luận án tiến sĩ đặc điểm mô bệnh học và miễn dịch huỳnh quang của tổn thương thận ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.61 MB, 155 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

Bà GIÁO DĂC VÀ ĐÀO T¾O B Y T ắI HõC Y DỵC THNH PH Hõ CHÍ MINH

TRÄN HIÈP ĐĄC THÄNG

Đ¾C ĐIÄM MƠ BÈNH HõC

V MIặN DCH HUỵNH QUANG CA TọN THĂNG THÂN ä BÈNH NHÂN SUY THÂN TIÀN TRIÄN NHANH

NGÀNH: GIÀI PHÀU BÈNH PHÁP Y MÃ Sà: 62720105

LUÂN ÁN TIÀN S) Y HâC

NG¯âI H¯àNG DÀN KHOA HâC: 1. GS.TS. NGUN SÀO TRUNG 2. PGS.TS. TRÄN THà BÍCH H¯¡NG

THÀNH PHà Hâ CHÍ MINH, Năm 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

LâI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cću cąa riêng tơi, các kÃt quÁ nghiên cću đ°āc trình bày trong luÁn án là trung thực, khách quan và ch°a từng đ°āc cơng

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

MĀC LĀC

Trang

Lßi cam đoan ... i

Danh măc các chữ viÃt tÃt ... iii

Danh mc cỏc bng, biầu v sÂ ò ... vii

Danh măc các hình ... x

ĐÀT VÂN ĐÄ ... 1

Ch°¢ng 1. TàNG QUAN TÀI LIÊU

... 3

1.1 KHÁI NIÊM VÄ SUY THÀN TIÂN TRIỈN NHANH ... 3

1.2 VIÊM CÄU THÀN TIÂN TRIỈN NHANH 3 VIÊM CÄU THÀN LIÄM ... 6

1.3 BÊNH LÝ GÂY THUYấN TC MắCH MU ... 30

3.2 C IặM Mễ BấNH HõC ... 51

3.3 C IặM MIẩN DCH HUỵNH QUANG ... 77

Ch°¢ng 4. BÀN LUÀN

... 89

4.1 ĐÀC ĐIỈM CHUNG ... 89

4.2 ĐÀC ĐIỈM MƠ BÊNH HâC ... 89

4.3 ĐÀC ĐIỈM MIÈN DàCH HUỵNH QUANG ... 119

KT LUN ...

127

KIN NGH ...

129

DANH MĂC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG Bà CĨ LIÊN QUAN

TÀI LIÊU THAM KHÀO PHĂ LĂC

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

DANH MĀC CÁC CHĀ VIÀT TÄT

Từ ViÁt tÅt tiÁng ViÉt

Từ viÁt tÅt Từ nguyên mÁu

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Từ ViÁt tÅt tiÁng Anh

Từ viÁt tÅt TiÁng Anh TiÁng ViÉt

ANCA Antineutrophil Cytoplasmic Antibody Khỏng thầ khỏng bo tÂng b¿ch cÅu đa nhân trung tính ATIN Acute tubulointerstitial nephritis Viêm áng thÁn mô kÁ cÃp CGN Crescentic glomerulonephritis Viêm cÅu thÁn liÅm eGFR Estimated Glomerular Filtration Rate Đá lãc cÅu thÁn °ãc tính GFR Glomerular Filtration Rate Đá lãc cÅu thÁn

KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes

Tá chćc bËnh thÁn: cÁi thiËn tiên l°āng toàn cÅu

ISN/RPS International Society of Nephrology / Renal Pathology Society

Hái thÁn hãc quác tÃ / Hái giÁi ph¿u bËnh thÁn

SLICC Systemic Lupus International Collaborating Clinics

Liên hiËp các phòng khám quác tÃ vÅ lupus hË tháng

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

BÀNG ĐàI CHIÀU THUÂT NGĀ VIÈT ANH

Từ tiÁng ViÉt Từ tiÁng Anh

bËnh lÃng đãng KT đ¢n dịng monoclonal immunoglobulin deposition disease

BËnh thÁn cÃp Acute kidney disease or disorder - AKD

BËnh thÁn giai đo¿n cuái End-stage kidney disease -ESKD

CÅu hyaline trong lòng mao m¿ch Luminal hyaline globule CÅu thÁn thiÃu máu căc bá Ischemic glomeruli Chß sá ho¿t đáng Activity indexes - AI Chß sá m¿n tính Chronicity indexes - CI HiÇn vi quang hãc Light microscopy

Hái chćng kháng phospholipid Antiphospholipid syndrome - APS

Hái thÃp khãp Hoa Kÿ American College of Rheumatology - ACR Kháng thÇ kháng bào t°¢ng b¿ch cÅu đa

nhân trung tính Antineutrophil cytoplasmic antibody Kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn Anti-Glomerular basement membrane Antibody

KhoÁng tích tă dách c¿nh cÅu thÁn Paraglomerular fluid-fill space LiÅm chća protein Proteinaceous crescent

LiÅm do chÃt căn bÁn Matrix crescent LiÅm sāi tÃ bào Fibrocellular crescent

Liên HiËp các phòng khám quác tÃ vÅ Lupus đß hË tháng

Systemic Lupus International Collaborating Clinics

Nhuám tồn bá vãi các kháng thÇ Full - house

Màng đáy áng thÁn Tubular basement membrane - TBM

Suy thÁn tiÃn triÇn nhanh Rapidly progresive renal failure Tăng sinh tÃ bào ngoài mao m¿ch Extracapillary proliferation Tăng sá l°āng tÃ bào gian m¿ch Mesangial hypercellularity Tăng sá l°āng tÃ bào nái mơ Endocapillary hypercellularity TÃ bào biÇu mơ thành Parietal epithelial cells

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Thuác bào t°¢ng Cytoplasmic

Thuyên tÃc vi m¿ch huyÃt khái Thrombotic microangiopathy

Tán th°¢ng áng thÁn cÃp Acute tubular injury - ATI Tán th°¢ng thÁn bán cÃp Subacute Kidney Injury, s-AKI Tán th°¢ng thÁn cÃp Acute kidney injury 3 AKI Tán th°¢ng xuÃt tiÃt Insudative lesion

Viêm cÅu thÁn do kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn

anti-glomerular basement membrane antibody glomerulonephritis

Viêm cÅu thÁn liÅm Crescentic glomerulonephritis Viêm cÅu thÁn liÅm do phćc hāp miÉn

dách

Immune complex-associated crescentic glomerulonephritis

Viêm cÅu thÁn liÅm nghèo miÉn dách Pauci-immune crescentic glomerulonephritis Viêm cÅu thÁn tiÃn triÇn nhanh Rapidly progressive glomerulonephritis Viêm đa đáng m¿ch t¿o u h¿t Granulomatosis with polyangiitis Viêm đa đáng m¿ch vi thÇ Microscopic polyangiitis

Viêm đa đáng m¿ch vãi u h¿t giàu b¿ch

cÅu ái toan Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis Viêm m¿ch máu ho¿i tử tiêu b¿ch cÅu Necrotizing leukocytoclastic angiitis

X¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn Segmental glomerulosclerosis X¢ hóa cÅu thÁn khu trú từng phÅn Focal segmental glomerulo sclerosis

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MĀC CÁC BÀNG

BÁng 1.1 Các đánh nghĩa theo KDIGO 2012 ... 3

BÁng 1.2 TÅn suÃt các lo¿i VCT liÅm t¿i BÃc Carolina ... 7

BÁng 1.3 ThuÁt ngữ và đánh nghĩa cąa viêm m¿ch hË tháng theo Chapel Hill ... 15

BÁng 2.1 Các biÃn sá trong nghiên cću. ... 40

BÁng 2.2 Các ph°¢ng pháp nhuám và ćng dăng ... 45

BÁng 2.3 Quy trình nhm MDHQ trên m¿u mơ ngÃm paraffin ... 46

BÁng 3.1 Tuái và giãi tính cąa đái t°āng nghiên cću ... 50

BÁng 3.2 Phân bá BN theo chẩn đoán lâm sàng tr°ãc sinh thiÃt thÁn ... 51

BÁng 3.3 Phân lo¿i căn nguyên cąa 184 ca STTTN ... 52

BÁng 3.4 So sánh giữa chẩn đoán tr°ãc và sau sinh thiÃt thÁn ... 53

BÁng 3.5 Tóm tÃt mát sá lo¿i tán th°¢ng mơ hãc theo các nhóm căn ngun ... 54

BÁng 3.6 Tỷ lË cÅu thÁn x¢ hóa tồn bá theo nhóm lupus và khơng lupus ... 56

BÁng 3.7 Tỷ lË cÅu thÁn x¢ hóa từng phÅn theo nhóm lupus và không lupus ... 57

BÁng 3.8 Tỷ lË cÅu thÁn tán th°¢ng liÅm theo nhóm lupus và khơng lupus ... 58

BÁng 3.9 Phân tÅng tỷ lË liÅm tÃ bào theo nhóm Lupus và khơng lupus ... 59

BÁng 3.10 Phân tÅng tỷ lË liÅm sāi theo nhóm Lupus và không lupus ... 60

BÁng 3.11 Phân tÅng tỷ lË liÅm sāi tÃ bào theo nhóm Lupus và khơng lupus ... 62

BÁng 3.12 Căn nguyên cąa 24 ca viêm cÅu thÁn liÅm ... 62

BÁng 3.13 Tỷ lË tán th°¢ng áng thÁn cÃp theo nhóm lupus và khơng lupus ... 63

BÁng 3.14 Phân tÅng viêm mô kÁ cÃp theo nhóm lupus và khơng lupus ... 63

BÁng 3.15 Tỷ lË các lo¿i TTVMHK theo nhóm lupus và không lupus... 64

BÁng 3.16 Tỷ lË các lo¿i TTVMHK theo nhóm bËnh căn nguyên ... 65

BÁng 3.17 Phân bá theo tỷ lË % cÅu thÁn thiÃu máu căc bá cąa 51 TH ... 66

BÁng 3.18 TTVMHK và cÅu thÁn thiÃu máu căc bá ... 67

BÁng 3.19 TTVMHK và thuyên tÃc trong lòng mao m¿ch ... 67

BÁng 3.20 Phân lo¿i viêm thÁn lupus trong STTTN theo ISN/RPS. ... 69

BÁng 3.21 So sánh hai nhóm viêm thÁn lupus có và khơng có TTVMHK ... 70

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

BÁng 3.22 ĐÁc điÇm mơ bËnh hãc theo Oxford cąa 38 ca bËnh thÁn IgA ... 71

BÁng 3.23 So sánh đÁc điÇm mơ bËnh hãc cąa hai nhóm bËnh thÁn IgA có và khơng

BÁng 3.27 Mỏt sỏ c iầm ca 3 tròng hp VCT nghốo miÉn dách ... 76

BÁng 3.28 Mát sá đÁc điÇm cąa 2 tr°ßng hāp bËnh thÁn do tră ... 76

BÁng 3.29 Tr°ßng hāp VCT tăng sinh lan tßa và 1 ca VCT màng. ... 77

BÁng 3.30 KÃt quÁ và tỷ lË nhm d°¢ng tính vãi miÉn dách hnh quang theo các nhóm căn ngun chính ... 78

BÁng 3.31 KÃt quÁ miÉn dách huÿnh quang cąa 115 ca viêm thÁn lupus ... 79

BÁng 3.32 So sánh đÁc điÇm nhm MDHQ giữa hai nhóm viêm thÁn lupus có và khơng có TTVMHK ... 80

BÁng 3.33 So sánh đÁc điÇm mơ bËnh hãc và MDHQ cąa hai nhóm bËnh thÁn IgA có và khơng có tán th°¢ng liÅm ho¿t đáng ... 83

BÁng 3.34 So sánh đÁc điÇm mơ bËnh hãc và MDHQ cąa hai nhóm bËnh thÁn IgA có và khơng có TTVMHK ... 84

BÁng 4.1 Phân lo¿i căn nguyên cąa STTTN theo các tác giÁ... 90

BÁng 4.2 Nguyên nhân các lo¿i viêm cÅu thÁn liÅm á các nghiên cću ... 99

BÁng 4.3 Phân nhóm viêm thÁn lupus theo các nghiên cću ... 105

BÁng 4.4 KÃt q đÁc điÇm mơ bËnh hãc theo Oxford so vãi mát sá tác giÁ ... 111

BÁng 4.5 Tỷ lË tán th°¢ng liÅm cąa bËnh thÁn IgA ... 112

BÁng 4.6 Tỷ lË TTVMHK và bËnh thÁn IgA qua các nghiên cću. ... 115

BÁng 4.7 KÃt quÁ nhuám MDHQ cąa các TH lupus so vãi mát sá tác giÁ ... 119

BÁng 4.8 Tỷ lË nhuám toàn bá MDHQ <full house= qua các NC ... 122

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MC BIU õ

Biầu ò 3.1 Phân bá sá l°āng cÅu thÁn có trong m¿u sinh thit thn ... 55

DANH MC SĂ õ

SÂ ò 1.1 SÂ ò tip cn chn oỏn phõn biật cỏc loi VCT lim ... 12 SÂ ò 2.1 Quy trình nghiên cću ... 44

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MĀC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Liên quan giữa TTTC, BTC và BTM theo KDIGO 2012 ... 4

