Kích thước đường rạch và mổ phaco

Đặt vấn đề
Chất lượng thị lực và phục hồi sớm là hai trong nhiều tham số dùng để
đánh giá sự thành công của phẫu thuật ĐTTT. Các tiến bộ trong kỹ thuật phẫu
thuật, công cụ và các loại thuốc nhãn khoa đã góp phần tạo nên sự tiến bộ trong
lĩnh vực này làm cho phẫu thuật ĐTTT trở nên ít nguy cơ nhất. Phát minh thú vị
nhất trong phẫu thuật ĐTTT trong thế kỷ 20 chính là kỹ thuật tán nhuyễn thủy
tinh thể (phaco), được giới thiệu bởi Kelman vào năm 1967 [7]. Kỹ thuật này đã
mở ra một thời kỳ mới trong phẫu thuật ĐTTT gọi là “phẫu thuật ĐTTT vết
rạch nhỏ” (SICS) trong đó các loại máy móc trang thiết bị và kỹ thuật hiện đại
làm cho phẫu thuật phaco nâng lên tầm cao mới. Các kỹ thuật mổ phaco bằng
tay (MSICS) của Fry [4], Kansas và Sax [6], Rozakis [14], Blumenthal [2] và
Anis [1] cũng mang lại kết quả tương tự như mổ bằng máy.
Kích thước vết rạch trong phẫu thuật ĐTTT cũng ngày càng giảm dần
theo thời gian với vết rạch 12.0 mm đối với phẫu thuật tách nhân trong bao và
10.0 với tác nhân ngoài bao cho đến 6-7 mm đối với MSICS và đối với phẫu
thuật phaco vết rạch đường mổ chỉ còn 2,2 - 2,8 mm. Vết rạch nhỏ có nhiều lợi
điểm đối với bệnh nhân và phẫu thuật viên, giúp phục hồi sớm, kiểm soát áp lực
nội nhãn tốt hơn và làm giảm thấp hoặc hầu như khơng cịn tình trạng loạn thị
sau phẫu thuật và biến chứng.
Loạn thị sau phẫu thuật là một trong nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả
khúc xạ mong muốn [3]. Loạn thị sau phẫu thuật liên quan đến độ dài, loại, vị
trí và cấu trúc của đường rạch [3]. Tuy nhiên yếu tố ảnh hưởng nhiều nhất chính
là độ rộng của đường rạch [9].
Chính vì vậy phẫu thuật ĐTTT với vết rạch GM nhỏ ngày càng phổ biến
[17], mặc dù kích thước phù hợp để tránh loạn thị sau phẫu thuật vẫn chưa được
thống nhất. Masket và cộng sự [12] chứng minh rằng loạn thị sau phẫu thuật với
đường rạch 2.2 mm sẽ ít gây loạn thị hơn so với đường rạch GM trong truyền
thống 3.0mm.


Việc giảm kích thước vết rách sẽ dẫn đến giảm độ loạn thị sau phẫu thuật

ĐTTT [10],[8].
Kỹ thuật mổ MSICS và tình trạng khúc xạ
Đường rạch GM gây ra loạn thị nhiều nhất trong khi đường rạch củng
mạc gây loạn thị ít nhất.
Đường rạch thái dương gây ít loạn thị hơn so với đường rạch trên, tuy
nhiên hầu hết phẫu thuật viên quen với vị trí trên. Một khái niệm quan trọng
trong việc hiểu biết về vị trí đường rạch trong phẫu thuật MSCIS chính là phễu
rạch. Đây là khu vực giới hạn bởi hai đường cong có hình dạng dựa trên mối
liên quan giữa loạn thị và hai đặc tính của vết rạch: độ dài và khoảng cánh đến
vùng rìa. Những đường rạch nằm trong phễu này thì có sự ổn định về loạn thị.
Các đường rạch thẳng ngắn gần với vùng rìa và các đường rạch dài hơn xa vùng
rìa cũng có đặc tính ổn định loạn thị tương tự. Vết rạch tạo nếp hoặc vết rạch
Chervorlet “v” thường đi kèm với vết rạch lớn hơn trong phễu và do đó được ưa
thích hơn. Mặc dù xa vùng rìa thì ổn định hơn nhưng nó cũng tăng độ khó do
giới hạn tiếp cận và thao tác. Các hầm GM trong có nhiều khuyết điểm đáng kể
- khó trong việc đạt được cấu hình vng do chiều dài hầm giới hạn, khó trong
việc thao tác tại tiền phịng hay “khóa mái chèo” và ít an tồn do thời gian phục
hồi dài và thiếu xơ hóa.
Kỹ thuật mổ phaco và tình trạng khúc xạ
1. Đường rạch chuẩn 2,75-2,8 mm
Đường rạch nhỏ 2,8 mm trong phẫu thuật sẽ đưa đến rất ít sự thay đổi về
khúc xạ, tuy nhiên giữa các đường rạch tại các vị trí khác nhau có thể có sự
khác biệt. Mặc dù sự khác biệt khơng quan sát được ở hầu hết các tham số,
nhưng chỉ số J0 (tượng trưng cho sức mạnh của JCC tại trục 0 0 của sự thay đổi
khúc xạ GM do phẫu thuật gây ra) của đường rạch mũi sẽ lớn hơn đường rạch
thái dương [5]. Hệ quả chính của việc này là ở những bệnh nhân với bán kính
GM thẳng tại hoặc gần trục 1800 thì thị lực khơng chỉnh kính của bệnh nhân có


