Phổ tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn nhập viện

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (17.68 MB, 217 trang )

Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2024

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Lý Khánh Vân

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

MỤC LỤC TRANG

Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh-Việt iv Danh mục các bảng

Danh mục các hình

vi xi

1.5. Các cơng trình nghiên cứu có liên quan 28 CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42

2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 45 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu 47

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

3.2. Kết quả phát hiện tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng

3.3. Sự phối hợp các tác nhân vi sinh gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng

3.5. Sự hiện diện của các gene đề kháng kháng sinh 109

4.4. Sự hiện diện của các gene đề kháng kháng sinh 152 KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

155 157 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Bệnh phổi tắt nghẽn mạn tính

DNA Deoxyribonucleic acid

EBV Epstein-Barr virus

EAEC Entero-adherent Escherichia coli EHEC Entero-hemorrhagic Escherichia coli EIEC Entero-invasive Escherichia coli EPEC Entero-pathogenic Escherichia coli ETEC Entero-toxigenic Escherichia coli

HIV Human Immunodeficiency Virus Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus

aureus

Tụ cầu vàng kháng Methicillin

MRSE Methicillin-Resistant Staphylococcus

epidermidis

Tụ cầu da kháng Methicillin MSSA Methicillin-Susceptible

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng nhạy cảm Methicillin

RNA Ribonucleic acid

RSV Respiratory syncytial virus Virus hô hấp hợp bào SARS Severe acute respiratory syndrome Hội chứng hơ hấp cấp tính

VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC CÁC BẢNG TRANG

Bảng 2.1 Phân loại hướng định danh vi khuẩn 50

Bảng 3.2 Tỷ lệ VPMPCĐ đơn thuần và VPMPCĐ có bệnh lý nền

78

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.9 Tỷ lệ các tác nhân vi khuẩn phân lập bằng kỹ thuật nuôi cấy

79

Bảng 3.10 Tỷ lệ tác nhân vi khuẩn gây VPMPCĐ đơn thuần và VPMPCĐ có bệnh lý nền phát hiện bằng kỹ thuật ni cấy

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.19 Mối liên quan về tỷ lệ phát hiện vi khuẩn bằng kỹ thuật multiplex real-time PCR giữa giới tính và giữa các nhóm tuổi

102

Bảng 3.22 Mối liên quan về tỷ lệ phát hiện vi khuẩn bằng kỹ thuật nuôi cấy giữa VPMPCĐ đơn thuần với VPMPCĐ có bệnh lý nền COPD, ĐTĐ

103

Bảng 3.23 Mối liên quan về tỷ lệ phát hiện vi khuẩn gây VPMPCĐ đơn thuần bằng kỹ thuật multiplex real-time PCR giữa giới tính và giữa các nhóm tuổi

104

Bảng 3.24 Mối liên quan về tỷ lệ phát hiện vi khuẩn gây VPMPCĐ đơn thuần bằng kỹ thuật nuôi cấy giữa giới tính và giữa các nhóm tuổi

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.27 Mối liên quan về tỷ lệ phối hợp virus - vi khuẩn giữa giới tính và giữa các nhóm tuổi

Bảng 3.37a Các gene sinh ESBL đi kèm gene sinh carbapenemase với MIC của Ceftazidime

115

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Bảng 3.37b Các gene sinh ESBL đi kèm gene sinh carbapenemase với MIC của Cefoxitin và Ceftazidime/Avibactam

116

Bảng 3.38 Các gene sinh ESBL không kèm các gene sinh carbapenemase với MIC của Ceftazidime, Cefoxitin và Ceftazidime/Avibactam

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC CÁC HÌNH TRANG

Hình 2.1 Đánh giá độ tin cậy của bệnh phẩm đàm 49

Hình 2.2 Tác nhân vi khuẩn trên tiêu bản nhuộm Gram 51

Hình 2.3 Các hộp thạch máu tại Phịng xét nghiệm cơng ty Nam Khoa 53 Hình 2.4 Tủ ấm CO2 tại Phịng xét nghiệm Cơng ty Nam Khoa 54 Hình 2.5 Đọc kết quả nhuộm Gram tác nhân vi khuẩn 55 Hình 2.6 Tóm tắc cơ chế phát huỳnh quang của Taqman probe

trong real-time PCR

Hình 2.9 Quy trình multiplex real-time PCR phát hiện 72 tác nhân vi sinh gây bệnh có thể hiện diện trong mẫu đàm

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

DANH MỤC CÁC BIÊU ĐỒ

TRANG Biểu đồ 3.1 Phân bố viêm phổi mắc phải cộng đồng đơn thuần và

viêm phổi mắc phải cộng đồng có bệnh lý nền

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là tình trạng viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc trong 48 giờ đầu sau khi nhập viện1, một bệnh rất thường gặp và phổ biến ở mọi lứa tuổi. Tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng thường gặp là các vi khuẩn, virus và vi nấm, trong đó tác nhân vi khuẩn là chủ yếu. Tỷ lệ mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng ở các nước đang phát triển cao hơn gấp 5 lần so với các nước phát triển và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư trên thế giới2. Ở Việt Nam, theo thống kê của Bộ Y tế3 năm 2018, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 698/100.000 người, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,15/100.000 người, đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong sau đái tháo đường3.