Hình 1.2 C¢ chÃ t¿o liÅm á cÅu thÁn ... 10

Hình 1.3 Sinh bËnh hãc cąa viêm ho¿i tử m¿ch máu do ANCA ... 13

Hình 1.4 Viêm cÅu thÁn liÅm nghèo miÉn dách ... 19

Hình 1.5 Viêm cÅu thÁn liÅm do KT kháng màng đáy cÅu thÁn ... 24

Hình 1.6 Thuyên tÃc vi m¿ch huyÃt khái ... 32

Hình 1.7 BËnh thÁn do tră ... 34

Hình 1.8 Viêm áng thÁn mơ kÁ cÃp ... 35

Hình 1.9 Tán thÂng ỏng thn cp ... 36

Hỡnh 2.1 Còng ỏ, các kiÇu và vá trí bÃt hnh quang á cÅu thÁn ... 47

Hình 2.2 Nhuám huÿnh quang các vá trí khác á nhu mơ thÁn ... 48

Hình 3.1 CÅu thÁn x¢ hóa tồn bá và cÅu thÁn x¢ hóa từng phÅn ... 57

Hình 3.9 TTVMHK m¿n tính ho¿t đáng á bËnh nhân bËnh thÁn IgA ... 85

Hình 3.10 Viêm cÅu thÁn do kháng thÇ kháng màng đáy ... 85

Hình 3.11 Viêm cÅu thÁn do kháng thÇ kháng màng đáy kèm bËnh thÁn IgA ... 86

Hình 3.12 Tr°ßng hāp viêm cÅu thÁn nghèo miÉn dách ... 87

Hình 3.13 Tr°ßng hāp bËnh thÁn do tră ... 88

Hình 3.14 Tr°ßng hāp lÃng đãng Amyloid ... 88

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Đ¾T VÂN ĐÂ

Suy thÁn tiÃn triÇn nhanh là mát hái chćng lâm sàng, biÇu hiËn bằng tình tr¿ng suy giÁm chćc năng thÁn nhanh chóng, giÁm trên 50% đá lãc cÅu thÁn trong khoÁng thßi gian ngÃn từ trên 7 ngày đÃn d°ãi ba tháng. Tác đá xÁy ra chÁm h¢n so vãi suy thÁn cÃp hoÁc tán th°¢ng thÁn cÃp, là tình tr¿ng giÁm nhanh h¢n 50% đá lãc cÅu thÁn trong vịng vài giß đÃn vài ngày. Đây đ°āc xem là mát tình tr¿ng khẩn cÃp trong thÁn hãc vì nÃu khơng đ°āc chẩn đốn v iu trỏ kỏp thòi, suy thn tin triần nhanh (STTTN) sÁ d¿n đÃn suy thÁn m¿n giai đo¿n ci khơng hßi phăc 1-3.

Cho đÃn nay, tht ngữ < suy thÁn tiÃn triÇn nhanh= v¿n ch°a đ°āc tháng nhÃt. Năm 2012, tá chćc bËnh thÁn: cÁi thiËn tiên l°āng toàn cÅu (KDIGO) đã h°ãng d¿n sử dăng thuÁt ngữ <BËnh thÁn cÃp= (BTC) đÇ làm tên gãi thay cho STTTN sau khi đã lo¿i trừ tán th°¢ng thÁn cÃp (TTTC) và bËnh thÁn m¿n (BTM) 1,4-6. Fujii T và Bellomo R 7 năm 2013 đã đÅ nghá thay tên STTTN bằng "tán th°¢ng thÁn bán cÃp". Tỷ lË BTC từ 1,1% theo Fuji đÃn 3,8% theo James M 8. STTTN cÅn phân biËt vãi viêm cÅu thÁn tiÃn triÇn nhanh hay =viêm cÅu thÁn liÅm=, là mát chẩn đốn mơ bËnh hãc mà nhiÅu tác giÁ nh° Volhard và Fahr đã mơ tÁ và sau đó là Ellis đã xác đánh là căn nguyên cąa STTTN 4,9.

à các n°ãc Âu Mỹ đã phát triÇn, viËc tiÃp cÁn STTTN từ mơ bËnh hãc thÁn dÉ dàng nên đã có nhiÅu báo cáo vÅ VCT tiÃn triÇn nhanh. Jennet JC 10 qua táng kÃt t¿i Đ¿i hãc North Carolina ghi nhÁn tÅn suÃt viêm cÅu thÁn (VCT) liÅm á tuái tr°áng thành đa sá do bËnh nghèo miÉn dách, tiÃp theo là VCT do phćc hāp miÉn dách ròi n bậnh khỏng thầ khỏng mng ỏy cu thÁn. Còn l¿i là các VCT do nguyên nhân khác bao gßm bËnh vi m¿ch huyÃt khái, bËnh thÁn ỏi thỏo òng. cỏc nóc ang phỏt triần vãi sự h¿n chÃ vÅ ngành giÁi ph¿u bËnh thÁn, viËc tiÃp cÁn chẩn đoán và điÅu trá STTTN chą yÃu v¿n từ lâm sàng. Sharma 11 năm 2016 t¿i Ân đá qua báo cáo 80 tr°ßng hāp có biÇu hiËn lâm sàng STTTN cho thÃy ngun nhân th°ßng gÁp nhÃt là viêm thÁn lupus (37,5%) và bËnh thÁn IgA (25%), theo sau là bËnh nghèo miÉn dách (10%). Các báo cáo khác vÅ STTTN đ°āc tìm thÃy là các báo cáo ca lâm sàng

12-17 hoÁc mát phÅn nhß cąa mát nghiên cću khác 5,18. Dựa vào nguyên nhân cąa VCT

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

tiÃn triÇn nhanh, các bác sĩ lâm sàng sÁ quyÃt đánh ph°¢ng thćc điÅu trá phù hāp nh° chãn lựa lo¿i thuác ćc chÃ miÉn dách kèm hoÁc khơng kèm thay hut t°¢ng hc các điÅu trá khác nhằm hßi phăc chćc năng thÁn 19.

T¿i ViËt Nam, năm 2014 - 2018, qua nghiên cću "chẩn đoán và điÅu trá hßi phăc chćc năng thÁn á BN suy thÁn tiÃn triÇn nhanh" á 125 bËnh nhân STTTN t¿i bËnh viËn Chā R¿y cąa TrÅn Thá Bích H°¢ng và cáng sự 2,6,20, tác giÁ cho thÃy hiËu quÁ cąa viËc quyÃt đánh điÅu trá ćc chÃ miÉn dách hoÁc điÅu trá khác nh° thay huyÃt t°¢ng dựa vào kÃt q mơ bËnh hãc thÁn. Có đÃn 50% (64/125) BN STTTN nÁng cÅn ch¿y thÁn nhân t¿o và trên 50% sá BN này hßi phăc chćc năng thÁn trong 10 tháng theo dõi sau đó sau khi điÅu trá bËnh căn nguyên dựa trên kÃt quÁ sinh thiÃt thÁn.

Nh° vÁy, viËc cung cÃp kÃt q vÅ tán th°¢ng mơ bËnh hãc cąa STTTN là b°ãc chẩn đoán quan trãng thć 2, sau chẩn đốn lâm sàng STTTN. Chẩn đốn mơ bËnh hãc xác đánh nguyên nhân cąa STTTN thuác vào nhóm nào, đßng thßi cho biÃt mćc đá tán th°¢ng m¿n tính cąa tiÃn trình bËnh từ đó giúp BS lâm sàng ra quyÃt đánh nên chãn la phÂng thc iu trỏ thớch hp ầ hòi phc chćc năng thÁn á nhóm BN này. Là thành viên cąa nhóm nghiên cću này, chúng tơi tham gia cơng đo¿n chẩn đốn mơ bËnh hãc cąa các tr°ßng hāp STTTN. Ngồi ra, trong thßi gian nghiên cću chúng tôi cũng nhÁn đ°āc nhiÅu m¿u thÁn gửi đÃn từ các bËnh viËn khác vãi chẩn đoán STTTN. Chúng tôi nhÁn thÃy cÅn phÁi tiÃn hành nghiên cu ầ cú thầ hiầu rừ hÂn v Hỏi chćng này. Nghiên cću cąa chúng tơi nhằm trÁ lßi cõu hòi nghiờn cu: c iầm mụ bậnh hóc và miÉn dách huÿnh quang cąa tán th°¢ng thÁn trong suy thÁn tiÃn triÇn nhanh nh° thÃ nào?

MĀC TIÊU NGHIÊN CĄU:

1. Mơ tÁ đÁc điÇm mơ bËnh hãc các tr°ßng hāp có chẩn đốn lâm sàng suy thÁn

tiÃn triÇn nhanh.

2. Mơ tÁ đÁc iầm miẫn dỏch hunh quang cỏc tròng hp chn oỏn suy thn tin

triần nhanh tÂng ng vói cỏc nhúm căn nguyên.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

CH¯¡NG 1: TäNG QUAN TÀI LIÈU

1.1. KHÁI NIÈM VÂ SUY THÂN TIÀN TRIÄN NHANH:

à ng°ßi bình th°ßng v¿n có giÁm chćc năng thÁn sinh lý do q trình x¢ hóa cÅu thÁn từ sau năm 30-40 tuái, vãi tác đá mÃt là 1ml/ph/năm. Vãi khái đÅu đá lãc cÅu thÁn (GFR) bình th°ßng khng 100-120ml/ph/1,73 m2 da, đÃn năm 60 tuái, đá lãc cÅu thÁn có thÇ giÁm cịn 60-80ml/ph/1,73 m2 da. ĐiÅu này khiÃn thÁn ca ngòi lón tuỏi dẫ bỏ tỏn thÂng thn cÃp do thuác, đác chÃt. Năm 2012, Hái ThÁn hãc Quác TÃ đã đ°a ra những h°ãng d¿n tháng nhÃt toàn cÅu vÅ các phân lo¿i liên quan đÃn suy thÁn trong h°ãng d¿n cąa KDIGO. Trong đó, dựa vào tác đá mÃt đá lãc cÅu thÁn, KDIGO chia thành 3 lo¿i: bËnh thÁn m¿n (thuÁt ngữ cũ là suy thÁn m¿n), tán th°¢ng thÁn cÃp (thuÁt ngữ cũ là suy thÁn cÃp) và bËnh thÁn cÃp (là thÇ trung gian). Các khái niËm tán th°¢ng thÁn cÃp (TTTC), bËnh thÁn cÃp (BTC) và bËnh thÁn m¿n (BTM) theo KDIGO 2012 đ°āc tóm tÃt trong bÁng 1.1. Mái liên hË giữa 3 lo¿i tán thÂng ny chòng lp ln nhau (Hỡnh 1.1).

BÁng 1.1 Các đánh ngh*a theo KDIGO 2012.

Đánh ngh*a Tiêu chu¿n vÃ chąc năng Tiêu chu¿n vÃ cÃu trúc

Tán th°¢ng thÁn cÃp

-Tăng creatinine huyÃt tÂng (SCr) hÂn 50% trong vũng 7 ngy HOắC

- Tăng SCr h¢n 0,3mg/dl (26,5mol/l) trong 48 giò, HOắC

- Thiầu niậu < 0.5 ml/kg/h trong 6 giß.

Khơng tiêu chuẩn

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

Theo KDIGO năm 2012, BËnh thÁn m¿n đ°āc đánh nghĩa là hái chćng lâm sàng đÁc tr°ng bằng giÁm chÁm đá lãc cÅu thÁn trong h¢n ít nhÃt là 3 tháng đÃn nhiÅu năm đÃn bËnh thÁn giai đo¿n cuái. Trong bËnh thÁn m¿n, tác đá mÃt GFR đ°āc gãi là <nhanh= khi mÃt trên 5ml/ph mßi năm, nghĩa là nhanh gÃp 5 lÅn tác đá mÃt sinh lý cąa GFR á ng°ßi lãn tuái. BËnh thÁn giai đo¿n cuái (còn đ°āc gãi là suy thÁn giai đo¿n cuái) đÁc tr°ng bằng đá lãc cÅu thÁn < 15ml/ph/1,73 m2 và bËnh nhân (BN) chß sáng tiÃp nÃu đ°āc điÅu trá thay thÃ thÁn (bao gßm thÁn nhân t¿o, lãc màng băng hoÁc ghép thÁn). Do vÁy, từ lúc mÃc bËnh đÃn lúc vào suy thÁn m¿n giai đo¿n cuái sÁ mÃt từ 10-20 năm.

Khác vãi bËnh thÁn m¿n, tán th°¢ng thÁn cÃp là 1 hái chćng lâm sàng đÁc tr°ng bằng tác đá mÃt GFR nhanh theo giß (mÃt 50% GFR trong 48h đÃn d°ãi 7 ngày) đÃn bËnh thÁn giai đo¿n cuái.

Còn suy thÁn tiÃn triÇn nhanh (STTTN) là hái chćng lâm sàng trung gian giữa tán th°¢ng thÁn cÃp và bËnh thÁn m¿n. STTTN đÁc tr°ng bằng giÁm nhanh trên 50% đá lãc cÅu thÁn (GFR) trong vòng 7 ngày đÃn d°ãi 3 tháng đÃn bËnh thÁn giai đo¿n cuái.

