirin liều
thấp. chúng tơi đã sử dụng dữ liệu từ 2 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng


[69, 70] của Mo và cộng sự [67] và một nghiên cứu ngẫu nhiên [68] để thực
hiện một nghiên cứu phân tích tổng hợp độc lập. Chúng tơi đã tìm thấy khơng
có sự khác biệt có ý nghĩa của PPIs và thuốc ức chế histamin h2 (hình 7) (RR
0.26;
95%
CI
0.04–1.81,
P
=
0.17)

Hình 7
Câu hỏi lâm sàng 20: loại thuốc nào nên dùng đồng thời để có hiệu quả
giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ lưu hành của XHTH trên liên quan aspirin
liều thấp?
• PPIs và VPZ được khuyến cáo để giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ lưu hành
của XHTH trên liên quan aspirin liều thấp.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Bình luận: nghiên cứu phân tích tổng hợp chỉ ra rằng điều trị bằng aspirin
liều thấp với đồng thời sử dụng thuốc kháng histamin h2 hoặc PPIs làm giảm
nguy cơ XHTH trên liên quan aspirin liều thấp [65,71]. PPIs vượt trội hơn

thuốc kháng histamin h2 trong dự phịng xuất huyết tiêu hóa trên có liên quan
aspirin liều thấp [66,67]. Chúng tôi đã sử dụng dữ liệu từ 3 nghiên cứu ngẫu
nhiên có đối chứng [68, 70] của Mo và cộng sự [67] và 3 nghiên cứu ngẫu
nhiên có đối chứng [72-74] để thực hiện một nghiên cứu phân tích tổng hợp
độc lập so sánh PPIs và thuốc kháng histamin h2. Chúng tơi đã tìm thấy PPIs
vượt trội so với thuốc ức chế histamin h2 trong dự phòng XHTH trên có liên


quan

aspirin

liều

thấp

(hình

8).

Hình 8
Câu hỏi lâm sàng 21: loại thuốc nào nên dùng đồng thời để có hiệu quả
giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ lưu hành của tái XHTH trên liên quan
aspirin liều thấp?
• PPIs thêm vào đó là diệt trừ Hp được khuyến cáo để giảm tỷ lệ mắc
bệnh và tỷ lệ lưu hành của tái XHTH trên liên quan aspirin liều thấp
Khuyến cáo: mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ B
• Thuốc ức chế histamin H2 và diệt trừ Hp được đề xuất để giảm tỷ lệ
mắc bệnh và tỷ lệ lưu hành của tái XHTH trên liên quan aspirin liều
thấp

Khuyến cáo: yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ C
Bình luận: Diệt trừ Hp bằng với điều trị với Omeprazol ở bệnh nhân
uống aspirin liều thấp trong xác xuất tái xuất huyết tiêu hóa [75]. Ở bệnh nhân
có biến chứng của loét liên quan đến sử dụng aspirin liều thấp trong thời gian
dài, điều trị với lansoprazol thêm vào đó là diệt trừ Hp làm giảm một cách có ý
nghĩa tỷ lệ tái phát XHTH do loét khi so sánh với giả dược + diệt trừ Hp [76].
Ở bệnh nhân có loét dạ dày – tá tràng liên quan aspirin liều thấp, liệu pháp
famotidine liều cao vượt trội hơn pantoprazol trong dự phòng tái phát XHTH
do loét mà vẫn tiếp tục uống aspirin liều thấp [69]. Điều trị aspirin liều thấp
đồng thời với sử dụng rabeprazole không khác biệt về tỷ lệ tái phát XHTH trên
do loét khi so sánh với nhóm bệnh nhân sử dụng famotidine có tiền sử XHTH
do loét dạ dày – tá tràng có liên quan aspirin liều thấp.