Một trong các nguyên nhân gây tử vong cao là do kết quả xét nghiệm vi sinh bằng kỹ thuật nuôi cấy truyền thống bị hạn chế trong việc phát hiện tác nhân

gây bệnh khó phân lập như Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae, kể cả không phân lập được vi khuẩn khơng điển hình.

Hiện nay, bằng kỹ thuật sinh học phân tử tiên tiến, nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới đã công bố phổ tác nhân vi sinh thật sự gây nhiễm khuẩn hô hấp dưới. Theo cơng bố của các cơng trình nghiên cứu trên thế giới, phổ tác nhân vi

sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng đứng đầu là Streptococcus pneumoniae , kế đến là Haemophilus influenza, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aruginosa; một số vi khuẩn đường ruột, không đường ruột và các vi khuẩn khơng điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae cũng được phát

hiện mặc dù tỷ lệ có thấp hơn.4-9 Tác nhân virus thường gặp gồm virus cúm A, B; virus hô hấp hợp bào, virus á cúm. Trái lại ở nước ta, các cơng trình nghiên cứu

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng nhập viện điều trị thì vi khuẩn

đứng hàng đầu (khơng kể nhóm Streptococcus viridans là vi khuẩn thường trú) là Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, trong khi các vi khuẩn Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza chiếm tỷ lệ rất

thấp10-12 , đồng thời có rất ít cơng trình nghiên cứu phát hiện đầy đủ các tác nhân gây bệnh gồm vi khuẩn, vi khuẩn khơng điển hình, virus, vi nấm cũng như có sự phân tích vai trị của các tác nhân đồng nhiễm gây bệnh. Đó là do các cơng trình nghiên cứu ở nước ta thường sử dụng kỹ thuật nuôi cấy truyền thống để phân lập vi khuẩn gây bệnh trong khi các cơng trình nghiên cứu ở nước ngồi và một số ít ở trong nước sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử PCR để phát hiện tác nhân gây bệnh. Kỹ thuật multiplex real-time PCR là một kỹ thuật hiện đại, có độ nhạy cao và độ đặc hiệu cao13-18 . Kỹ thuật này khơng những phát hiện vi khuẩn thường gặp mà cịn phát hiện vi khuẩn khơng điển hình và virus gây bệnh, kể cả khi bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trước đó. Khi khơng xác định được tác nhân vi sinh thật sự gây bệnh sẽ dẫn đến sử dụng kháng sinh khơng hợp lý, gây lãng phí và có thể đưa đến sự xuất hiện dịng vi khuẩn kháng thuốc.19-23

Ở nước ta cho đến nay có rất ít các cơng trình nghiên cứu cơng bố đầy đủ các tác nhân gây bệnh gồm vi khuẩn, vi khuẩn khơng điển hình, virus, vi nấm, đa số là các cơng trình nghiên cứu riêng lẻ thực hiện tại một bệnh viện trong thời gian ngắn, mẫu nghiên cứu hạn chế và chỉ ghi nhận tác nhân vi khuẩn gây bệnh. Chính vì vậy, để phát hiện phổ tác nhân vi sinh thật sự gồm vi khuẩn, virus và vi nấm gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn nhập viện điều trị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Phổ tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn nhập viện “ với phương pháp phát hiện tác nhân vi sinh thật sự gây bệnh

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

bằng kỹ thuật multiplex real-time PCR song song với kỹ thuật nuôi cấy truyền thống được thực hiện tại nhiều bệnh viện lớn ở Thành phố Hồ Chí Minh.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

(1) Xác định phổ tác nhân vi sinh gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn nhập viện bằng kỹ thuật multiplex real-time PCR và nuôi cấy. (2) Xác định tỷ lệ phối hợp giữa các tác nhân vi sinh gây bệnh viêm phổi mắc

phải cộng đồng.

