Tâm bệnh đại cương FULL

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

KHOA TÂM LÍ HỌC

BÀI GIẢNG

TÂM BỆNH HỌC ĐẠI CƯƠNG

Người soạn: PGS.TS. Nguyễn Sinh Phúc

HÀ NỘI -2013

STT MỤC LỤC Trang
Chương 1 NỘI DUNG 3
Chương 2 Những vấn đề chung 23
Chương 3 Các triệu chứng, hội chứng rối loạn tâm thần 41
Chương 4 Nghiện 56
Chương 5 Tâm thần phân liệt 67
Chương 6 Trầm cảm 77
Chương 7 Rối loạn lo âu và các rối loạn liên quan đến stress 86
Chương 8 Rối loạn ăn và rối loạn tình dục 94
Chương 9 Rối loạn phát triển 104
Bệnh Alzheimer

2

Chương 1

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CHUNG

Điên loạn/tâm thần luôn là chủ đề được mọi người quan tâm. Nhìn thấy

một người điên, người ta vừa cảm thấy sờ sợ lại vừa cảm thấy tò mò muốn quan
sát, tiếp xúc với người đó. Khơng ít người cảm thấy thương hại người điên. Họ là
ai? Điều gì đã xảy ra đối với những con người ấy? Liệu mình có thể bị như vậy
khơng? Liệu mọi người có xua đuổi, sợ hãi, trêu chọc mình như mình đang sợ hãi,
trêu chọc người điên này không? v.v..và v.v..

NHẬP MÔN

Chức năng cơ bản của tâm lí con người là định hướng, điều khiển, kiểm tra
và điều chỉnh các hoạt động của chủ thể. Nhờ có tâm lí, con người mới có thể nhận
biết được thế giới khách quan, tác động vào đối tượng, tạo ra những sản phẩm để
thoả mãn nhu cầu của bản thân và của xã hội. Nhờ có tâm lí – ý thức, con người
không chỉ hoạt động để thoả mãn nhu cầu tức thì mà cịn cải tạo hiện thực, xây
dựng thế giới theo cách của mình.

Tiếp cận từ góc độ Tâm lí học, các hiện tượng tâm lí con người là sự phản
ánh hiện thực khách quan bởi não. Nếu ví các hiện tượng tâm lí như là những hình
ảnh được sao chụp, phản chiếu thì não chính là cái gương, là bộ máy sao chụp để
cho ra những hình ảnh đó. Đối tượng nghiên cứu của Tâm lí học là các hiện tượng
tâm lí, các quy luật của những hiện tượng này và cơ chế tạo nên chúng. Như đã
biết, bộ não con người có cấu trúc rất phức tạp và hoạt động của nó cũng vơ cùng
tinh vi. Do vậy một khi não bị tổn thương thì các hiện tượng khách quan cũng bị
phản ánh một cách méo mó, sai lệch.

Tổn thương não có thể xuất hiện dưới nhiều dạng khác nhau, từ những tổn
thương có thể “nhìn thấy” như những trường hợp chấn thương sọ não, u não cho
đến những trường hợp chưa “nhìn” thấy được như tâm thần phân liệt (TTPL), rối
loạn cảm xúc... Rối loạn tâm thần cũng có thể xuất hiện khi những hoạt động phức
tạp của não bị mất đồng bộ, mất nhịp nhàng, hậu quả của một tác động từ bên
ngồi cơ thể, ví dụ, thảm hoạ hay từ bên trong cơ thể như bệnh tật, sốt cao...

Các hiện tượng tâm bệnh, đối tượng của Tâm bệnh học cũng rất đa dạng và
phong phú: từ các rối loạn nhận thức như rối loạn cảm giác, tri giác, tư duy, ngôn
ngữ, các rối loạn cảm xúc, hoạt động cho đến những cấu trúc phức tạp như nhân
cách.

Sẽ là sai lầm nếu cho rằng Tâm lí học chỉ nghiên cứu các hiện tượng tâm lí
trong điều kiện bình thường cịn trong trạng thái bệnh lí thì khơng phải là đối
tượng của Tâm lí học. Tất cả các hiện tượng tâm lí, dù là bình thường hay bệnh lí
cũng đều là đối tượng nghiên cứu của Tâm lí học. Trong các khoa học tâm lí có
hẳn chuyên ngành TLH Lâm sàng mà đối tượng nghiên cứu của nó là những biến
đổi tâm lí từ mức độ nhẹ nhàng nhất cho đến những rối loạn nặng nề nhất. Những

3

vấn đề tâm lí trong trạng thái bệnh lí khơng chỉ là dành riêng cho các nhà tâm lí
lâm sàng. Trước khi các nhà tâm lí vào cuộc thì tâm bệnh đã là vấn đề của các thầy
thuốc tâm thần.

Để trở thành một nhà tâm lí học, các kiến thức mà sinh viên cần nắm khơng
chỉ có Tâm lí học. Những lĩnh vực khác như: Xã hội học, Triết học, Văn hoá học,
Sinh lí học...cũng đều cần thiết. Những hiện tượng tâm lí bệnh cịn được đề cập từ
góc độ Y học (và đây với là góc độ được nhiều người quan tâm). Muốn hay khơng
muốn, bệnh tật, dù đó là bệnh cơ thể hoặc bệnh tâm thần, đều là đối tượng của các
nhà y. Do vậy điều không kém phần quan trọng đối với các nhà tâm lí chính là
mảng kiến thức tâm bệnh nhìn từ góc độ Y học.

Khái niệm/thuật ngữ

Thuật ngữ tâm bệnh/tâm bệnh học mới chỉ xuất hiện trong ngôn ngữ Việt

khoảng hơn chục năm trở lại đây. Thuật ngữ này lúc đầu được cố bác sĩ Nguyễn
Khắc Viện đề xuất để nhằm thay thế thuật ngữ tâm thần. Tương tự, môn Tâm thần
học được đề nghị gọi là Tâm bệnh học.

Tuy nhiên đề xuất này chưa được nhiều người ủng hộ, đặc biệt là các nhà
tâm thần học. Do vậy thuật ngữ tâm bệnh/tâm bệnh học được dùng nhiều hơn
trong những tài liệu tâm lí học trong nước.

Cho đến nay, nội hàm của khái niệm tâm bệnh/tâm bệnh học cũng đã có
thay đổi so với đề xuất lúc đầu của BS Nguyễn Khắc Viện. Vấn đề là ở chỗ trong
quá trình biên soạn hoặc chuẩn bị tài liệu, các tác giả trong nước thường phải tham
khảo tài liệu nước ngoài, trong đó phần nhiều các tài liệu bằng tiếng Anh, kế đó là
tiếng Pháp và các tiếng khác. Do vậy khơng có gì ngạc nhiên khi chúng ta thường
thấy phần giải thích bằng tiếng nước ngồi.

Ví dụ trong tiếng Anh, cũng có 2 từ Psychopathology và Psychiatry và nếu
dịch Psychopathology là tâm bệnh/ tâm bệnh học thì hồn tồn đúng về ngơn ngữ.
Cịn nếu theo đề xuất của BS Nguyễn Khắc Viện thì tâm bệnh học phải được dịch
là Psychiatry. Psychopathology (Bệnh học tâm thần hoặc tâm thần bệnh học) là
một bộ phận của Psychiatry (Tâm thần học) chuyên nghiên cứu các bệnh tâm thần
riêng biệt và phương pháp điều trị chúng.

