Triệu chứng học Nội khoa

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH

BỘ MƠN NỘI

TRIỆU CHỨNG HỌC
NQI KHOA
Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA

NHÀ XUẤT BÀN Y HỌC
Chi nhánh Thành phố Hổ Chí Minh
2012


Chủ biên
PGS.TS. Châu Ngọc Hoa

Ban biên soạn
ThS. Lê Khắc Bảo
ThS. Võ Thị Mỹ Dung

TS. Quách Trọng Đức
ThS. Phạm Thị Hảo
TS. Bùi Hữu Hồng
PGS. TS. Trần Thị Bích Hương
TS. Tạ Thị Thanh Hương
ThS. Nguyễn Đức Khánh

PGS. TS. Trần Vãn Ngọc
*
TS. Nguyễn Thị Tố Như
ThS. Bùi Xuân Phúc

BS. CKI. Võ Mỹ Phượng
ThS. Huỳnh Ngọc Phương Thảo
BS. Hồ Xuân Thọ

ThS. Lê Thị Huyển Trang
BS.CKL Võ Thị Lương Trân
ThS. Lê Thượng Vũ
TS. Trần Kim Trang
*
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí **

Ban biên tập
PGS. TS. Châu Ngọc Hoa
ThS. Nguyễn Thành Tâm
Nguyễn Thị Minh Tuyển
***

‘ Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD
*★ Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD
*** Thư ký Bộ môn Nội ĐHYD

Chủ nhiệm Bộ môn Nội - ĐHYD


LỜI NÓI ĐẦU

Để đáp ứng nhu cầu học tập, tham khảo và cập nhật thông tin của sinh viên, Bộ môn Nội —
Khoa Y- Đại học Y Dược Tp. HCM tái bản lần thứ 2 ba cuốn sách Nội khoa, bao gồm sách
triệu chứng học, bệnh học và điều trị học dành cho các sinh viên đại học và học viên sau đại
học tham khảo.

Các bài viết sẽ bắt đầu từ những vấn đề cơ bản nhất trong cách tiếp cận bệnh nhân thông qua
hỏi bệnh sử, khai thác các triệu chứng cơ năng, đến những kiến thức cơ bản giúp người học
có thề khu trú được các bệnh lý liên quan qua đó đê đạt và phân tích được các xét nghiệm,
sau cùng là hướng xử trí phù hợp.
Bên cạnh đó, trong các bài viết cịn có các câu hỏi giúp người học có thế tự lượng giá.
Dù đã cố nhiều cố gắng trong việc biên soạn và cập nhật thông tin, bộ sách Nội khoa không
thê tránh được những thiêu sót. Mong sự góp ý của độc giả để sách được hoàn thiện hơn
trong các lần xuất bản sau.

PGS. TS. Châu Ngọc Hoa
Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD Tp.HCM


Mực LỤC
Thư Viện Ebook Y Học


Trang

Bài 1.

Bệnh án nội khoa

Bài 2.

Khám hệ thống động mạch tĩnh mạch

Bài 3.

Khám tim

Bài 4.

Triệu chửng cơ năng tim mạch

38

Bài 5.

Khám phổi

51

Bài 6.

Triệu chứng cơ năng hô hấp

66

Bài 7.

Các hội chứng lâm sàng hô hấp

79

Bài 8.

Xét nghiệm cận lâm sàng hô hấp

91

Bài 9.

Khám bụng

102

Bài 10.

Triệu chứng cơ năng tiêu hóa

111

Bài 11.

Chẩn đốn gan to

125

Bài 12.

Hội chứng vàng da

133

Bài 13.

Cổ trướng

143

Bài 14.

Tiêu chảy và Táo bón

158

Bài 15.

Xét nghiêm chức năng gan

167

Bài 16.

Tiểu nhiều - Tiểu ít - Vô niệu - Tiểu đạm

176

Bài ỉ 7.

Các xét nghiệm cơ bản trong thận học

194

Bài ỉ 8.

Khám khớp

213

Bài 19.

Chẩn đoán phù

220

Bài 20.

Chẩn đốn sốt

229

Bài 21.

Cấp cứu ngừng hơ hấp tuần hoàn

234

7

x

11
28


BỆNH ÁN NỘI KHOA
Hồ Xuân Thọ

MỤC TIÊU
ỉ. Giãi thích được ý nghĩa cùa bệnh án nội khoa.
2. Thực hiện đúng các trình tự cùa một bệnh án nội khoa.

Mỗi bệnh nhân điều trị đều được lập một
hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án để theo dõi
bệnh một cách thuận lợi, nghiên cứu khoa
học và có mục đích pháp y. Bệnh án là văn
bản đầu tiên trong hồ sơ bệnh án. Có thê nói
bệnh án là văn bản vê nhận xét, chân đốn,
điều trị ban đầu của bệnh nhân đó. Do đó bệnh
án là khơng thể thiếu và bệnh án góp phân
quan trọng trong điều trị và theo dõi bệnh.
Bệnh án này được thống nhất sử dụng
trong học tập cho đối tượng sinh viên. Bệnh
án nội khoa gồm các phần sau đây.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên:......................................................
Tuổi:...... Phái tính: Nam/Nữ..........................
Nghề nghiệp:.................................................
Địa chỉ:...........................................................
Ngày nhập viện: ............................................
Sô giường:............. Khoa:.............................

LÝ DO NHẬP VIỆN
Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có
thể là một triệu chứng thực thê làm bệnh
nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và

nhập viện. Có thể một hoặc nhiêu hơn. Nêu
nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng
chính phụ để đi đến chẩn đoán. Triệu chứng
được diễn tả theo từ ngữ của bệnh nhân.
Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do: ............

