Nghiên Cứu Nồng Độ Leptin Huyết Tương Và Một Số Chỉ Số Hình Thái, Chức Năng Tim Ở Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Týp 2 Thừa Cân Hoặc Béo Phì (Full Text).Docx

g

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN THU HIỀN

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ LEPTIN HUYẾT TƯƠNG
VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH THÁI, CHỨC NĂNG TIM
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2024


i

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ, sơ đồ và hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ
1.1.1. Khái niệm và cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2
1.1.2. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa
cân hoặc béo phì
1.1.3. Thay đổi chức năng tim ở bệnh nhân đái tháo đường, thừa cân,
béo phì.
1.2. LEPTIN TRONG BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG, THỪA CÂN VÀ
BÉO PHÌ
1.2.1. Đại cương về leptin
1.2.2. Tác dụng sinh lý của leptin
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ leptin huyết tương
1.2.4. Phương pháp định lượng leptin
1.2.5. Leptin và đái tháo đường, thừa cân, béo phì.
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƯỚC VỀ LEPTIN VÀ
CHỈ SỐ CHỨC NĂNG TIM Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TÝP 2.
1.3.1. Nghiên cứu tại Việt Nam
1.3.2. Nghiên cứu trên thế giới


ii
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

34

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán dùng trong nghiên cứu
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

60

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
3.2. NỒNG ĐỘ LEPTIN HUYẾT TƯƠNG, MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH
THÁI, CHỨC NĂNG TIM TRÊN SIÊU ÂM Ở ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU
3.2.1. Đặc điểm nồng độ leptin ở các nhóm đối tượng nghiên cứu
3.2.2. Đặc điểm hình thái và chức năng tim trên siêu âm ở đối tượng
nghiên cứu
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LEPTIN VỚI MỘT SỐ ĐẶC
ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ.
3.3.1. Mối liên quan giữa leptin với một số các đặc diểm lâm sàng ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân hoặc béo phì.

3.3.2. Mối liên quan giữa leptin với một số các đặc điểm cận lâm sàng
ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân hoặc béo phì.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới

95


iii
4.1.2. Thời gian bị bệnh đái tháo đường týp 2
4.1.3. Đặc điểm chỉ số nhân trắc ở đối tượng nghiên cứu
4.1.4. Yếu tố nguy cơ ở đối tượng nghiên cứu
4.1.5. Biểu hiện cận lâm sàng về tình trạng kiểm sốt glucose máu của
đối tượng nghiên cứu

101

4.1.6. Đặc điểm xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh và huyết học

103

4.1.7. Đặc điểm biến chứng ở đối tượng nghiên cứu

104

4.2. NỒNG ĐỘ LEPTIN HUYẾT TƯƠNG, MỘT SỐ CHỈ SỐ HÌNH
THÁI, CHỨC NĂNG TIM TRÊN SIÊU ÂM Ở ĐỐI TƯỢNG
NGHIÊN CỨU

105

4.2.1. Đặc điểm nồng độ leptin huyết tương ở các nhóm đối tượng
nghiên cứu

105

4.2.2. Đặc điểm hình thái và chức năng tim ở các nhóm đối tượng
nghiên cứu

111

4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA LEPTIN VỚI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM
LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ

120

4.3.1. Mối liên quan giữa leptin với một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 có thừa cân hoặc béo phì.

120

4.3.2. Mối liên quan giữa leptin với một số đặc điểm cận lâm sàng ở
bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thừa cân hoặc béo phì.
4.4. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

124
132

KẾT LUẬN

133

KIẾN NGHỊ

135

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

136


iv
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT Phần viết tắt
Tiếng Việt
1
BCTĐTĐ
2
BMV
3
BN
4
BC
5
CNTTh

6
CNTTr
7
CNTTrTT
8
CNTTTT
9
CS
10 ĐK
11 ĐMC
12 ĐMP
13 ĐMV
14 ĐTĐ
15 ĐTĐTCBP
16 ĐTĐKTCBP
17 HA
18 HCCH
19 KTHA
20 NC
21 NT
22 PĐTT
23 PSTM
24 RLDNG
25 RLCNTTr
26 TB
27 TG
28 TGPHB
29 THA
30 TP
31 TSTT