Khi dùng cụm từ tâm bệnh /tâm bệnh học thì nhiều tác giả hàm ý tương
đương với cụm từ tâm thần /tâm thần học. Tuy nhiên theo chúng tôi, cụm từ tâm
bệnh học nên được dùng theo hướng bệnh học tâm thần. Phần dưới chúng ta tiếp
tục làm sáng tỏ đối tượng của tâm bệnh học.

- Sức khoẻ tâm thần: Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới: sức khoẻ
bao gồm sự khoẻ mạnh cả về thể chất, tâm lí và xã hội (WHO, 1948). Như vậy có
thể hiểu sức khoẻ tâm thần vừa là một bộ phận cấu thành vừa là một lĩnh vực

mang tính độc lập tương đối. Trong trường hợp này, cụm từ sức khoẻ tâm thần

4

tương đương với cụm từ sức khoẻ tâm lí, mặc dù cụm từ này cịn ít được dùng ở
Việt Nam.

- Lâm sàng: tại giường. Ý muốn nói tới những cơng việc thăm, khám ngay
tại giường bệnh. Tiếng nước ngồi: ví dụ, clinic/clinique bắt nguồn từ tiếng Hylạp,
cũng có nghĩa là giường.

- Triệu chứng: Dấu hiệu của trạng thái bệnh lí hoặc của một bệnh được thể
hiện ra bên ngoài.

- Hội chứng: Là sự kết hợp nhất định của một số triệu chứng. Từng triệu
chứng không tồn tại độc lập mà trong sự kết hợp với các triệu chứng khác. Những
đặc điểm lâm sàng của hội chứng, quy luật thay đổi hội chứng là cơ sở cho việc
chẩn đoán bệnh.

- Chẩn đoán lâm sàng: nhận định mang tính kết luận của thầy thuốc về
bệnh. Chẩn đốn có nhiều loại: chẩn đốn triệu chứng; chẩn đoán hội chứng; chẩn
đoán bệnh; chẩn đoán sơ bộ; chẩn đoán xác định...

- Rối loạn tâm thần: Rối loạn phản ánh thực tại do những biến đổi hoạt động
của não.

- Loạn thần. Nghĩa rộng: nhóm các triệu chứng thể hiện ở hầu hết các rối
loạn tâm thần nặng, dạng như TTPL hoặc hưng cảm, bao gồm trong đó những rối
loạn/ mất/giảm khả năng thích ứng, không phân biệt được các hiện tượng thực và
không thực.

Nghĩa hẹp: có hoang tưởng, ảo giác, cảm xúc không phù hợp.

- Rối loạn tâm thần (RLTT) có loạn thần và RLTT khơng loạn thần

- RLTT thực tổn

- (Rối loạn) tâm căn; nhiễu tâm; rối nhiễu tâm lí

Đối tượng của Tâm bệnh học

Tâm bệnh học là một lĩnh vực nghiên cứu những nguyên nhân, cơ chế gây
bệnh và biểu hiện của các rối loạn tâm lí/tâm thần của con người, trên cơ sở đó đề
ra các biện pháp điều trị và dự phòng.

Trước hết có thể khẳng định rằng Tâm bệnh học là một bộ phận của Tâm
thần học – một chuyên ngành của Y học. Cơ sở cho sự khẳng định này chính là
cách tiếp cận và các phương tiện mà Tâm bệnh học sử dụng để nghiên cứu các
hiện tượng tâm lí bệnh lí:

Tâm bệnh học dựa vào cách phân loại bệnh của các nhà y học, cụ thể là các
nhà tâm thần học, sử dụng hệ thống khái niệm công cụ nằm trong hệ thống chung
của y học: triệu chứng, hội chứng, tiên lượng...

Ngoài phương pháp lâm sàng, Tâm bệnh học còn sử dụng những phương
pháp cận lâm sàng (các xét nghiệm sinh hoá, lí sinh, phóng xạ...) để nghiên cứu.

5

Bệnh Bện

h

Hội chứng Hội chứng
Triệu
chứng

Sơ đồ 1. Ba cấp độ của bệnh

Các hiện tượng tâm bệnh có thể là đối tượng nghiên cứu của Tâm lí học và
cũng có thể là đối tượng nghiên cứu của Tâm thần học. Nếu như các nhà tâm lí
quan tâm đến những hệ thống nhu cầu, động cơ hoặc hệ thống hành vi, thao tác thì
các nhà tâm thần học lại sử dụng ngôn ngữ của nhà y: triệu chứng, hội chứng...

Mối liên quan giữa Tâm bệnh học và Tâm lí học lâm sàng
Tâm bệnh học nghiên cứu các rối loạn tâm thần từ góc độ y học. Những
khái niệm công cụ của các nhà tâm thần học là: triệu chứng, hội chứng, chẩn đoán
và điều trị…
Cũng quan tâm đến những rối loạn tâm thần nhưng các nhà tâm lí lâm sàng
sử dụng hệ thống khái niệm của tâm lí học: nhận thức, hành vi, nhân cách…tùy
theo cơ sở lí thuyết mà nhà tâm lí lựa chọn.
Đích cuối mà cả tâm thần và tâm lí lâm sàng đều hướng tới là điều trị.
Trong khi các thầy thuốc/các nhà tâm thần học sử dụng chủ yếu là thuốc thì các
nhà tâm lí lại sử dụng liệu pháp tâm lí. Trong thực tế, sự phối hợp giữa các nhà
tâm thần và tâm lí lâm sàng là điều cần thiết.
Một câu hỏi được nhiều sinh viên tâm lí đặt ra là nhà tâm lí lâm sàng làm
được gì trong lâm sàng tâm thần? Xin đưa ra một số nhiệm vụ/chức năng của nhà
tâm lí trong lâm sàng tâm thần:
- Hỗ trợ chẩn đoán lâm sàng.

6

Trong thực hành lâm sàng tâm thần, nhiều khi các thầy thuốc gặp khó khăn
nhất định trong việc sớm đưa ra chẩn đốn bệnh. Điều này có thể là do thầy thuốc
chưa được cung cấp đầy đủ các thông tin về bệnh và người bệnh. Hoặc cũng có thể
đơn giản chỉ vì bệnh mới khởi phát, chưa đủ về các triệu chứng lâm sàng hay chưa
đủ về thời gian. Trong những trường hợp như vậy, kết quả chẩn đốn/đánh giá tâm
lí lâm sàng là một thơng tin hữu ích cho thầy thuốc.

Ở một góc độ nào đó, có thể phân ra hai mức độ đánh giá/ chẩn đoán
tâm lí lâm sàng:

- Mức độ I: đánh giá, xác định mức độ của một rối loạn nào đó, ví dụ,
xác định chỉ số IQ hoặc mức độ trầm cảm.

- Mức độ II: đánh giá tổng thể các rối loạn tâm lí – nhân cách. Để thực
hiện được chẩn đốn tâm lí lâm sàng ở mức độ này, nhà tâm lí phải biết sử dụng
các phương pháp khác nhau, phân tích kết quả của các phương pháp kết hợp với
những tư liệu về sự phát triển tâm lí - nhân cách của người bệnh và những dữ
liệu về bệnh sử. Kết luận tâm lí trong trường hợp này không phải là mức độ của
các rối loạn mà là nét điển hình, đặc trưng của các rối loạn trong trường hợp cụ
thể và những đặc điểm như vậy phù hợp với chẩn đoán nào hơn.