(3) Xác định mối liên quan giữa tác nhân vi sinh với giới tính, nhóm tuổi và bệnh lý nền kèm theo.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Viêm phổi là bệnh lý rất thường gặp, theo thống kê, bệnh viêm phổi chiếm 12% các bệnh viêm hơ hấp nói chung ở Việt Nam.25

1.1.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng

Viêm phổi mắc phải cộng đồng là tình trạng viêm phổi mắc phải xảy ra ở cộng đồng dân cư ngoài bệnh viện, khác với viêm phổi bệnh viện là viêm phổi xảy ra do nhiễm các tác nhân vi sinh trong bệnh viện ( nhiễm khuẩn bệnh viện). Viêm phổi mắc phải cộng đồng cũng xảy ra khá phổ biến nhưng không dễ dàng phát hiện chính xác tác nhân vi sinh gây bệnh; phần lớn các thông tin về tần suất mắc bệnh đều dựa trên những thống kê ước đốn thơ. Theo thống kê của Bộ y tế năm 2018, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 698/100.000 người, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,15/100.000 người, đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong sau đái tháo đường. Ở nước ta hàng năm có khoảng 4/5 triệu trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng, phần lớn được theo dõi điều trị ngoại trú nhưng có khoảng 20% phải nhập viện điều trị với phân nửa số điều trị nội trú có biểu hiện nặng, đặc biệt tỷ lệ nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nặng ngày càng tăng cao ở người già và trẻ nhỏ.26,27

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

1.1.3. Viêm phổi khơng điển hình

Thuật ngữ “viêm phổi khơng điển hình” lần đầu tiên được sử dụng để chỉ các trường hợp viêm phổi cộng đồng với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng (đặc biệt là X quang) có nhiều khác biệt với bệnh viêm phổi phổ biến khác. Đây là bệnh viêm phổi do tác nhân virus hoặc do các vi khuẩn không điển hình.

Hiện nay, với sự tiến bộ khoa học trong chẩn đoán tác nhân vi sinh gây bệnh, đặc biệt với kỹ thuật sinh học phân tử, người ta khơng cịn phân biệt viêm phổi với viêm phổi khơng điển hình, chỉ ghi nhận viêm phổi do vi khuẩn thường gặp và viêm phổi do vi khuẩn không điển hình. Trong nghiên cứu tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng của chúng tôi bao gồm cả viêm phổi do vi khuẩn khơng điển hình.

1.2. Các tác nhân vi khuẩn gây bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 1.2.1. Các vi khuẩn thông thường (typical bacteria)

1.2.1.1. Vi khuẩn Escherichia coli (E. coli)

Escherichia coli là loại vi khuẩn thường trú ở người và vật, nhất là ở

ruột già. Ngồi ra chúng ta cịn có thể gặp vi khuẩn này ở ngồi thiên nhiên như trong đất, nước, khơng khí.

Về hình thái, Escherichia coli là trực khuẩn Gram âm, thuộc họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) có thể mọc dễ dàng trên mơi trường nuôi

cấy thông thường, kể cả môi trường nghèo chất dinh dưỡng.

Về khả năng gây bệnh, tuy là vi khuẩn thường trú ở ruột già nhưng

những Escherichia coli có độc tính như EPEC, ETEC, EIEC, EAEC, EHEC

thường gây bệnh tiêu chảy, nhất là ở trẻ nhỏ và người già.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Khi nhiễm vào các cơ quan khác, Escherichia coli có thể gây bệnh như

viêm đường tiết niệu, viêm đường mật, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm màng não và nhiễm khuẩn vết mổ. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy

Escherichia coli gây viêm phổi mắc phải cộng đồng với tỷ lệ khoảng 10 –

15% và thường phối hợp với các vi khuẩn khác gây bệnh.10,11,26

1.2.1.2. Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae)

Klebsiella pneumoniae thuộc họ vi khuẩn đường ruột, do Edwin Klebs

người Đức tìm ra.

Về khả năng gây bệnh, Klebsiella pneumoniae có thể gây nhiễm khuẩn

hơ hấp cấp tính, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết. Đây cũng là vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện, nhất là ở bệnh nhân nằm viện lâu dài, đặc biệt là gây nhiễm khuẩn đường hô hấp ở bệnh nhân thở máy, ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh nhân lớn tuổi và ở trẻ nhỏ.28,29 Ngoài ra,

Klebsiella pneumoniae cũng thường gây viêm phổi ở người nghiện rượu, đái

tháo đường, hen phế quản, COPD. Các nghiên cứu ở nước ngoài cho thấy

Klebsiella pneumoniae là tác nhân chính gây viêm phổi mắc phải cộng đồng

có kèm theo nhiễm khuẩn huyết.30 Tỷ lệ viêm phổi do Klebsiella pneumoniae

ở Malaysia và Singapore là 23%, ở Thái Lan là 13-18%, ở các nước châu Á khác khoảng 15% trong khi tỷ lệ này ở các nước châu Âu chỉ chiếm 0,5% và ở Úc là 1%.31 Một số nghiên cứu gần đây ở Việt Nam10,11,21,24 cũng ghi nhận

Klebsiella pneumoniae là một trong những tác nhân hàng đầu gây viêm phổi

mắc phải cộng đồng ở người lớn nhập viện với tỷ lệ 10 – 25% và có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao, kể cả kháng sinh thế hệ mới.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

1.2.1.3. Proteus mirabilis (P. mirabilis)

Proteus mirabilis là trực khuẩn Gram âm họ vi khuẩn đường ruột

(Enterobacteriaceae), được phát hiện phổ biến trong môi trường tự nhiên và

trong đường tiêu hóa của người bình thường. Tuy nhiên Proteus mirabilis có

thể gây bệnh khi xâm nhập vào các cơ quan khác qua đường máu (blood stream infection).

