Bệnh án 3 chấn thương chỉnh hình ngoại khoa

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

HÀNH CHÍNH

- Họ và tên: Trần Đức Duy

- Năm sinh: 17/03/2003

- Giới tính: Nam

- Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: Sinh viên

- Địa chỉ: 358, Ấp Hòa Phước, Xã Hòa Tú 1, Huyện Mỹ Xuyên, Tỉnh Sóc
Trăng.

- Số điện thoại: 0383512XXX

- Vào viện lúc 07h54 phút ngày 12 tháng 09 năm 2023.

I. LÝ DO VÀO VIỆN:

- Đau vùng vai cẳng chân phải sau tai nạn giao thông vào ngày thứ 1
của bệnh.

II. BỆNH SỬ:

Bệnh nhân khai, cách nhập viện 30 phút bệnh nhân đang điều khiển
phương tiện giao thông bằng xe máy ( có đội mũ bảo hiểm ) thì bị va
chạm với xe khách đi cùng chiều ở phía sau, bệnh nhân mất phương

hướng và tự ngã về phía bên phải. Khi ngã chân phải của bệnh nhân
đập xuống đường, sau khi té bệnh nhân tự gượng đứng dậy nhưng
không được và cảm thấy đau nhiều ở vùng cẳng chân phải, mu bàn
chân phải chảy máu nhiều. Sau đó bệnh nhân được người đi đường đưa
đến bệnh viện bằng xe máy để điều trị, trên đường đi bệnh nhân không
cố định vết thương và không cầm máu.

- Tại khoa Cấp Cứu của bệnh viện, bệnh nhân được chuẩn đốn gãy kín
⅓ xương cẳng chân, được truyền thuốc giảm đau và cố định xương
cẳng chân bằng nẹp gỗ.

=> Nhập viện tại Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Hóc Mơn.

III. TIỀN CĂN:

- Bản thân: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

- Bệnh lý: Chưa phát hiện bệnh lý.

- Gia đình: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

IV. KHÁM BỆNH:

Lúc 10h18 phút ngày 12 tháng 09 năm 2023 tại khoa Chấn thương

chỉnh hình. Mạch: 63 lần/ phút ; Nhiệt độ:

1. Bản thân: 370C.

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Huyết áp: 120/70 mmHg.

- Da niêm hồng nhạt. Nhịp thở: 20 lần/ phút, SpO2:
- Hạch ngoại vi không sờ chạm. 97%
2. Các cơ quan:
Cân nặng: 71 kg; Chiều cao: 179

a) Tuần hoàn:

- Nhịp tim đều, rõ trùng với mạch quay.

- Không rung miu, Hazel âm tính.

- Mỏn tim đập ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung địn trái.

b) Hơ hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hấp
phụ.
- Rung thanh đều hai bên.
- Gõ vang đều ở hai phế trường.
- Phổi trong khơng rales.
c) Tiêu hóa:
- Bụng trịn đều, khơng chướng căn.
- Bụng mềm, ấn không đau.
- Gan lách không sờ chạm.
- Không tiếng thổi động mạch chủ bụng, nhu động ruột đều 17 – 20 lần/
phút, âm sắc.
d) Thận – Sinh dục – Tiết niệu:
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa khơng đau.
- Chạm thận âm tính

- Cầu bàng quan âm tính.
e) Thần kinh:
- Cổ mềm, khơng dấu thần kinh khu trú.
- Không ghi nhận tổn thương 12 đôi dây thần kinh.
f) Cơ – Xương – Khớp:
- Bệnh nhân được nẹp gỗ cẳng chân phải.
- Bệnh nhân đau nhiều vùng cẳng chân phải.
- Nhiều vết trầy xước mu bàn chân phải.

- Cơ bắp chân không cứng.

- Sưng đau nhiều vùng chân phải, không nhấc chân phải lên được.

- Vùng cẳng chân phải cịn cảm giác, các ngón chân phải cử động tốt.

– Mạch mu chân phải dương tính.

g) Tai – mũi – họng:

- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

h) Răng – hàm – mặt:

- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

i) Mắt:

- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

k) Nội tiết, Dinh dưỡng và các bệnh lý khác:

- Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.

V. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:

- Tổng phân tích tế bào máu, Urê, Creatinine, ALT, AST, Ion đồ, X –
quang, nước tiểu.