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

VÅ thuÁt ngữ, suy thÁn tiÃn triÇn nhanh (STTTN) tr°ãc đây cịn đ°āc gãi là suy thÁn bán cÃp. Tuy nhiên thuÁt ngữ này không làm gāi lên sự nguy hiÇm cąa bËnh vÅ khÁ năng gây mÃt chćc năng thÁn vĩnh viÉn, nên hái chćng này đ°āc đái tên thành STTTN 5. KDIGO 2012 1,4-6 đßng nghĩa STTTN vãi "BËnh thÁn cÃp" (AKD) sau khi đã lo¿i trừ tán th°¢ng thÁn cÃp (AKI) và bËnh thÁn m¿n (CKD). Các dÃu hiËu chò iầm cú bậnh thn cp l chc nng thn gim, xột nghiậm nóc tiầu cú bt thòng và kích th°ãc 2 thÁn bình th°ßng 21. Năm 2013, Fujii T và Bellomo R 7 nghiên cću những TH có tăng creatinine khơng trong 48 giß nh° tán th°¢ng thÁn cÃp, nh°ng chÁm h¢n 7 ngày và d°ãi 90 ngày và đÅ nghá mát thuÁt ngữ khác là "tán th°¢ng thÁn bán cÃp" (s-AKI).

Dựa vào biầu ò ỏnh ngha ca KDIGO v bậnh thn cp, bËnh thÁn cÃp sÁ bao gßm 4 nhóm nhß là (1) BTC đ¢n đác, (2) BTC kèm tán th°¢ng thÁn cÃp, và (3) BTC kèm bËnh thÁn m¿n, và (4) BTC kèm tán th°¢ng thÁn cÃp trên nÅn bËnh thÁn m¿n. Do vÁy, chúng tôi chãn thuÁt ngữ <suy thÁn tiÃn triÇn nhanh= tuy là thuÁt ngữ cũ, nh°ng sÁ chą yÃu tÁp trung mô tÁ 1 trong 4 d¿ng cąa bËnh thÁn cÃp, là nhóm bËnh thÁn cÃp đ¢n đác. Do vÁy, suy thÁn tiÃn triÇn nhanh đ°āc chẩn đốn dựa vào tác đá mÃt nhanh đá lãc cÅu thÁn và trên c¢ sá lo¿i trừ tán th°¢ng thÁn cÃp và bËnh thÁn m¿n 5, 1.

Khó tìm đ°āc tÅn xt mÃc toàn bá do các nghiên cću vÅ STTTN chą yÃu là các báo cáo từng ca lâm sàng hoÁc hàng lo¿t ca. Fujii T và Bellomo R 7 qua tra cu hòi cu hò sÂ 56.567 bậnh nhõn nhÁp viËn t¿i 1 BV t¿i Tokyo từ 2008 đÃn 2011 cho thÃy tÅn suÃt cąa tán th°¢ng thÁn bán cÃp (TTTBC) chß bằng 1/10 tÅn suÃt cąa TTTC (1,1% so vãi 11%). Tỷ lË tử vong cąa bËnh nhân (BN) TTTBC tăng dÅn theo mćc đá nÁng cąa phân lo¿i; tuy nhiên, tử vong (8%) v¿n thÃp h¢n nhóm TTTC (17,5%). Tỷ lË điÅu trá thay thÃ thÁn cąa TTTBC (0,17%) thÃp h¢n so vãi TTTC (2,16%). Ng°āc l¿i, nghiên cću đồn hË hßi cću tÃt cÁ c° dân tr°áng thành trong hË tháng chăm sóc sćc khße tồn dân á Alberta, Canada, từ năm 2008 đÃn năm 2016 cąa James M 8 cho thÃy tỷ lË mÃc BTC khơng có TTTC khá phá biÃn tãi 3,8 trên 100 ng°ßi lãn đ°āc kiầm tra, BTC ớt phỏ bin hÂn so vói BTM (10,6 trên 100 ng°ßi lãn đ°āc xét nghiËm)

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

nh°ng phá biÃn h¢n TTTC (1,4 trên 100 ng°ßi lãn đ°āc xét nghiËm). So vãi những bËnh nhân mÃc bËnh thÁn m¿n, bËnh nhân có BTC khơng TTTC lãn ti h¢n, có đá lãc cÅu thÁn thÃp h¢n và có nhiÅu bËnh đi kèm h¢n những bËnh nhân khơng có bËnh thÁn.Đa sá (67,9% TH) bËnh nhân TTTC đ°āc phát hiËn á BN nái trú hoÁc t¿i khoa cÃp cću, trong khi đa sá bËnh nhân BTC (77,0%) đ°āc phát hiËn á BN ngo¿i trú. T°¢ng tự nh° BTM và TTTC, BTC liờn quan n tng nguy cÂ t vong, thòng xuyên tiÃn triÇn đÃn bËnh thÁn m¿n và tăng nguy cÂ tin triần thnh bậnh thn giai on cuỏi so vãi bËnh nhân khơng có bËnh thÁn sau 6 năm 8.

Theo Bhowmik D 4, có rÃt nhiÅu ngun nhân gây ra STTTN và có thÇ đ°āc chia làm hai nhóm chính: (1) Các bËnh lý t¿i thÁn gßm: (a) BËnh á cÅu thÁn nh° các bËnh viêm cÅu thÁn (VCT) tăng sinh, bËnh thÁn IgA, VCT nghèo miÉn dách mà tán th°¢ng mơ bËnh hãc hay gÁp là VCT liÅm. (b) BËnh á áng thÁn và mơ kÁ vãi tán th°¢ng mơ bËnh hóc thòng thy l tỏn thÂng hoc hoi t ỏng thÁn cÃp, viêm mô kÁ thÁn cÃp. (c) BËnh á m¿ch máu thÁn vãi tán th°¢ng mơ bËnh hãc hay gÁp là thuyên tÃc m¿ch máu thÁn do huyÃt khái, do mÁng x¢ vữa hay cholesterol. (2) Các bËnh toàn thân Ánh h°áng lên thÁn và cũng cú thầ gõy ra nhng tỏn thÂng mụ bậnh hóc tÂng t gòm (a) Bậnh viờm mch mỏu hậ tháng (U h¿t Wegener, HC Churg-Strauss, HC Goodpasture, ban xuÃt huyÃt Henoch Scholein, bËnh kháng thÇ l¿nh), (b) BËnh đa u tąy, (c) BËnh lupus đß hË tháng (Viêm thÁn lupus nhóm 4, hái chćng kháng phospholipid). (d) Thuyên tÃc vi m¿ch huyÃt khái. (e) Các bËnh lý nhiÉm trùng (viêm nái tâm m¿c, viêm gan C).

1.2. VIÊM CÄU THÂN TIÀN TRIÄN NHANH – VIÊM CÄU THÂN LIÂM 1.2.1. Đánh ngh*a

Viêm cÅu thÁn liÅm là tán th°¢ng thÁn đÁc tr°ng bái sự hiËn diËn liÅm trong cÅu thÁn, là mát tán th°¢ng tăng sinh (TS) tÃ bào ngoài mao m¿ch cÅu thÁn làm lÃp mát phÅn hoÁc hoàn toàn khoÁng lãc cąa cÅu thÁn (khoÁng Bowman) 22. Tán th°¢ng liÅm đ°āc đánh nghĩa là tÁp hāp cąa ít nhÃt 2 lãp tÃ bào biÇu mơ thành cąa bao Bowman tăng sinh chiÃm ít nhÃt 10% chu vi bên trong cąa bao Bowman. Đánh nghĩa này giúp phân biËt tán th°¢ng liÅm vãi tỏn thÂng gõy ra do tng sinh t bo biầu mơ t¿ng

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

th°ßng gÁp á những cÅu thÁn có tán th°¢ng x¢ hóa từng phÅn 22,23. LiÅm có thÇ gÁp trong nhiÅu lo¿i bËnh lý cÅu thÁn khác nhau. Từ VCT liÅm đ°āc sử dăng khi sá tán th°¢ng liÅm nhiÅu h¢n 50% sá cÅu thÁn trên m¿u sinh thiÃt. NÃu sá cÅu thÁn có tán th°¢ng liÅm <50%, tán th°¢ng chính đ°āc gãi tên kèm theo tỷ lË phÅn trăm cÅu thÁn có liÅm 10,22. Ví dă tr°ßng hāp viêm cÅu thÁn do kháng thÇ (KT) kháng màng đáy có 70% cÅu thÁn có liÅm sÁ chẩn đốn là VCT liÅm do KT kháng màng đáy, nÃu m¿u sinh thiÃt có 35% sá cÅu thÁn có tán th°¢ng liÅm sÁ đ°āc chẩn đoán là VCT do KT kháng màng đáy vãi 35% liÅm. Tuy nhiên, do viËc đãc kÃt quÁ sinh thiÃt thÁn còn tùy thuác vào sá l°āng cÅu thÁn ng¿u nhiên sinh thiÃt đ°āc nên sự hiËn diËn bÃt kÿ tán th°¢ng liÅm nào trong m¿u sinh thiÃt thÁn phÁi đ°āc l°u ý vì đÅu có tiÅm năng gây suy thÁn tiÃn triÇn nhanh.

VCT liÅm là mát thực thÇ đa d¿ng vÅ hình thái và bËnh nguyên. Bằng viËc kÃt hāp mô hãc, miÉn dách huÿnh quang và huyÃt thanh hãc ng°ßi ta phân chia VCT liÅm thành ba lo¿i gßm: (1) VCT do kháng thÇ kháng màng đáy hay cịn đ°āc gãi là VCT liÅm type 1, (2) VCT liÅm do phćc hāp miÉn dách (PHMD) hay là VCT liÅm type 2, và (3) VCT liÅm nghèo miÉn dách (MD), hay VCT liÅm type 3 24,25. TÅn suÃt mßi lo¿i tùy thuác theo tuái. KÃt quÁ sinh thiÃt thÁn t¿i phòng xét nghiËm giÁi ph¿u bËnh thÁn cąa Đ¿i Hãc BÃc California (BÁng 1.2) cho thÃy VCT liÅm nghèo miÉn dách hay gÁp

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

nhÃt (60%) và là tán th°¢ng chą yÃu á BN lãn tuái. Tỷ lË mÃc bËnh viêm cÅu thÁn nghèo miÉn dách, có hc khơng có viêm m¿ch máu nhß, á Hoa Kÿ là 3,1 tr°ßng hāp mòi triậu dõn mỏt nm, vói t lậ cao hÂn ỏng kầ ỏ ngòi da trng, nam giói v BN trờn 65 tuỏi, trong khi 95% tròng hp dÂng tớnh vói khỏng thầ khỏng bo tÂng bch cu a nhõn trung tớnh ti thòi iầm sinh thit. dân sá Châu Âu, tỷ lË mÃc bËnh đ°āc báo cáo là 132 tr°ßng hāp trong 100.000, vãi xu h°ãng gia tăng trong những năm gÅn đây 26. VCT do KT kháng màng đáy khơng th°ßng gÁp á mãi lća tuái, chiÃm khoÁng 15% VCT liÅm. à bËnh nhân d°ãi 20 tuái, VCT liÅm do PHMD thòng gp hÂn 10. Khong 80%-90% BN VCT lim nghốo miẫn dỏch cú khỏng thầ khỏng bo tÂng ca b¿ch cÅu đa nhân trung tính trong huyÃt thanh 9,10.

1.2.3. GiÁ thuyÁt vÃ c¢ chÁ thành lÃp liÃm

VÅ c¢ bÁn, cÃu t¿o mơ hãc cąa cÅu thÁn gßm các thành phÅn chính sau (1) Thành phÅn nái mô mao m¿ch và (2) Gian m¿ch ngăn cách vãi (3) Thành phÅn ngồi mao m¿ch gßm chą yÃu tÃ bào chân giÁ bái (4) Màng đáy cÅu thÁn (GBM), (5) KhoÁng Bowman là vùng giữa lãp tÃ bào biÇu mơ thành cąa nang Bowman và tÃ bào chân giÁ bên ngoài màng đáy cÅu thÁn. Thành phÅn nái mô thuác hË tháng mao m¿ch nên cũng chia s¿ những hình Ánh bËnh hãc vói nhng giòng mao mch nÂi khỏc (quỏ trỡnh viêm, q trình lành vÃt th°¢ng). Ng°āc l¿i thành phÅn ngồi mao m¿ch là đác nhÃt chß có á cÅu thÁn và điÅu này xuyên suát trong các quá trình bËnh hãc xÁy ra t¿i thành phÅn này. Khi bËnh cÅu thÁn còn giãi h¿n trong thành phÅn nỏi mụ mao mch, tỏn thÂng cú thầ tỏi sửa chữa và phăc hßi ngay cÁ vãi những tán th°¢ng nÁng. Khi tán th°¢ng ra đÃn phÅn ngồi mao m¿ch sÁ Ánh h°áng đÃn hàng rào lãc và sự tách biËt giữa cuán mao m¿ch và vách Bowman d¿n đÃn hình thành những tán th°¢ng dính t¿i chß cąa cuán mao m¿ch vào vách Bowman hoÁc bít tÃc tồn bá khng Bowman 27.