Tất cả chủng Proteus mirabilis đều sinh urease, một enzyme có khả

năng năng phân hủy urea thành amonia có tính kiềm. Vì vậy khi đường tiết

niệu bị nhiễm Proteus mirabilis, nước tiểu sẽ bị kiềm hóa, tạo điều kiện cho

việc hình thành các viên sỏi ở đường tiết niệu nếu tình trạng viêm nhiễm kéo dài.

Ngồi khả năng gây bệnh ở đường tiết niệu, Proteus mirabilis có thể

gây bệnh ở các cơ quan khác qua xâm nhâp đường máu, thường gặp là gây viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt hay xảy ra ở người già, người có bệnh nền mạn tính, người bị ung thư và người bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay do suy giảm miễn dịch mắc phải.

1.2.1.4. Morganella morganii (M. morganii)

Morganella morganii là chủng duy nhất của giống Morganella, thuộc

họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae).

Morganella morganii được tìm thấy phổ biến trong mơi trường tự nhiên,

trong đường tiêu hóa của người và của các động vật có vú.

Morganella morganii thường gây bệnh ở đường tiết niệu, ở các vết

thương nhưng cũng có thể gây bệnh ở các cơ quan khác lây qua đường máu,

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

đặc biệt là gây viêm phổi với các biểu hiện lâm sàng nhẹ và khó phân biệt với các viêm phổi do các tác nhân vi khuẩn khác.29

Morganella morganii và Stenotrophomonas maltophilia là 2 vi khuẩn

được phát hiện bằng kỹ thuật multiplex real-time PCR trong những năm gần đây với tỷ lệ từ 3 – 8% trong các tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng26 và thường khó phân lập bằng kỹ thuật ni cấy truyền thống.28,29

1.2.1.5. Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa)

Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, hiếu khí tuyệt đối,

thường sống trong thiên nhiên, trong đất, trong nước, nhất là nơi ẩm ướt, kể cả trong bệnh viện. Ở người, vi khuẩn sống ở vùng da ẩm, một số sống cộng

sinh ở đường tiêu hóa của người (Pseudomonas aeruginosa được phân lập

với tỷ lệ khoảng 1/10 trong phân người bình thường).

Về khả năng gây bệnh, Pseudomonas aeruginosa chỉ gây bệnh trong

điều kiện có cơ hội thuận tiện như nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi, viêm đường tiết niệu, viêm đường ruột gây tiêu chảy ở trẻ em…

Hậu quả nhiễm trực khuẩn Pseudomonas aeruginosa ngày càng trở nên trầm

trọng do vi khuẩn kháng với kháng sinh ngày càng cao.28,29 Viêm phổi do

Pseudomonas aeruginosa ở Anh chỉ chiếm < 1%, ở Úc là 3,5%, ở các nước

châu Á với tỷ lệ cao hơn là 7-8%.32 Các yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas aeruginosa bao gồm : bệnh lý mạn tính ở phổi (hen phế quản, dãn phế quản,

COPD), nhiễm HIV tiến triển (CD4 < 50 tế bào/mm3), tiền sử dùng

corticosteroid kéo dài. Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa thường có

biểu hiện lâm sàng nặng.33,34 Mặc dù Pseudomonas aeruginosa được phát

hiện trong viêm phổi mắc phải cộng đồng với tỷ lệ thấp nhưng đây là tác nhân

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

nghiêm trọng vì khả năng kháng kháng sinh mạnh và gây tử vong cao nhất là ở người có bệnh lý hơ hấp mạn tính và ở người già.11,22,23,33

1.2.1.6. Acinetobacter baumannii (A. baumannii)

Acinetobacter baumannii là những vi khuẩn không lên men đường. Trong những năm gần đây, vi khuẩn Acinetobacter baumannii là một trong

những vi khuẩn hàng đầu gây nhiễm khuẩn ở người tại nước ta.

Acinetobacter baumannii là vi khuẩn được tìm thấy trong đất, nước và môi trường thiên nhiên. Acinetobacter baumannii dễ dàng được phân lập từ da, họng và nhiều dịch tiết ở người khỏe mạnh. Acinetobacter baumannii

đóng vai trị quan trọng trong nhiễm khuẩn cơ hội và nhiễm khuẩn bệnh viện.