Hiện nay tại nhiều cơ sở điều trị tâm thần trong nước, đánh giá tâm lí
của các nhà tâm lí chủ yếu là ở mức độ I và sử dụng test nào là do bác sĩ chỉ
định.

Trong cơng tác chăm sóc sức khỏe tâm thần, ngồi các nhà tâm thần học,
tâm lí học lâm sàng cịn có một lực lượng nữa, đó là cơng tác xã hội. Hiện nay ở
nước ta, việc đào tạo đội ngũ những người làm công tác xã hội trong lĩnh vực y tế
nói chung, tâm thần nói riêng đang ở những bước đi ban đầu.

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ THÚC ĐẨY RỐI LOẠN TÂM
THẦN

T. có biểu hiện lo âu và thu mình. Vài tháng trước đây T. đã phải chứng
kiến một tai nạn giao thông khủng khiếp, cướp đi cuộc sống của chồng cô.

A. bị trầm cảm nặng và tin rằng đứa con mới 2 tuần tuổi của mình đã bị ma
ám.

M. bắt đầu nghe thấy có những tiếng nói trong đầu bàn luận, bình phẩm
những ý nghĩ và hành động của anh. Hiện tượng này cũng giống với những triệu
chứng của chú ruột, người đã tự sát cách đây vài năm.

Ông S. hay khóc, ít ngủ, có lúc kích động ngay sau khi bị đột quỵ nhẹ và đã
hồi phục hoàn toàn.

Đâu là những nguyên nhân của các rối loạn tâm thần? Có những hiện tượng
đã xác định được nguyên nhân, ví dụ, hội chứng Korxakov (hội chứng quên thuận
chiều) là do thiếu vitamin B1 gây ra. Hội chứng này thường gặp ở những người
nghiện rượu nặng. Cũng có những bệnh lí đã được xác định về mặt lâm sàng song
vẫn chưa rõ nguyên nhân, ví dụ bệnh Alzheimer.

7

Các yếu tố sinh học

Gen

Gen đóng vai trị quan trọng trong việc xác định nguy cơ bị các rối loạn tâm

thần. Ví dụ, nguy cơ suốt đời bị TTPL là 1%, tuy nhiên đối với con của những
người bị bệnh này là 10 %. Tương tự, đối với rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 1-2%
và 20%. Những nguy cơ này không phải do bất thường 1 gen đơn độc, ví dụ hội
chứng Down, mà là do nhiều gen. Đã có gen được xem là có vai trị trong loạn
thần, tuy nhiên vẫn chưa có gen nào được xác định rõ ràng.

Yếu tố di truyền cũng chịu sự chi phối của môi trường. Ví dụ, người có kiểu
gen apolipoprotein đặc biệt tăng nguy cơ mắc bệnh Alzheimer khởi phát muộn.
Con của những người bị trầm cảm cũng có nguy cơ bị trầm cảm cao hơn và nặng
hơn so với cha mẹ. Sự can thiệp tâm lí sớm có thể hi vọng làm giảm cả về nguy cơ
và mức độ trầm trọng.

Sự tương tác giữa gen và môi trường được thể hiện rõ qua các nghiên cứu
sinh đôi (cùng trứng và khác trứng, sống chung và sống riêng…). Các nghiên cứu
cho thấy 30% nguy cơ mắc bệnh trầm cảm và lo âu ở giai đoạn trưởng thành là do
yếu tố di truyền, 10% là do các yếu tố của thời thơ ấu còn 60% là do môi trường
hiện tại. Tuy nhiên những yếu tố này lại tác động qua lại với nhau. Ví dụ, nguyên
nhân trầm cảm của một bệnh nhân là do những khó khăn trong hôn nhân (yếu tố
môi trường hiện tại), điều này có thể là do thời thơ ấu có những thất bại trong quan
hệ. Mặt khác, sự tác động này không phải là bền vững, nó có thể bị thay đổi, ví dụ
dưới ảnh hưởng của liệu pháp tâm lí.

Cấu trúc não

Sự phát triển vượt bậc của các phương tiện kĩ thuật như: chụp cắt lớp vi tính
(CT Scan), chụp cộng hưởng từ (MRI), đã đem lại những hiểu biết đáng kể về cấu
trúc não. Ví dụ, ở bệnh nhân TTPL có dãn não thất và giảm tỉ trọng thuỳ trán. Các
chứng cứ được tích luỹ từ 1970 cho thấy sự tiếp xúc với những yếu tố bất lợi cho
sự phát triển não bộ (có thể khi cịn trong bụng mẹ hoặc những năm đầu đời) có
thể gây ra những biến đổi ở thuỳ trán và làm tăng nguy cơ bị TTPL. Những đứa trẻ

có trọng lượng sinh thấp cũng có nguy cơ bị bệnh cao hơn so với trẻ bình thường.
Tương tự như vậy, khi mẹ bị cúm ở ba tháng giữa thai kì hoặc có những biến
chứng sản khoa khi sinh, trẻ cũng có nguy cơ bị TTPL cao hơn.

Các chất dẫn truyền thần kinh

Dựa vào những hiểu biết về cơ chế hoạt động của thuốc hướng thần, người
ta cũng đưa ra những giả thuyết về nguyên nhân của bệnh tâm thần. Do các thuốc
chống loạn thần làm ức chế sự dẫn truyền của hệ dopamin nên người ta cho rằng
TTPL là do thừa dopamin. Cũng giống như vậy, người ta đặt vấn đề rằng trầm
cảm là do thiếu serotonin.

8

Tuy nhiên sau khi phát hiện ra rằng các thuốc trên chỉ gây ra những biến đổi
như vậy trong vòng vài giờ còn hiệu quả điều trị xuất hiện phải sau vài tuần nên
người ta lại hướng đến việc nghiên cứu các thụ thể dẫn truyền thần kinh hơn là
chính các dẫn truyền thần kinh. Cho đến nay, các giả thuyết về sinh hố thần kinh
vẫn cịn trái ngược nhau, tuy nhiên lĩnh vực này có tiềm năng rất lớn trong việc lí
giải những thay đổi sinh hoá trong bệnh tâm thần.

Những nghiên cứu sinh lí thần kinh giúp chúng ta khảo sát được hoạt động
điện của tế bào thần kinh. Ví dụ, trong TTPL dường như có sự giảm phân biệt các
kích thích thính giác kết hợp với giảm hoạt động của thuỳ trán. Trong trầm cảm có
những rối loạn phù hợp trên điện não đồ khi ngủ, đó là giảm thời gian trước khi
xuất hiện giai đoạn vận nhãn - REM (rapid eye movement) và thời gian tồn bộ
sóng chậm khi ngủ. Tuy nhiên chúng ta chưa xác định được đây là nguyên nhân
hay hậu quả của bệnh.

Những xét nghiệm hoocmon được tiến hành để xem hệ thống hoocmon có

khác biệt gì trong các bệnh tâm thần.

Yếu tố nội khoa

Bệnh lí não

Chấn thương sọ não và u não có thể gây ra những biến đổi về nhận thức,
cảm xúc và hành vi. Những triệu chứng loạn thần có thể là một phần của động
kinh, đặc biệt là động kinh cục bộ phức tạp. Những bệnh thoái hố thần kinh có
thể kèm theo các rối loạn tâm thần. Ví dụ: người bị Parkinson thường có xu hướng
trầm cảm, rối loạn hành vi và nhận thức.