Q trình t¿o liÅm bÃt đÅu bằng sự h° hąy lãp nái mô mao m¿ch cÅu thÁn và màng đáy qua trung gian kháng thÇ kháng màng đáy, phćc hāp miÉn dách và / hoÁc kháng thÇ kháng bào t°¢ng cąa b¿ch cÅu đa nhân trung tính trong huyÃt thanh - ANCA. HÁu quÁ là fibrin, các mÁnh vÿ ho¿i tử, các yÃu tá tăng tr°áng và các thành phÅn protein cąa huyÃt t°¢ng khác đi vào khoÁng Bowman và kích thích sự tăng sinh

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

cąa tÃ bào biÇu mơ t¿ng cũng nh° tÃ bào biÇu mơ thành cũng nh° huy đáng các tÃ bào viêm, đÁc biËt là lympho T và đ¿i thực bào. Các tÃ bào viêm phóng thích các cytokines gây viêm và các yÃu tá đơng máu trong hut t°¢ng, các u tá mơ, tiÃp xúc vãi các ho¿t chÃt gây đông d¿n đÃn sự ho¿t hóa cąa dịng thác đơng máu t¿o thành huyÃt khái các mao m¿ch và fibrin á ngoài m¿ch máu vùng ho¿i tử t¿o thành ho¿i tử fibrin. LiÅm t¿o ra có thÇ rÃt nhiÅu tÃ bào và bao quanh toàn bá cuán mao m¿ch cÅu thÁn. Theo thòi gian, tỏn thÂng lim cú thầ bin mÃt hồn tồn hc bá thay thÃ dÅn bái mơ si. Nhng vựng tỏn thÂng hoi t cú thầ hình thành sẹo (vùng x¢ hóa) có d¿ng mát vùng đơng đÁc vãi nhiÅu chÃt nÅn collagen và ít t bo. Cỏc vựng xÂ húa ny cú thầ dính vào vách Bowman hoÁc liÅm sāi kÃ cÁn 22. Ngoài ra, các tÃ bào viêm bên ngoài cÅu thÁn cũng sÁ di chun từ mơ kÁ quanh cÅu thÁn vào khoÁng niËu qua vách Bowman bá phá hąy và cùng vãi vai trò cąa tÃ bào chân giÁ nh° là tÃ bào trình diËn kháng ngun, cũng góp phÅn làm gia tăng sự thành lÁp tán th°¢ng liÅm (Hình 1.2).

1.2.4. Phân lo¿i mơ hãc căa tån th°¢ng liÃm: LiÅm có thÇ phân lo¿i theo kích

th°ãc hc theo thành phÅn cÃu t¿o cąa liÅm.

1.2.4.1. Về kích thước, liềm được chia thành (1) LiÅm nhß - LiÅm chiÃm 10-50%

chu vi cÅu thÁn. (2) LiÅm trung bình - LiÅm chiÃm 50-80% chu vi cÅu thÁn. (3) LiÅm lãn: LiÅm chiÃm trên 80% chu vi cÅu thÁn 28. Có tác giÁ l¿i chia liÅm thành hai lo¿i theo ph¿m vi: liÅm từng phÅn và liÅm toàn bá. LiÅm từng phÅn là tán th°¢ng liÅm chiÃm < 50% chu vi cÅu thÁn và liÅm tồn bá là tán th°¢ng liÅm chiÃm > 50% chu vi vách Bownan 29.

1.2.4.2. Theo thành phần cấu tạo liềm 28,30:

a. LiÅm tÃ bào: Là tán th°¢ng tăng sinh tÃ bào ngồi mao m¿ch ít nhÃt 02

lãp tÃ bào chiÃm mát phÅn hc lÃp tồn bá khng Bowman. LiÅm th°ßng hay kèm vãi ho¿i tử d¿ng fibrin - bÃt màu đß khi nhuám vãi Trichrome - vãi thành phÅn tÃ bào và fibrin chiÃm > 75% và chÃt nÅn d¿ng sāi < 25%. LiÅm th°ßng thÃm nhÁp tÃ bào viêm kèm đćt gãy màng đáy (Hình 1.4 A).

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình 1.2 C¢ chÁ t¿o liÃm å cÅu thÃn.

A. Cấu trúc cơ bản của cầu thÁn bình thưßng B. Tổn thương nội mơ mao mạch do viêm cầu thÁn và sự tạo liềm giai đoạn sớm. C. Cơ chế bên ngoài kết hợp làm nặng thêm tổn thương liềm. <Nguồn: Kitching AR, 2018= 31.

b. LiÅm sāi tÃ bào: tán th°¢ng gÅn giáng nh° liÅm tÃ bào nh°ng thành phÅn tÃ bào và fibrin chiÃm 25% - 75% và còn l¿i là chÃt nÅn và chÃt d¿ng sāi (Hình 1.4 B). ChÃt nÅn và chÃt d¿ng sāi này có thÇ giáng nh° màng đáy hoÁc sāi collagen, nái bÁt khi nhuám đÁc biËt Trichrome hoÁc nhuám b¿c.

c. LiÅm sāi: là tán th°¢ng cÃu t¿o chą yÃu bái mô sāi collagen (>75%) nằm trong khoang Bowman và chiÃm > 10% chu vi cÅu thÁn (Hình 1.4 C). Tán th°¢ng này đ°āc xem là vÃt tích hc sẹo cąa tán th°¢ng liÅm tÃ bào hoÁc liÅm sāi tÃ bào và cũng đ°āc đánh giá mćc đá bằng cách sử dăng ph°¢ng pháp nhm Trichrome hc PAS.

d. Ngồi ra cịn có d¿ng trên cùng mát cÅu thÁn có hai hay nhiÅu lo¿i liÅm khác nhau ví dă nh° mát cÅu thÁn vừa có liÅm tÃ bào, vừa có liÅm sāi tÃ bào hoÁc liÅm sāi hoÁc hßn hāp vừa liÅm tÃ bào vừa liÅm chća protein.

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

1.2.5. Sự tiÁn triÅn căa tån th°¢ng liÃm:

Tán th°¢ng liÅm sãm chća chą yÃu tÃ bào biÇu mơ. Mát tỷ lË đáng kÇ tÃ bào biầu mụ ca lim bt nguòn t t bo chõn giÁ mà trong st q trình dách chun và tăng sinh đã mÃt tÃt cÁ các dÃu Ãn đÁc hiËu cąa tÃ bào chân giÁ. Thành phÅn tÃ bào biầu mụ cũn li bt nguòn t s tng sinh tÃ bào biÇu mơ thành. Các tÃ bào biÇu mơ thành tăng tr°áng có thÇ đi kèm vãi mát thay đái giáng nh° chun tiÃp từ biÇu mơ sang trung mô, tÃ bào mÃt phân cực và phóng thích các chÃt căn bÁn ngo¿i bào ra mãi h°ãng, d¿n đÃn sự mÃt dÅn các tÃ bào cąa liÅm và thay bằng chÃt căn bÁn ngo¿i bào trong khoÁng Bowman t¿o ra liÅm sāi tÃ bào ròi n lim si. Cu trỳc ny khụng thầ o ngc ầ phc hòi ỏ lóc ca cu thn, cÅu thÁn cuái cùng teo đi và đ°āc thực bào dãn dẹp theo sau là x¢ hóa mơ kÁ và teo áng thÁn. Đ¿i thực bào là thành phÅn kÃ tiÃp trong tán th°¢ng liÅm. Lúc đÅu, đ¿i thực bào xuÃt hiËn trong mô kÁ bao quanh bên ngồi cÅu thÁn n¢i có tán th°¢ng liÅm và ngăn cách vãi liÅm bái vách Bowman. Sau đó chúng xuyên qua màng đáy Bowman và hòa vào tÃ bào biÇu mơ cąa liÅm 27.

HÁu q cąa liÅm là làm giÁm đá lãc cÅu thÁn do sự gia tăng khái l°āng tÃ bào trong cÅu thÁn, làm xẹp các quai mao m¿ch cÅu thÁn và bít cực áng thÁn, cÅu thÁn khơng cịn khÁ năng lãc 30.

Tán th°¢ng cÅu thÁn sÁ d¿n đÃn tán th°¢ng áng thÁn và mơ kÁ. C¢ chÃ gây ra tán th°¢ng này là do tán th°¢ng cÅu thÁn làm thoát protein vào dách lãc d¿n đÃn sự tăng ho¿t đáng q mćc cąa tÃ bào biÇu mơ áng thÁn đÇ tái hÃp thu protein gây tán th°¢ng áng thÁn mơ kÁ. Sự tán th°¢ng áng thÁn cịn do tác đáng trực tiÃp cąa tán th°¢ng liÅm lên vùng tiÃp nái cÅu thÁn và áng thÁn. Ngồi ra, sự thốt protein và thốt dách lãc trong tán th°¢ng liÅm chća protein vào mơ kÁ bên ngoài màng đáy vách Bowman hoÁc giữa màng đáy vách Bowman và tÃ bào biÇu mơ thành và lan ráng đÃn giữa màng đáy áng thÁn và tÃ bào biÇu mơ áng thÁn cũng làm thối hóa và teo áng thÁn 30. HiËn t°āng viêm quanh cÅu thÁn đ°āc khái phát bái các yÃu tá trung gian tiÅn viêm phóng thích từ tÃ bào biÇu mơ t¿ng ho¿t hóa đi xuyên qua vách Bowman. Tán th°¢ng viêm nÁng sÁ phá vÿ vách Bowman, ván đ°āc xem là tÃm khiên che chÃn cho cÅu thÁn, làm cho tÃ bào miÉn dách quanh cÅu thÁn đi vào cÅu thÁn góp phÅn vào

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

thành phÅn các tÃ bào cąa liÅm và quá trình x¢ hóa cąa liÅm t¿o thành tán th°¢ng khơng hßi phăc 32.

1.2.6. TiÁp cÃn ch¿n đốn viờm cu thn lim:Tróc mòi bậnh nhõn cú biầu

hiận lâm sàng cąa viêm cÅu thÁn tiÃn triÇn nhanh, viËc tiÃp cÁn chẩn đoán VCT liÅm thực hiËn bằng cách phái hāp kÃt quÁ sinh thiÃt thÁn d°ãi kính hiÇn vi quang hãc vãi miÉn dách huÿnh quang (MDHQ) cùng các dữ kiËn lâm sàng, sinh hóa và miÉn dách hãc 9. ViËc chẩn đoán VCT liÅm tÁp trung xác đánh 3 hình thái tán th°¢ng chính, đó là VCT liÅm do kháng thÇ kháng màng đáy, VCT liÅm do phćc hāp miÉn dách và VCT liÅm nghèo miÉn dách hay VCT liÅm do ANCA (SÂ ò 1.1).

SÂ ó 1.1 SÂ ó tip cn ch¿n đoán phân biÉt các lo¿i viêm cÅu thÃn liÃm.

<Ngußn: Jennet JC, 2001= 9

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.2.7. Viêm cÅu thÃn liÃm nghèo miÇn dách:

Theo Jennet JC và cáng sự, VCT liÅm nghèo miÉn dách là nguyên nhân hay gÁp nhÃt cąa viêm cÅu thÁn liÅm, chiÃm 50-60% các TH. BËnh đÁc biËt phá biÃn á bËnh nhân lãn tuái, chiÃm 79% các TH VCT liÅm á bËnh nhân trên 60 tuái, chiÃm 42 - 48% các TH viêm cÅu thÁn liÅm á bËnh nhân < 60 tuái. KhoÁng 75% bËnh nhân đßng thßi có viêm m¿ch máu nhß hË tháng vãi các triËu chćng cąa hô hÃp trên và d°ãi nh° nát hoÁc hang á phái, xuÃt huyÃt phái ho ra máu; tán th°¢ng thÅn kinh thá giác; bËnh thÅn kinh ngo¿i biên 10,33.

Sinh bËnh hãc liên quan đÃn sự hiận diận khỏng thầ khỏng bo tÂng bch cu đa nhân trung tính - ANCA - trong máu cąa bËnh nhân và sự t¿o viêm h¿t. (Hình 1.3).

Hình 1.3 Sinh bÉnh hãc căa viêm m¿ch máu ho¿i tÿ do ANCA

IgG làm cho bạch cầu đa nhân trung tính gây viêm mạch máu và hoại tử. <Nguồn: Jennette JC, 2015= 34.

