viêm gân cơ nhị đầurung nhĩ

HÀNH CHÍNH

Họ và tên: BÙI ANH ỐNH

Giới tính: Nam

Tuổi: 91

Nghề nghiệp: hưu trí

Địa chỉ: Liên Hoa,Đơng Hưng,Thái Bình

Khi cần báo tin : con Trai: Bùi Văn Hòa,cùng địa chỉ

Ngày khám bệnh: 08/3/2023

Ngày làm bệnh án : 14/03/2022

Y HỌC HIỆN ĐẠI

LÝ DO VÀO VIỆN: đau mỏi vai T, hạn chế vạn động

BỆNH SỬ

Bệnh khởi phát cách đây 3 tháng, bệnh nhân thường xuyên bị đau mỏi vùng vai gáy kèm theo
đau đầu, đau âm ỉ liên tục. Trước khi đến khám 1 tuần, hoàn cảnh xuất hiện bệnh nhân đau nhức
tăng vùng vai kèm theo tê bì từ vùng cổ gáy lan xuống 2 vai và xuống lưng và 2 cánh tay, đôi khi
đau lan lên đỉnh đầu, đau tăng khi vận động và trời lạnh, đau nhiều về đêm và buổi sáng mới ngủ
dậy, nghỉ ngơi đỡ đau. Bệnh nhân đã khám tại phịng khám tư với chẩn đốn đau cổ vau gáy và
điều trị bằng thuốc tây ( không rõ loại) nhưng không đỡ, ngày nay bệnh nhân vẫn đau nhiều nên
vào viện khám và điều trị. BN vv từ 08/03 được chẩn đoán điều trị viêm gân cơ nhị đầu đã điều

trị bằng VTMB12,Vorifend, điện châm quanh khớp vai.hiện tại sau 06 ngày điều trị,bệnh nhân
đỡ đau, vẫn hạn chế vận động các tư thế( dạng-khép, gấp- duỗi vùng vai T).

TIỀN SỬ

Bản thân

Rung nhĩ nhiều năm nay

Bệnh nhân thường xun mang vác vật nặng bằng tay trái

Khơng có tiền sử dị ứng thuốc và thức ăn.

Gia đình

Chưa phát hiện bệnh lý bất thường liên quan

KHÁM BỆNH

Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to,hạch ngoại vi không sưng đau
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 89 lần/phút
+ Nhiệt độ: 36,6 độ C
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở : 18 lần/ phút

+BMI 18,2
Cơ quan
Cơ vùng cột sống cổ và vai gáy co cứng
Hạn chế vận động tác( dạng khép,gấp duỗi, xoay trong – xoay ngồi)
Khơng cong vẹo cột sống cổ, không mất đường cong sinh lý
Ấn đau vùng cổ gáy cụ thể, đau lan xuống lưng vai và lên đỉnh đầu
Ấn đau vùng gân cơ vai, cơ nhị đầu(T)
Nghiệm pháp Palm-up(+)
Nghiệm pháp Jose(+)
Dấu hiệu bấm chuông (-)
Nghiệm pháp Spurling (-)
Nghiệm pháp căng rễ thần kinh (-)
Nghiệm pháp trùng rễ thần kinh cổ (-)
Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ (-)

Thần kinh
Hội chứng màng não (-)
Có đau đầu kèm theo

Giảm cảm giác nơng,sâu cánh tay trái
Tuần hồn
Tim đều, T1,T2 rõ
Mỏm tim đập khoảng khoang liên sườn 4-5 đường giữa địn trái
Khơng có tiếng tim bệnh lý
Hơ hấp
Rì rào phế nang rõ
Thơng khí đều 2 bên
Phổi khơng rales
Tiêu hóa
Bụng mềm, không chướng