32 TT

Phần viết đầy đủ
Bệnh cơ tim đái tháo đường
Bệnh mạch vành
Bệnh nhân
Biến chứng
Chức năng tâm thu
Chức năng tâm trương
Chức năng tâm trương thất trái
Chức năng tâm thu thất trái
Cộng sự
Đường kính
Động mạch chủ
Động mạch phổi
Động mạch vành
Đái tháo đường
Đái tháo đường có thừa cân hoặc béo phì
Đái tháo đường khơng thừa cân, béo phì
Huyết áp
Hội chứng chuyển hóa
Khơng tăng huyết áp
Nghiên cứu
Nhĩ trái
Phì đại thất trái
Phân suất tống máu
Rối loạn dung nạp glucose
Rối loạn chức năng tâm trương
Thành bên
Triglycerid

Thời gian phát hiện bệnh
Tăng huyết áp
Thất phải
Thành sau thất trái
Thất trái


v
TT Phần viết tắt
33 TTD
34 VB
35 VLT
36 VM
Tiếng Anh
37 Dd
38

Ds

39
40

ECG
IVSd

41

IVSs

42

LVM

43

LVMI

44

LVPWd

45

LVPWs

46

RWT

47

SCAT

48

VAT

Phần viết đầy đủ
Tập thể dục
Vịng bụng

Vách liên thất
Vịng mơng
Left Ventricular End Diastolic Dimension
(Đường kính thất trái cuối tâm trương)
Left Ventricular End Systolic Dimension
(Đường kính thất trái cuối tâm thu)
Electrocardiogram (Điện tâm đồ)
Inter Ventricular Septum Diastolic
(Vách liên thất thì tâm trương)
Inter Ventricular Septum systolic
(Vách liên thất thì tâm thu)
Left Ventricular Mass
(Khối cơ thất trái)
Left Ventricular Mass Index
(Chỉ số khối cơ thất trái)
Left ventricular Posterior Wall diastolic
(Thành sau thất trái thì tâm trương)
Left Ventricular Posterior Wall systolic
(Thành sau thất trái thì tâm thu)
Relative Wall Thickness
(Thành thất trái tương đối)
Subcutaneous Adipose Tissue
(Mô mỡ dưới da)
Visceral Adipose tissue (Mô mỡ nội tạng)

DANH MỤC CÁC BẢNG


vi

Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Phân loại béo phì của WHO dành cho khu vực Châu Á.......................10

2.1.

Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành .............................52

2.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo ESC – 2018.........................53

2.3.

Chẩn đoán rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn ESC 2019.....................53

3.1.

Đặc điểm tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh (TGPHB) của các đối tượng
nghiên cứu..............................................................................................60

3.2.

Đặc điểm nhân trắc của đối tượng nghiên cứu......................................61

3.3.

Đặc điểm điều trị thuốc ở bệnh nhân nghiên cứu..................................62

3.4.

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng đái tháo đường................................63

3.5.

Đặc điểm glucose máu, HbA1c của các nhóm đối tượng nghiên cứu. .64

3.6.

Đặc điểm thành phần lipid máu và rối loạn lipid của các nhóm đối
tượng nghiên cứu...................................................................................65

3.7.

Kết quả xét nghiệm một số chỉ số hóa sinh và huyết học.....................66

3.8.

Đặc điểm biến chứng mắt, thận, đột quị não của đối tượng đái tháo
đường....................................................................................................67

3.9.

Đặc điểm nồng độ leptin huyết tương ở các nhóm đối tượng nghiên cứu.......68

3.10. Đặc điểm nồng độ leptin theo BMI ở đối tượng nghiên cứu................69
3.11. Đặc điểm nồng độ leptin ở các nhóm đối tượng nghiên cứu theo thời
gian phát hiện bệnh...............................................................................69
3.12. Đặc điểm nồng độ leptin huyết tương ở đối tượng đái tháo đường tính
theo số trung vị của nhóm chứng..........................................................70
3.13. Đặc điểm nồng độ leptin theo biến chứng mắt và thận ở đối tượng đái
tháo đường.............................................................................................71
3.14. Đặc điểm nồng độ leptin theo biến chứng đột quị não và tổn thương
mạch vành ở đối tượng đái tháo đường.................................................72
3.15. Hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố với nồng độ leptin ở nhóm đái
tháo đường.............................................................................................72
Bảng