Những bệnh khác có thể ảnh hưởng đến khí sắc bao gồm mất trí do bệnh
mạch máu và xơ rải rác. Viêm mạch não như trong luput ban đỏ hệ thống có thể có
triệu chứng loạn thần cảm xúc và nhận thức.

Bệnh lí nội khoa có ảnh hưởng đến não

Một số rối loạn nội tiết có thể gây ra các triệu chứng tâm thần. Nhiễm độc
giáp có thể gây lo âu, thiểu năng tuyến giáp có thể gây chậm phát triển trí tuệ.
Bệnh lí nhiễm trùng, nhiễm khuẩn và cúm có thể gây ra mệt mỏi kéo dài. Ở bệnh
nhân HIV/ AIDS có thể có các cơn trầm cảm, hưng cảm và mất trí do sự nhiễm
khuẩn thần kinh trực tiếp và thay đổi đáp ứng miễn dịch.

Những chất có ảnh hưởng đến não

Nhiều loại chất khi sử dụng có thể gây ra các triệu chứng tâm thần cấp tính
hặc mạn tính. Rượu là một ví dụ điển hình. Uống rượu lâu sẽ ảnh hưởng trực tiếp
lên tế bào thần kinh và gây tổn thương não không hồi phục.

Nhiễm độc cấp và hội chứng cai có thể xuất hiện khi dùng ma túy, thuốc an
thần, kích thần...

9

Thuốc tránh thai, thuốc corticoid (presnisolon, dexamethazon, solumedrol,
depomedrol), bethametazon (diprospan).. có thể gây trầm cảm.

Các yếu tố tâm lí

Thuyết phân tâm

Trong tâm lí học cũng như sinh học, khi bàn về bản năng, người ta thường
quan niệm rằng có 2 loại bản năng chính: bản năng sống, bản năng bảo vệ sự tồn
tại của cá thể và bản năng bảo đảm sự tái sinh của nòi giống. Lúc đầu Freud cũng
chấp nhận 2 loại bản năng này. Tuy nhiên sau đó, trong q trình nghiên cứu của
mình ơng đưa ra 2 loại bản năng: (ông gọi là xung năng – drive/ pulsion) xung
năng sống và cũng là tính dục Eros và xung năng chết (Thatanos). Ngay từ đầu,
con người đã mang trong mình bản chất cái chết, chứ khơng phải trong con người
chỉ có bản năng tự bảo tồn để sống mãi. Luận điểm này của Freud cho đến nay vẫn
còn tiếp tục gây tranh cãi.

Trong q trình phát triển nhân cách, những khó khăn không được giải
quyết ở một hoặc nhiều giai đoạn sẽ là tiền đề cho những rối loạn tâm lí ở giai
đoạn trưởng thành. Một khi Cái Tôi bị tác động bởi 1 trong 3 yếu tố: những xung
động bản năng, mệnh lệnh của Siêu Tôi và những mối đe doạ từ mơi trường bên
ngồi thì có thể xuất hiện rối loạn tâm lí. Những cảm giác lo lắng, căng thẳng sẽ
được hình thành khi những tác động này khơng được giải quyết hoặc bằng các cơ
chế tự vệ kém hiệu quả.

Thuyết hành vi

Thuyết hành vi về nguyên nhân của rối loạn tâm thần dựa vào 2 khái niệm
kinh điển, mô tả cách thức con người đáp ứng với những tác động của môi trường.

Hành vi cổ điển. Dựa trên lí thuyết phản xạ có điều kiện của Pavlov,
Watson phát triển những luận điểm về TLH. Với công thức S->R nổi tiếng,
Watson cho rằng các hành vi kém thích ứng/dị thường có được chẳng qua là do
những kích thích khơng phù hợp. Để khẳng định điều đó, Watson đã cùng trợ lí
của mình tiến hành thực nghiệm gây sợ hãi ở bé Albert.

Bé Albert gần 9 tháng tuổi, thích
chơi chuột bạch. Để gây phản ứng sợ,
mỗi lần Watson đưa cho bé con chuột
bạch, trợ lí của ơng lại gõ mạnh vào
thanh kim loại đằng sau cậu bé khiến cậu
giật mình, sợ hãi. Chỉ sau 5 lần, ở bé
Albert đã hình thành phản ứng sợ chuột
bạch. Khơng chỉ sợ chuột, bé Albert cịn
sợ cả những vật mầu trắng khác như
những túm bông trên mặt nạ ông già
Noel.

10

Điều kiện hoá thao tác nhấn mạnh đến kết quả của hành vi sẽ ảnh hưởng
đến tần xuất lặp lại trong tương lai. Những kết quả làm tăng sự lặp lại của hành vi
được gọi là sự tăng cường/ củng cố. Phần thường chính là một sự củng cố điển
hình, củng cố dương tính. Thuyết hành vi giải thích về những hành vi né tránh ở
những bệnh nhân bị hoảng sợ hay trầm cảm (thu mình hoặc khơng tiếp xúc với

người khác). Những hành vi này đã được củng cố trong quá khứ.

Hành vi nhận thức

Các nhà tâm lí học hành vi – nhận thức lại cho rằng những hành vi khơng
phù hợp, kém thích ứng khơng phải là do hồn cảnh, tình huống mà do những
niềm tin, ý nghĩ khơng hợp lí. Một người ln sợ xuất hiện nơi đông người (ám
ảnh sợ xã hội

Các yếu tố xã hội

Những yếu tố xã hội có ảnh hưởng lớn đến cuộc sống của con người nói
chung, sức khoẻ tâm thần nói riêng. Những nghiên cứu về dịch tễ học đã giúp
chúng ta nhận ra những yếu tố gây ra loạn thần. Ví dụ: 90% bệnh nhân chán ăn
tâm thần là thiếu nữ hoặc phụ nữ trẻ. Thông thường những yếu tố xã hội cũng là
yếu tố chính trong các đánh giá lâm sàng. Ví dụ những người trẻ có ý định và hành
vi tự sát thì hầu hết là nam, trong tiền sử có những khó khăn trong các mối quan hệ
xã hội, lạm dụng chất gây nghiện, hồn cảnh gia đình khơng thuận lợi.

Tình trạng kinh tế - xã hội

Nhìn chung một người bị thất nghiệp không chỉ bị áp lực về tài chính mà
cịn dễ mất tự tin. Điều này cịn ảnh hưởng đến cả bản thân và gia đình. Đã có
những báo cáo về mối liên quan giữa thất nghiệp và bệnh lí tâm thần. Đã có thời kì
người ta cho rằng những điều kiện xã hội ở thành phố bị suy thoái là nguyên nhân
của TTPL. Tuy nhiên người ta cũng thấy tần xuất bị TTPL gia tăng ở những thành
phố lớn là do sự nhập cư của người bệnh.

Tuổi và giới

Phụ nữ có tỉ lệ bị trầm cảm và lo âu cao hơn nam giới. Ngược lại nam giới
lại dễ lạm dụng chất gây nghiện và rối loạn nhân cách chống đối xã hội. Tỉ lệ trầm
cảm tăng ở phụ nữ một phần là do trầm cảm sau sinh, một phần là do sự thay đổi
vai trò của người phụ nữ trong xã hội hiện đại.

Nhiều bệnh lí tâm thần có đặc trưng về tuổi khởi phát. Trầm cảm thường
khởi phát sau tuổi dậy thì. Rối loạn lưỡng cực và TTPL hầu như không gặp ở trẻ
em. Lứa tuổi thường gặp nhất là 15-25. ít gặp ở người lớn. Mất trí thường gia tăng
theo tuổi tác, có khoảng 20% những người trên 85 tuổi bị mất trí.