đường rạch mũi sẽ tốt hơn nhiều so với đường thái dương, mặc dù sự khác biệt

này rất nhỏ trên lâm sàng (0,15 logMAR) [5].
Đường rạch tại vị trí trên GM cũng có sự khác biệt so với hai đường rạch
thái dương và mũi cũng chỉ ở chỉ số J0. Tham số J0 của đường rạch trên lớn hơn
so với đường rạch thái dương và tương đương với đường rạch mũi chỉ khác ở
chỗ dấu [11],[16]. Hay nói cách khác đường rạch trên làm tăng sức mạnh GM
tại trục 1800 và đường rạch mũi làm giảm sức mạnh GM.
Như vậy, mặc dù sự khác biệt quan sát được giữa các vị trí rạch khác
nhau về tham số J0 (trung bình khoảng 0,3D) có thể xem như có ý nghĩa lâm
sàng thấp, nhưng tùy thuộc vào độ loạn thị có sẵn ảnh hưởng lên thị lực đôi khi
sẽ rất quan trọng bởi vì ở bệnh nhân có trục thẳng trước phẫu thuật tại trục 180 0
thì đường rạch mũi sẽ cho thị lực chưa chỉnh kính tốt hơn.
Thành phần M của vecto sức mạnh giảm sau đường mổ trên trong khi lại
tăng lên hoặc giảm nhẹ sau đường rạch thái dương và mũi. Tuy nhiên sự khác
biệt giữa các đường rạch về giá trị M khơng có ý nghĩa thống kê. Nếu tỷ số nối
là 1 thì một sự thay đổi trong sức mạnh khúc xạ của kinh tuyến GM sẽ đi kèm
với một sự thay đổi ngược tại trục 90 0, giúp giữ cho giá trị cầu hằng định. Nếu
không xảy ra trường hợp này thì sự thay đổi cầu có thể sẽ tạo ra. Đường kính
dọc càng nhỏ hơn so với đường kính ngang của GM và sự thay thế vật lý mũi
của đồng tử (trục thị) có thể giải thích cho những thay đổi này.
Đặt đường rạch 2,8 mm phía thái dương được khuyến cáo dành cho bệnh
nhân có loạn thị trước mổ khơng đáng kể. Ở bệnh nhân có trục thẳng tại 180 0,
thì đường rạch mũi được khuyến cáo. Sử dụng đường rạch mũi thì phẫu thuật
viên khơng nên mong đợi chỉnh chính xác > 0,5 D loạn thị. Ở bệnh nhân có trục
thẳng tại 900 thì đường rạch trên được khuyến cáo chỉ chỉnh ít nhất 0,75 D loạn
thị (chỉnh chính xác > 0,75 D loạn thì sử dụng với đường mổ này là khơng có
khả năng). Với ít hơn 0,75 D loạn thị, tuy nhiên đường rạch thái dương là lựa
chọn tốt nhất. Tóm lại đường rạch thái dương nên dung cho bệnh nhân khơng có


loạn thị ban đầu, và đường mũi và đường trên nên sử dụng khi trục thẳng có vị

trí gần 1800 và 900.
2. Phẫu thuật MICS và tình trạng khúc xạ

several
surgically-induced

reports
astigmatism

indicate
does

not

that
differ

whether

MICS or a conventional approach is used
2. So sánh các đường rạch với vết mổ khác nhau
Các nghiên cứu cho thấy đường rạch càng nhỏ thì độ loạn thị của bệnh
nhân càng giảm.
Pfleger và cộng sự khảo sát mức độ loạn thị của bệnh nhân với ba đường
rạch kích thước khác nhau: 3,2 mm (nhóm A); 4,0 mm (nhóm B) và 5,2 mm
(nhóm C). Kết quả nghiên cứu cho thấy ngay sau phẫu thuật có tình trạng loạn
thị nhẹ ở tất cả các nhóm, tuy nhiên ở hầu hết các ca bệnh, tình trạng này giảm
dần về mức trước phẫu thuật sau đó. Một năm sau phẫu thuật, trung bình loạn
thị ở nhóm A là 0,09, ở nhóm B là 0,26 D và ở nhóm C là 0,54 D. Hầu hết các
ca bệnh đều có xoay trục trục nhẹ. Ở nhóm A 86% có xoay trục < 30 0, ở nhóm