BỆNH SỬ
Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi
bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu
làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau
nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian
sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu
chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có
mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả
phân được khám, chẩn đốn, điều trị.
Đe có một bệnh sừ chất lượng, đầy đủ,
rõ ràng mà khi được trình bày người nghe có
thê hình dung được diễn tiến bệnh và qua đó
có thể phần nào đi đến được chẩn đốn, cần
có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết.
Biết hỏi là biết gợi cho bệnh nhân kể lại
bệnh một cách rõ ràng đầy đủ. Biết nghe là
biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng
là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan
hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết
viêt lại một cách chính xác và hồn chỉnh.
Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói bệnh
sừ giúp chúng ta những thơng tin cần thiết
hướng đến chẩn đốn.
Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu

(thời gian tính bàng giờ, ngày, tháng...), có
các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian),
quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm
đau...). Bệnh nhân được khám chẩn đốn và
điều trị gì và tiến triển ra sao với điều trị
đó...

7


TC

BS

KB
•
•
•
•

KB: khởi bệnh.
TC: tiền căn.
BS: bệnh sử.
LBA: làm bệnh án.

Tiền căn là ghi nhận những bất thường
có trước bệnh sử. Bao gồm:

Tiền căn cá nhân
• Tiên căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ):

PARA, kinh nguyệt...
• Tiên căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý
nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian,
càng rõ, càng cụ thể càng tốt.
• Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói
quen xâu có thể gây bệnh)

+ Rượu: lượng uống/ngày và thời gian
ng.
+ Thuốc lá: gói/ngày, gói/nãm.
• Tiền căn tiếp xúc hóa chất.

Quan hệ cá nhân: bạn thân, người u
(ví dụ lao phổi).

Tiền căn gia đình
Ghi nhận các bệnh mà người trong gia
đinh mac phải càng cụ thê, rõ ràng càng tốt.
Vi dụ mẹ bl tăng huyêt áp, tai biến mạch
máu não nãm 1980.

LƯỢC QUA CÁC Cơ QUAN
Ghi nhạn các triệu chứng cơ năng hiện
co luc lam bẹnh an theo từng hệ cơ quan.
Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đủ.

8

Tim mạch.
Hơ hấp.

• Tiêu hóa.
• Tiết niệu, sinh dục.
• Thần kinh.

NV: Nhập viện

TIỀN CĂN (tiền sử)

•

•
•

LBA

•

Cơ, xương, khớp.

KHÁM LÂM SÀNG
Khám lâm sàng để phất hiện các triệu
chứng thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn,
sờ, gõ, nghe và làm cấc nghiệm pháp. Các
triệu chứng thực thể sẽ ghi nhận như sau.

Dấu hiệu sinh tồn
Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, nước
tiểu trong 24 giờ.

Thể trạng
Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính
xác nhất là tính theo chiều cao và cân nặng.

Các triệu chứng tổng quát khác
Ngoài các triệu chứng ớ phần trên, còn
các triệu chứng khác như vàng da niểm, da
niêm nhạt, tráng bệch, phù toàn thân, xuất
huyết da niêm. Các triệu chứng được tập
hợp thành toàn thân, qua khám từng vùng,
nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ khơng cịn
được ghi nhận khi khám từng vùng).

Khám tùng vùng (hay tùng cơ quan bộ
phận mỗi vùng).

Đầu mặt cồ
Ghi nhận về:
• Niêm mạc mát.
• Ket mạc mắt.
• Tuyến giáp.

•

Tĩnh mạch cố ở tư thế dầu cao 45°.

Ngực
Ghi nhận về lồng ngực, tim, phổi.

Bụng
Có phản ứng hay khơng có phản ứng
thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng,
co cứng. Tham gia di động theo nhịp thở
hay khơng?
• Bụng đầy hơi.

•
•

Gan, lách, thận.
Báng bụng tuần hoàn bàng hệ, khối u...

Tứ chi
Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da
niêm. Cột sống có gù, vẹo, điểm đau...
Hạch ngoại biên
Hạch cổ, nách, bẹn...
Thần kỉnh
Tối thiểu phải có tri giác, dấu màng não,
dấu thần kinh định vị (là các dấu hiệu thần
kinh giúp định vị vị trí sang thương trong hệ
thần kinh).

Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần
thiết và phải có bác sĩ điều trị ở bên cạnh khi
khám. Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh
sử tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến
chẩn đoán.

X) nhập viện vì lý do.............. , qua thăm hỏi
và khám bệnh phát hiện các triệu chứng và
hội chứng sau: 1- 2- 3- 4- 5-. Phần tóm tắt
bệnh án có thể được trình bày theo hướng
thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn đề
chẩn đốn.

CHẦN ĐỐN
Chẩn đốn lúc này là chẩn đoán lâm
sàng, tức là chẩn đoán bệnh mà bệnh nhân
măc phải. Chẩn đoán này lấy cơ sở là các
triệu chứng lâm sàng. Chẩn đốn là một q
trình suy luận (viết thành là biện luận hay
biện minh). Dựa vào các triệu chứng lâm
sàng phát hiện được. Suy luận cần hợp lý,
chặt chẽ và đúng. Một cách cụ thể suy luận
đúng đê chẩn đoán đúng là hợp với thực tế.
Chẩn đốn có thể dựa theo:
•

•

TĨM TẤT BỆNH ÁN (liệt kê các vấn đề)
Nêu các triệu chứng và hội chứng có được
qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải
nêu các dặc điếm của từng triệu chứng và
hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ.
•

•

Ví dụ:
Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất
huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân
đen).
Hội chứng tăng áp lực lĩnh mạch cửa:
báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to...

Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng cơ
nâng, triệu chứng thực thê và tiên căn. Trình
bày: lom lại đáy là bệnh nhân (Nguyễn Văn

Triệu chứng học: trong q trình suy
luận đê chân đốn ta thường chọn một
triệu chứng nồi bật (hay triệu chứng
tiling tâm) phối hợp với các triệu chứng
còn lại (các triệu chứng đi kèm) theo lý
luận của khóa triệu chứng học.
Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu
chứng phát hiện được về các triệu chứng
này phù hợp với bệnh nào càng nhiều thì
ta càng nghi bệnh đó càng có khà năng
mâc phải.

Khi chân đốn ta thường đưa ra một số
khả năng bệnh có thể mắc phải (chẩn đốn
phân biệt). Tuy nhiên khơng nên đưa ra
nhiều chẩn đốn q.

Cách viết chẩn đốn (A)

•
•

Chân đốn sơ bộ: viết một chẩn đoán.
Chân đoán phân biệt: một vài chẩn đốn
(cũng có thể viếl:ZV)
+ 1...........
+

2...........
9


+

3..........

Sau khi nêu các chần đốn (có thể xảy ra
được) ta trình bày phần biện luận. Biện luận
là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đốn hay
có thể nói đó là sự biện minh cho chẩn
đốn. Trong phần biện luận ta phải nêu lý
do vì sao ta lại nghĩ đến chẩn đốn đó nhiều
hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 một cách ngắn gọn
và có lý.

CÁC THÃM DỊ CẬN LÂM SÀNG CẢN
LÀM
Bao giờ cũng cần làm cấc thăm dị cận
lam sàng đê chân đốn xác định hoặc loại

trư. Chân đoán cận lâm sàng bao giờ cũng
khách quan và chính xác hon. Cận lâm sàng
gom cận lâm sàng thường quy và cận lâm
sàng đê chẩn đốn.

•

X quang phổi.
Điện tâm đồ (cho người lớn tuối).

•
•

Siêu âm.
X quang.

•

Cận lâm sàng để chẩn đốn
Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ
thuộc vào chẩn dồn lâm sàng, hay nói cách
khác chẩn đốn gợi ta phải làm cận lâm sàng
nào để giúp chẩn đốn chính xác hơn.

Cận lâm sàng dùng để hỗ trọ
* điều trị
CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH
Lấy cơ sở chẩn đốn lâm sàng đê làm các
cận lâm sàng. Khi có kết quả cận lâm sàng ta
phối hợp với chẩn đoán lâm sàng dê có chân

đốn xác định. Đây là cơ sở dế ta tiến hành
điều trị.

Cận lâm sàng thường quy
Cận lâm sàng thường quy là các cận lâm
sang bãt buộc phải làm cho các bệnh nhân
nhập viện để phát hiện các bệnh thường gặp
và thường khơng có triệu chứng lâm sàng đi
kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và
nhập viện.
• Cơng thức máu.
• Phân tích nước tiểu.
• Ký sinh trùng đường ruột.
• Đường huyết.
• Urê huyết.

10

ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
Tiến hành điều trị theo chấn đoán xác
định và ghi nhận cụ thế y lệnh.
Tiên lượng là đoán mốc tiến triển bệnh
sẽ đi đến đâu. Có thể triệu chứng bệnh là tồt,
xấu, dè dặt hay tử vong...

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

DeGowin’s Diagnostic Examination — 8
Edition. 2004.
Harrison’s Principles of Internal Medicine —
16th Edition. 2005.


KHÁM HỆ THỐNG ĐỘNG TĨNH MẠCH
Nguyễn Văn Trí

MỤC TIÊU
ỉ.

2.
3.
4.
5.
6.

Nêu được ý nghĩa và cách khám các động mạch: động mạch cành, cánh tay, quay, trụ, đùi,
khoeo, mu bàn chân, chày sau.
Nêu được 8 điểu cần lưu ý khi đo huyết áp.
Nêu được ý nghĩa cùa việc khám tĩnh mạch cảnh.
Trình bày được cách khám tĩnh mạch cảnh và đo áp lực tĩnh mạch cảnh.
Kể được một số mạch cùa động mạch và mạch tĩnh mạch cành bât thường.
Mô tả và nói lên ý nghĩa cùa hai nghiệm pháp đánh giá chức năng cùa van trong tĩnh mạch
chi.
đơn giản như một ống dẫn và có vai trị rất ít
trong điều chỉnh huyết áp.

ĐẠI CƯƠNG

Hệ động mạch
Hệ động mạch mang máu đã bão hịa
ơxy từ tim đến các mơ trong cơ thê. Có thê
sờ được động mạch khi động mạch đi nơng
dưới da hoặc đi sát xương. Các vị trí có thê
sờ thấy mạch được ghi trong hình 2.1. Khi
thất trái tống máu ra động mạch chủ cũng là
lúc sóng mạch khởi đầu lan ra ngoại vi. Cân
nhớ là sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn
dòng máu chảy. Kết quả ghi nhận qua đo áp
lực trong lòng mạch cho kết quả tương ứng
với kết quả ghi nhận được qua cảm giác của
ngón tay đè trên thành động mạch (hình
2.2). Những yếu tố ảnh hưởng đên mạch
được liệt kê trong bảng 2.1. Các tiểu động
mạch giữ vai trò quan trọng trong điều chỉnh
kháng lực ngoại biên. Những động mạch lớn
như động mạch đùi, cảnh, quay hoạt động