Cấu trúc xã hội

Các mối quan hệ xã hội tốt là những yếu tố tích cực bảo vệ, ngăn ngừa
những bệnh lí tâm thần khơng loạn thần. Những hệ thống/cấu trúc xã hội (Gia

11

đình, bạn bè, các tổ chức xã hội, tơn giáo v.v…) đều có ảnh hưởng nhất định đến
trạng thái bệnh lí của người bệnh. Những người bị rối loạn tâm thần thường ít có
các mối quan hệ xã hội.

Những sự kiện trong đời

Những sự kiện trong đời mang tính đặc thù cao hơn. Ví dụ thảm hoạ chiến
tranh, thiên tai, li hôn, bệnh nặng, cái chết của người thân v.v… ảnh hưởng của
những sự kiện trong đời còn phụ thuộc vào sự hỗ trợ của xã hội.

Trong các nguyên nhân gây bệnh ln có sự kết hợp của 2 nhóm yếu tố:
những yếu tố nguy cơ và yếu tố bảo vệ. Những yếu tố bảo vệ bao gồm các trải
nghiệm dương tính trong thời thơ ấu như sự đầm ấm trong gia đình, cảm giác an

tồn của đứa trẻ; những yếu tố nâng đỡ hiện tại như các mối quan hệ tốt giữa vợ
chồng, gia đình, bè bạn, sự đảm bảo về tài chính và sự hài lịng với công việc. Kĩ
năng ứng xử/ giao tiếp cũng là một vấn đề đáng kể.

Cả 2 yếu tố gây tổn thương và bảo vệ khơng chỉ ảnh hưởng đến q tình
khởi phát mà cịn ảnh hưởng đến cả sự hồi phục của bệnh ngay cả đối với những
bệnh lí có yếu tố sinh học cao như TTPL, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, Alzheimer.
Một số bệnh nhân trở thành người tàn phế trong khi đó một số khác lại dễ dàng
thích ứng với tật chứng của mình.

Trong lịch sử Tâm thần học cũng đã có những quan niệm khác nhau về
nguyên nhân của các rối loạn tâm thần. Có quan niệm quy về các yếu tố bên ngồi:
do ma quỷ, tà khí...hoặc do tiền kiếp.

Không chỉ là thời xa xưa, trong xã hội Việt Nam hiện đại, mặc dù không
phản bác những kiến thức hiện đại nhưng vẫn còn nhiều người tin (nếu không tin
hồn tồn thì cũng tin một phần) rằng nguyên nhân của các rối loạn tâm thần là do
ma quỷ. Khi trong nhà có một người bị rối loạn tâm thần thì người nhà thường đi
xem bói. Một số câu trả lời thường gặp từ phía thầy bói là: do linh hồn của một
người đã mất (vong) ln đi theo, quấy rối. Đó có thể là linh hồn của người có phần
mộ đang bị nhà của người bệnh đè lên. Đó cũng có thể là người họ hàng: bà cô, ông
cậu chết trẻ hoặc phần mộ cụ tổ bị “động”…hoặc cũng có thể là linh hồn của một
người không họ hàng, gặp ngẫu nhiên…

Ngoài nguyên nhân về linh hồn, người ta cũng có thể “xác định” nguyên nhân
do thánh thần, do phong thủy…Và cũng phải nói thêm rằng những nguyên nhân như
trên không chỉ đối với các rối loạn tâm thần. Và cũng nhiều trường hợp kết hợp điều
trị tây y với cúng, theo phương châm “có bệnh thì vái tứ phương”.

Trong Tâm thần học hiện đại khơng cịn nhiều những quan niệm cho rằng

các rối loạn tâm thần chỉ do một nguyên nhân duy nhất, mà thường là do sự kết
hợp nhiều nguyên nhân khác nhau. Tiếp cận sinh - tâm –xã hội cho rằng các rối
loạn thể hiện trên lâm sàng là do những tác động qua lại liên tục của các yếu tố:
sinh học; tâm lí và xã hội. Nói cách khác, những biểu hiện tâm bệnh là do sự tác
động không ngừng giữa cá yếu tố bên ngồi như: kinh tế, văn hố, các mối quan

12

hệ xã hội...với các yếu tố bên trong như các đặc điểm di truyền, sinh hố, sinh lí
của não, các đặc điểm nhân cách.v.v..

PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN
ICD-10 (1992)
ICD (International Statistical Classification of Diseases) là bảng Phân loại
bệnh quốc tế do Tổ chức Y tế thế giới chủ trì, được phần lớn các nước trên thế giới
sử dụng.
Các rối loạn tâm thần được xếp vào phần F từ F00-F99. ICD-10F khá cụ thể
và tỷ mỉ đã mô tả lâm sàng và các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán trong từng mục,
phản ánh tương đối đầy đủ những trường phái và truyền thống chủ yếu về Tâm
thần học trên thế giới.
Về mặt thuật ngữ: ICD -10 dùng từ rối loạn thay cho bệnh để tránh sự gán
ghép trầm trọng và phức tạp hoá. ICD -10F cũng không dùng các từ như tâm sinh
(psychogenic) và tâm thể (psychosomatic) để tránh những cách hiểu khác nhau ở
các nước khác nhau. Tuy vậy hiện nay trong Ngành Tâm thần Việt Nam (và cả
một số tài liệu nước ngoài), thuật ngữ bệnh tâm thần vẫn được dùng khá phổ biển.
Các thuật ngữ tật chứng (impairment), rối loạn chức năng hoạt động
(dysability) và tổn thiệt (handicap) vẫn được dùng theo định nghĩa của 1980. Mặc
dù khơng cịn sử dụng cách phân chia các rối loạn thành tâm căn và loạn thần song
các thuật ngữ tâm căn và loạn thần vẫn còn được dùng như là những tên thay đổi
cho một số rối loạn.

Phân loại bao gồm 10 khối (trừ phần khơng biệt định), được nhóm lại
- Theo bệnh sinh: các rối loạn tâm thần thực tổn, các rối loạn do nghiện chất
- Theo các nét lâm sàng chủ yếu: TTPL, các rối loạn cảm xúc, các rối loạn
tâm căn, các rối loạn liên quan đến stress và dạng cơ thể.
- Giai đoạn phát triển: các rối loạn bắt đầu ở tuổi thơ ấu và tuổi thanh, thiếu
niên…
Các khối của ICD -10
1. Các rối loạn tâm thần thực tổn, bao gồm các rối loạn tâm thần triệu chứng
2. Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng chất tác động tâm thần
3. TTPL, các rối loạn loại phân liệt và các rối loạn hoang tưởng
4. Các rối loạn khí sắc (cảm xúc)
5. Các rối loạn tâm căn có liên quan đến stress và rối loạn dạng cơ thể
6. Các hội chứng hành vi kết hợp với các rối loạn sinh lí và các yếu tố thực
thể (ăn, giấc ngủ, tình dục…)
7. Các rối loạn nhân cách và hành vi ở người trưởng thành

13

8. Chậm phát triển tâm thần
9. Các rối loạn phát triển tâm lí
10. Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường bắt đầu ở tuổi thơ ấu hoặc tuổi
thanh thiếu niên
11. Rối loạn tâm thần không biệt định.

 F00-F09: Các rối loạn tâm thần thực tổn bao gồm cả rối loạn tâm
thần triệu chứng:

F00: Mất trí trong bệnh Alzheimer.
.0: Khởi phát sớm.
.1: Khởi phát muộn.