B là 76% cịn ở nhóm C là 73%. Nghiên cứu kết luận nhóm có đường rạch nhỏ
nhất ít gây loạn thị và xoay trục nhất [13].
Nghiên cứu của Tagawa so sánh đường rạch GM trong phía thái dương
với kích thước 3,0 mm, 2,2 mm và 1,6 mm. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ
loạn thị sau mổ ở nhóm 1,6 mm là 0,0 ± 0,69D; ở nhóm 2,2 mm là -0,05 ±
0,61D ở nhóm 2,2 mm và 0,44 ± 0,57D ở nhó 3,0 mm. Có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về độ loạn thị giữa nhóm 2,2 mm và nhóm 3,0 mm [15].
Một nghiên cứu khác của Wilczynski so sánh kỹ thuật mổ phaco C-MICS
với đường rạch GM trong phía thái dương 1,8 mm và mổ phaco chuẩn với
đường rạch 2,75 mm. Kết quả nghiên cứu ghi nhận trung bình độ loạn thị sau
phẫu thuật ở nhóm 1,8 mm là 0,42 ± 0,30 cịn ở nhóm 2,75 là 0,77 ± 0,55. Khi


phân tích thành phần vector thì độ loạn thị trung bình ở nhóm 1,8 mm là 0,24 ±
0,29 cịn ở nhóm 2,75 là 0,49 ± 0,54 (p< 0,05). Khi phân tích theo giá trị cực
Naeser thì chỉ số deltaKP-0 ở nhó 1,8 mm là -0,06 ± 0,43 cịn ở nhóm 2,75 là 0,21 ± 0,84 (p> 0,05) [18].

1. Anis@, AY (1990) "Understanding hydrodissection the term and related procedures". Ocul
Surg News, 8, 142–3.
2. Blumenthal@, M, Ashkenazi I, Assia E, Cahane M (1992 ) "Small-incision manual
extracapsular cataract extraction using selective hydrodissection.". Ophthalmic Surg,
23, (10), 699-701.
3. Ermis@, SS, Inan UU, Ozturk F (2004) "Surgically induced astigmatism after
superotemporal and superonasal clear corneal incisions in phacoemulsifcation". J
Cataract Refract Surg, 30, (6), 1316-1319.
4. Fry@, LL (1990) "The phaco sandwich technique". Thorofare, N.J: Slack, pp. 91–110.
5. Giasanti@, F, Rapizzi E, Virgili G, et al (2006) "Clear corneal incision of 2.75 mm for
cataract surgery induces little change of astigmatism in eyes with low preoperative
corneal cylinder.". Eur J Ophthalmol, 16, 385–393.
6. Kansas@, PG, Sax R (1988 ) "Small incision cataract extraction and implantation surgery

using a manual phacofragmentation technique". J Cataract Refract Surg, 14, (3), 32830.
7. Kelman@, CD (1973 ) "Phaco-emulsification and aspiration. A report of 500 consecutive
cases.". Am J Ophthalmol, 75, (5), 764-8.
8. Kim@, YK, Kim YW, Woo SJ, Park KH (2014) "Comparison of surgicallyinduced
astigmatism after combined phacoemulsification and 23-gauge vitrectomy: 2.2-mm vs
2.75-mm cataract surgery". Korean J Ophthalmol, 28, (2), 130-137.
9. Kohnen@, T, Dick B, Jacobi KW (1995) "Comparison of the induced astigmatism after
temporal clear corneal tunnel incisions of different sizes". J Cataract Refract Surg,
21, (4), 417-424.
10. Loriaut@, P, Kaswin G, Rousseau A, et al (2014) "Induced astigmatism after corneal
suture removal after cataract surgery". J Fr Ophtalmol, 37, (3), 226-230.
11. Marek@, R, Klu ´s A, Pawlik R (2006) "Comparison of surgically induced astigmatism
of temporal versus superior clear corneal incisions.". Klin Oczna., 108, 392–396.
12. Masket@, S, Wang L, Belani S (2009) "Induced astigmatism with 2.2- and 3.0-mm
coaxial phacoemulsifcation incisions". Journal of Refractive Surgery, 25, (1), 21-24.
13. Pfleger@, T, Skorpik C, Menapace R, et al (1996 ) "Long-term course of induced
astigmatism after clear corneal incision cataract surgery". J Cataract Refract Surg, 22,
(1), 72-7.
14. Rozakis@, GW (1990) "Cataract surgery alternative small-incision techniques".
Thorofare, N.J: Slack, . pp. 71–110.
15. Tagawa@, K, Higashide T, et al (2007) "[Surgically induced astigmatism after micro and
small clear temporal corneal incision in cataract surgery]". [Japanese] Nihon Ganka
Gakkai Zasshi, 111, 716–721


16. Tejedor@, J, Pérez-Rodríguez JA (2009 ) "Astigmatic change induced by 2.8-mm corneal
incisions for cataract surgery". Invest Ophthalmol Vis Sci., 50, (3), 989-94.
17. Vasavada@, V, Vasavada V, et al (2007) " Intraoperative Performance and Postoperative
Outcomes of Microcoaxial Phacoemulsification. Observational Study". J Cataract
Refract Surg, 33, (6), 1019-1024.

18. Wilczynski@, M, et al (2011) "Evaluation of surgically induced astigmatism after coaxial
phacoemulsification through 1.8 mm microincision and standard phacoemulsification
through 2.75 mm incision". Klin Oczna, 113, (10-12 ), 314-20.