Tên bảng

Trang


vii
3.16. Đặc điểm hình thái tim ở các nhóm đối tượng nghiên cứu...................73
3.17. Chức năng tâm thu ở các nhóm đối tượng nghiên cứu.........................74
3.18. Phì đại thất trái ở các nhóm đối tượng nghiên cứu...............................75
3.19. Chức năng tâm trương thất trái ở các nhóm đối tượng nghiên cứu............75
3.20. Rối loạn chức năng tâm trương ở các nhóm đối tượng nghiên cứu......77
3.21. Mức độ rối loạn chức năng tâm trương ở các nhóm đối tượng nghiên
cứu.........................................................................................................77
3.22. Đặc điểm một số chỉ số hình thái tim ở các nhóm đái tháo đường khơng
có THA..................................................................................................77
3.23. Mối liên quan giữa một số chỉ số hình thái tim với huyết áp ở bệnh

nhân đái tháo đường týp 2 thừa cân hoặc béo phì.................................78
3.24. Mối liên quan giữa một số chỉ số chức năng tim với huyết áp ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân hoặc béo phì............................79
3.25. Chức năng tâm thu thất phải ở các nhóm đối tượng nghiên cứu...............80
3.26. Mối liên quan giữa leptin với tuổi, giới ở bệnh nhân đái tháo đường týp
2 có thừa cân hoặc béo phì ...................................................................82
3.27. Mối liên quan giữa leptin với yếu tố nguy cơ của bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 có thừa cân hoặc béo phì...................................................82
3.28. Tương quan giữa leptin với các chỉ số sinh trắc, tuổi, huyết áp và thời
gian phát hiện bệnh (TGPHB) ở nhóm nghiên cứu...............................83
3.29. Tương quan giữa leptin và một số chỉ số xét nghiệm máu ở nhóm
nghiên cứu.............................................................................................83
3.30. Mối liên quan giữa leptin với một số chỉ số hình thái tim ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 có thừa cân hoặc béo phì.....................................84
3.31. Mối liên quan giữa leptin với một số chỉ số chức năng tim ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 có thừa cân hoặc béo phì.....................................85
3.32. Tương quan giữa nồng độ leptin với một số chỉ số hình thái tim ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân hoặc béo phì............................86
3.33. Tương quan giữa nồng độ leptin với một số chỉ số chức năng tim ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân hoặc béo phì...................87
Bảng

Tên bảng

Trang


viii
3.34. Tương quan giữa nồng độ leptin với một số chỉ số hình thái chức năng
tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thừa cân hoặc béo phì có tăng

huyết áp.................................................................................................88
3.35. Tương quan giữa nồng độ leptin với một số chỉ số hình thái chức năng
tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thừa cân hoặc béo phì không tăng
huyết áp.................................................................................................89
3.36. Tương quan giữa nồng độ leptin với một số chỉ số hình thái chức năng
tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thừa cân hoặc béo phì có tổn
thương mạch vành.................................................................................90
3.37. Mối liên quan giữa leptin, HATT, BMI, HbA1c, mức lọc cầu thận với
chỉ số khối cơ thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân
béo phì...................................................................................................91
3.38. Mối liên quan giữa leptin, tuổi, HbA1c, vòng bụng, mạch, thời gian bị
THA với e’ VLT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân béo phì..91
3.39. Mối liên quan giữa leptin, tuổi, HbA1c, MLCT, BMI, thời gian bị THA
với e’ TB ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân béo phì........92
3.40. Mối liên quan giữa leptin, tuổi, thời gian bị THA, BMI, HbA1c, MLCT
với E/e’ TB ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân béo phì.....92
3.41. Mối liên quan giữa leptin, tuổi, thời gian bị THA, BMI, HbA1c, biến
chứng thận với E/e’ trung bình ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có
thừa cân béo phì....................................................................................93
3.42. Mối liên quan giữa nồng độ leptin với phì đại thất trái, rối loạn chức
năng tâm trương thất trái ở nhóm NC...................................................94
3.43. Tương quan hồi quy đa biến xác định liên quan giữa leptin với rối loạn
chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có
thừa cân béo phì....................................................................................94
4.1.

Đặc điểm EF (%) và D (%) ở các nhóm đối tượng nghiên cứu..........117

4.2.

Mối liên quan giữa nồng độ leptin với một số chỉ số siêu âm tim ở nam
và nữ của đối tượng nghiên cứu .........................................................129
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ, HÌNH ẢNH


ix

Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Đặc điểm yếu tố nguy cơ ở đối tượng nghiên cứu

3.2.

Đặc điểm tổn thương động mạch vành ở nhóm bệnh nhân đái tháo
đường

3.3.

Nồng độ leptin huyết tương ở các nhóm đối tượng nghiên cứu

Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1: Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường

6

Sơ đồ 2: Phương pháp sắc ký lỏng

26

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

59

Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Cấu trúc phân tử leptin ở người

1.2.

Đề kháng leptin và biến chứng trên tim mạch

1.3.

Cơ chế điều hịa chuyển hóa glucose của leptin thơng qua hệ thần
kinh trung ương

1.4.

Cơ chế tác động của leptin ở mô ngoại biên giúp điều hịa chuyển
hóa glucose

2.1.