Về khả năng gây bệnh, mặc dù Acinetobacter baumannii hiện diện khắp

nơi, đặc biệt những nơi ẩm ướt như đất, nước, mơi trường bệnh viện và có thể tìm thấy trên da, ở màng nhầy, chất tiết, ở ruột nhưng lại là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện với bệnh cảnh lâm sàng nặng như viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết với khuynh hướng ngày một tăng.32 Acinetobacter baumannii thường gây viêm phổi nặng, có liên quan

đến sốc nhiễm khuẩn với tỷ lệ tử vong cao. Tuy nhiên ở châu Âu, tỷ lệ viêm

phổi do Acinetobacter baumannii chỉ từ 0,2-1% và thường gặp ở nam giới có

nghiện rượu, nghiện thuốc lá nặng hoặc phơi nhiễm nghề nghiệp tiếp xúc với silic hoặc kim loại.31 Các cơng trình nghiên cứu ở Việt Nam và nước ngoài11,22,23,26, Acinetobacer baumannii là tác nhân hàng đầu gây viêm phổi

mắc phải cộng đồng với tỷ lệ cao từ 18 – 28% và cũng là tác nhân vi khuẩn đa kháng với nhiều loại kháng sinh.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.2.1.7. Haemophilus influenzae (H. influenzae)

Haemophilus influenzae do Richard Pfeiffer phân lập đầu tiên từ một

bệnh nhân chết trong vụ dịch cảm cúm năm 1892 nên còn được gọi là trực khuẩn Pfeiffer . Từ đó trở đi trong khoảng thời gian dài, người ta nghĩ

Haemophilus influenzae chính là căn nguyên gây ra bệnh cúm ( influenza ).

Mãi đến năm 1933, khi phát hiện ra virus cúm là căn nguyên chính của bệnh

cúm thì vai trị của Haemophilus influenzae mới được sáng tỏ : chúng chỉ là

mầm bệnh của viêm họng cấp và nhiễm khuẩn thứ phát “ăn theo” bệnh cúm khi tế bào niêm mạc đường hô hấp bị tổn thương do virus cúm gây ra.

Tùy theo cấu trúc kháng nguyên của nang mà Haemophilus influenzae

được phân chia thành 6 type huyết thanh A, B, C, D, E, F trong đó

Haemophilus influenzae type 6 ( cịn gọi là Hib ) là tác nhân gây bệnh nguy

hiểm nhất.29,35

Về khả năng gây bệnh, Haemophilus influenzae có thể gây viêm họng,

viêm thanh quản, viêm phế quản, viêm xoang, đặc biệt là viêm phổi, viêm

màng não mủ do Hib gây ra. Viêm phổi do Haemophilus influenzae có liên

quan đến yếu tố nguy cơ như tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các bệnh phổi mạn tính cũng như ở trẻ em suy dinh dưỡng. Tại khu vực châu Á,

tỷ lệ nhiễm Haemophilus influenzae cao nhất ở Philippin (19%), tiếp theo là

Nhật Bản (10%), Trung Quốc (9%) và thấp nhất là ở Hàn Quốc35 (1%). Ở

Việt Nam, nhiều nghiên cứu cho thấy Haemophilus influenzae gây viêm phổi

mắc phải cộng đồng chiếm tỷ lệ khá cao, từ 12-18%.26,36-39 Đây là tác nhân khó phát hiện trong ni cấy bệnh phẩm đàm và thường được phát hiện bằng kỹ thuật multiplex real-time PCR.10,11,26,35,36

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.2.1.8. Moraxella catarrhalis (M. catarrhalis)

Moraxella catarrhalis lần đầu tiên được mô tả năm 1896, với tên gọi là Micrococcus catarrhalis, sau đổi thành Neisserria catarrhalis. Đến năm 1984 mới có tên chính thức là Moraxella catarrhalis, thuộc giống Moraxella, họ Moraxellaceae.

Thời gian gần đây, Moraxella catarrhalis được coi là một trong những

tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn hô hấp trên ở trẻ em cũng như ở người lớn và đặc biệt là gây viêm phổi ở những bệnh nhân bị COPD.11

Ngoài ra, Moraxella catarrhalis còn là nguyên nhân gây nhiễm khuẩn ở

trẻ em, nhất là trẻ em suy dinh dưỡng với các bệnh như viêm xoang, viêm tai giữa, viêm phế quản, viêm phổi, viêm màng não.32 Moraxella catarrhalis

cũng có thể gây viêm nội tâm mạc, viêm màng não và là tác nhân quan trọng

trong nhiễm khuẩn bệnh viện. Tuy nhiên, Moraxella catarrhalis ít gây ra

bệnh cảnh viêm phổi nặng và thường kết hợp với các tác nhân vi khuẩn khác.40

1.2.1.9. Burkholderia pseudomallei (B. pseudomallei)

Burkholderia pseudomallei được phát hiện gây viêm phổi mắc phải cộng đồng với tỷ lệ khá cao ở châu Á. Ở Thái Lan, Burkholderia pseudomallei chiếm tỷ lệ 15,4% trong các trường hợp viêm phổi mắc phải

cộng đồng, được phát hiện bằng kỹ thuật nuôi cấy trong khi các nghiên cứu ở Malaysia cho thấy chỉ có 1-2% viêm phổi mắc phải cộng đồng là do