.2: Thể không điển hình hoặc thể hỗn hợp.
.9: Không biệt định.
F01: Mất trí trong bệnh mạch máu.
……
 F10-F19: Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các chất tác
động tâm thần:
F10: Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng rượu.

F11: Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng các thuốc an thần và
thuốc ngủ.

…
F19: Các rối loạn tâm thần và hành vi do sử dụng nhiều loại ma túy và các
chất tác động tâm thần khác.
F1x.0: Nhiễm độc cấp.
F1x.1: Sử dụng gây hại.
F1x.2: Hội chứng nghiện.
F1x.3: Trạng thái cai.
F1x.4: Trạng thái cai với mê sảng.
F1x.5: Rối loạn loạn thần.
F1x.6: Hội chứng quên.
F1x.7: Rối loạn loạn thần di chứng và khởi phát muộn.
F1x.8: Các rối loạn tâm thần và hành vi khác.
F1x.9: Rối loạn tâm thần và hành vi không biệt định.
 F20-F29: Bệnh tâm thần phân liệt, các rối loạn loại phân liệt và các
rối loạn hoang tưởng:
F20: Bệnh tâm thần phân liệt.
.0: Tâm thần phân liệt thể paranoid.
.1: Tâm thần phân liệt thể thanh xuân.
.2: Tâm thần phân liệt thể căng trương lực.

14

.3: Tâm thần phân liệt thể không biệt định.
.4: Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt.
.5: Tâm thần phân liệt thể di chứng.
.6: Tâm thần phân liệt thể đơn thuần.
.8: Tâm thần phân liệt các thể khác.
.9: Tâm thần phân liệt thể không biệt định.
F21: Các rối loạn loại phân liệt.
….
 F30-F39: Rối loạn khí sắc (cảm xúc)
 F40-F48: Các rối loạn bệnh tâm căn có liên quan đến stress và dạng
cơ thể
 F50-F59: Các hội chứng hành vi kết hợp với các rối loạn sinh lí và
các nhân tố cơ thể:
 F60-F69: Các rối loạn nhân cách và hành vi ở người thành niên
 F70-F79: Chậm phát triển tâm thần:
 F80-F89: Các rối loạn về phát triển tâm lí:
 F90-F98: Các rối loạn hành vi và cảm xúc thường khởi phát ở tuổi
trẻ em và thanh thiếu niên
F90: Các rối loạn tăng động.
.0: Rối loạn của hoạt động và chú ý.
.1: Rối loạn hành vi tăng động.
.8: Các rối loạn tăng động khác.
.9: Các rối loạn tăng động không biệt định.
F91: Các rối loạn hành vi.
.0: Rối loạn hành vi trong mơi trường gia đình.
.1: Rối loạn hành vi ở những người kém thích ứng xã hội.
.2: Rối loạn hành vi ở những người cịn thích ứng xã hội.

.3: Rối loạn thách thức chống đối.
.8: Các rối loạn hành vi khác.
.9: Rối loạn hành vi không biệt định.
F99: Rối loạn tâm thần không biệt định khác.

DSM-IV
DSM (Diagnostic and Statictical Manual of the American Psychiatric
Association) là hệ thống phân loại của Hội Tâm thần học Mĩ. Phân loại này cũng
được một số nước sử dụng vì tính tiện lợi của nó. Hiện đang dùng là DSM IV
(1994) và DSM-IV TR(2000) rất chi tiết và dễ hiểu. Cơ sở của phân loại là mô tả
lâm sàng hơn là căn cứ vào bệnh sinh. DSM IV sử dụng 5 trục:
- Trục I: Các hội chứng lâm sàng: Các rối loạn thường đư\ợc chẩn đoán lần
đầu ở tuổi nhỏ, thiếu niên hoặc thanh niên; Sảng, mất nhớ, mất trí và các rối loạn

15

nhận thức khác; Các rối loạn liên quan đến sử dụng chất; TTPL và các rối loạn
loạn thần khác; Rối loạn khí sắc,; Rối loạn lo âu; Rối loạn dạng cơ thể; Rối loạn
phân li; Rối loạn tình dục và xác định giới; Rối loạn ăn; Rối loạn ngủ…

- Trục II: Các rối loạn nhân cách: Rối loạn nhân cách paranoid; dạng phân
liệt, chống đối xã hội; biểu diễn; ái kỉ; né tránh; phụ thuộc; ám ảnh cưỡng bức.

- Trục III: Các trạng thái/bệnh cơ thể kết hợp
- Trục IV: Các vấn đề tâm lí - xã hội và môi trường
- Trục V: Thang đánh giá toàn diện các chức năng của người bệnh (Thang
đo từ 0 đến 100, ví dụ khơng có các triệu chứng tối thiểu: 81 – 90 điểm; một số
triệu chứng mức độ nhẹ 61 – 70; Các triệu chứng mức độ nặng: 41 –50 điểm)
Ví dụ về chẩn đốn đa trục:
Trục I: Phụ thuộc rượu

Trục II: Nhân cách chống đối xã hội
Trục III: Xơ gan
Trục IV: Những vấn đề tâm lí - xã hội và môi trường: bị bắt, con chết
Trục V: Mức độ chức năng hiện tại: 42 điểm.
CHẨN ĐOÁN TÂM THẦN
Trong lâm sàng tâm thần, để chẩn đoán một rối loạn/một bệnh nào đó, thầy
thuốc cần phải tuân theo một số yêu cầu:
- Phải dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán.
Trong cả 2 hệ thống phân loại: ICD-10 và DSM-IV đều có các tiêu chuẩn
chẩn đốn cho từng rối loạn:
Tiêu chuẩn lâm sàng: phải đáp ứng được tối thiểu số triệu chứng theo quy
định.
Tiêu chuẩn thời gian: các triệu chứng phải diễn ra/kéo dài trong một khoảng
thời gian nhất định.
Tiêu chuẩn loại trừ: để chẩn đốn một rối loạn/một bệnh nào đó thì phải loại
trừ các rối loạn/bệnh khác. Ví dụ, để chẩn đốn là tâm thần phân liệt (TTPL), thì
phải loại trừ nghiện, chấn thương sọ não…
Ngoài các tiêu chuẩn chẩn đoán cần phải tuân thủ, trong lâm sàng tâm thần
cịn có các dạng chẩn đốn:
- Chẩn đoán sơ bộ (chẩn đoán ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện, thầy
thuốc chưa kịp thu thập đủ các dữ liệu cho chẩn đoán.
- Chẩn đoán xác định. Sau một khoảng thời gian vào viện, bác sĩ phải đưa ra
chẩn đoán về rối loạn/bệnh ở bệnh nhân.

16

- Chẩn đoán phân biệt. Trong thực tiễn lâm sàng, các rối loạn tâm thần
khơng phải là những đơn vị bệnh lí hồn tồn khác nhau, độc lập với nhau. Một
triệu chứng có thể xuất hiện trong một số bệnh khác nhau và ngược lại, một
bệnh/rối loạn có nhiều triệu chứng. Điều này có nghĩa là bệnh cảnh lâm sàng của

một rối loạn này có thể rất gần với một rối loạn khác, nếu như khơng thực sự chú ý
thì có thể bị nhầm. Khi đưa ra một chẩn đoán bệnh/rối loạn nào đó, thầy thuốc cịn
cần phải đưa ra chẩn đốn phân biệt với một hoặc một số rối loạn/bệnh khác có
những biểu hiện lâm sàng gần gũi.