Máy siêu âm PHILIPS AFFINITI 50G dùng trong nghiên cứu

2.2.

Máy và KIT Test làm xét nghiệm Leptin

2.3.

Chụp kết quả của xét nghiệm Leptin


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) và thừa cân, béo phì là những yếu tố cấu thành
của hội chứng chuyển hóa, đã và đang trở thành vấn đề sức khỏe tồn cầu bởi
tốc độ phát triển nhanh chóng trên thế giới, cùng với các biến chứng mà
chúng gây ra, đặc biệt biến chứng trên tim mạch. Theo thống kê của Tổ chức Y
tế Thế giới, năm 2014 có khoảng 422 triệu người được chẩn đoán bệnh đái tháo
đường, tỷ lệ này tăng rất nhanh, dự báo năm 2030 sẽ có khoảng 1,9 tỷ người bị
béo phì và đến năm 2040 có 693 triệu người bị đái tháo đường trên tồn thế giới.

Tại Việt Nam, theo thống kê Bệnh viện Nội tiết Trung ương tỷ lệ mắc đái tháo
đường trên toàn quốc năm 2012 là 5,42%, và con số này đã tăng lên thành 7,3%
vào năm 2020 [1], [2], [3], [4].
Bệnh đái tháo đường gây nhiều biến chứng nguy hiểm trên tim mạch,
đặc biệt là suy tim. Nguyên nhân được xác định là: (1) bệnh cơ tim do tổn
thương trực tiếp bởi các rối loạn chuyển hóa ở mức độ tế bào cùng các tổn
thương vi mạch, (2) bệnh mạch máu lớn trong đó bệnh mạch vành tổn thương
đồng thời [5]. Năm 1972, Rubler S. và cộng sự trong nghiên cứu của mình đã
ghi nhận có tổn thương cơ tim ở bệnh nhân đái tháo đường và đưa ra khái
niệm đầu tiên về bệnh cơ tim do đái tháo đường [6]. Với các bệnh nhân bị suy
tim do bệnh đái tháo đường thì suy chức năng tâm trương (CNTTr) đã xuất
hiện sớm ngay cả khi bệnh đái tháo đường týp 2 chưa được phát hiện và chức
năng tâm thu (CNTT) vẫn bình thường. Tình trạng suy tim tâm trương ở bệnh
nhân ĐTĐ týp 2 có thể phát hiện được bằng phương pháp siêu âm tim. Đây là
một trong các phương pháp cận lâm sàng hiện đại, đơn giản, mang tính chính
xác cao [7], [8].
Leptin là một adipokin do mô mỡ tiết ra. Nhiều nghiên cứu gần đây cho
thấy vai trò của leptin trong cơ chế bệnh sinh của béo phì và đái tháo đường.
Ở bệnh nhân béo phì thường có tình trạng kháng leptin, tăng nồng độ leptin


2
máu từ đó tác động đến hệ RAAS (Renin - Angiotensin - Aldosteron System), làm tăng huyết áp (THA) và tại tế bào cơ tim sẽ xảy ra tình trạng
tích tụ axit béo, gây phì đại, tăng quá trình chết theo chương trình của tế bào
từ đó dẫn đến tổn thương về cấu trúc và chức năng tim. Nhiều nghiên cứu
khác cũng đã chỉ rõ ở bệnh nhân đái tháo đường, nồng độ leptin có liên quan
đến sự đề kháng insulin và có thể có vai trị trong cơ chế bệnh sinh của hội
chứng chuyển hóa [9], [10].
Vậy đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có kèm theo tình trạng thừa
cân hoặc béo phì, thì leptin có ảnh hưởng gì đến tổn thương các cơ quan đích

đặc biệt là tổn thương tim mạch? Nồng độ leptin trong máu có liên quan như
thế nào đến những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở đối tượng bệnh nhân
này? Liệu nồng độ leptin trong máu có liên quan đến những biến đổi về hình
thái và chức năng tim ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có thừa cân hoặc béo phì? Đây
là những vấn đề cần đi tìm lời giải. Ở Việt Nam, chưa có đề tài tìm hiểu sâu
về vấn đề này, bởi vậy chúng tôi đã lựa chọn đề tài này và tiến hành nghiên
cứu với mục tiêu:
1. Khảo sát sự biến đổi nồng độ leptin huyết tương và một số chỉ số
hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân
hoặc béo phì theo BMI.
2. Phân tích mối liên quan giữa nồng độ leptin với một số đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa cân
hoặc béo phì.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ
1.1.1. Khái niệm và cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp 2
a. Khái niệm bệnh đái tháo đường týp 2
Hiện nay thế giới đang công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán và
phân loại bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ: “Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển
hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin,
khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn
tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu
chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch
máu” [11], [12], [13].
b. Cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp 2