Burkholderia pseudomallei, chủ yếu là các bệnh nhân vào khoa Điều trị tích

cực39. Ở Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy Burkholderia

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

pseudomallei là tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng cần quan tâm vì

tỷ lệ được phát hiện ngày càng tăng. 26,36

1.2.1.10. Burkholderia cepacia (B. cepacia)

Burkholderia cepacia ở ngoài thiên nhiên có trong đất, nước, rau cải và động vật. Ở mơi trường bệnh viện, Burkholderia cepacia có thể hiện diện

khắp nơi và là nguồn lây cho những người suy giảm miễn dịch, đặc biệt ở

những người bị xơ nang (cystic fibrosis). Nhiễm Burkholderia cepacia

thường khơng có triệu chứng trong nhiều tháng nhưng khi có cơ hội, bệnh nhanh chóng tiến triển nặng dẫn đến viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết.

Burkholderia cepacia kháng với nhiều loại kháng sinh, ở bệnh nhân xơ nang, Burkholderia cepacia kháng hầu hết các loại kháng sinh (toàn kháng). Tuy

nhiên ở bệnh nhân viêm phổi có thể trạng tốt, có thể sử dụng Carbapenem, Trimethoprim – Sulfamethoxazol, Ceftazidime để điều trị.29

1.2.1.11. Stenotrophomonas maltophilia (S. maltophilia)

Stenotrophomonas maltophilia được phân lập đầu tiên vào năm 1943 với tên gọi Bacterium bookeri. Đây là loài vi khuẩn đa kháng sinh tự nhiên

và dần trở nên quan trọng trong những năm gần đây vì là tác nhân cơ hội gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng như gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có bệnh nền hơ hấp mạn tính, đái tháo đường hoặc bệnh nhân già yếu. Một số nghiên cứu gần đây28,29 ghi nhận

Stenotrophomonas maltophilia là tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng với tỷ lệ thay đổi từ 2 -5%. Stenotrophomonas maltophilia thường nhạy

cảm với Trimethoprim – Sulfamethoxazol và Ticarcillin – Acid Clavulanic.

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

1.2.1.12. Staphylococcus aureus (S. aureus)

Staphylococcus aureus là một trong những vi khuẩn gây bệnh được phát hiện sớm nhất. Robert Knock đã tìm ra Staphylococcus aureus từ mủ mụn

Trong viêm phổi, Staphylococcus aureus thường gây nhiễm ở một số đối

tượng có nguy cơ cao như bệnh phổi mạn tính, bệnh nhân thở máy hoặc bệnh nhân nhiễm virus cúm nặng. Theo kết quả nghiên cứu ở Thành phố Hồ Chí Minh41 cho thấy viêm phổi do Staphylococcus aureus chiếm 1,2% trong số

các bệnh nhân mắc cúm A/H1N1 nhập viện. Ở Việt Nam, một số nghiên cứu36,38-42 cho thấy Staphylococcus aureus gây viêm phổi mắc phải cộng

đồng, viêm phổi bệnh viện, viêm phổi thở máy với tỷ lệ tương đối thấp từ

2-6% và hầu hết là Methicillin resistant Staphylococcus aureus.

1.2.1.13. Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae)

Streptococcus pneumoniae còn được gọi là Diplococcus pneumoniae

được Louis Pasteur phân lập được từ mủ áp-xe năm 1880. Năm 1883,

Talamon phát hiện được Streptococcus pneumoniae trong đàm, trong máu và trong viêm phổi gan hóa ở bệnh nhân nên trong thời gian dài Streptococcus pneumoniae còn được gọi là Pneumococci.

Về khả năng gây bệnh. Streptococcus pneumoniae khơng có nội, ngoại độc tố, chủ yếu gây bệnh là do nang. Nang của Streptococcus pneumoniae có

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

tác dụng bão hịa hiện tượng opsonin hóa làm vơ hiệu tác dụng của IgG và bổ thể, từ đó khả năng thực bào vi khuẩn của các đại thực bào trong cơ thể bị giảm. Các nghiên cứu trước đây32 cho thấy Streptococcus pneumoniae là tác

nhân hàng đầu gây viêm phổi mắc phải cộng đồng, đặc biệt là ở trẻ em, người

già và người có bệnh mạn tính. Tỷ lệ viêm phổi do Streptococcus pneumoniae

ở khu vực châu Á là 13,3%, thấp hơn so với châu Âu là 25,9%.35

Mặc dù Streptococcus pneumoniae là tác nhân hàng đầu gây viêm phổi

mắc phải cộng đồng ở người lớn nhập viện nhưng khó phân lập trong ni cấy, thường được phát hiện bằng kỹ thuật multiplex real-time PCR. Một số cơng trình nghiên cứu trong nước1,10,11,26,35,36 ghi nhận tỷ lệ phát hiện

