1 2 biên bản giao nhận mẫu thí nghiệm

M3-2.2

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
.............., ngày.......... tháng ......... năm 20......

BIÊN BẢN SỐ.............................
BIÊN BẢN GIAO NHẬN MẪU THÍ NGHIỆM

Cơng trình: [ Ghi đúng tên cơng trình ]
Hạng mục: [ Ghi theo đúng tên trong Hợp đồng]
Địa điểm xây dựng: [ Ghi đúng địa chỉ của cơng trình ]................................................

1. Thành phần trực tiếp tham gia:

- Đại diện bên giao mẫu:

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

- Đại diện đơn vị thí nghiệm: Cơng ty......................................................................................

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

Ơng/Bà:................................................. Chức vụ:..................................................................

2. Các bên tiến hành bàn giao các mẫu vật liệu:

STT Vật liệu Ký hiệu mẫu Số lượng Số mẫu/ Biên bản lấy mẫu
(tổ mẫu) tổ mẫu Số Ngày

3. Cơ quan u cầu thí nghiệm:

Cơng việc bàn giao mẫu được kết thúc vào lúc .......... cùng ngày có sự xác nhận và kiểm tra
của các bên liên quan.

ĐẠI DIỆN BÊN GIAO ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)