Câu hỏi lâm sàng 22: loét dạ dày – tá tràng liên quan aspirin liều thấp
được dự phòng như thế nào ở bệnh nhân có liền sử loét dạ dày – tá
tràng?
• PPI hoặc VPZ được khuyến cáo để giảm tỷ lệ tái phát loét dạ dày –
tá tràng liên quan aspirin liều thấp.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
• Thuốc kháng histamin h2 được đề xuất để giảm tỷ lệ tái phát loét dạ
dày – tá tràng liên quan aspirin liều thấp.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ C
Câu hỏi lâm sàng 23: bệnh nhân khơng có tiền sử lt dạ dày – tá
tràng, có cần thiết phải dự phịng lt do aspirin liều thấp?
• PPIs được khuyến cáo cho dự phịng ngun phát của loét dạ dày –
tá tràng liên quan aspirin liều thấp khơng có tiền sử lt.
Khuyến cáo mạnh, 82% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Câu hỏi lâm sàng 24: Có phải thuốc ức chế chọn lọc cox-2 giảm tỷ lệ
loét dạ dày – tá tràng khi so sánh với NSAIDs khơng chọn lọc khi bệnh

nhân có sử dụng aspirin liều thấp?
• Thuốc ức chế chọn lọc cox-2 giảm nguy cơ loét dạ dày – tá tràng và
xuất huyết ở bệnh nhân sử dụng aspirin liều thấp khi so sánh với
NSAIDs không chọn lọc.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận,Mức chứng cứ A
• Sử dụng đồng thời celecoxib với PPIs được khuyến cáo để dự phòng
tổn thương dạ dày ở bệnh nhân có nguy cơ lt trung bình hoặc thấp
mà cần sử dụng aspirin liều thấp hoặc NSAIDs.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Câu hỏi lâm sàng 25: có khuyến cáo PPI để dự phòng tái phát loét dạ
dày – tá tràng khi điều trị NSAIDs ở bệnh nhân đang uống aspirin liều
thấp?
• Celecoxib sử dụng đồng thời với PPIs được khuyến cáo để dự phòng
tái phát loét sau khi điều trị NSAIDs ở bệnh nhân uống aspirin liều
thấp.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A


Loét dạ dày tá tràng không do NSAIDs, HP âm tính
Câu hỏi lâm sàng 26: phải điều trị Loét dạ dày tá tràng khơng do
NSAIDs, HP âm tính như thế nào?
• PPIs được đề xuất để khởi trị loét dạ dày - tá tràng tự phát không do
NSAIDs và Hp âm tính với PPIs hoặc kháng histamin h2 đề ngăn ngừa
tái phát.
Khuyến cáo yếu, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ C
Bình luận: Tình trạng tăng tiết acid và tăng tiết gastrin được quan sát
thấy ở bệnh nhân loét tự phát [94], chúng tôi đề xuất PPIs khi khởi trị. Tuy
nhiên, Kanno và cộng sự [95] báo cáo tỷ lệ chữa lành sau 12 tuần với PPIs đạt
77.4% với loét tự phát so với 95% với loét do Hp. Vì thế, PPIs có thế khơng
đủ để điều trị lt tự phát. Wong và cộng sự [96] báo cáo rằng tỷ lệ lt tái

phát tích lũy trong nhóm lt tự phát trong 7 năm khơng điều trị dự phịng là
42.3%, cao hơn nhóm loét do Hp (11.2%). Hơn nữa, trong nghiên cứu ngẫu
nhiên có đối đối được thực hiện bởi họ, họ đã so sánh hiệu quả của PPI và
thuốc kháng histamin h2 trong dự phịng tái phát lt vơ căn và đã báo cáo
rằng tỷ lệ XHTH trên tích lũy trong 24 tháng là 0.88% khi sử dụng PPI
(lansoprazol 30mg 1 viên mỗi ngày) và 2.63% khi sử dụng kháng histamin h2
(famotidine 40mg 1 viên mỗi ngày). Tác dụng này không khác biệt có ý nghĩa
giữa 2 nhóm (P= 0.336) [97]. Vì thế, chúng tơi đề xuất cả PPIs và kháng
histamin h2 là ứng cử viên để dự phòng tái phát.

Loét trên bệnh nhân cắt dạ dày
Câu hỏi lâm sàng 27: điều trị ổ loét dạ dày sau khi cắt dạ dày như thế
nào?
• Điều trị PPI được khuyến cáo cho loét trên dạ dày còn lại.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ C
Bình luận: điều trị hàng đầu cho loét trên dạ dày còn lại là điều trị bằng
thuốc. Trong một thử nghiệm mở so sánh omeprazol, cimetidine, sucralfate,
bismuth và misoprostol cho loét trên dạ dày còn lại, omeprazol là tốt nhất để
chữa lành vết loét về tỷ lệ và thời gian [98]. Tỷ lệ lành vết loét sau 2 tuần lần
lượt là 66.7; 43.3; 22.2; 22.3 và 16.7%.