ANCA là kháng thÇ t¿o ra từ t°¢ng bào d°ãi tác đáng cąa các tác nhân nh° nhiÉm trùng hoÁc thuác (propothiouracil, hyadralazine, penicillamine, minocycline)

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

35,36. Có hai lo¿i ANCA, ANCA thuác bào t°¢ng hay c-ANCA nhÃm vào protease 3 (PR3) và ANCA quanh nhân hay p-ANCA chą yÃu nhÃm vào myeloperoxidase (MPO), là các protein trong các h¿t bào t°¢ng cąa b¿ch cÅu đa nhân trung tính và mơ bào khi các h¿t này di chun ra màng tÃ bào trong quá trình viêm d°ãi tác đáng cąa, interleukin 1 (IL-1) và yÃu tá ho¿i tử b°ãu (TNFα). HË quÁ là b¿ch cÅu đa nhân trung tính gÃn vào nái mơ m¿ch máu, xâm nhÁp vào thành m¿ch máu, vÿ các h¿t và phóng thích các chÃt oxy ho¿t hóa làm tán th°¢ng thêm mơi tr°ßng xung quanh và phóng thích thêm các yÃu tá tiÅn viêm thúc đẩy thêm quá trình viêm. Interleukin 12 và interferon ɣ thúc đẩy ho¿t hóa T Helper thành T helper 1 thúc đẩy đáp ćng miÉn dách qua trung gian tÃ bào, ho¿t hóa và huy đáng tÃ bào đ¢n nhân và đ¿i thực bào đÃn vùng m¿ch máu n¢i đang xÁy ra q trình viêm và hình thành mô viêm h¿t. Trong viêm đa đáng m¿ch vãi u h¿t giàu b¿ch cÅu ái toan, b¿ch cÅu ái toan đóng vai trị lãn. Sự ho¿t hóa cąa tÃ bào nái mơ m¿ch máu cũng đóng mát vai trị then chát trong c¢ chÃ sinh bËnh hãc cąa viêm m¿ch máu ANCA. Các tÃ bào nái mô ho¿t hóa sÁ bác lá các thă thÇ đÇ các tÃ bào miÉn dách (b¿ch cÅu đa nhân và tÃ bào đ¢n nhân) gÃn vào. Ngồi ra chúng cịn tiÃt ra IL8, kích thích các tÃ bào này xâm nhÁp qua thành m¿ch máu làm viêm m¿ch máu. Chu kÿ này cć tiÃp tăc và c¢n bËnh cÃp tính làm các tÃ bào đ¢n nhân và đ¿i thực bào tiÃt ra IL-1 và TNF-α tiÃp tăc kích thích bác lá PR-3 và MPO á b¿ch cÅu đa nhân.

Nh° vÁy sinh bËnh hãc cąa viêm m¿ch máu ANCA bao gßm các yÃu tá liên quan sau: yÃu tá khái phát th°ßng là nhiÉm trùng, ho¿t hóa tÃ bào (TB) B và sự sÁn xuÃt kháng thÇ ANCA, đáp ćng miÉn dách qua trung gian tÃ bào T t¿o viêm h¿t, cũng nh° qua các b¿ch cÅu đa nhân ái toan trong viêm h¿t ái toan; và sự ho¿t hóa tÃ bào nái mô m¿ch máu thúc đẩy thêm sự viêm m¿ch máu 37.

Viêm m¿ch máu do ANCA th°ßng có khuynh h°ãng Ánh h°áng các m¿ch máu kích th°ãc nhß và m¿ch máu kích th°ãc trung bình 33. Có 3 lo¿i viêm m¿ch máu do ANCA (BÁng 1.3) là (1) Viêm đa đáng m¿ch vi thÇ, (2) Viêm h¿t Wegener vãi viêm đa đáng m¿ch t¿o u h¿t và (3) Viêm đa đáng m¿ch vãi u h¿t giàu b¿ch cÅu ái toan hay hái chćng Strugstrawss 33,36.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

BÁng 1.3 ThuÃt ngā và đánh ngh*a căa viêm m¿ch hÉ tháng theo Chapel Hill

<Nguồn: Jennette JC, 2013= [66]

Viêm m¿ch máu lán

Viêm đáng m¿ch (ĐM) TB kháng lß

Viêm h¿t á ĐM chą và các nhánh ĐM chính, °u thÃ á các nhánh ngồi sã cąa M cnh, thòng liờn quan M thỏi dÂng. Bậnh nhõn th°ßng

Viêm ho¿i tử đáng m¿ch kích th°ãc trung bình và nhß và khơng viêm cÅu thÁn hay viêm tiÇu đáng m¿ch, mao m¿ch và tiÇu tĩnh m¿ch. BËnh Kawasaki Viêm ĐM lãn, trung bình và nhß và đi kèm hái chúng h¿ch b¿ch huyÃt

da niêm. Thòng bỏ ỏ M vnh. Cú thầ bỏ ỏ M chą và tĩnh m¿ch. Th°ßng xÁy ra á tr¿ em.

Viêm m¿ch máu kích th°ác nhß

Viêm h¿t Wegener Viêm h¿t á đ°ßng hơ hÃp, viêm ho¿i tử m¿ch máu nhß và trung bình nh mao mch, tiầu M, tiầu TM, v M. Thòng có viêm ho¿i tử cÅu thÁn.

Hái chćng Churg-Strauss Viêm h¿t giàu BC ái toan á đ°ßng hơ hÃp và viêm ho¿i tử m¿ch máu nhß và trung bình và đi kèm vãi sun và tăng BC ái toan máu. Viêm đa đáng m¿ch vi thÇ Viêm ho¿i tử m¿ch máu nhß nh° mao m¿ch, tiÇu TM, tiÇu ĐM vãi ít

hc khơng có miẫn dỏch. Cú thầ viờm M nhò hoc trung bỡnh. Viêm ho¿i tử cÅu thÁn rÃt phá biÃn. Th°ßng có viêm mao m¿ch phái.

Ban xuÃt huyÃt Henoch-Schonlein

Viờm mch mỏu nhò nh mao mch, tiầu TM, tiầu ĐM vãi lÃng đãng nái bÁt IgA. Th°ßng xÁy ra á da, ruát, cÅu thÁn, kèm đau khãp/viêm khãp.

Viêm m¿ch máu do Kháng thÇ l¿nh

Viờm mch mỏu nhò nh mao mch, tiầu TM, tiầu ĐM; th°ßng xÁy ra á da và cÅu thÁn; vãi lÃng đãng KT l¿nh kèm KT l¿nh trong huyÃt

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

1.2.7.1.Đ¿c điÅm mô bÉnh hãc:

a. Cầu thÁn: Viêm cÅu thÁn là sang th°¢ng thÁn hay gÁp nhÃt trong viêm

m¿ch máu nghèo miÉn dách. Tán th°¢ng mơ hãc đÅu tiên á cÅu thÁn là ho¿i tử d¿ng fibrin từng phÅn vãi ly giÁi khu trú màng đáy và chÃt nÅn gian m¿ch. Mćc đá tán th°¢ng liÅm á cÅu thÁn rÃt thay đái, dÉ thÃy nhÃt trên nhuám PAS và nhuám b¿c. Th°ßng gÁp b¿ch cÅu đa nhân trung tính cịn ngun vẹn hoÁc mÁnh vÿ nhân và thuyên tÃc do fibrin trong mao m¿ch cąa cÅu thÁn bá tán th°¢ng. Khi tỏn thÂng tin triần, bch cu Ân nhõn thÃm nhÁp chą yÃu bao gßm đ¿i thực bào. ThÃm nhÁp b¿ch cÅu và thuyên tÃc lòng mao m¿ch cÅu thÁn có thÇ hiËn diËn á phÅn quai mao m¿ch còn nguyên vẹn kÃ cÁn vùng mao m¿ch cÅu thÁn ho¿i tử. Những tán th°¢ng ho¿i tử nÁng làm phá vÿ vách Bowman (thÃy rõ trên nhuám b¿c) d¿n đÃn phÁn ćng viêm mô kÁ (VMK) quanh cÅu thÁn nÁng và có thÇ có hình Ánh viêm h¿t vãi tÃ bào d¿ng biÇu mơ và đ¿i bào đa nhân. Hình Ánh này khơng đÁc hiËu và có thÇ gÁp trong bÃt kÿ d¿ng nào cąa viêm m¿ch máu nhß nghèo miÉn dách, VCT do KT kháng màng đáy (Hình 1.5B). Ngồi vùng tán th°¢ng, khơng thÃy sự tăng sinh tÃ bào nái mơ điÇn hình cũng nh° dày màng đáy á các quai mao m¿ch 35. Khác vãi VCT qua trung gian PHMD điÇn hình có sự tăng sinh tÃ bào nái mô và dày thành mao m¿ch á những vùng kÃ cÁn vùng ho¿i tử từng phÅn và á những cÅu thÁn khơng có ho¿i tử (Hình 1.4 D). Tỏn thÂng hoi t ỏ VCT do PHMD thòng có vÿ nhân b¿ch cÅu, trong khi ho¿i tử á VCT do nghèo miÉn dách th°ßng có nhiÅu chÃt d¿ng fibrin h¢n 38. Đơi khi có b¿ch cÅu bám vách m¿ch nh°ng các thành phÅn khác cąa cÅu thÁn bình th°ßng. Quanh cÅu thÁn thÃm nhÁp tÃ bào viêm do vách Bowman bi h° hąy. Tán th°¢ng liÅm gÁp á 90% bËnh nhân VCT nghèo miÉn dách. TÃt cÁ các giai đo¿n cąa liÅm có thÇ hiËn diËn trên cùng mát m¿u sinh thiÃt: liÅm tÃ bào, liÅm sāi tÃ bào và liÅm sāi, phÁn ánh bÁn chÃt tính hằng đánh hoÁc tái phát cąa bËnh. Kích th°ãc liÅm thay đái từ liÅm nhß đÃn lãn có thÇ chiÃm tồn bá bao Bowman và có thÇ làm xẹp các quai mao m¿ch á nhiÅu mćc đá. Tán th°¢ng ho¿i tử và liÅm tin triần thnh cỏc tỏn thÂng lim si vói xÂ hóa cÅu thÁn và x¢ hóa quanh vách Bowman, x¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn hc tồn bá vãi những chß dính vào vách Bowman. Nhm đÁc biËt có thÇ giúp thÃy đ°āc sự đćt gãy

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

cąa màng đáy cÅu thÁn á trong sẹo collagen cąa cÅu thÁn khác vãi màng đáy nhăn nheo nh°ng liên tăc á cÅu thÁn x¢ hóa tồn bá không do nguyên nhân ho¿i tử 22,36.

b. àng thÁn và mô kẽ: Mô kÁ thÃm nhÁp tÃ bào viêm vãi mćc đá thay đái từ

nhẹ đÃn nÁng, ch yu gòm t bo lympho, mụ bo, tÂng bo, và đôi khi nhiÅu b¿ch cÅu đa nhân ái toan. Mćc đá viêm áng thÁn mô kÁ, đÁc biËt là viêm áng thÁn trong VCT liÅm nghèo miÉn dỏch thòng nng hÂn trong VCT lim do PHMD cú lÁ do vÿ nhiÅu mao m¿ch cÅu thÁn và vách Bowman làm thoát các chÃt trung gian gây viêm vào trong lịng áng thÁn và trong mơ kÁ 22. Đơi khi có viêm h¿t vãi ho¿i tử kèm thÃm nhÁp b¿ch cÅu đa nhân và tÁp trung mơ bào xÃp d¿ng hàng rào á ngo¿i biên. Hình Ánh viêm h¿t ho¿i tử kèm thêm á phái gāi ý viêm h¿t Wegener, trong khi tiÅn sử hen sun và tình tr¿ng tăng cao eosinophil máu gÁp á bËnh nhân hái chćng Churg-Strauss 9. Tỏn thÂng ỏng thn thòng cú hỡnh nh giáng ho¿i tử áng thÁn cÃp vãi lòng áng gión rỏng, t bo biầu mụ ỏng thnthp v mòng i. Ngoi ra cú thầ thy tr hòng cu trong áng thÁn, viêm áng thÁn, viêm mao m¿ch quanh áng thÁn. Các hình Ánh khác gßm á xt hut nhß khu trú trong mơ kÁ, teo áng thÁn và x¢ hóa mơ kÁ t°¢ng ćng vãi vùng cu thn xÂ húa 22,36.

c. Mch mỏu: 10-20% tròng hāp có kèm theo viêm m¿ch máu hË tháng.