Không sẹo mổ cũ
Gan lách không to
Thận tiết niệu
Không có điểm đau niệu quản
Chạm thận (-)
Hố thận 2 bên khong sưng đau
Các cơ quan khác
Hiện tại chưa phát hiện bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 91 tuổi tiền sử Rung nhĩ vào viện vì đau mỏi,nhức tê, âm ỉ vùng vai trái, hạn chế
vận động, đau tăng về đêm,vận động đau tăng. qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
+Ấn đau điểm gân cơ vai,cơ nhị đầu
+nghiệm pháp Palm-up(+)
+Nghiệm pháp Jose(+)
Hội chứng rễ thần kinh (-)
Hội chứng màng não(-)

Dấu hiệu thần kinh khu trú(-)
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Viêm gân cơ vai Trái/Rung nhĩ
CẬN LÂ M SÀNG
Yêu cầu
Công thức máu
TPT nước tiểu
Chụp XQ tim phổi thẳn
Chụp XQ cột sống cổ thằng/ nghiêng
Siêu âm khớp vai
Doppler tim
Kết quả đã có

Siêu âm khớp vai Trái
+ Hình ảnh vơi hóa,viêm điểm bám gân cơ trên gai,dưới gai,dưới vai,nhị đầu
+Hình ảnh thối hóa đầu xương
Công thức máu:BT
TPT nước tiểu kết quả
+Protein:+15 (<10mg/dl)
+Ceton:+15(<5 mg/dl)
XQ tim phổi:
+Hình tim khơng to,cung động mạch chủ nổi
+Góc sườn hồnh 2 bên sáng,vịm hồnh phải lên cao,khơng thấy hình ảnh tràn dịch tràn khí
màng phổi
+Tăng đậm nhánh phế quản 2 bên
Doppler tim
+ Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trog giới hạn bình thường
+Hở van 2 lá vừa

Yêu cầu thêm
Siêu âm ổ bụng
Xq khớp vai
Doppler mạch máu não

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Hội chứng cổ vai cánh tay
Biến chứng Thần kinh TBMMN
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm gân cơ nhị đầu cánh tay Trái/Rung nhĩ
ĐIỀU TRỊ
Hướng điều trị
Giảm đau
Giãn cơ

Chống viêm
Tăng sức đề kháng
Duy trì ổn định tim mạch
Kết hợp với vật lý trị liệu
Điều trị cụ thể
Thuốc
Metazydna 20mgx02 viên
Uống 01 viên/ lần x 2 lần/ ngày
Betalock zok 25mgx 01 viên
Uống 01v/lần/ngày
Vorifend 500mg x02 viên

Uống 01 viên/lần x 2 lần/ ngày
Vitamin B12B x 14 ống
Tiêm bắp 01 ống/lần/ngày
Hồn Lục vị 15gx01 gói
Uống 9 sáng( sau ăn)
Vật lí trị liệu
Chiếu đèn hồng ngoại 30 phút/ lần x 1 lần / ngày
Siêu âm trị liệu 30 phút/ lần x 1 lần / ngày
Điện xung trị liệu 30’/lanfx01 lần/ngày
Tập vận động vai gáy 15 phút/ lần x 1 lần/ ngày
TIÊN LƯỢNG
Gần: tốt nếu tuân thủ đúng phác đồ điều trị
Xa : có thể tái phát
PHỊNG BỆNH
Hạn chế vận động,mang vác nặng
Làm việc đúng tư thế, thường xuyên thay đổi tư thế và giãn cơ trong quá trình vận động
Thường xuyên tập thể dục
Ăn uống đầy đủ chất

Y HỌC CỔ TRUYỀN
TỨ CHẨN
Vọng chẩn
Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, mắt sáng linh hoạt
Sắc mặt hồng hào, tươi nhuận
Thể trạng cân đối
Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng mỏng, lưỡi không lệch, không bệu, không vết hằn răng
Bộ phận bị bệnh:
Động tác tay chậm chạp, hạn chế động tác dạng khép,gấp-duỗi,xoy trong -xoay ngoài