Phẫu trị
Câu hỏi lâm sàng 28: có cần diệt trừ Hp sau khi phẫu thuật loét dạ dày tá tràng?
• Diệt trừ Hp được khuyến cáo sau thủ thuật vá lỗ thủng ở bệnh nhân loét
dạ dày - tá tràng có Hp dương tính.
Khuyến cáo mạnh, 100% đồng thuận, Mức chứng cứ A
Bình luận: Về điều trị hậu phẫu, các báo báo về diệt trừ Hp được tìm
thấy, nhưng khơng có cho PPI hoặc kháng histamin h2. Vài báo cáo đồng ý
với khuyến cáo diệt trừ Hp để dự phòng tái phát loét sau phẫu thuật bảo tồn dạ

dày [103-107]. El-Nakeeb và cộng sự [107] chỉ ra diệt trừ Hp sớm sau phẫu
thuật vá cho thủng ổ loét tá tràng được khuyến cáo để làm tăng tốc quá trình
lành vết loét 8 tuần sau phẫu thuật.
Dự phòng tái loét bằng diệt trừ Hp sau cắt dạ dày chưa phù hợp giữa các
báo cáo. Hơn nữa, các phân tích cần được chứng minh tác động của sự phục
hồi tiết acid sau diệt trừ Hp.
Câu hỏi cần nghiên cứu trong tương lai số 1
Điều trị loét tá tràng do thiếu máu như thế nào?
• Đề xuất PPIs hoặc misoprotol được xem là điều trị bảo tồn. Các tình
trạng cơ bản như huyết khối và hẹp động mạch phải được đánh giá,
xem xét. Can thiệp động mạch dưới tia x hoạc phẫu thuật có lẽ được
cân nhắc nếu tình trạng bệnh nhân nặng lên sau điều trị bảo tồn.
Bình luận: Mười bốn trường hợp được báo về loét tá tràng do thiếu
máu được xác định. Các triệu chứng bao gồm: đau bụng cấp, tiêu phân nên,
nôn ra máu, đau bụng mạn và sụt cân. Dấu hiệu nội soi kinh điển cho vùng
thiếu máu gồm vết loét theo chiều dọc, và thay đổi phù nề, sung huyết ở niêm
mạc chung quanh hơn ổ loét thường. Nguyên nhân của thiếu máu cấp gồm
thuyên tắc do cầm máu khi có XHTH hoặc liệu pháp tắc mạch ở bệnh nhân
ung thư tế bào gan, huyết khối thuyên tắc hệ thống [108,109], và các trường
hợp không rõ nguyên nhân. Triệu chứng mạn được báo cáo ở bệnh nhân có
nguy cơ bệnh xơ vữa động mạch và hẹp nặng động mạch chủ hoặc động mạch
mạc treo tràng trên. Nhịn ăn và ức chế tiết acid đã từng được sử dụng là


phương pháp điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, khơng có tác dụng giảm tiết acid
trên lâm sàng ở phần hành tá tràng, nơi có sự đổ vào của dịch mật và dịch tụy,
phần cịn lại khơng rõ. Từ khía cạnh bảo vệ niêm mạc, misoprotol được đề
xuất. Trong trường hợp loét do thiếu máu khởi phát cấp tính, quan sát cẩn thận
được đặt ra, xem xét khả năng huyết khối toàn thân.