Viêm m¿ch máu có thÇ á các tiÇu đáng m¿ch, đáng m¿ch hay tĩnh m¿ch trong vùng tąy và th°ßng thÃy nhÃt á các đáng m¿ch vùng gian tiÇu thùy và đÁc tr°ng vãi ho¿i tử d¿ng fibrin từng phÅn hc tồn bá chu vi m¿ch máu (Hình 1.4 E) kèm thÃm nhÁp tÃ bào viêm gßm b¿ch cÅu đa nhân, đôi khi kèm vãi b¿ch cÅu đa nhân ái toan hoÁc b¿ch cÅu đ¢n nhân. Trong giai đo¿n cÃp th°ßng thÃy tiêu b¿ch cÅu. Trong vài ngày, các tÃ bào viêm thÃm nhÁp chą yÃu l bch cu Ân nhõn, thòng kốm vói i thc bào. à quanh các m¿ch máu trong mô kÁ có sự thÃm nhÁp nái bÁt b¿ch cÅu đ¢n nhân, b¿ch cÅu đa nhân trung tính, và cÅu đa nhân ái toan. Chẩn đốn hái chćng Churg-Strauss khơng thÇ dựa trên viêm m¿ch máu hiËn diËn nhiÅu b¿ch cÅu đa nhân ái toan ái toan mà dựa vào lách sử hen suyÇn và tăng b¿ch cÅu ái toan ái toan trong máu 35,39. Mát sá tr°ßng hāp bÃt gÁp viêm h¿t á các m¿ch máu. Viêm m¿ch máu ci cùng sÁ d¿n đÃn x¢ hóa nhu mơ và x¢ hóa quanh m¿ch khơng đÅu. Viêm m¿ch máu ho¿i tử

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

tiêu b¿ch cÅu cąa hË m¿ch thẳng trong vùng tąy thÁn cũng là đÁc tr°ng cąa VCT nghèo miÉn dách vãi hình Ánh tiêu b¿ch cÅu và xuÃt huyÃt trong. Viêm m¿ch máu vùng tąy có thÇ kèm vãi viêm áng thÁn và b¿ch cÅu nằm trong lòng áng thÁn và cÅn tránh lÅm vãi viêm đài bÇ thÁn. Viêm m¿ch máu vùng tąy nÁng có thÇ làm ho¿i tử nhú thÁn. BÁng 1.3 cũng tóm tÃt mát sá điÇm chính giúp phân biËt giữa 3 lo¿i viêm m¿ch máu nhß th°ßng gÁp: viêm đa đáng m¿ch vi thÇ và viêm đa đáng m¿ch t¿o u h¿t cũng nh° trong viêm đa đáng m¿ch vãi u h¿t giàu b¿ch cÅu ái toan hay hái chćng Churg-Strauss. KhoÁng 70% bËnh nhân mÃc hái chćng Churg-Strauss có ANCA d°¢ng tính, phá biÃn nhÃt là MPO-ANCA, và 10% có tăng b¿ch cÅu ái toan trong máu ngoi vi. Bậnh ỏ thn thòng ớt xy ra hÂn và ít nghiêm trãng h¢n bËnh thÅn kinh và bËnh tim (viêm đáng m¿ch vành và viêm c¢ tim chiÃm 50% sá ca tử vong). PhÅn lãn bËnh nhân có ANCA d°¢ng có nhiÅu khÁ năng bá viêm cÅu thÁn, trong khi những bËnh nhân thiÃu ANCA có nhiÅu khÁ năng bá bËnh tim 26,35.

1.2.7.2.MiÇn dách hnh quang: Có ít hc khơng bÃt kháng thÇ và bá thÇ

á cÅu thÁn khi nhuám MDHQ. Nghèo miÉn dách ám chß vÅ c°ßng đá và khơng có nghĩa là tán th°¢ng khơng qua c¢ chÃ miÉn dách. HÅu hÃt các tr°ßng hāp VCT do ANCA có kÃt quÁ nhuám KT vãi c°ßng đá <2+. BËnh nhân VCT có lÃng đãng PHMD cũng cú thầ cú ANCA dÂng tớnh, c biật nu cú tỏn thÂng lim hay hoi t trong khi kiầu hỡnh miẫn dỏch ti chò khụng gõy ra tỏn thÂng hoi t hay tỏn thÂng lim ỏng kầ. Vớ dă nh° bËnh nhân có lÃng đãng nhiÅu á gian m¿ch hc lÃng đãng nhiÅu d°ãi biÇu mơ phù hāp vãi bËnh thÁn IgA hoÁc bËnh cÅu thÁn màng và có tán th°¢ng ho¿i tử hc liÅm đáng kầ thỡ cú nhiu kh nng ANCA dÂng tớnh hÂn á bËnh nhân khơng có tán th°¢ng ho¿i tử hc liÅm. Sự có mÁt cąa ANCA có thÇ tác đáng cùng vãi PHMD làm tán th°¢ng nghiêm trãng hÂn so vói bậnh nhõn chò cú tỏn thÂng do PHMD 39. Fibrin thòng nhuỏm ỏ vựng tỏn thÂng ho¿i tử hoÁc tán th°¢ng liÅm ho¿t đáng á cÅu thÁn hoÁc tán th°¢ng viêm m¿ch máu và ho¿i tử d¿ng fibrin á ngồi cÅu thÁn (Hình 1.4F). Nhm fibrin th°ßng âm tính á liÅm sāi.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Hình 1.4 Viêm cÅu thÃn liÃm nghèo miÇn dách

A (Bạcx400) Cầu thÁn với tổn thương hoại tử dạng fibrin từng phần với vùng bị phá vỡ màng đáy (mũi tên) và tích tụ chất hoại tử dạng fibrin bao quanh bái tổn thương

liềm tế bào. B (PASx600). Tổn thương liềm sợi tế bào á bánh nhân VCT liềm do

ANCA với vùng hư hủy vách Bowman (mũi tên cong) và tế bào biểu mơ tái tạo lịng áng trong liềm. C (PASx400) Tổn thương liềm sợi á bánh nhân viêm đa động mạch vi thể với MPO ANCA +, tiểu máu và tiểu đạm vi thể. Cầu thÁn có vùng xơ hóa từng phần kèm tổn thương liềm sợi nhß và chỗ dính cuộn mao mạch vào vách Bowmnan. D (HEx400) Cầu thÁn bị phá hủy một phần kèm hoại tử dạng fibrin (mũi tên thẳng) trong VCT do ANCA với một phần cầu thÁn không tổn thương bên trái. Vùng quanh

cầu thÁn (mũi tên cong) thấm nhÁp nhiều tế bào viêm. E (Trichromex200). Động

mạch gian tiểu thùy hoại tử dạng fibrin toàn bộ chu vi (bắt màu đß) và bao quanh bái tế bào viêm thấm nhÁp xuyên thành mạch á bánh nhân viêm mạch máu với hiáu giá MPO-ANCA cao kèm một cầu thÁn kế cÁn có tổn thương liềm tế bào lớn làm ép xẹp các quai mao mạch. F (Fibrinogenx400) Cầu thÁn á bánh nhân viêm cầu thÁn liềm nghèo mißn dịch. Nhuộm MDHQ dương tính mạnh với fibrin á vùng hoại tử trong liềm. <Nguồn: Sheehan SV, 2016=36.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Giáng nh° bÃt kÿ d¿ng viêm cÅu thÁn, có sự lÃng đãng khơng đÅu và khơng đÁc hiËu cąa các kháng thÇ (IgM), bá thÇ và các protein huyÃt thanh á những vùng ho¿i tử v xÂ húa, vỡ vy ầ khng ỏnh VCT nghốo miÉn dách, cÅn đánh giá c°ßng đá bÃt kháng thÇ á những vùng mao m¿ch cÅu thÁn cịn ngun vn, nÂi m thòng khụng nhuỏm vói cỏc khỏng thÇ trong VCT liÅm nghèo miÉn dách.

1.2.7.3.Ch¿n đoán phân biÉt: VCT do KT kháng màng đáy: Dựa vào

MDHQ. VCT do KT kháng màng đáy nhuám KT d¿ng đ°ßng m¿nh (Hình 1.8B), cịn vãi VCT liÅm nghèo miÉn dách nhm rÃt ít hc khơng nhm vãi KT. VCT liÅm qua trung gian PHMD: Dựa vào có tăng sinh tÃ bào trong mao m¿ch, dày quai mao m¿ch á vùng không ho¿i tử và vùng khụng xÂ húa. Tuy nhiờn cn phi chng tò có PHMD bằng MDHQ hoÁc siêu cÃu trúc 22. NÃu VCT do PHMD có tán th°¢ng liÅm hc ho¿i tử fibrin nhiÅu, hoÁc có kèm viêm m¿ch máu; cÅn phÁi nghĩ đÃn khÁ năng đßng thßi có bËnh do ANCA. Ví dă bËnh cÅu thÁn màng hoÁc bËnh thÁn IgA nh°ng l¿i có nhiÅu tán th°¢ng liÅm và ho¿i tử nÁng, cÅn làm xét nghiËm ANCA 39. Viêm đa đáng m¿ch d¿ng nát và bËnh Kawasaki: Khơng Ánh h°áng tiÇu đáng m¿ch, mao m¿ch hay và tiÇu tĩnh m¿ch nh° mao m¿ch cÅu thÁn, mao m¿ch phái, tiÇu tĩnh m¿ch á lãp bì. Mát sá đÁc điÇm chính giúp tiÃp cÁn giÁi qut các tr°ßng hāp chẩn đốn khó này đ°āc trình bày trong bÁng 1.3 36,39. Thuyên tÃc m¿ch do mÁng x¢ va: mng xÂ va, tinh thầ cholesterol. Thuyờn tc vi m¿ch huyÃt khái: HuyÃt khái kèm fibrin và viêm khơng đáng kÇ 22,36.

1.2.7.4.DiÇn tiÁn và tiên l°ÿng: VCT liÅm nghèo miÉn dách và viêm m¿ch

máu do ANCA là bËnh nÁng vãi 80% tử vong trong năm đÅu. Vãi điÅu trá, 75% bËnh nhân sáng và thÁn sáng sót 5 năm. BËnh nhân đáp ćng vãi điÅu trá hoÁc thuyên giÁm bËnh th°ßng tái phát. BËnh nhân có KT kháng PR3 tỷ lË tái phát cao gÃp 3 lÅn (>50%) so vãi bËnh nhân có KT kháng MPO 39.

1.2.8. Viêm cÅu thÃn liÃm do kháng thÅ kháng màng đáy cÅu thÃn:

VCT liÅm do kháng thÇ (KT) kháng màng đáy đ°āc đánh nghĩa là viêm cÅu thÁn vãi liÅm > 50% sá cÅu thÁn và MDHQ bÃt d¿ng đ°ßng mćc đá vừa trá lên vãi IgG. BËnh đÁc tr°ng bằng sự hiËn hữu kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn và kèm theo

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

lÃng đãng IgG hoÁc hiÃm h¢n là IgA dãc theo màng đáy cÅu thÁn. Kháng thÇ này có thÇ đ°āc phân lÁp từ mơ cũng nh° tßn t¿i á d¿ng l°u thơng trong máu sÁ gÃn vào kháng nguyên cąa sāi collagen type IV. BËnh kháng thÇ kháng màng đáy có thầ chò giói hn tỏn thÂng ti thn, gói là viêm cÅu thÁn do kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn, nh°ng cũng có thÇ biÇu hiËn bằng hái chćng phái-thÁn (hái chćng Goodpasture)

22. Tên gãi này xuÃt phát từ sự kiËn sau khi Ernest Goodpasture báo cáo (năm 1919) mát ca bËnh nhân nam 18 tuái phát bËnh ho ra máu và suy thÁn cÃp sau mát đāt bËnh giáng cúm. BËnh nhân tử vong và tử thiÃt thÃy xuÃt huyÃt phái nÁng và viêm cÅu thÁn vãi xuÃt tiÃt nhiÅu t¢ huyÃt trong khoang Bowman, viêm m¿ch máu ho¿i tử á lách và ruát. Sau đó 40 năm, Stanton và Tange dùng tên Hái chćng Goodpasture cho tr°ßng hāp phái hāp xuÃt huyÃt phái và viêm cÅu thÁn. Tên gãi này lúc đÅu dùng cho bÃt kÿ d¿ng nào cąa viêm cÅu thÁn kÃt hāp vãi xuÃt huyÃt phái. HiËn nay tên gãi này chß nên giãi h¿n cho những tr°ßng hāp hái chćng phái thÁn gây ra bái kháng thÇ kháng màng đáy cÅu thÁn. Martinez và Kohler đã đÅ nghá tên gãi hái chćng Goodpasture nên chß sử dăng cho bËnh nhân có hái chćng viêm m¿ch máu phái thÁn qua trung gian KT kháng màng đáy. Viêm cÅu thÁn do KT kháng màng đáy xÁy ra mà khơng có biÇu hiËn á phái thì nên đ°āc chẩn đốn là hái chćng viêm cÅu thÁn do kháng thÇ

kháng màng đáy. Bệnh kháng thể kháng màng đáy là từ dùng cho bÃt kÿ bËnh biÇu

hiËn lâm sàng gây ra bái kháng thÇ kháng màng đáy và bao gßm hái chćng Goodpasture, viêm cÅu thÁn do khỏng thầ khỏng mng ỏy Ân ỏc, xut huyt phỏi do KT kháng màng đáy đ¢n đác 19.

BËnh KT kháng màng đáy cÅu thÁn hiÃm gÁp vãi tÅn suÃt vào khoÁng 1/1,000,000 (ít h¢n so vãi bËnh do ANCA 1/100,000), tỷ lË nh° nhau á nam và nữ. BËnh chiÃm khoÁng 10-20% bËnh viêm cÅu thÁn tiÃn triÇn nhanh hoÁc viêm cÅu thÁn liÅm.

BËnh hay gÁp á hai đßnh tuái, mát á tr¿ lãn và ng°ßi lãn tr¿ và nhóm cịn l¿i trên 60 ti. Trong nhóm bËnh nhân tr¿, nam mÃc bËnh nhiÅu h¢n nữ cịn á nhóm lãn ti, nữ mÃc nhiÅu h¢n nam. BËnh nh hỏng ngòi da trng nhiu hÂn 9 ln so vãi ng°ßi Mỹ gác Phi. GÅn 50% bËnh nhân bậnh KT khỏng mng ỏy biầu hiận chò viờm

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

cÅu thÁn, trong khi <5% biÇu hiËn viêm mao m¿ch và xuÃt huyÃt chß á phái và 45% có biÇu hiËn HC Goodpasture. Nam giãi tr¿ nhiÅu khÁ năng bËnh có liên quan đÃn phái h¢n phă nữ lãn tuái. Đây là mát d¿ng VCT tÃn công nhÃt vãi tÅn suÃt suy thÁn cao nhÃt và tÅn st hình thành tán th°¢ng liÅm cao nht ti thòi iầm chn oỏn. Hu ht bậnh nhân có triËu chćng thÁn nÁng hoÁc triËu chćng phái nÁng hoÁc cÁ hai. HiÃm khi bËnh nhân có triËu chćng tiÇu máu hay tiÇu đ¿m mà khơng có suy thÁn hoÁc xuÃt huyÃt phái. BËnh nhân có bậnh thn thòng biầu hiận viờm cu thn tin triần nhanh, tiÇu máu và tiÇu protein khơng phÁi ng°ÿng thÁn h° 1922.