Sinh viên tâm lí cần đặc biệt chú ý về vấn đề này bởi đã có những trường
hợp, qua thăm khám, hỏi chuyện cha mẹ phát hiện thấy một số triệu chứng giống
với một rối loạn nào đó và đã vội vàng quy kết, chụp mũ. Ví dụ, thấy cha mẹ kể
rằng trẻ hay ngồi thu lu một mình, hỏi khơng thấy trả lời, khơng thích chơi với bạn
bè, chỉ thích chơi với búp bê đã vội vàng đưa ra chẩn đốn tự kỉ. Bên cạnh đó, do
chưa có nhiều những kiến thức về tâm thần, chỉ mới đọc được một số mơ hình tâm
lí giải thích về tự kỉ nên cũng đã vội vàng gán cho cha mẹ “trách nhiệm - di
truyền” của rối loạn này.

ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN

Các liệu pháp sinh học

Liệu pháp hóa - dược (Trị liệu bằng thuốc)

Việc hoạt hoá các hệ thống não phụ thuộc vào hoạt năng của từng nơ ron.
Đến lượt mình, hoạt năng của từng nơ ron lại phụ thuộc vào chất dẫn truyền thần
kinh (DTTK) mà thụ thể sau xi nap tiếp nhận. Nếu quá nhiều, hệ thống hoạt động
quá mức, cịn nếu q ít thì ngược lại, hệ thống hoạt động dưới mức cần thiết. Mục
đích của trị liệu bằng thuốc là duy trì các chất DTTK ở mức độ tương thích. Tác
động của chúng diễn ra theo một trong hai cách:

- Tăng khả năng của chất DTTK bằng cách ngăn ngừa tái hấp thu tại xi nap,
ngăn ngừa phân huỷ trong khe xi nap hoặc thay thế một chất DTTK có nồng độ
thấp bằng một dược chất tương ứng.

- Giảm khả năng của chất DTTK bằng cách làm giảm nồng độ của chất
DTTK hoặc thay thế chất DTTK hoạt động mạnh bằng dược chất hoạt động yếu.

Thuốc thường được dùng theo đường uống hoặc tiêm bắp và qua đó vào
máu. Thuốc thâm nhập vào não thơng qua các mao mạch. Các thuốc được sáng
chế nhằm chi phối hoạt động não cũng không phải là dễ dàng. Não được bảo vệ
bởi hàng rào máu – não để ngăn ngừa vi khuẩn và các chất lạ xâm nhập từ đường
máu. Ở những bộ phận khác của cơ thể, thuốc có thể dễ dàng đi tới mục tiêu bằng
cách lọt qua những lỗ nhỏ ở thành mạch máu. Tuy nhiên, các mạch máu ở não
khơng có những lỗ như vậy. Để tới đích, thuốc phải xâm nhập vào chính tế bào
thành mạch. Cơ chế này có nghĩa là chỉ những thuốc có kích thước phân tử nhỏ

17

mới vượt qua được hàng rào, thậm chí chúng cũng chỉ thâm nhập được với lượng
nhỏ hơn nhiều so với những bộ phận khác của cơ thể.

Ủng hộ trị liệu bằng thuốc

Bất kì một thuốc nào chỉ có thể đạt được tác dụng nếu như dùng đều và ở
liều trị liệu. Tuy nhiên thực tế không được như vậy. Gần 50% số thuốc hướng thần
được kê đơn hoặc là không được dùng theo liều chỉ dẫn, hoặc là khơng dùng. Điều
này có thể là do qn. Khoảng 15% số người thỉnh thoảng quên khi liều thuốc
được chỉ định chỉ có 1 viên. 25% số người quên khi có đến 2 hoặc 3 loại thuốc
được kê và tỉ lệ này là 35% nếu như có đến 4 - 5 loại thuốc được kê (Ley, 1997).
Một trong những cách để khắc phục là có thể dùng thuốc tiêm giải phóng chậm
(depot). Những thuốc này được tiêm định kì, thay vì cá nhân cứ phải nhớ uống
thuốc vài lần trong một ngày. Một trong những quyết định tỉnh táo rằng có nên
uống thuốc hay khơng là dựa vào sự phân tích lợi ích giá tiền. Một bên là có lợi

khi uống thuốc, thường liên quan đến thuyên giảm triệu chứng và so sánh với giá
của nó, thường là các tác dụng phụ kèm theo. Nếu thuốc càng nhiều tác dụng phụ
thì nó ít được kê đơn và càng ít thiết tha với việc uống thuốc, đặc biệt khi uống
hay qn thì cũng khơng làm thay đổi ngay những triệu chứng như ta thấy đối với
nhiều loại thuốc tâm thần.

Khơng có gì đáng ngạc nhiên khi một số tác dụng phụ lại là vấn đề đối với
người này nhưng lại là không đối với người khác. Tác dụng ngoại tháp, cái mà các
bác sĩ tâm thần rất chú ý khi kê đơn, thì lại được đánh giá là không quan trọng.
Khi được hỏi họ thích dùng thuốc uống hay thuốc tác dụng chậm (depot) hơn thì
80% số người được hỏi đã lựa chọn thuốc tác dụng chậm (Desai, 1999).

Ngồi ra cũng có những yếu tố khác ảnh hưởng đến việc dùng thuốc. Cùng
quyết định trị liệu giữa thầy thuốc và bệnh nhân cũng cải thiện việc dùng thuốc.
Myers & Branthwaite (1992) cho thấy việc chấp hành chế độ trị liệu đạt mức độ
cao nhất khi bẹnh nhân, chứ không phải thầy thuốc, lựa chọn thời gian uống thuốc.
Cuối cùng Sirey và cs. (2001) cũng đã xác định thấy việc chấp hành tự giác dùng
thuốc cao có liên quan với việc thuốc khơng gây ra những điều phiền toái, tự đánh
giá mức độ bệnh nặng, tuổi trên 60 và khơng có “bệnh lí nhân cách”.

Liệu pháp sốc điện

Liệu pháp sốc điện (Electroconvulsive Therapy -ECT) là cho dịng điện
phóng qua não trong một khoảng thời gian ngắn nhằm mục đích nhằm gây ra các
cơn co giật kiểu động kinh, giúp cải thiện trạng thái tâm thần. Khởi nguồn cho
ECT là các quan sát từ những năm 1930, khi người ta nhìn thấy những con lợn
nằm im lặng trong lị mổ. Tiếp đó là một giả thuyết đã được khẳng định rằng
những người bị động kinh rất ít khi bị loạn thần và cứ sau cơn co giật, khí sắc lại
được cải thiện (có lẽ cũng cần phải nhấn mạnh rằng khơng có bằng chứng nào cho
thấy có mối quan hệ giữa động kinh và TTPL). Sau khi làm phép ngoại suy, các

18

thầy thuốc đã tìm cách tạo ra các cơn động kinh để trị liệu rối loạn cảm xúc. Lúc
đầu họ tiêm long não để nhằm gây ra các cơn co giật. Rất tiếc là có nhiều người đã
bị chết trong quá trình trị liệu. Hai bác sĩ tâm thần người Italia là Ugo Cerletti và
Lucio Bini là hai người tiên phong của cách tiếp cận khác. Họ nhận thấy rằng có
thể gây ra cơn co giật bằng cách cho dịng điện chạy qua đầu người bệnh và họ
cũng bắt đầu trị liệu cho người bệnh TTPL. Tuy nhiên sau đó Cerletti đã từ bỏ
ECT và tìm kiếm cách trị liệu khác bởi một số biến chứng trong ECT: tổn thương
cơ thể như sai khớp hàm, gãy xương và một số ảnh hưởng thần kinh, ví dụ, giảm
sút trí nhớ.