Hệ tĩnh mạch
Tĩnh mạch tập trung máu từ các mơ về
tim. Hình 2.3 minh họa các tĩnh mạch chính
của cơ thể. Áp lực trong hệ tĩnh mạch thấp
hơn ấp lực trong hệ động mạch rất nhiều.
Máu từ tĩnh mạch ở ngực và bụng được dẫn
lưu thụ động trực tiếp về tĩnh mạch chủ dưới
hoặc gián tiếp qua tĩnh mạch azygos. Ờ tư
thế đứng, sự hồi lưu của tĩnh mạch đầu và
cồ có sự tham gia của trọng lực. Ờ tĩnh
mạch chi, đặc biệt là chi dưới, sự hồi lưu

tĩnh mạch thụ động không đủ hiệu quả. Hệ
tĩnh mạch chi được chia thành tĩnh mạch sâu
và tĩnh mạch nơng. Trong lịng tĩnh mạch có
hệ thống van một chiều giúp máu di chuyển
một chiều về tim. Khi vận động, cơ co thắt
ép vào tĩnh mạch sâu giúp máu di chuyển dễ
dàng về tim.

Bảng 2.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mạch
Vận tơc tơng máu của tim
Thể tích nhát bóp của tim (giảm khi nhịp nhanh, suy tim)
Kháng lực ngoại vi (giảm gây trụy mạch)
Tắc nghẽn buồng thoát thất trái (mạch lên chậm trong hẹp động mạch chủ)
Độ đàn hồi của mạch máu ngoại vi (người già mạch cứng)
11


ĐMđùi

100 mmHg

Da

Mỡ

Mạch máu
T.M sâu ở vùng cánh tay và chân chạy dọc theo ĐM

Hình 2.2: Tương quan giữa mạch và áp lực
trong lịng mạch.

Hình 2.3: Tĩnh mạch chính của cơ thế.

CÁCH KHÁM CHI TRÊN

Mạch quay

Quan sát cả hai chi từ đâu ngón đến vai.
Chú ý đến kích thước và sự cân đối của hai
chi, màu sắc của da và móng, quan sát hê
thống tĩnh mạch nơng, phù.

Bằng mặt lịng của đầu ngón trở và đầu
ngón giữa sờ mạch quay ở cạnh ngồi mặt
gâp cổ tay (hình 2.4). Khám mạch quay để
đánh giá tần số tim và nhịp tim. Nếu nghi

12


Hình 2.4: Bắt mạch quay

Hình 2.5: Bắt mạch cánh tay

ngờ có bất thường ờ động mạch cánh tay,
cần khám mạch quay hai bên cùng lúc đê so
sánh độ nay (volume) và thòi gian kéo dài
của mạch (timing), cần khám mạch quay và
mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ có hẹp eo
động mạch chủ. Khi hẹp eo động mạch chủ

không chi độ nây của động mạch đùi giảm
mà mạch đùi còn đến chậm hon đáng kể so
với mạch quay.

Mạch cánh tay
Tôt nhất là bắt mạch cánh tay bên phải
của bệnh nhân bàng ngón cái bên phải cua
người khám. Ngón tay cái đặt ờ mặt trước
khuỷu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngón
cịn lại ơm lấy mặt sau khuỷu. Tuy nhiên phải
rât cân thận khi dùng ngón cái đê lây mạch
vì có thê nhâm vói chính mạch của người khám
khi mà mạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh
lý mạch ngoại biên. Lợi điểm của ngón cái
là có cảm giác về động học nhạy hon nhiều
so VỚI các ngón khác, nhờ đó có thể giúp
nhận rõ tính chất mạch. Có thề bắt mạch cánh
tay bằng ngón trỏ và ngón giữa như hình 2.5.

Mạch trụ
Sờ mạch trụ ở mặt gập phía trong cổ tay.
Thường thì mạch trụ khơng sờ thây. Đê đánh
giá động mạch trụ có thể dùng test Allen.
Đặt hai ngón tay cài nhẹ nhàng trên hai mạch
quay cúa bệnh nhân, sau đó u câu bệnh
nhân nám chặt hai lịng bàn tay lại. Ép mạnh
ngón cái để làm nghẽn hai mạch quay và
yêu cầu bệnh nhân buông hai bàn tay ra ở tư
thế lịng bàn tay /XỊe hơi gập nhẹ. Quan sát
màu sắc cùa hai lịng bàn tay. Bình thường

lịng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì máu qua
động mạch trụ đen lịng bàn tay. Nêu khơng
hồng trờ lại, có nghĩa là mạch trụ bị tắc.

Mạch cảnh
Mạch cảnh ờ gằn tim nên phản ánh hoạt
động của tim tốt nhất. Bắt mạch cảnh bên
phái bệnh nhân bằng cách đặt mặt lịng đỉnh
ngón tay cái của người khám lên thanh quán
của bệnh nhân, sau đó ép nhẹ ra phía sau
bên (hình 2.6). Cách khám khác là dùng
ngón trỏ và ngón giữa đặt một bên cổ bệnh
nhân (hình 2.7). Trong hẹp động mạch chủ

13


nặng, mạnh cành lẻn chậm rât rơ. Nêu mạch
cánh khó bắt mà mạch quay và mạch cánh
tay dễ bắt, nguyên nhân có thế do hẹp động
mạch chú vì càng ra ngoại vi mạch càng trở
nên bình thường hơn (hình 2.8). Trong bệnh

Hình 2.6: Bắt mạch cảnh bằng ngón cái.

cơ tim phi đại, dấu mạch giật (jerky) có thê
gặp do mạch lúc khói dâu bình thường sau
đó đột ngột tụt xuống do dịng phụt bị mất
đột ngột lúc buồng thốt thất trái bị tác lại.