QuyÃt đánh kháng nguyên chính cąa KT kháng màng đáy nằm á thành phÅn không collagen (vùng NC1) cąa chußi α3 cąa collagen type IV cÃu t¿o nên màng đáy. Bình th°ßng các qut đánh kháng nguyên đ°āc che lÃp. Các tác nhân trong khói thuác lá, các hydrocarbon khác hay nhiÉm trùng hô hp cú thầ lm phÂi by cỏc quyt ỏnh kháng nguyên vãi các KT s¿n có và từ đó làm tán th°¢ng màng đáy cÅu thÁn và màng đáy phÃ nang trung gian miÉn dách. Tán th°¢ng m¿ch máu có thÇ do qua trung gian TB lympho T và đ¿i thực bào. Mái liên hË chÁt chÁ giữa KN hË HLA DR và DQ và bËnh KT kháng màng đáy gāi ý rằng sự phát triÇn và hình thành bËnh KT kháng màng đáy có khÁ năng bá Ánh h°áng bái yÃu tá di truyÅn 19.

1.2.8.1.Đ¿c điÅm mô bÉnh hãc:

a. Cu thn: Ti thòi iầm chn oỏn, gn nh tÃt cÁ các tr°ßng hāp viêm

cÅu thÁn do KT kháng màng đáy có tán th°¢ng liÅm chiÃm trên 50% sá cÅu thÁn cąa m¿u sinh thiÃt (> 80% bậnh nhõn). Tỏn thÂng lim cú thầ nhò chò mỏt phÅn khoan Bowman hoÁc chiÃm toàn bá chu vi khoÁng Bowman và chèn ép các mao m¿ch cÅu thn (Hỡnh 1.5 A). Tỏn thÂng lim cng cú thầ làm h° hąy vách Bowman làm liÅm chui vào mơ kÁ quanh cÅu thÁn, kích thích tÁp trung các tÃ bào viêm quanh cÅu thÁn và t¿o phÁn ćng viêm h¿t. Có thÇ thÃy đ¿i bào kèm theo liÅm (Hình 1.5 B) hoÁc dãc màng đáy áng thn. Theo thòi gian, lim s tin triần thnh lim sāi tÃ bào hc liÅm sāi. Có thÇ thÃy hiËn t°āng biÇu mơ hóa áng thÁn á khoang Bowman. Vùng ho¿i tử từng phÅn trong cÅu thÁn sÁ thành những vùng x¢ hóa từng phÅn thÃy rõ trên tiêu bÁn nhuám Trichrome và nhuám b¿c 19.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

b. àng thÁn và mô kẽ: Trong giai đo¿n sãm ho¿t đáng, sÁ thÃy hßng cÅu, tră

hßng cÅu và tră sÃc tá do phá hąy hßng cÅu trong lịng áng thÁn. Thay đái á áng thÁn kèm phù nÅ mô kÁ và viêm mô kÁ á nhiÅu mćc đá. Mô kÁ chą yÃu thÃm nhp t bo viờm Ân nhõn, cú thầ ri rác BC đa nhân trung tính hoÁc BC đa nhân ái toan. Suy thÁn nÁng có thÇ đi kèm vói mòng dt t bo biầu mụ ỏng thn. Khi bËnh tiÃn triÇn

thêm, các thay đái này sÁ tiÃn triần thnh xÂ húa mụ k v teo ỏng thn.

c. Mạch máu: Viêm m¿ch máu hiÃm gÁp trong VCT do KT kháng màng

đáy, th°ßng gÁp á bËnh nhân đßng thßi có ANCA. Do đó tÃt cÁ các bËnh nhân VCT liÅm hoÁc bËnh nhân STTTN nên làm xét nghiËm cÁ ANCA và KT kháng màng đáy trong huyÃt thanh. BËnh nhân có cÁ hai loi bậnh thòng lón tuỏi hÂn v ỏp ng

iu trá tát h¢n so vãi bËnh nhân VCT liÅm do KT kháng màng đáy.

1.2.8.2.MiÇn dách hnh quang:

Hình Ánh đÁc tr°ng đÇ chẩn đốn VCT do KT kháng màng đáy là hình Ánh nhm d¿ng đ°ßng lan tòa vói khỏng thầ ton bỏ mng ỏy cu thn. Ngoi ra cú thầ thy nhuỏm dng òng ỏ màng đáy áng thÁn màng đáy áng thÁn xa từ 10% 3 20%. Khỏng thầ thòng l IgG (Hỡnh 1.5 C), đơi khi có thÇ nhm vãi IgM và IgA vói mc ỏ yu hÂn. Cú thầ thy nhm d¿ng h¿t hc d¿ng đ°ßng khơng liên tăc vãi C3 v cỏc bỏ thầ khỏc. Mỏt ớt tròng hāp báo cáo VCT do KT kháng màng đáy vãi IgA nái bÁt. KiÇu hình nhm có thÇ bá gián đo¿n á những vùng h° hąy màng đáy do viêm cÅu thÁn ho¿i tử. Hình Ánh nhm có thầ khú phõn biật vói nhuỏm dng òng khụng đÁc hiËu cąa màng đáy cÅu thÁn trong bËnh thÁn do ĐTĐ, ng°ßi lãn tuái, và các m¿u tử thiÃt. NÃu nghi ngß, chẩn đốn VCT do KT kháng màng đáy cÅn phÁi liên hË vãi các đÁc điÇm lâm sàng và kÃt q xét nghiËm có KT kháng màng đáy l°u hành trong huyÃt thanh. Fibrin nhuám á những vùng ho¿i tử á cÅu thÁn, tán th°¢ng liÅm, và vùng mơ kÁ quanh cÅu thÁn bá phá vÿ vách Bowman. Có thÇ thÃy nhm màng đáy phÃ nang vãi IgG và C3 nÃu bËnh nhân có biÇu hiËn bËnh á phái, tuy nhiên viËc diÉn giÁi kÃt quÁ nhuám MDHQ á phái có thÇ khó khăn và cÅn có kinh nghiËm 40.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Hình 1.5 Viêm cÅu thÃn liÃm do KT kháng màng đáy cÅu thÃn

A. (PASx200) Liềm tế bào lớn chiếm hầu hết các cầu thÁn á một trưßng hợp sinh thiết thÁn của bánh nhân bánh KT kháng màng đáy. Những vùng hoại tử dạng fibrin khu trú (mũi tên trắng) và vùng phá vỡ vách Bowman (mũi tên) với thấm nhÁp tế bào viêm trong mô kẽ 40. B. (Trichromex600) Cầu thÁn á bánh nhân VCT do KT kháng màng đáy có tổn thương liềm tế bào lớn với đại bào đa nhân (mũi tên ngang) liên tục với tế bào viêm bên ngoài cầu thÁn qua chỗ hư hủy vách Bowman bắt đầu từ chỗ mũi tên đứng nơi vách sợi nhuộm màu xanh với Trichrome bị gián đoạn 19. C (IgGx400) Màng đáy nhuộm mạnh dạng đưßng với IgG đặc trưng cho VCT liềm do KT kháng màng đáy. Các quai mao mạch bị đè ép bái tổn thương liềm (không hiển thị) và chỗ gián đoạn của màng đáy (đầu mũi tên). Kháng nguyên là thành phần chuỗi α 3 của collagen typ 4 á màng đáy nhưng thưßng khơng thể hián á vách Bowman. <Nguồn: Chang A, 2015= 40.

1.2.8.3.Ch¿n đốn phân biÉt: Hình Ánh quang hãc cąa VCT liÅm do KT kháng màng đáy cÅn chẩn đoán phân biËt vãi VCT liÅm nghèo miÉn dách hay VCT kèm ANCA và VCT liÅm do PHMD. Đa sá (55%) bËnh nhân có biÇu hiËn kÃt hāp hái chćng m¿ch máu phái và thÁn, 8% có cùng lúc bËnh KT kháng màng đáy và viêm m¿ch máu do ANCA. BËnh viêm m¿ch máu phái và thÁn qua trung gian PHMD hiÃm gÁp. Viêm mch mỏu nhò thòng xuyờn xy ra hÂn vói VCT liÅm nghèo miÉn dách, đÁc biËt là khi bËnh nhân có ANCAs. Vì vÁy, sự hiËn diËn viêm m¿ch máu ho¿i tử á các đáng m¿ch vùng vß thÁn, tiÇu đáng m¿ch hoÁc hË m¿ch thẳng á vùng tąy trong

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

m¿u sinh thiÃt thÁn làm tăng khÁ năng cąa VCT liÅm kèm ANCA d°¢ng tính 41. MiÉn dách hnh quang và nÃu có thÇ kÃt hāp thêm kính hiÇn vi điËn tử mãi có thÇ phân lo¿i VCT liÅm thành các bËnh kháng màng đáy, VCT do phćc hāp miÉn dách hoÁc VCT nghèo miÉn dách mát cách tái °u 41.

VCT do KT kháng màng đáy, t°¢ng tự nh° VCT nghốo miẫn dỏch thòng hoi t nhiu hÂn v tăng sinh tÃ bào nái mơ ít h¢n VCT qua trung gian PHMD. BËnh nhân VCT do KT kháng mng ỏy cú thầ òng thòi cú bậnh do ANCA hoÁc qua trung gian PHMD. Vì vÁy, cÅn thiÃt làm xét nghiËm huyÃt thanh KT kháng màng đáy á bËnh nhân viêm cÅu thÁn do ANCA hoÁc VCT qua trung gian PHMD. Hình Ánh nhuám KT dng òng vói KT ca mng ỏy cú thầ gp á bËnh nhân bËnh thÁn do ĐTĐ hoÁc bËnh lÃng đãng KT đ¢n dịng (monoclonal immunoglobulin deposition disease). Hai bËnh lý này có hình Ánh vi thÇ và biÇu hiËn lâm sàng riêng.

1.2.8.4.DiÇn tiÁn và tiên l°ÿng:

VCT liÅm do KT kháng màng đáy có kèm hc khơng kèm bËnh á phái á bËnh nhân Hái chćng Goodpasture là bËnh nÁng nguy hiÇm. ĐiÅu trá chą u là phÁi nhanh chóng dùng ćc chÃ miÉn dách th°ßng là corticoid liÅu cao và thuác đác tÃ bào nh° cyclophosphamide. Lãc huyÃt t°¢ng đóng vai trị lãn trong điÅu trá. à bËnh nhân có creatinine d°ãi 5.7mg%, lãc hut t°¢ng và sử dăng ćc chÃ miÉn dách cho kÃt quÁ 100% bËnh nhân và 95% thÁn sáng sau 1 năm. BËnh nhân đã ch¿y thÁn, 68% bËnh nhân sáng sót và chß có 8% thÁn sáng sau 1 năm. Vì vÁy, chẩn đốn nhanh và điÅu trá káp thòi cú thầ cú hiậu qu ngon mc cho t lË bËnh nhân sáng và bÁo tßn chćc năng thÁn. Tiên l°āng cąa VCT liÅm do KT kháng màng đáy kém h¢n so vãi VCT liÅm do ANCA và VCT liÅm do PHMD. BËnh nhân đã đáp ćng điÅu trá có thÇ tái phát sau nhiÅu năm. BËnh nhân đ°āc ghép thÁn, bËnh có thÇ tái phát á thÁn ghép, tuy nhiên nÃu tr°ãc ghép bËnh nhân khơng có KT kháng màng đáy trong hut t°¢ng ti thòi

iầm ghộp, bậnh rt him khi xy ra.

1.2.9. Viêm cÅu thÃn liÃm qua trung gian phąc hp miần dỏch:

Tỏn thÂng lim cú thầ gp trong tÃt cÁ các lo¿i VCT qua trung gian PHMD nh° VCT do lupus, bËnh thÁn IgA, viêm cÅu thÁn hÁu nhiÉm, viêm cÅu thÁn tăng sinh

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

màng có lÃng đãng miÉn dách& Ngồi ra, có những tr°ßng hāp đ°āc xÃp vào nhóm VCT qua trung gian PHMD vơ căn. Đây là những tr°ßng hāp khơng có kiÇu hình chẩn đốn nhÃt đánh. Tỷ lậ % tÂng ỏi ca lim thay ỏi ỏng kầ và nhìn chung khi có tán th°¢ng liÅm, sá l°āng cÅu thÁn bá liÅm ít h¢n trong VCT do KT kháng màng đáy và VCT do nghèo miÉn dách. VCT liÅm do PHMD cũng cho thÃy mćc đá ho¿i tử cÅu thÁn và đćt gãy vách Bowman cũng ít h¢n d¿n đÃn viêm quanh cÅu thÁn mćc đá nhẹ h¢n so vãi VCT do KT kháng màng đáy và VCT do nghèo miÉn dách hoÁc VCT kèm vãi ANCA 22. ĐiÅu này gāi ý rằng các c¢ chÃ gây bËnh khái đÅu do KT kháng màng đáy và ANCAs t¿o ra nhiÅu tán th°¢ng ly giÁi h¢n so vãi tán th°¢ng bÃt đÅu qua c¢ chÃ phćc hāp miÉn dách.