Nhiều nhà khoa học hàng đầu về ĐTĐ đã thống nhất cơ chế bệnh sinh
ĐTĐ týp 2 là quá trình tác động qua lại phức tạp của sự đề kháng insulin và
khiếm khuyết tiết insulin, với sự tham gia của các yếu tố môi trường và yếu tố
gen. Thậm chí tình trạng kháng insulin tiên đoán được sự xuất hiện bệnh
ĐTĐ, và dự đoán nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [14], [15].
Rối loạn tiết insulin: nghĩa là tế bào bêta tụy bị rối loạn về khả năng
sản xuất insulin bình thường, về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm
bảo cho chuyển hóa glucose bình thường. Ngun nhân của sự rối loạn tiết
insulin có thể: giảm sự xuất hiện của GLUT 2 (GLUT2 là chất vận chuyển
chính glucose trong tế bào bêta tụy và tế bào gan); Sự tích tụ triglycerid và
acid béo tự do trong máu đưa đến sự tích tụ triglycerid trong tụy, là nguyên
nhân gây “ngộ độc lipid” ở tụy; Vai trò của amylin (polypeptid dạng bột của
đảo tụy), chúng ảnh hưởng đến quá trình tiết insulin của tế bào bêta ở tụy;
Tăng nhạy cảm của tế bào bêta với chất ức chế trương lực α adrenergic.
Kháng insulin: Bệnh nhân ĐTĐ týp 2, insulin khơng có khả năng thực
hiện các tác động của mình như người bình thường. Tình trạng kháng insulin


4
được nghiên cứu nhiều ở 2 cơ quan chính là gan và cơ.
- Kháng insulin ở cơ: Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có chuyển hóa glucose trong
tổ chức cơ kém vì khơng tổng hợp được glucogen từ glucose và rối loạn q
trình oxy hóa glucose trong các tế bào cơ. Ngun nhân của tình trạng này:
+ Vai trị của di truyền:
 Giảm quá trình chuyển GLUT4 từ khoang trong bào tương ra màng
tế bào để vận chuyển glucose dưới tác dụng của insulin. Nồng độ GLUT4
trong tế bào và sự thuận lợi trong vận chuyển glucose của các tế bào cơ và tế
bào mỡ giảm 40% ở những người béo khơng bị ĐTĐ và 85% ở những người
béo có bị ĐTĐ týp 2.
 Giảm hoạt động của enzym chịu trách nhiệm tổng hợp glycogen

(enzym glycogenosynthase)
 Giảm khả năng phosphoryl hóa để chuyển glucose thành G - 6 - P ở cơ.
+ Giảm hoạt tính của enzym đóng vai trị chủ yếu trong q trình oxy
hóa glucose (enzym pyruvat - dehydrogenase ) (PDH) do tăng acid béo tự do
sinh ra từ quá trình phân hủy lipid.
+ Một số cơ chế phân tử trong hiện tượng kháng insulin tại cơ.
 Rối loạn chức năng tại receptor tiếp nhận insulin do giảm hoạt tính
của tyrosin - kinase của tiểu đơn vị bêta và trong IRS1 (insulin receptor
substance 1).
 Một số cytokin có ảnh hưởng đến tyrosin kinase của tiểu đơn vị bêta:
o PC - 1: là một protein màng tăng trong tế bào cơ của bệnh nhân ĐTĐ
týp 2, nó ức chế hoạt động của enzym tyrosin kinase.
o Yếu tố hủy hoại u alpha (TNF α - Tumor Necrosis Factor alpha) là
một cytokin do tế bào mỡ tiết ra, TNF α ức chế hoạt động của tyrosinkinase
của tiểu đơn vị alpha. TNF α có thể là yếu tố liên kết bệnh béo phì với kháng
insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
o Leptin là một cytokin do tế bào mơ mỡ tiết ra, có tác dụng giảm
phosphoryl hóa của IRS-1, làm giảm tác dụng của insulin đối với enzym
phosphoenol pyruvat carboxykinase (PEP. CK) trong tế bào gan. Cytokin này
có lẽ là cầu nối giữa bệnh béo phì với ĐTĐ týp 2.