Hình 2.7: Băt mạch cánh băng ngón tro và
ngón giữa.
BỆNH Cơ TIM PHÌ ĐẠI

Sóng mạch bị, cụt do nghen
dột ngột” 0' dầu tâm thu

Hình 2.8: Mạch thay đơi ở người hẹp động
mạch chu.
14

Hình 2.9: Bệnh cơ tim phì đại: mạch giạt do
tác nghen bng thốt that trái.


CÁCH KHÁM CHI DƯỚI
Quan sát từ háng, mơng đến ngón chân.
Chú ý dên kích thước và sự cân đơi của hai
chân, màu săc da và móng, sự phân bố lơng,
săc tơ da, nơt mân, sẹo, vết lt, đường tình
mạch nơng và những chỗ tĩnh mạch dãn, phù.

Mạch đùi

{

Băt mạch đùi đê đánh giá hoạt động của
tim cùng tốt như mạch cảnh. Khi có bệnh lý
của động mạch chủ hoặc động mạch chậu
thì mạch đùi thường mất hay giảm. Khi

khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng,
bộc lộ vùng can khám (cởi quần áo), ngón
cái hoặc ngón trỏ và giữa cùa người khám
đặt tại diêm giữa của đường nối từ gai chậu
trước trên và xương mu (hình 2.10).

Hình 2.10: Băt mạch đùi.

Mạch khoeo
Mạch khoeo nẳm sâu trong hố khoeo
nhung có thê bat được khi ép lên mặt sau
xưong đùi. Bệnh nhân năm trên giưịng
phăng với đâu gơi hơi cong. Người khám
dùng các ngón tay của một bàn tay ép lên
trên các đầu ngón của một bàn tay cịn lại
dang đặt trên hơ khoeo ờ sau khóp gơi (hình
2.11). Khám mạch khoeo chủ yêu đê đánh
giá bệnh lý mạch ngoại vi, đặc biệt ở ngưị’i
có con đau cách hơi.
Mạch mu bàn chân và mạch chày sau
Bắt mạch này chủ yếu đê đánh giá bệnh
lý mạch máu ngoại vi, mặc dù có thê dùng
đê đánh giá tân sô mạch và nhịp mạch như
trường họp bệnh nhân đang được gây mê.
Băt mạch mu bàn chân dọc theo mặt bên của
gân duỗi dài ngón cái (hình 2.12). Bẳt mạch
chày sau ngay phía sau măt cá trong (hình 2.13).

Hình 2.11: Bắt mạch khoeo.

15


Hình 2.13: Bắt mạch chày san.

ĐO HUYÉT ÁP
Trên lâm sàng, để xác định huyết áp
trươc tiên cân dùng máy đo huyết áp và ống
nghe. Băng quấn của máy đo bao quanh canh
tay trên khuỷụ (hình 2.14) và bơm hoi vào
trong băng quân. Khi áp lực trong băng quấn
lớn hơn áp lực tâm thu ờ động mạch cánh
tay, động mạch cánh tay bị ép và sẽ mát
™!ĩh...qUaylgiảm từ từ đên lúc máu có thể tống qua chỗ
tăc nghẽn tạo nên âm thanh nghe được bang
™gnghe đặt trên động mạch cánh tay tại khuỷu
Nhữn^ âm thanh này gọi là tiếng Korotkoff
đ° thày thuoc người Nga tên Korotkoff mô
Kh£áp lực trong băng quấn giảm
dàn thì tiếng Korotkoff rõ lên, sau đó dot
ngột giảm và nhanh chóng mất hẳn. Ngay
lúc mát hãn gọi là pha 5 cua Korotkoff; pha
này dùng de xác định huyết áp tâm trương
tren lam sàng. Tại thời điểm tiếng Korotkoff
đột ngột giảm hẳn gọi là pha 4. Pha 4 đúng
VỚI huyết áp tâm trương nhất khi so sánh với
áp lực trong lòng động mạch nhung pha 5 de
cho kêt quả giống nhau hơn giữa những
2°“°?. đo khác nhau- Hình 2.15 minh họa

mơi liên quan giữa áp lực trong bao quân
VỚI tiêng Korotkoff và áp lực dộng mạch

16

hồ và ống nghe

Đê đo huyết áp chính xác, cánh tay bệnh
nhân đê trân, băng quân áp sát nhẹ nhàng.
Cánh tay bệnh nhan đe ngang tim ó’ tư the
thư giãn. Tốt nhất là kiểm tra huyết áp tam
thu bằng ngón tay trước khi dặt ống nghe.
Bị'i vì một số bệnh nhân có huyết áp rat cao,
tiêng Korotkoff có the biến mát rồi sau dó
xuất hiện trở lại khi áp lục trong bao quấn


TIÉNG KOROTKOFF

Áp lực trong
động mạch

Động mạch dưới áp
lực bao quấn

mmHg
ĐM bị tắc

Tâm thu

Áp lực của
bao quấn

Tiếng thổi

Cao hom áp
lực tâm thu

Không tiếng thổi
không mạch

Bằng áp lực
tâm thu
Giữa áp lực
tâm thu và
tâm trương

âm trương

Bằng áp lực
tâm trương

ĐM mờ như
gần hoàn toàn

ĐM mò’ liên tuc

Dưới áp lực
tâm trương

D____ □_
Nghe đưọ'c tiếng

Nghe được tiếng

Nghe được tiếng

Mất tiếng (5 pha)

Hình 2.15: Mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn máy đo với tiếng Korotkoff và
áp lục động mạch.