Cho đến những năm 1950, người ta thực hiện ECT bằng cách đặt điện cực ở
hai bên thái dương và cho một dòng điện 65v-140v “nhẹ nhàng” chạy qua trong
khoảng nửa giây hoặc nhanh hơn. Ở người bệnh xuất hiện cơn động kinh kéo dài
từ nửa đến vài phút. Lúc đầu người bệnh bị “co cứng”và mất hoàn toàn ý thức.
Cơn co giật cơ quá mạnh có thể gây ra rạn xương do vậy sau này người ta thường
tiêm thuốc giãn cơ trước khi làm ECT. Người bệnh có thể lo âu hơn khi nhận biết
được tình trạng tê liệt. Khi đó người ta có thể sử dụng thuốc gây mê gần như đồng
thời với quá trình làm sốc. Qui trình này được gọi là sốc điện dưới gây mê.

Việc sử dụng ECT đạt đến đỉnh điểm và sau đó giảm xuống rõ rệt vào
những năm 1950, khi đã có thuốc hướng tâm thần. Tuy nhiên cho đến nay, nhiều
thầy thuốc tâm thần vẫn khuyên nên dùng ECT để trị liệu những trường hợp bị
trầm cảm kháng thuốc hoặc có ý định tự sát (Freeman, 1995). Viện Sức khoẻ
Quốc gia Hoa Kì (NIH) cho rằng có thể dùng ECT để trị liệu ban đầu đối với một
số hội chứng của TTPL. Tại Việt Nam, ECT được nhiều cơ sở điều trị tâm thần
trong nước sử dụng.

Cho đến nay người ta vẫn chưa rõ ECT đạt được kết quả bằng cách nào,
mặc dù Ishihara & Sasa (1999) cho rằng nó có thể làm tăng độ nhạy của các nơ
ron trước xi nap đối với serotonin ở hồi cá ngựa, tăng nồng độ của GABA và giảm
nồng độ của dopamin. Các cứ liệu này cũng giải thích sự ảnh hưởng của qui trình
đến cả trầm cảm và TTPL.

Phản đối ECT

Việc sử dụng ECT không phải là không gặp phải sự phản đối. Có thể chia
làm 2 hướng: một là những người ủng hộ và một hướng là những người phản đối.
Những người phản đối dựa trên cơ sở đạo đức cũng như nghi ngờ về tính hiệu quả
của nó. Ví dụ, theo Thomas Szasz (1971), sốc điện là một trị liệu: “người bệnh với
tư cách là một con người và cả thầy thuốc với tư cách là một nhà tư tưởng lâm
sàng và cả là người đại diện về đạo đức trở thành vật hiến tế”. Rất nhiều tổ chức
tâm lí học, trong đó có cả Hội Tâm lí học Anh cũng có quan điểm trên. Thậm chí
Hội Tâm lí học Anh cịn đề nghị phải có những điều luật cấm sử dụng ECT ở Anh.
Ngay cả những nhà tâm thần học tán thành sử dụng ECT cũng ý thức được sự

19

phản đối. Tuyên bố đồng thuận (Consensus Statement) của Viện Sức khoẻ Quốc
gia Hoa Kì (1985) cũng cho rằng việc sử dụng ECT để trị liệu các rối loạn sẽ là
khơng phù hợp nếu như khơng có bằng chứng về hiệu quả của nó và những nỗ lực
như vậy chỉ càng gây ra bất lợi. Một điểm cũng đáng lưu ý nữa là việc sử dụng
ECT như là một phương tiện để quản lí những người bệnh hay gây rối, như trong
phim Một chuyến bay trên tổ Cúc cu cũng góp phần củng cố ấn tượng rằng ECT là
một cơng cụ cưỡng bức nhằm kiểm soát hành vi của mọi bệnh nhân trong các cơ
sở điều trị tâm thần.

Có một số nguy cơ liên quan đến ECT. Thứ nhất đó là trạng thái mất ý thức.

Thứ hai, nguy cơ liên quan đến việc lên cơn co giật. Hiếm gặp biến chứng song nó
vẫn có. Theo Tuyên bố Đồng thuận của Viện Sức khoẻ Quốc gia Hoa Kì, tỉ lệ tử
vong khoảng 4,5 người/100.000 lượt trị liệu, tương đương với nguy cơ gây mê
bằng barbiturate đối với những bệnh khác. Người ta cũng lưu ý rằng nguy cơ chấn
thương có thể ngày nay đã thấp hơn nhiều so với trước đây. Tỉ lệ này khoảng
1/1300 lượt – 1/1400 lượt. Các chấn thương có thể gồm gẫy răng, rạn xương sườn,
cơn co giật không kiểm soát được, liệt nhẹ thần kinh ngoại vi và bỏng da. Một số
người đã trải qua ECT thì thấy sợ hãi, cho rằng đó là sự xâm phạm tự do cá nhân.
Một số người cảm thấy xấu hổ vì thái độ của xã hội.

Ảnh hưởng đến trí nhớ

Có lẽ vấn đề nổi cộm nhất của ECT chính là ảnh hưởng đến trí nhớ. Hầu hết
ở những người vừa làm ECT xong đều xuất hiện một pha mất trí nhớ cấp tính.
Phải khoảng 5-10 phút sau họ mới nhớ lại được họ là ai, đang ở đâu hoặc hôm nay
là ngày thứ mấy (Friedberg, 1977). ECT cũng làm tổn thiệt khả năng tiếp nhận và
lưu giữ thông tin ở giai đoạn sau làm sốc, thậm chí có thể ảnh hưởng nghiêm trọng
đến trí nhớ những sự kiện diễn ra trước điều trị hàng tháng hoặc hàng năm. Squire
& Slater (1983) nhận thấy rằng 3 năm sau ECT, rất nhiều người cho biết trí nhớ
của họ khơng cịn được tốt như trước điều trị 6 tháng và người ta cho rằng điều
này có liên quan đến ECT.

Phẫu thuật tâm thần

Phẫu thuật tâm thần hiện đại bắt đầu từ những năm 1930 khi 2 bác sĩ thần
kinh Bồ Đào Nha là Egas Moniz và Almeida Lima tiến hành cắt các mối nối đến
và từ thuỳ trán ở những người “nhiễu- loạn tâm” (psychoneuroses). Đến năm 1936
qui trình này được phát triển và được gọi là phẫu thuật thuỳ trán. Phẫu thuật này
lúc đầu còn tương đối thơ sơ. Bác sĩ phẫu thuật tự mình ước lượng cắt vùng não
mà khơng có sự trợ giúp của chẩn đốn hình ảnh thần kinh. Tuy nhiên sau đó phẫu

thuật được hoàn thiện dần. Vào giữa những năm 1936-1961, khoảng trên 10.000
người đã được phẫu thuật ở Anh. Trong số đó ước tính có khoảng 20% số người bị
TTPL và khoảng một nửa số người trầm cảm là có sự cải thiện nhất định. Tuy
nhiên có 4% tử vong do phẫu thuật, 4% vận động tồi tệ hơn và gần 60% xuất hiện

20