Streptococcus pneumoniae gây viêm phổi mắc phải cộng đồng bằng kỹ thuật

multiplex real-time PCR thay đổi từ 15 - 35% và bằng kỹ thuật nuôi cấy 1 –

3%. Hiện nay tỷ lệ Streptococcus pneumoniae gây viêm phổi mắc phải cộng

đồng ở người lớn nhập viện có giảm do sự gia tăng tỷ lệ tác nhân vi khuẩn

Gram âm. Tuy nhiên kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy Streptococcus pneumoniae

vẫn còn là tác nhân hàng đầu gây viêm phổi mắc phải cộng đồng. 26,35,36

1.2.1.14. Streptococcus agalactiae (S. agalactiae)

Streptococcus agalactiae thuộc nhóm β. Streptococci, có thể phát triển

trên môi trường nuôi cấy thạch máu (BA) cho hiện tượng dung huyết β hemolytic) với vòng dung huyết khá nhỏ, đường kính khoảng 1 – 2 mm, chỉ lớn hơn khuẩn lạc một ít.

(β-Streptococcus agalactiae cho phản ứng ly giải sodium hipurate và cho

phản ứng dương tính với xét nghiệm CAMP (Christie, Atkins, Peterson).

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Minch-Streptococcus agalactiae là vi khuẩn thường trú trong âm đạo và đường tiêu hóa dưới ở phụ nữ với tỷ lệ từ 5% - 30%. Chính vì thế Streptococcus agalactiae có thể gây nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn huyết và

viêm màng não ở trẻ sơ sinh. Ở người lớn, đặc biệt là người lớn tuổi, bị đái tháo đường, xơ gan, ung thư, nhiễm HIV hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch

lâu dài, Streptococcus agalactiae có thể gây viêm hơ hấp dưới, viêm sinh dục

– tiết niệu.29

1.2.1.15. Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium (E. faecalis và E. faecium)

Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium thuộc Enterococci

nhóm D, là vi khuẩn Gram dương, có xét nghiệm catalase âm tính, hiếu kỵ khí tùy ngộ, thường có dạng bầu dục, có thể xếp thành đơi hoặc thành chuỗi ngắn, cũng có khi đứng riêng lẻ.

Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium mọc dễ dàng trên môi

trường không chọn lọc như thạch máu cừu hay thạch chocolate, không gây

dung huyết hoặc thỉnh thoảng dung huyết  ( hemolytic). Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium có thể phát triển ở nhiệt độ từ 10 - 450C tạo

thành khuẩn lạc không tan bởi muối mật. Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium kháng với Optochin trong khi Streptococcus pneumoniae thì nhạy cảm.28,29

Về khả năng gây bệnh, trước đây Enterococcus faecalis hầu như được

phát hiện trong các trường hợp gây bệnh ở người với tỷ lệ từ 85 – 90% trong

khi Enterococcus faecium chỉ chiếm khoảng 5 – 10%. Tuy nhiên trong những

năm gần đây có sự thay đổi về tỷ lệ gây bệnh với sự gia tăng tỷ lệ nhiễm do

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

tác nhân vi khuẩn Enterococcus faecium, đặc biệt là các nhiễm khuẩn có liên

quan đến đường lây qua đường máu.29

Ở bệnh nhân nằm viện, nhiễm khuẩn do Enterococcus faecalis và Enterococcus faecium thường xảy ra ở đường tiết niệu, đường mật, nhiễm

khuẩn huyết, nhiễm khuẩn các vết thương do bỏng và do phẫu thuật trong đó nhiễm khuẩn do đường tiết niệu thường gặp nhất. Nhiễm khuẩn đường hô hấp (viêm phổi, viêm khí phế quản), viêm tai giữa, viêm xoang và nhiễm khuẩn thần kinh ít gặp hơn, thường xảy ra trong cộng đồng dân cư có bệnh lý nền đái tháo đường, suy thận mạn hoặc suy giảm hệ thống miễn dịch, người sử dụng corticosteroids lâu dài trong điều trị.29

1.2.2. Các vi khuẩn khơng điển hình

Các vi khuẩn khơng điển hình thường gặp trong viêm phổi là Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila.

1.2.2.1. Chlamydia pneumoniae (C. pneumoniae)

Về hình dạng, kích thước, vi khuẩn Chlamydia pneumoniae có dạng

hình cầu nhưng thường thay đổi trong q trình nhân lên, kích thước khoảng 0,3µm, khơng di động, có thể nhuộm bằng xanh methylene hoặc phương pháp Macchiavello và quan sát được dưới kính hiển vi quang học.

Về khả năng gây bệnh, Chlamydia pneumoniae gây bệnh viêm phổi với

bệnh cảnh lâm sàng từ nhẹ đến nặng nhưng khơng có dấu hiệu và triệu chứng đặc trưng giúp phân biệt với bệnh viêm phổi do các tác nhân khác. Tuy nhiên một số nghiên cứu cho thấy bệnh cảnh viêm phổi khơng điển hình xảy ra ở

người trẻ trong cộng đồng có đến 5-20% trường hợp là do Chlamydia pneumoniae gây ra. Ngoài khả năng gây bệnh viêm phổi, Chlamydia

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

pneumoniae cịn có thể gây viêm hầu họng, viêm tai giữa đơn thuần hay đi

kèm với viêm phổi.