5
- Kháng insulin ở gan
+ Vai trò tăng glucagon
+ Tăng hoạt tính enzym phosphoenol pyruvat carboxykinase (PEP - CK).
Vai trị của di truyền và môi trường: Bệnh ĐTĐ týp 2 có thể xảy ra
khi có đột biến một gen hoặc nhiều gen. Thường là gen trội, ví dụ: đột biến
gen của insulin hay gen của receptor tiếp nhận insulin, những đột biến gen
này có liên quan đến tình trạng kháng insulin. Một số đột biến khác gây nên

một số thể bệnh ĐTĐ týp 2 ở người trẻ - MODY (Maturity onset diabetes of
the young). Hoặc ĐTĐ týp 2 xuất hiện muộn ở những người từ 65 đến 70
tuổi. Bệnh nhân thường gầy, thiếu insulin trầm trọng, khơng hoặc rất ít có tình
trạng kháng insulin. Cần điều trị ngay cho bệnh nhân bằng insulin sau khi
chẩn đoán. Các xét nghiệm miễn dịch thấy có dấu ấn miễn dịch gợi ý tình
trạng phá hủy tế bào bêta [11].
c. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái
tháo đường (1965-1979-1980-1985). Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
ĐTĐ được hiệp hội ĐTĐ Mỹ kiến nghị vào năm 1997 được các nhóm chun
gia về bệnh ĐTĐ cơng nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng năm 1999 và
đến nay đái tháo đường được chẩn đốn khi có ít nhất một trong các tiêu chí sau:
- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200 mg/dl).
- Glucose máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/lít (126 mg/dl).
- Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2 giờ ≥ 11,1
mmol/lít (200 mg/dl).
- HbA1c ≥ 6,5 % được thực hiện ở phịng xét nghiệm đã được chuẩn
hố theo chương trình chuẩn hố glycohemoglobin Quốc gia.
Kèm theo trên lâm sàng có triệu chứng ĐTĐ: khát nhiều, uống nhiều,
gầy sút cân, ăn nhiều.
Sự tăng glucose máu liên tục, tích lũy sợi fibrin giống như amyloid trong
tế bào bêta, giảm khối lượng tế bào bêta tụy, tăng acid béo tự do dẫn đến tổn
thương và giảm chức năng tế bào bêta. Bệnh ĐTĐ xuất hiện khi cơ thể không


6
cịn bù trừ được tình trạng kháng insulin hoặc khi chức năng tế bào bêta
khơng cịn khả năng bù trừ, mất mẫn cảm và khả năng đáp ứng đối với
glucose gây rối loạn tiết insulin. Thừa cân hoặc béo phì là một trong nhiều
yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ, béo phì gây tình trạng kháng insulin, tình

trạng lâu dần sẽ dẫn tới ĐTĐ. Bởi vậy, ở BN có thừa cân béo phì cần tầm sốt
glucose máu thường xun để phát hiện tình trạng rối loạn dung nạp glucose
hay tiền đái tháo đường. Khi phát hiện ĐTĐ ở bệnh nhân thừa cân hoặc béo
phì vấn đề kiểm sốt cân nặng cũng là một trong các mục tiêu quan trọng
trong điều trị cho bệnh nhân [11], [12], [13].
d. Biến chứng do bệnh đái tháo đường týp 2.
Tất cả các biến chứng của ĐTĐ đều phụ thuộc vào thời gian mắc bệnh
và tình trạng kiểm sốt của glucose máu. Chủ yếu và nguy hiểm nhất là các
biến chứng về mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [11], [13], [16], [17].
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BIẾN CHỨNG MẠCH
MÁU
Biến chứng mạch máu lớn
Bệnh
mạch
vành

Bệnh
mạch
não

Bệnh
động
mạch
ngoại vi

Biến chứng mạch máu nhỏ

Bệnh
võng

mạc

Bệnh
thận

Bệnh
thần
kinh

Sơ đồ 1: Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường
* Nguồn: Nguyễn Kim Lương (2012) [17]


7
1.1.2. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có thừa
cân hoặc béo phì
1.1.2.1. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
a. Đái tháo đường và xơ vữa động mạch
Đái tháo đường đã được chứng minh là một yếu tố nguy cơ thúc đẩy quá
trình xơ vữa động mạch. Cơ chế bệnh sinh của q trình này cho đến nay vẫn
chưa hồn tồn được hiểu rõ, tuy nhiên có mối liên quan chặt chẽ giữa mức
độ xơ vữa động mạch với tình trạng tăng đường huyết, rối loạn lipid máu,
tăng huyết áp, rối loạn chức năng tế bào nội mô, rối loạn chức năng cơ trơn
thành mạch, hiện tượng viêm mạn tính, tăng đơng và hoạt hóa tiểu cầu.
Nitric oxide (NO) đóng vai trị quan trọng để duy trì chức năng nội mơ chống hoạt hóa tiểu cầu, bạch cầu và q trình đơng máu. Q trình stress oxy
hóa do tình trạng đường huyết tăng cao, acid béo hoặc tình trạng kháng
insulin đã làm giảm tổng hợp NO của tế bào nội mô mạch máu ở những bệnh
nhân ĐTĐ. Hậu quả là làm giảm tác động của NO lên tế bào cơ trơn mạch
máu, giảm khả năng giãn mạch. Bên cạnh đó, rối loạn chức năng tế bào nội mơ
cịn làm tăng giải phóng các chất co mạch như prostanoid và endothelin.