Lưu đồ điều trị




Nguồn tài liệu:
1. Yoshida M, Kinoshita Y, Watanabe M, et al. JSGE clinical practice guideline 2014: standards, methods, and
process of developing guidelines. J Gastroenterol. 2015;50:4–10.
2. Fujimoto K, Fujishiro M, Kato M, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing
antithrombotic treatment. Dig Endosc. 2014;26:1–14.
3. Kato M, Uedo N, Hokimoto S, et al. Guidelines for gastroenterological endoscopy in patients undergoing
antithrombotic treatment: 2017 appendix on anticoagulants including direct oral anticoagulants. Dig Endosc.
2018;30:433–40.
4. Murakami K, Sakurai Y, Shiino M, et al. Vonoprazan, a novel potassium competitive acid blocker, as a
component of first-line and second-line triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a phase III, randomised,
double-blind study. Gut. 2016;65:1439–46.
5. Miwa H, Uedo N, Watari J, et al. Randomised clinical trial: efficacy and safety of vonoprazan vs. lansoprazole
in patients with gastric or duodenal ulcers-results from two phase 3, noninferiority randomised controlled trials.
Aliment Pharmacol Ther. 2017;45:240–52.
6. Mizokami Y, Oda K, Funao N, et al. Vonoprazan prevents ulcer recurrence during long-term NSAID therapy:
randomised, lansoprazole-controlled non inferiority and single-blind extension study. Gut. 2018;67:1042–51.
7. Kawai T, Oda K, Funao N, et al. Vonoprazan prevents low-dose aspirin associated ulcer recurrence:
randomised phase 3 study. Gut. 2018;67:1033–41.
8. Sung JJ, Lau JY, Ching JY, et al. Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a
randomized trial. Ann Intern Med. 2010;152:1–9.
9. Tarasconi A, Baiocchi GL, Pattonieri V, et al. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory
non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World J Emerg Surg. 2019;14:3.
10. Kyaw M, Tse Y, Ang D, et al. Embolization versus surgery for peptic ulcer bleeding after failed endoscopic
hemostasis: a metaanalysis. Endos Int Open. 2014;2:E6-14.

11. Selby NM, Kubba AK, Hawkey CJ. Acid suppression in peptic ulcer haemorrhage: a ‘meta-analysis.’ Aliment
Pharmacol Ther. 2000;14:1119–26.
12. Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Systematic review and meta analysis: proton-pump inhibitor
treatment for ulcer bleeding reduces transfusion requirements and hospital stay-results from the Cochrane
Collaboration. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:169–74.
13. George S, George G, Androniki P, et al. High-dose vs. low-dose proton pump inhibitors post endoscopic
hemostasis in patients with bleeding peptic ulcer: a meta-analysis and meta-regression analysis. Turk J
Gastroenterol. 2018;29:22-31.
14. Jian Z, Li H, Race NS, et al. Is the era of intravenous proton pump inhibitors coming to an end in patients with
bleeding peptic ulcers? Meta-analysis of the published literature. Br J Clin Pharmacol. 2016;82:880–9.
15. Wang J, Yang K, Ma B, et al. Intravenous pantoprazole as an adjuvant therapy following successful
endoscopic treatment for peptic ulcer bleeding. Can J Gastroenterol. 2009;23:287–99.
16. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, COGENT Investigators, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in
coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363:1909–17.
17. Ren YH, Zhao M, Chen YD, et al. Omeprazole affects clopidogrel efficacy but not ischemic events in patients
with acute coronary syndrome undergoing elective percutaneous coronary intervention. Chin Med J.
2011;124:856–61.
18. Wei P, Zhang YG, Ling L, et al. Effects of the short-term application of pantoprazole combined with aspirin
and clopidogrel in the treatment of acute STEMI. Exp Ther Med. 2016;12:2861–4.
19. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Practice Guidelines
(CPG); ESC National Cardiac Societies, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary
artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary
artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for CardioThoracic
Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39:213–60.
20. Ray WA, Chung CP, Murray KT, et al. Association of proton pump inhibitors with reduced risk of warfarinrelated serious upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology. 2016;151:1105–12.
21. Kato M, Ota H, Okuda M, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan:
2016 Revised Edition. Helicobacter. 2019;24:e12597.
22. Sugimoto M, Furuta T, Shirai N, et al. Evidence that the degree and duration of acid suppression are related to
Helicobacter pylori eradication by triple therapy. Helicobacter. 2007;12:317–23.

23. Sugimoto M, Yamaoka Y. Role of vonoprazan in Helicobacter pylori eradication therapy in Japan. Front
Pharmacol. 2018;9:1560.
24. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht
V/Florence Consensus Report. Gut. 2017;66:6–30.
25. Murata M, Sugimoto M, Mizuno H, et al. Clarithromycin versus metronidazole in first-line Helicobacter
pylori triple eradication therapy based on resistance to antimicrobial agents: meta-analysis. J Clin Med.
2020;9:543.
26. Mansour-Ghanaei F, Joukar F, Naghipour MR, et al. Seven-day quintuple regimen as a rescue therapy for
Helicobacter pylori eradication. World J Gastroenterol. 2015;21:661–6.