Kết quả:

TÊN XÉT KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH ĐƠN VỊ

NGHIỆM THƯỜNG K/µL
K/µL
HUYẾT HỌC K/µL
K/µL
Tổng phân tích tế bào máu bằng máy đếm lasez K/µL
K/µL
WBC 15.5 (4.0 -10.0)

NEU# 83.2 (1.7-7.0)

LYM# 11.0 (1.0-4.0)

MONO# 4.8 (0.1-1.0)

EOS# 0.7 (0-0.5)

BASO# 0.4 (0-0.2)

NEU% 12.9 (40-74) %
LYM% 1.7 (19-48) %
MONO% 0.7 (0.0-12.0) %
EOS% 0.1 (0.7-7) %
BASO% 0.1 (0.0-15.0) %
RBC 4.1 (3.8-5.6) M/µL
HGB 120 (12-18) g/dL
HCT 46.4 (35-52) %
MCV 88.1 (80-97) fL
MCH 29.0 (26-32) pg
MCHC 35.0 (31-36) g/dl
RDW 13.9 (11.0-15.7) %
PLT 221 (130-400) K/µL
MPV 6.8 (6.3-12.0) fL
PCT 0.05 (0.0-9.99) %
PDW 12.5 (0.0-99.9) GSD

HÓA SINH 69.7 (62-120) µmol/L
Cretinine 5.53 (2.5-7.5) mmol/L
Urê 25.67 (13-31)
AST ( GOT ) 28.43 (U/L)
ALT ( GPT ) (7-40) (U/L)
Ion đồ 137
Na+ 4.2 (135-150) mmol/L
K+ 97 (3.5-5.0) mmol/L
Cl- (95-100) mmol/L
nước tiểu
NƯỚC TIỂU 1.025 (1.001-1.035) BC/µL
Tổng phân tích 5.53 (5.0-8.5) HC/µL
Tỉ trọng

pH ÂM TÍNH (0-25: Âm tính ) g/l
Bạch cầu 81 (0-0.3: Âm mmol/l
Hồng cầu mmol/l
tính )
Nitrit ÂM TÍNH Âm tính mg/dl
Protein ÂM TÍNH (0-2: Âm tính ) mmol/l
Glucose ÂM TÍNH (0: Âm tính )
Thể Cetonic ÂM TÍNH (0-0.5; Âm

Bilirubin ÂM TÍNH tính )
Urobilinogen ÂM TÍNH Âm tính
ASC ÂM TÍNH (0.1; Âm tính )
(0-1; Âm tính )

X – quang:
- X – quang bàn chân: Chưa ghi nhận hình ảnh gãy xương trên X –
quang.
- X – quang cẳng chân phải: Ghi nhận hình ảnh gãy 2 xương cảng chân
phải, xương chày di lệch chồng ngắn.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
- Bệnh nhân nam, 20 tuổi vào viện vì:
- Đau nhiều vùng cẳng chân phải và bàn chân phải sau tai nạn giao
thông, qua khai thác bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận:
- Dấu hiệu chắc chân gãy xương cẳng chân phải: biến dạng trục chi,
bàn chân đổ ngoài, mất liên tục xương chày, chiều dài tuyệt đối chân
phải ngắn hơn chân trái. X - quang có hình ảnh gãy 2 xương cẳng chân.
- Dấu hiệu gợi ý: mất cơ năng căng chân phải, đau, sưng nề.
- Khơng có biến chứng chèn ép khoang.
- Khơng tổn thương mạch máu, thần kinh.
VII. CHUẨN ĐOÁN KHI VÀO KHOA ĐIỀU TRỊ:

- Bệnh chính: Gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng chân phải sau tai nạn giao
thông.
- Bệnh kèm theo ( nếu có ): Khơng.
VIII. TIÊN LƯỢNG:
- Nếu khơng tn thủ điều trị có thể gây các biến chứng sau:

+ Biến chứng sớm: Chèn ép khoang, tổn thương mạch máu căng chân,
tổn thương thần kinh cẳng chân, nhiễm trùng vết thương.
+ Biến chứng muộn: Cai lệch, chậm liền, khớp giả, đơ cứng khớp gối,
cổ chân.
IX. ĐIỀU TRỊ:
- Kháng sinh tiếp tục, kháng viêm, giảm đau.
- Phẫu thuật đóng đinh nội tủy xương chày, cột chỉ thép mảnh rời.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động, xoay trở.
- Hướng dẫn chế độ ăn giàu dinh dưỡng để mau lành vết thương.