Sự bộc lộ các phân tử bám dính trên bề mặt tế bào nội mô cũng là nguyên
nhân gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân đái tháo đường. Các tế bào nội mơ tăng
bám dính với các tế bào máu, bạch cầu thông qua các receptor, các đại thực bào
liên kết với các phân tử LDL - C oxy hóa tạo thành các tế bào bọt là cơ chất
chính dẫn đến sự hình thành và phát triển của các mảng xơ vữa.
Tế bào cơ trơn thành mạch tăng nhanh cùng với sự xâm nhiễm và lắng
đọng collagen và các protein ngoại bào khác vào mảng xơ vữa.
- Đái tháo đường và bệnh lý mạch vành. Theo nghiên cứu Framingham,
nguy cơ mắc bệnh lý động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ tăng gấp 2 lần ở nam
và 3 lần ở nữ so với những bệnh nhân không mắc ĐTĐ. Trên thực tế tổn
thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ thường được quan tâm tới hai thể
loại chính: Bệnh động mạch vành lớn và bệnh động mạch vành nhỏ.


8
+ Tổn thương động mạch vành lớn ở bệnh nhân ĐTĐ có nhiều đặc
điểm khác so với bệnh nhân khơng ĐTĐ: Tuổi xuất hiện tổn thương sớm
hơn và bị nhiều động mạch hơn so với người không bị ĐTĐ. Xảy ra với
nhiều vị trí trên cùng mạch máu bị tổn thương. Hiện tượng calci hóa trên
các mảnh xơ vữa thường gặp hơn. Hiện tượng tái cấu trúc và tổn thương
các đoạn mạch vành thường thấp. Tỷ lệ tái hẹp sau nong ĐMV thường cao
và thời gian tái hẹp nhanh hơn.
+ Tổn thương vi mạch trong ĐTĐ: lưu lượng máu của cơ tim được điều
hòa rất chặt chẽ và sự điều hịa đó thường xảy ra ở những vi mạch. Một số
yếu tố ảnh hưởng trương lực vi mạch, như các prostanoid gây giãn mạch và
các yếu tố tăng phân cực của nội mạc mạch máu. Tuy vậy các yếu tố ảnh
hưởng chủ chốt đến trương lực là những yếu tố liên quan đến nitro oxide
(NO) có nguồn gốc từ nội mạc mạch máu và hậu quả gây rối loạn chức năng
nội mạc mạch máu [18], [19], [20].
b. Bệnh cơ tim đái tháo đường (BCTĐTĐ):

- Bệnh cơ tim ĐTĐ là một bệnh lý tác động trên cơ tim bệnh nhân ĐTĐ
gây ra sự giãn rộng bất thường về cấu trúc đưa đến sự phì đại thất trái và rối
loạn chức năng tâm thu và tâm trương hoặc có thể phối hợp cả hai.
- Cơ chế bệnh sinh bệnh cơ tim đái tháo đường
+ Tăng đường máu kéo dài sẽ gây nhiều rối loạn nghiêm trọng, trong đó
nguy hiểm nhất là gia tăng các sản phẩm đường hóa bậc cao (ACE =
Advanced glycation end product) làm bất hoạt chất giãn mạch nội mạc mạch
NO (nitric oxide), rối loạn giãn mạch vành. Kết quả cuối cùng gây lắng đọng
collagen cơ tim và xơ hóa cơ tim. Ngồi ra, một q trình quan trọng tham gia
vào cơ chế bệnh sinh bệnh cơ tim đó là tiến trình đường hóa bậc cao liên quan
trực tiếp đến rối loạn trao đổi calcium cơ tim và vì thế cũng gây ảnh hưởng đến
co bóp cơ tim.