giảm xuống. Hiện tượng này gọi là khoảng
trống thính chẩn. Đe đo được chính xác áp
lực trong bao quấn nên giảm xuống từ từ, tốt
nhất khoảng ImmHg/giây. Huyết áp kế thủy
ngân nên giừ thảng đứng, không được
nghiêng. Neu sử dụng huyết áp kế đồng hồ
phái thường xuyên điều chỉnh lại theo huyết
áp kế thủy ngân vì huyết áp kế đồng hồ dễ
sai lạc theo thời gian.
Bệnh nhân có huyết áp cao thường có
triệu chứng đi kèm như thay dồi đáy rnắt,
phì dại thất trái, đạm niệu. Những người
khơng có triệu chứng biểu hiện, khi đo
huyết áp ngẫu nhiên một lan duy nhất mà
ghi nhạn con số hut áp cao, khơng được
phép vội vã chan đốn xác định là tăng

huyết áp. Đo huyết áp lặp đi lặp lại nhiều

lân, kêt quả những lân sau thường có xu
hướng thấp hơn lằn trước. Nên nhớ có
trường họp khi do ờ bệnh viện ghi nhận
huyêt áp cao nhưng khi đo tại nhà hoặc qua
kêt qua của máy theo dõi huyết áp liên tục
(holter) cho thấy huyết áp lại thấp hom hoặc
trở vê bình thường. Ngun nhân gây thay
đơi hut áp như vậy hiện còn bàn cãi. Như
vậy cân đo huyết áp nhiều lần trước khi xác
định là tăng huyết áp, nhất là ớ những người
khơng có tơn thương cơ quan đích. Những
diêm quan trọng khi đo huyết áp được tóm
tăt như sau:
•

°

Mở trần cánh tay được đo.
Để cánh tay ngang tim tư thế thư giãn.
17


•

•
•
•
•

•

Kích thước băng quấn phù hợp: băng
quấn lớn cho cánh tay mập, băng quân
nhỏ cho trẻ em.
Xác định huyết áp tâm thu bằng tay
trước khi áp ông nghe.
Giảm áp lực bao quấn không nhanh hơn
ImmHg/giây.
Xác định huyết áp tâm trương dựa vào
pha 5 của Korotkoff (mất hẳn âm).
Huyết áp kế đồng hồ cần điều chỉnh
thường xuyên theo huyết áp kế thủy
ngân.
Nếu sừ dụng huyết áp kế thủy ngân, phải
để huyết áp kế thẳng đứng.

ÁP Lực TĨNH MẠCH CẢNH VÀ
MẠCH TĨNH MẠCH CẢNH
Áp lực tĩnh mạch hệ thống nhỏ hơn
nhiêu so với áp lực động mạch. Áp lực tĩnh
mạch phụ thuộc vào co bóp thất trái, nhưng
lực của thât trái bị mất đi nhiều trong quá
trình di chuyển ra động mạch dến mao
mạch. Nó cịn phụ thuộc thể tích máu trong
lịng tĩnh mạch và chức năng nhận - tống
máu cùa that phải. Nếu có bất kỳ những thay
đơi bệnh lý ảnh hưởng đến các yếu tố trên
đêu có the làm thay dơi áp lực tĩnh mạch.

Thí dụ, áp lực tĩnh mạch giám khi sức tổng

máu của thất trái giảm hoặc thè tích máu lưu
thơng giảm. Áp lực tĩnh mạch tăng khi suy
tim phái hoặc do tăng áp lực trong màng
ngoài tim ngăn cán sự hơi lưu cùa máu vê
nhĩ phải.

Trong phịng thí nghiệm, úp lực tĩnh
mạch được do từ diem 0 trong bng nhì
phải. Trên lâm sàng khơng the xác định
chính xác dược diem này cho nơn người ta
chọn góc ức (hình 2.17-2.18). Chiêu cao của
góc ức so với nhĩ phái gân như không dôi dù
bệnh nhân dứng, ngôi hay năm vào khoảng
5 cm.
Có the do áp lực tĩnh mạch ỏ- bất cử nơi
nào trong hộ thông tĩnh mạch nhưng do áp lực
tĩnh mạch cảnh trong dánh giá tôt nhai chức
năng tim phải vì tĩnh mạch này thơng trực
tiếp với nhĩ phải. Nêu khơng thây tĩnh mạch
cảnh trong có thơ kháo sát tĩnh mạch cảnh
ngồi nhưng ít chính xác hon. Mức áp lực
tĩnh mạch dược xác định ở mức cao nhât của
dao động tĩnh mạch cảnh trong hoặc ỏ’ ngang
điểm mà tĩnh mạch cảnh ngồi xẹp. Khống
cách thăng dứng giữa diem này và góc ức cho
ta tính dược áp lực tĩnh mạch. Ví dụ áp lực
tĩnh mạch cảnh cao 2 cm trơn góc ức thì áp
lực tĩnh mạch trung tâm khoảng 7 cm.

a

S1

s2

S1

s2

Hình 2.16: Hình minh họa các sóng tĩnh
mạch.
18

Hình 2.17: Khám tĩnh mạch canh. Bệnh
nhân nam ngứa 45 độ. Mạch tĩnh mạch cành
bình thường ngay trên xương địn.


Hình 2.18: Liên quan giữa mạch tĩnh mạch

Hình 2.19: ước lượng áp lực tĩnh mạch

cảnh với nhĩ phải và góc ức.

trung tâm.

Đe có thể thấy được mực của áp lực tĩnh
mạch cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân. Ví
dụ, mực áp lực tĩnh mạch bằng 0 so với góc
ức thì rất khó thấy được mạch tĩnh mạch

cảnh, nhưng nếu có thì nằm ngay trên xương
địn. Hạ thấp đầu giường bệnh nhân xuống
sẽ thấy dễ hơn. Trái lại nếu áp lực tĩnh mạch
q cao thì khơng thể xác định được đỉnh
cao nhất của tĩnh mạch, nếu cho bệnh nhân
ngồi thẳng thì có thể xác định được điểm
cao nhất đó.
Áp lực tĩnh mạch cảnh được đánh giá là
tãng khi mực cao nhất cùa dao động lớn hơn
3-4 cm so với góc ức ở tư thế bệnh nhân
nằm 45°.