ViËc đánh giỏ bng kớnh hiần vi quang hóc Ân thun khụng thÇ xác đánh mát cách chính xác lo¿i VCT liÅm, tuy nhiên có mát sá đÁc điÇm mơ hãc giúp gāi ý chẩn đốn. Nói chung, VCT liÅm do phćc hāp miÉn dách th°ßng có tăng sinh tÃ bào nái mô mao m¿ch và dày thành mao m¿ch h¢n so vãi VCT liÅm do KT kháng màng đáy hoÁc VCT nghèo miÉn dách. Những thay đái vÅ cÃu trúc này khơng chß do sự hiËn diËn cąa các phćc hāp miÉn dách tích tă trong thành mao m¿ch và gian m¿ch, mà còn do những thay đái tăng sinh tÃ bào á gian m¿ch và nái mô và thÃm nhÁp b¿ch cÅu gây ra bái các phćc hāp miÉn dách 22.

1.2.9.1. Đặc điểm mơ bệnh học: Mßi lo¿i bËnh qua trung gian PHMD có

những hình Ánh quang hãc cąa cÅu thÁn đÁc tr°ng. KhÁo sát những cÅu thÁn không bá tán th°¢ng liÅm hoÁc ho¿i tử nÁng (nghĩa là cÅu thÁn cịn đ°āc bÁo tßn nhiÅu nhÃt) có thầ cho phộp nhn diận kiầu hỡnh tỏn thÂng mụ bËnh hãc cho bËnh lý chuyên biËt ví dă nh° hình Ánh đ°ßng ray cąa màng đáy trong viêm cÅu thÁn tăng sinh màng, hình Ánh gai cąa màng đáy trong bËnh cÅu thÁn màng, hình Ánh tăng sinh nái mơ mao m¿ch lan tßa vãi dày thành mao m¿ch trong viêm cÅu thÁn tăng sinh lan tßa do lupus và hình Ánh nhm d¿ng h¿t đÅu khÃp các quai mao m¿ch vãi IgG gÁp trong bËnh cÅu thÁn màng.

1.2.9.2. Miễn dịch huỳnh quang: ĐÁc tr°ng theo bËnh do PHMD nÅn. Ví dă

IgA nái bÁt á gian m¿ch hoÁc cùng nái bÁt vãi các KT khác trong bËnh thÁn IgA,

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

hình Ánh nhm tồn bá vãi các KT (full - house) trong viêm cÅu thÁn do lupus và nhuám d¿ng h¿t đßng đÅu á các quai mao m¿ch vãi IgG trong bËnh cÅu thÁn màng.

1.2.9.3. Diễn tiến và tiên lượng: ĐiÅu trá VCT liÅm qua trung gian PHMD

tùy vào bËnh nÅn. Tán th°¢ng liÅm là dÃu hiËu cąa bËnh nÁng và cÅn phÁi điÅu trá mnh tay. Tỏn thÂng lim cú thầ phn ỏnh mát bËnh do ANCA đi kèm. Vì vÁy những bËnh nhân VCT liÅm do PHMD cÅn phÁi làm xét nghiËm tìm ANCA trong hut thanh.

1.2.9.4. Chẩn đốn viêm thận lupus:

Lupus đß hË tháng là mát bËnh tự miÉn phćc t¿p vãi biÇu hiËn lâm sàng đa d¿ng. Viêm thÁn lupus hay gÁp trong lupus đß hË tháng và th°ßng có bËnh st và tỷ lË tử vong cao. Chẩn đoán viêm thÁn lupus chą yÃu dựa vào lâm sàng vãi ít nhÃt 4/11 tiêu chuẩn cąa HiËp Hái ThÃp Hoa Kÿ năm 1982, cÁp nhÁt 1997 kèm tán th°¢ng thÁn xác đánh bằng xét nghiËm có protein niËu > 0,5g/24h kèm hc khơng kèm tră niËu bÃt th°ßng 42 hc 4/17 tiêu chuẩn cąa Liên HiËp các phòng khám quác tÃ vÅ Lupus đß hË tháng 3 SLICC năm 2012 43.

Viêm thÁn lupus có tán th°¢ng mơ bËnh hãc phćc t¿p vãi c¢ chÃ sinh bËnh hãc là do lÃng đãng PHMD. ĐÁc điÇm mơ hãc đÁc hiËu cho viêm thÁn lupus là lÃng đãng hiËn diËn nhiÅu n¢i trong các thành phÅn cąa thÁn, lÃng đãng á gian m¿ch, d°ãi nái mô, d°ãi biÇu mơ, lÃng đãng á cÅu thÁn, màng đáy áng thÁn, mơ kÁ và m¿ch máu. ĐÁc điÇm này có thÇ thÃy đ°āc trên quang hãc và kỹ tht MDHQ. Hình Ánh nhm tồn bá vãi các kháng thÇ trên MDHQ rÃt đÁc hiËu cho viêm thÁn lupus. Phân lo¿i viêm thÁn lupus cũng đ°āc xây dựng trờn cỏc kiầu tỏn thÂng mụ bậnh hóc trờn. Hậ tháng phân lo¿i viêm thÁn do lupus hiËn đang đ°āc sử dăng phá biÃn nhÃt là phân lo¿i cąa Hái thÁn hãc ThÃ giãi và Hái GiÁi Ph¿u BËnh ThÁn (ISN/RPS) năm 2004 44

sửa đái năm 2018 45,46.

➢ Đánh giá tổn thương hoạt động và mạn tính:

- Các tán th°¢ng ho¿t đáng trong viêm thÁn lupus đ°āc đánh giá dựa trên mćc đá tăng sá l°āng tÃ bào nái mô, sự hiËn diËn cąa tỏn thÂng lim hot ỏng gòm lim t bo hoÁc liÅm sāi tÃ bào, ho¿i tử d¿ng fibrin, thÃm nhÁp b¿ch cÅu và vÿ nhân tÃ

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

bào á mao m¿ch cÅu thÁn, lÃng đãng PHMD trong cÅu thÁn hay m¿ch máu hay áng thÁn, cũng nh° thÃm nhÁp tÃ bào viêm trong mô kÁ.

- Tỏn thÂng mn tớnh gòm xÂ húa cu thÁn tồn bá và hc x¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn, tán th°¢ng liÅm sāi và x¢ hóa mơ kÁ hoÁc teo áng thÁn.

- Các tr°ßng hāp viêm thÁn lupus nhóm III và nhóm IV cąa phân lo¿i ISN / RPS (phă lăc 2) đÅu đ°āc tính điÇm sá ho¿t đáng (AI) và điÇm sá m¿n tính (CI). ĐiÇm sá ho¿t đáng AI là táng cỏng iầm sỏ ca tt c cỏc tỏn thÂng ó nờu ỏ trờn, trong ú mòi c iầm tỏn thÂng hot ỏng c cho iầm bng cỏch bỏn ỏnh l°āng theo mćc đá từ 0 điÇm 3 mćc đá nhẹ đÃn 3 điÇm 3 mćc đá nÁng. ĐiÇm sá cąa tán th°¢ng ho¿i tử d¿ng fibrin và tỏn thÂng lim hot ỏng s c nhõn ụi. iầm sá m¿n tính CI cũng bằng táng điÇm cąa x¢ hóa cÅu thÁn tồn bá và hc x¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn, tán th°¢ng liÅm sāi và x¢ hóa mơ kÁ hc teo áng thÁn. T°¢ng tự mòi c iầm cng c ỏnh giỏ bỏn ỏnh lng t 0 iầm n 3 iầm tÂng ng vói mćc đá từ không đÃn nÁng 44,46.

➢ Một số điểm lưu ý:

-Tăng sá l°āng tÃ bào nái mơ là sự tăng sá l°āng tÃ bào trong lịng các mao m¿ch cÅu thÁn, có thÇ là tÃ bào viêm hc tÃ bào nái mơ làm hẹp lịng m¿ch, xÁy ra á mát phÅn mao m¿ch cÅu thÁn hay toàn bá cÅu thÁn 47,48-50. Theo phân lo¿i viêm thÁn lupus ISN/RPS 2004 sửa đái năm 2018, s°ng phßng tÃ bào nái mơ khơng phÁi là tăng sá l°āng tÃ bào nái mô 46.

-Vÿ nhân tÃ bào là sự hiËn diËn cąa nhân tÃ bào chÃt theo ch°¢ng trình, nhân đơng và h¿t nhân phân mÁnh.

-Ho¿i tử d¿ng fibrin là tán th°¢ng đ°āc đÁc tr°ng bái sự phân mÁnh cąa các h¿t nhân hoÁc phá vÿ màng đáy cÅu thÁn kèm vãi sự hiËn diËn nhiÅu fibrin.

-Tỷ lË cÅu thÁn bá Ánh h°áng tính trên sá cÅu thÁn gßm các cÅu thÁn bá x¢ hóa tồn bá do viêm thÁn lupus và lo¿i trừ cÅu thÁn x¢ hóa do thiÃu t°ãi máu căc bá 44.

-Vá trí cÅu thÁn xÂ húa ton bỏ cú thầ khu trỳ ỏ bt cć đâu. L°u ý các cÅu thÁn x¢ hóa ton bỏ ỏ vựng dói vò bao cú thầ hay gÁp và sá l°āng có thÇ khơng đ¿i diËn

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

cho tỷ lË cÅu thÁn x¢ hóa tồn bá cąa thÁn và th°ßng liên quan đÃn bËnh lão hóa, tăng hut áp và x¢ hóa khơng đÁc hiËu 51.

-X¢ hóa cÅu thÁn từng phÅn đ°āc sử dăng nh° trong phân lo¿i Oxford bao gòm tt c cỏc tỏn thÂng so tng phn và cÁ những tán th°¢ng dính cn m¿ch vào vách Bowman 47,49.

1.2.9.5.Ch¿n đoán bÉnh thÃn IgA:

Chẩn đốn xác đánh bËnh thÁn IgA dựa vào mơ bËnh hãc vãi bằng chćng lÃng đãng IgA á khoÁng gian m¿ch cÅu thÁn trên MDHQ.

Phân lo¿i BËnh thÁn IgA (MEST) dựa theo tiêu chuẩn Oxford năm 2009 50 và

bá sung (MEST-C) năm 2016 49. M0 hc M1 nÃu cÅu thÁn khơng hc có tăng sinh tÃ bào khoÁng gian m¿ch. E0 hoÁc E1 tùy theo khơng hc có tăng sá l°āng tÃ bào nái mô mao m¿ch. S0 hoÁc S1 nÃu không hoÁc có cÅu thÁn x¢ hóa từng phÅn. X¢ hóa mô kÁ hoÁc teo áng thÁn < 25% m¿u thÁn, từ 25% - 50% m¿u thÁn và g 50% m¿u thn tÂng ng vói T0, T1 v T2. iầm C0, C1 và C2 t°¢ng ćng vãi tán th°¢ng liÅm

ho¿t đáng = 0, < 25% sá cÅu thÁn và g 25% sá cÅu thÁn.

Đánh giá tăng sinh tÃ bào và chÃt nÅn khoÁng gian m¿ch bằng tiêu bÁn nhuám PAS và cÅn l°u ý tránh vùng quanh cực m¿ch máu cąa cÅu thÁn 46,50. KhoÁng gian m¿ch gãi là có tăng sinh tÃ bào nÃu có g 4 tÃ bào mßi khoÁng gian m¿ch trên lát cÃt dày 3 microns, th°ßng kèm theo tăng sinh chÃt nÅn khoÁng gian m¿ch. Mćc đá tăng sinh khoÁng gian m¿ch đ°āc cho điÇm từ 0 (< 4 tÃ bào gian m¿ch), 1 (4-5 tÃ bào gian m¿ch), 2 (6-7 tÃ bào gian m¿ch) đÃn 3 (g8 tÃ bào gian m¿ch). ĐiÇm tăng sinh gian m¿ch ký hiËu là M đ°āc tính bằng điÇm trung bình cáng cąa điÇm tăng sinh gian m¿ch cąa tÃt cÁ các cÅu thÁn. NÃu điÇm sá này f 0,5 ta có M0 (khơng có tăng sinh tÃ bào gian m¿ch) và nÃu điÇm sá > 0,5 ta có M1 (có tăng sinh gian m¿ch). Thực tÃ theo nhóm Oxford, khơng cÅn thiÃt đÃm tÃt cÁ các khng gian m¿ch cąa tÃt cÁ các cÅu thÁn mà chß cÅn đÃm trong mát cÅu thÁn nÃu có > 50% khoÁng gian m¿ch g 4 tÃ bào thì ta có M1 50,52,53.

-CÅu thÁn x¢ hóa tồn bá và cÅu thÁn x¢ hóa từng phÅn đ°āc xác ỏnh tÂng t trong viờm thn lupus. c iầm cÅu thÁn x¢ hóa tồn bá khơng đ°āc đÅ cÁp trong

</div>