9
+ Tăng acid béo tự do (FFA): lipid có tác dụng độc lập trên chức năng
nội mạc mạch vành, cơ tim gia tăng phụ thuộc acid béo gây nhiều rối loạn
chuyển hóa tế bào, đưa đến rối loạn năng lượng sinh học cơ tim và sự liên kết
co/giãn của cơ tim.
+ PKC (protein kinase C): ở động vật bị ĐTĐ trong các tổ chức mạch
máu và tế bào mạch máu bị tăng glucose máu đã ghi nhận gia tăng đường dẫn
truyền tín hiệu PKC được hoạt hóa bởi DAG (diacylglycerol). Điều này gây
ra nhiều thay đổi cơ tim bao gồm giảm lưu lượng máu đến tổ chức, gia tăng
lắng đọng cơ chất ngoại bào, dày màng đáy và tăng tính thấm thành mạch
kèm theo rối loạn tân sinh mạch.
+ Hệ thống Renin Angiotensin: Sự hoạt hóa các thụ thể căng (stretch
receptor) trong tim làm hoạt hóa hệ thống renin angiotensin (RAS) và hệ thần
kinh giao cảm (sympathetic nervous system) dẫn đến sự thay đổi cấu trúc và
tái cấu trúc cơ tim, làm rối loạn hiệu suất tim (cardiac performance).
+ Xơ hóa do Aldosterone (Aldosterone induced fibrosis).

+ HIF (Hypoxia inducible factor - 1)/VEGF (Vascular endothelial grow
factor). Bình thường tế bào mạch máu yên lặng nhưng bị tác động bởi các
kích thích khác nhau, đặc biệt thiếu khí xảy ra khi bị nhồi máu hoặc thiếu
máu. Ở bệnh nhân ĐTĐ có một sự đáp ứng mạch máu không tương xứng đối
với thiếu máu cơ tim gây ra sự thành lập tuần hoàn phụ nghèo nàn và vì thế gia
tăng thiên hướng nhồi máu với đáp ứng giảm sự điều chỉnh.
+ Rối loạn chức năng nội mạc mạch: rối loạn chức năng nội mạc là tiền
chất và ảnh hưởng đến xơ vữa động mạch. Bất thường chức năng và cơ thể
học của nội mạc mạch máu thường phối hợp ở bệnh nhân ĐTĐ.
+ Cứng động mạch: tăng huyết áp và ĐTĐ làm gia tăng cứng động mạch
thơng qua xơ hóa liên quan rối loạn chức năng nội mạc
+ Tổn thương thần kinh tự động tim: bệnh thần kinh tự động của tim góp
phần rối loạn chức năng tâm trương và phối hợp gia tăng nguy cơ tim mạch ở


10
bệnh nhân ĐTĐ. Rối loạn chức năng giao cảm cũng liên quan đến rối loạn
chức năng tâm thu và chức năng tâm trương ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2.
+ Trình diện gen (Gene expression): một sự rối loạn về trình diện gen ghi
nhận ở một số phân tử chất dẫn hoặc vận chuyển quan trọng trong cơ tim ĐTĐ.
Như vậy, bệnh cơ tim do ĐTĐ do nhiều cơ chế gây ra, chúng tương tác lẫn
nhau (1) tăng oxy hóa acid béo và nhiễm độc lipid gây rối loạn chức năng ty
thể, (2) rối loạn chức năng ty thể và tress bào tương (ER stress) làm gia tăng
chết tế bào theo lập trình (3) stress oxy hóa, tăng tín hiệu AGE và viêm làm gia
tăng trình diện gen tiền xơ hoặc gây chết tế bào theo lập trình [5], [18], [19],
[20].
1.1.2.2. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân béo phì
a. Khái niệm.
Béo phì là tình trạng tích mỡ q nhiều, trong thời gian dài gây tác hại
cho cơ thể, được định nghĩa khi BMI ≥ 30 kg/ m 2 (đối với người Châu Á ≥ 25

kg/m2) khác với tiền béo phì hoặc quá cân khi BMI từ 25 < 30 kg/m 2 (đối với
người Châu Á từ 23 < 24,9) [11].
b. Phân loại béo phì
Có nhiều phương pháp được áp dụng trong lâm sàng để xác định béo phì,
sau đây là một vài phương pháp được qui định bởi tổ chức y tế thế giới - WHO
- Chỉ số khối cơ thể BMI (body mass index) = Cân nặng (kilograms) /
Chiều cao2 (meters).
Bảng 1.1. Phân loại béo phì của WHO dành cho khu vực Châu Á
BMI (kg/m2)
< 18,5
18,5- 22,9
23- 24,9
25- 29,9
≥ 30,0

Phân độ
Gầy
Bình thường
Thừa cân
Béo phì độ I
Béo phì độ II

* Nguồn: Thái Hồng Quang (2012) [11].