•

Những dao động thấy được ở tĩnh mạch
cảnh trong (có thể thấy được ở tĩnh mạch
cảnh ngoài) phản ánh sự thay đổi áp lực
trong buồng nhĩ phải. Tĩnh mạch cảnh trong
bên phải nối trực tiếp với nhĩ phải nên nó
phàn ánh sự thay đồi áp lực ở nhĩ phải chính
xác nhất.
Quan sát kỹ mạch nhấp nhơ của tĩnh
mạch cảnh trong (thỉnh thoảng có cả ở tĩnh
mạch cảnh ngồi) gồm có hai sóng lên và
hai sóng xuống:
•

Sóng lên a phản ánh áp lực nhĩ phải tăng
do nhĩ bóp xuất hiện trước tiếng Ti.

Sóng xuống X phản ánh áp lực nhĩ phải
giảm do nhĩ phải dãn ra, xuất hiện cuối
thì tâm thu (trước tiếng T2).

Sóng lên V phản ánh áp lực tăng do van
ba lá đóng lại và nhĩ được đổ đầy, xuất
hiện ngay tiếng T2.
• Sóng xuống y phản ánh áp lực giảm do
van ba lá mở ra làm tâm nhĩ phải rỗng,
xảy ra ở đâu tâm trương (sau tiếng T2).
Đê khám bệnh nhân, cần tạo cho bệnh
nhân tư thê thoải mái, đâu được kê nhẹ trên
gơi năm đê cơ ức địn chũm thư giãn, đầu
giường nâng cao khoảng 30-45°, điều chỉnh
sao cho mạch tĩnh mạch cảnh có thể thấy rõ
ở nửa dưới cổ. Chú ý khám cả hai bên cổ.
Tĩnh mạch dãn một bên, đặc biệt là tĩnh
mạch cảnh ngồi có thể gây nhầm lẫn do
những u tơ tại chỗ cổ gây ra.
•

Tìm tĩnh mạch cảnh ngồi mỗi bên. Sau
đó tìm mạch cùa tĩnh mạch cảnh trong. Vì
tĩnh mạch cảnh trong nằm sâu trong cơ cho
nên không thê thấy được. Quan sát được
mạch của tĩnh mạch cảnh trong là do nó
trun qua phần mơ mềm chung quanh. Tìm
nó ở trong hõm ức giữa những sợi dây chằng
ức đòn chũm trên xương ức và xương địn
hoặc ngay phía sau cơ ức địn chũm, cần

phân biệt mạch của tĩnh mạch cảnh trong và
mạch động mạch cảnh ở gần đó (bảng 2.2).

19


Bảng 2.2: Phân biệt mạch tĩnh mạch cảnh và mạch động mạch cảnh
Tĩnh mạch

Động mạch

Hiếm khi sờ thấy

Sờ thấy
Lực nẩy mạnh và chỉ có một sóng hướng ra.

Gợn sóng nhẹ, thường có 2 đỉnh và 2 đáy.
Mạch mất đi khi đè nhẹ ngay góc ức xương Đè nhẹ mạch khơng mất.
địn.
Mạch khơng bị ảnh hưởng khi hít vào.
Mạch yếu đi khi hít vào.
Mạch khơng đổi theo tư thế.
Mạch thay đổi theo tư thế, mạch yếu và giảm
xuống khi ngồi thẳng.

Để đo áp lực tĩnh mạch cảnh trong, ta
tính khoảng cách thẳng đứng từ điểm dao
động cao nhất của tĩnh mạch cảnh trong so
với góc ức. Neu như khơng thấy được mạch
của tĩnh mạch cảnh trong thì tìm điểm cao

nhất của tĩnh mạch cảnh ngồi nơi phồng
lên so với góc ức.

PHẢN HỒI GAN TĨNH MẠCH CẢNH
Nếu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù
áp lực tĩnh mạch cảnh có biểu hiện tăng hay

không vẫn cần làm nghiệm pháp phản hồi
gan tĩnh mạch cảnh (bụng cảnh). Đặt bệnh
nhân ở vị trí sao cho mực cao nhất của mạch
thấy rõ ở nừa dưới cồ. Bàn tay người khám
đặt lên giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một
áp lực cố định duy trì từ 30-60. Tay người
khám phải ấm và bệnh nhân phải thư giãn và
thở nhẹ nhàng. Nếu bàn tay người khám đè
lên vùng có cảm giấc đau thì di chuyển sang
vùng khác. Quan sát sự gia tăng áp lực khi
ấn. Sự gia tăng thống qua là bình thường.

Bảng 2.3: Ngun nhân và đặc điểm của ấp lực tĩnh mạch cảnh tăng

Thường gặp
Suy tim sung huyết
Hở van ba lá

Dạng sóng bình thường
Dạng sóng hình V lớn

ít gặp
Chèn ép tim cấp

Thun tắc mạch phổi

Áp lực tĩnh mạch tăng rất cao, dạng sóng khó đánh giá

Hiếm
Tắc tĩnh mạch chủ trên

Khơng thấy sóng

Viêm màng ngồi tim co thắt

Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu đột ngột

Hẹp van ba lá

Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu chậm

20


KHÁM MỘT SÔ TRIỆU CHỦNG KHÁC
Viêm tắc tĩnh mạch sâu
Để chân bệnh nhân tư thế gập gối và thư
giãn. Các ngón tay của người khám ấn nhẹ
vào cơ bắp chuối về phía xương chày và tìm
vùng có cảm giác đau. Tìm vùng căng cứng
của cơ. Tuy nhiên, viêm tắc tĩnh mạch thường
không triệu chứng.

