Giấy phép làm việc Bơm nhiên liệu

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

GPLV_BM.12.HSE_LT2-Bom nhien lieu Trang 1/1 GIẤY PHÉP BƠM NHẬN NHIÊN LIỆU

(FUEL OIL BUNKERING PERMIT)

Tên công ty/ Company name:……… Số/ No : ………….

Bộ phận yêu cầu/Requested Dep’t: ……….. Vị trí làm việc/ Location: ……….. Tên người yêu cầu(Viết hoa):

Requester Name(Print name)………

<i>Ngày yêu cầu/ Date required .../.../... </i>

<i>Đăng ký giấy phép từ/Valid period:Từ: Ngày……….Đến ngày……../……../…... </i>

<i><b>Phần 2: Biện pháp cảnh báo (Thực hiện bởi người chuẩn bị giấy phép)/Section 2: Precaution to be completed by permit requester </b></i>

<i>Trình bày ngắn gọn các phần sau bằng cách đánh dấu tick hoặc có hay khơng áp dụng/Indicate in all section that apply by initials or N/A </i>

Thực hiện kiểm tra nơi làm việc trước khi tiến hành

<i>công việc/ Pre-work sitoute inspection carried </i>

<i>Các chứng từ và GPLV khác/ Other permits required </i>

Công việc được thơng báo tới những người có liên quan

<i>Informed personel who are affect by this work </i>

Tiến hành họp an tồn trước khi tiến hành cơng việc

<i>Pre-job safety meeting conducted </i>

Dây giăng và biển cảnh báo đươc lắp đặt cô lập tại khu

<i>vực làm việc/ Barrier requipments and Warning signs </i>

<i>posted. </i>

Thiết bị khơng có vât liệu cháy nổ

<i>Equipments is free of flammable materials. </i>

<i>Đã cô lập nguồn điện/ High voltages isolation </i>

<i>completed </i>

Kiểm tra và cô lập nguồn điện bởi người có chun mơn

<i>Electric isolation checked by competent personel </i>

Hệ thống dị khí và báo cháy đã được cơ lập

<i>Fire and Gas dectection system completely isolated </i>

Có lối ra vào, thơng gió và hệ thống chiếu sáng

<i>Additional Access, ventilation and lighting provided </i>

Xác định vật liệu nguy hiểm/ các mối rủi ro tiềm ẩn

<i>Hazardous material/ potential risk identified. </i>

Áp dụng qui trình cơng việc đã được phê duyệt

<i>Job procedure developed and approved. </i>

Bố trí phương tiện chữa cháy: Bình bột khơ, Co₂, vịi

<i>nước. v.v./ Provided fire extinguishers: ABC powder, </i>

<i>Co₂powder, fire hoses.etc… </i>

Có bố trí phương tiện xử lý tràn dầu như: bột cưa, tấm hút dầu.vải lau, thùng thu gom…không

<i>Are there available any oil pollution such as; sawdust, absorber sheet rags, empty drum…etc </i>

<i>Tôi cam kết và chịu trách nhiệm đã triển khai đầy đủ các biện pháp kiểm soát đảm bảo T để thực hiện công việc trên/ I have taken all control </i>

<i>measures to ensure the work carried out in safe manner under my overall responsibility. </i>

Tơi hiểu về tính chất cơng việc và đã hoàn thành các Đánh Giá Rủi Ro ở trên. Tôi đồng ý và tuân thủ theo những điều khoản trên và sẽ dừng công

<i>việc ngay lập tức nếu có bất kỳ thay đổi nào những điều khoản trên. I understand the nature of the work and have completed the safety </i>

<i>precautions above. I agree and accept the conditions and shall stop work immediately should any of the above conditions change. </i>

Tên/ chức vụ/chữ ký: Name………Position………..……. Signature. ……….……….

<i><b>Phần 3/ Section 3: Xác nhận của phụ trách thi công hoặc Trưởng bộ phận/ Endorsement by Construction Manager or Dept manager. </b></i>

<i> Tôi đã đánh giá những mối liên quan của công việc với rủi ro và nguy hiểm/I have evaluated the risk and hazards associated with the job and </i>

<i>coordinated the same. </i>

<i> Tơi hồn tồn hài lịng về việc đánh giá khu vực làm việc và vùng phụ cận là phù hợp/I am satisfied that thorough assessment of the work </i>

<i>area and its surrounding has been made. </i>

<i> Tơi thấy rằng các biện pháp phịng ngừa an toàn cần thiết đã được thực hiện đầy đủ/I am satisfied that all necessary safety measures have </i>

<i>been taken. </i>

<i> Chúng tôi cam đoan rằng công việc này khơng có sự mau thuẫn với cơng việc khác/ Chữ ký của người quản lý khác nếu được yêu cầu/ We </i>

<i>agree that this work does not conflict with other activities/ PVMS Construction Manager to dedicated additional signatures required.</i>

Tên/ Name Chữ Ký/ Signatures Thời gian/ Time Ngày/ Date

<i><b>Phần 4/ Section 4: Nhân viên n toàn dự án kiểm tra và phê duyệt/ Inspection and approval by HSE personnel. </b></i>

Tôi đã kiểm tra và xác nhận các biện pháp an toàn đã được thực hiện để tiến hành công việc/ I have inspected and confirmed that the safety measures are in place and that the work is:

<i> Phù hợp thực hiện (fit to commence) </i>

<i> Không phù hợp thực hiện (not fit to commence) </i>

<i>Yêu cầu phòng ngừa bổ sung/ Additional instruction/precaution:-- </i>

---

<i>Tên/ chức vụ/chữ ký: Name………Position………..……. Signature. ………</i>

<i><b>Phần 5/ Section 5: Thông báo hồn thành/huỷ bỏ cơng việc được thực hiện bởi giám sát/Notification of Work Completion/Cancellation by </b></i>

<i>supervisor </i>

Tơi xác nhận rằng cơng việc đã hồn thành và khu vực đã được đảm bảo điều kiện an toàn/ I hereby notify that the work is complete and the area has been left in a safe condition:

Đóng giấy phép được bàn giao đến phòng TSKMT/ Close out uthorization to be handed into the HSSE Office.

<i>Cơng việc trên đã hồn thành/huỷ bỏ ngày:____/____/____ vào lúc/at _______giờ /hours. </i>

(The above work was completed/cancelled on

Tên/ chức vụ/chữ ký: Name………Position………..……. Signature. ……….

</div>