Cơ cạnh sống cổ khơng sưng đỏ

Văn chẩn

Tiếng nói vừa phải, rõ ràng, khơng bị ngắt qng

Hơi thở bình thường, không hôi

Không ho, không nấc cục

Vấn chẩn

Bệnh khởi phát cách đây 3 tháng, bệnh nhân thường xuyên bị đau mỏi vùng vai T kèm theo đau
đầu, đau âm ỉ liên tục. Trước khi đến khám 1 tuần, bệnh nhân đau chói, nhức tăng tại vùng mặt
trước khớp vai,đơi khi kèm đau lên đỉnh đầu, đau tăng khi vận động và trời lạnh, đau nhiều về
đêm và buổi sáng ,nghỉ ngơi không đỡ đau.xuất hiệm điểm phồng ở hố trụ trước bờ ngoài 1/3
cánh tay.Làm động tác gập và ngửa cẳng tay có sức đề kháng thấy tăng độ phồng ở 1/3 dưới
cánh tay.Bệnh nhân đã khám tại phòng khám tư với chẩn đoán đau cổ vau gáy và điều trị bằng
thuốc tây ( không rõ loại) nhưng không đỡ, ngày nay bệnh nhân vẫn đau nhiều .

Người bệnh không sợ nóng, khơng sợ lạnh, khơng sốt

Khơng tự hãn, khơng đạo hãn

Đau vùng vai trái dữ dội tại chỗ,giảm tầm vận động của vai làm hạn chế các công việc hàng
ngày,với tay qua đầu khó khăn,đau đầu kèm theo tê bì

Ăn được, ngủ được, không khát

Không buồn nôn,không nôn

Đại tiện phân khuôn

Nước tiểu trong vàng, không buốt rát

Đau đầu âm ỉ kéo dài

Cựu bệnh:Rung nhĩ

Thiết chẩn

Xúc chẩn: da lòng bàn tay, bàn chân ấm, cơ cạnh cột sống cổ co cứng, khơng nóng

Phúc chẩn: bụng mềm, khơng chưng hà tích tụ

Mạch chẩn: mạch trầm hoạt

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 92 tuổi vào viện vì đau nhức vùng vai trái, hạn chế vận động. Cựu bệnh rung

nhĩ nhiều năm.Qua tứ chẩn phát hiện các chứng trạng và chứng hậu sau:

Biểu:
+ đau nhức vùng vai trái,hạn chế vận động,đau tăng khi về đêm
+ Cơ cột sống cổ co cứng
+ Đau chói tại chỗ khơng lan,mất ngủ
+ Rêu lưỡi trắng mỏng
Thực :
+ Tiếng nõi rõ ràng
+ Hơi thở mạnh, khơng có mùi hơi
+ Mạch hữu lực
CHẨN ĐỐN
Bệnh danh : chứng kiên tý thống thể huyết ứ
Bát cương: biểu thực
Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân
BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Bệnh do làm việc sai tư thế lâu ngày dẫn tới tổn thương cơ nhị đầu,lâu dần làm khí huyết khơng
lưu thơng được dẫn tới ứ đọng gây đau mà gây nên bệnh.
ĐIỀU TRỊ
Pháp điều trị
Hành khí, hoạt huyết, thơng kinh lạc
Phương điều trị

Phương thuốc

Thân thống trục ứ thang gia giảm
Đương quy 12g
Đào nhân 8g
Ngưu tất 12g
Một dược 8g

Hồng hoa 8g

Xuyên khung 8g
Hương phụ 12g
Ngũ linh chi 4g
1 thang sắc còn 2 bát con nước, uống thành 2 lần sáng/ chiều
Phương huyệt
Điện châm các huyệt : Phong phủ, Phịng trì, Đại chùy, Giáp tích C2-C7, Đại trữ, Thiên
Tơng,Kiêng Ngung, Kiên tỉnh, Kiên trinh, Cách du,Lương Khâu,Huyết Hải
Điện châm 30 phút/ lần x 1 lần / ngày
DỰ HẬU
Gần
Trung bình: bệnh đã tiến triển lâu, điều trị muộn
Xa
Khá: nếu tuân thủ điều trị và thay đổi lối sống
PHÒNG BỆNH
Ngủ gối đầu thấp
Hạn chế sức nặng lên vùng vai trái
Thường xuyên tập thể dục phù hợp với điều kiện sức khỏe