Viêm tắc tĩnh mạch nông

ửng đỏ hoặc đổi màu trên vùng da mà
tĩnh mạch hiển đi. Nếu nghi ngờ có viêm
tĩnh mạch, sờ dọc theo tĩnh mạch xem bệnh
nhân có đau khơng. u cầu bệnh nhân
đứng, quan sát tĩnh mạch hiển có dãn khơng.

Một số nghiệm pháp đặc biệt
Để đánh giá khả năng của van tĩnh mạch
ở tĩnh mạch dãn.
Nghiệm pháp ép bằng tay
Dùng ngón tay sờ lên tĩnh mạch dãn ở
chân của bệnh nhân. Các ngón tay của bàn
tay khác ép mạnh lên tĩnh mạch ở phía trển
cách ít nhất 20 cm, sờ tìm xung động truyền
đến các ngón của bàn tay dươi. Van tĩnh
mạch cịn khả năng thì khơng có bât cứ một
xung động truyền nào.

Nghiệm pháp đơ đây ngược dịng
(Trendelenburg)
Giúp đánh giá khả năng của van của các
tĩnh mạch thông nôi cũng như của tĩnh mạch
hiển. Nâng chân bệnh nhân cao 90° đê làm
cạn máu trong lòng rinh mạch. Garrot ngang
phần trên đùi đê bit tinh mạch hien lớn
nhưng khơng được bít đọng mạch đùi. Yêu
cầu bệnh nhân đứng dậy. Quan sát khả năng
đổ đầy tĩnh mạch. Binh thương, tinh mạch
hiển đồ đầy chậm khoảng 35 giây, vì máu
phải chảy từ động mạch qua mao mạch rôi

mới đến tĩnh mạch. Neu tinh mạch được đô
đầy nhanh là do van cùa tĩnh mạch nối mất

khả năng. Sau khi bệnh nhân đứng được
khoảng 20 giây, tháo garrot và quan sát tĩnh
mạch. Bình thường khơng có việc gì xảy ra
vì van có khả năng ngăn được dịng trào
ngược. Neu tĩnh mạch phồng ra hơn nữa
chứng tỏ van của tĩnh mạch hiển mất khả
năng ngăn được dòng trào ngược.

MỘT SÔ MẠCH ĐỘNG MẠCH VÀ
TĨNH MẠCH BẤT THƯỜNG
Mạch động mạch
Mạch bình thường: áp lực khoảng 30-40
mmHg. Mạch mềm mại và trịn.
• Mạch yếu nhẹ: nhánh lên có thể chậm,
đỉnh kéo dài. Ngun nhân có thể do
giảm thể tích nhát bóp như suy tim, giảm
thê tích tn hồn, hẹp động mạch chủ
nặng hoặc do tăng kháng lực ngoại vi do
quá lạnh hoặc do suy tim quá nặng.
• Mạch nẩy mạnh: do áp lực mạch tăng, •
mạch mạnh và nẩy. Mạch tăng .và giảm
đột ngột chủ yếu cảm nhận được đỉnh
của mạch. Ngun nhân gồm (1) tăng
thê tích nhát bóp và/hoặc giảm kháng
lực ngoại vi như sốt, thiếu máu, cường
giáp, hở chủ, dị động tĩnh mạch, cịn
ơng động mạch, (2) tăng thể tích nhát

bóp do nhịp tim chậm như trong blốc nhĩ
that hoàn toàn, (3) độ đàn hồi của thành
động mạch chủ giảm như xơ vữa động
mạch hoặc mạch máu của người lớn tuổi.
• Mạch hai đỉnh: mạch có hai đỉnh tâm
thu. Nguyên nhân gồm hở van động
mạch chủ đơn thuần, hẹp hở van động
mạch chù và ít gặp hơn là bệnh cơ tim
phì đại.
•

•

Mạch xen kẽ: nhịp vẫn đều nhưng một
nhịp mạnh xen kẽ một nhịp yếu. Nguyên
nhân do suy thất trái, trên lâm sàng
thường kèm tiếng T3.

21


•

•

Mạch đôi: đây là rối loạn nhịp dễ nhầm
với mạch xen kẽ. Mạch đơi là do một
nhát bóp tim bình thường xen kẽ với một
nhịp ngoại tâm thu. Thể tích nhát bóp
cùa ngoại tâm thu thì ít hơn so với nhát

bóp bình thường.
Mạch nghịch: cường độ mạch giảm khi
hít vào. Neu khơng rõ thì đo huyết áp.
Huyết áp tâm thu giảm hơn 10 mmHg.
Gặp trong chèn ép tim cấp, viêm màng
ngồi tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính.

Mạch tĩnh mạch
•

•

Mạch bình thường: có hai đinh a và V
(như đã nói ở phần trên).
Mạch trong rung nhĩ: mất sóng a.

•

Mạch trong hở van ba lá: sóng V lởn và
đến sớm hơn sóng V bình thường.

•

Mạch có sóng a khổng lồ: gặp trong hẹp
van ba lá, bệnh phổi mạn tính, hẹp động
mạch phổi, tăng áp mạch phổi.
Mạch trong viêm màng ngồi tim co
thát: có nhánh xuống X khổng lồ xuất
hiện ngay khi khởi dầu tâm thu.

•

LO\/L L
Hình 2.20: Mạch động mạch

Hình 2.21: Mạch yếu nhẹ

LOJ.
22