Cũng như Mycoplasma pneumoniae và Legionella pneumophila , sự lây nhiễm của Chlamydia pneumoniae thường bùng phát trong cộng đồng dân cư

đông đúc như ở các trường học, trại tập trung, trại lính, nhà tù và nhà ni dưỡng người già.43 Tuy nhiên Chlamydia pneumoniae gây viêm thanh quản với triệu chứng khác với viêm thanh quản do Mycoplasma pneumoniae và Legionella pneumophila gây ra.44 Hiện nay để chẩn đoán Chlamydia pneumoniae , các phòng xét nghiệm thường dùng kỹ thuật real-time PCR

hoặc giải trình tự.28,29

1.2.2.2. Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae)

Mycoplasma pneumoniae thuộc giống Mycoplasma gồm ít nhất 15 lồi được phân lập từ người trong đó có Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma được xếp vào nhóm Mollicutes là những vi khuẩn khơng có vách tế bào,28,29

được phân lập từ người, động vật và thực vật.

Trong giống Mycoplasma, Mycoplasma pneumoniae là tác nhân nổi bật

gây bệnh viêm phổi xảy ra ở người trẻ tuổi, từ 5-20 tuổi và người có tuổi ≥ 60 tuổi.45 Sự lây truyền của Mycoplasma pneumoniae chủ yếu từ người sang

người qua giọt bắn ở đường hô hấp của người nhiễm bệnh qua người lành khi người nhiễm bệnh ho hoặc hắt hơi.46 Mycoplasma pneumoniae cũng có khả

năng gây bùng phát sự lây nhiễm kéo dài trong cộng đồng dân cư tập trung như trong viện dưỡng lão, trại lính, trường học kể cả sinh viên trường đại học.45,46 Các tài liệu khác42,44 cho thấy Mycoplasma pneumoniae gây viêm

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

phổi mắc phải cộng đồng với tỷ lệ thấp mặc dù dễ lây nhiễm qua đường hô hấp.

1.2.2.3. Legionella pneumophila (L. pneumophila)

Từ ngày 21 đến ngày 28 tháng 7 năm 1976, một hội nghị của tổ chức “Lê dương Mỹ” họp ở khách sạn Straiford, bang Philadelphia, Hoa Kỳ với hơn 4000 người tham dự. Trong thời gian hội nghị và ăn ở tại khách sạn, có hơn 200 người bị viêm phổi cấp tính nặng trong đó có 34 người bị tử vong. Năm tháng sau, Mc. Dale và cộng sự phân lập được từ tổ chức mô phổi của người chết một loại trực khuẩn Gram âm mới mà trước đây chưa ai biết. Tháng 11 năm 1978 tại Hội nghị quốc tế về bệnh “Lê dương” 47-50 họp ở

Atlanta, Hoa Kỳ, trực khuẩn gây bệnh này được đặt tên là Legionella pneumophila.

Viêm phổi do Legionella pneumophila chiếm tỷ lệ khoảng 10-15%

trong các trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng.47 Yếu tố nguy cơ lây

nhiễm Legionella pneumophila bao gồm những người nghiện hút thuốc lá,

bệnh phổi mạn tính như dãn phế quản, COPD và ở những người sử dụng corticosteroid lâu dài.48

Hiện nay để chẩn đoán xác định vi khuẩn Legionella pneumophila,

người ta sử dụng kỹ thuật real-time PCR ở một số phòng xét nghiệm tại bệnh viện có trang bị kỹ thuật sinh học phân tử.28,29

Tóm lại, các vi khuẩn không điển hình như Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và Legionella pneumophila có chung đặc điểm cấu

trúc khơng hồn chỉnh và khơng phân lập được theo các quy trình ni cấy cổ điển. Tỷ lệ viêm phổi mắc phải cộng đồng do vi khuẩn khơng điển hình kể trên thường dao động từ 18 - 41% ở Hoa Kỳ, từ 22 - 29% ở châu Âu và từ

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

10 - 20% ở châu Á.31 Một nghiên cứu được thực hiện tại 12 cơ sở châu Á34

cho thấy có đến 16,7% bệnh nhân nhiễm Chlamydia pneumoniae và 3,6% nhiễm Mycoplasma pneumoniae phải điều trị nội trú.

1.3. Các tác nhân virus gây bệnh

Trong những năm gần đây với sự ra đời của các kỹ thuật sinh học phân tử đã cải thiện khả năng phát hiện các tác nhân virus gây bệnh nói chung và các tác nhân virus gây bệnh viêm phổi nói riêng. Nhiễm virus đường hơ hấp được chứng minh là một trong những tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em và người lớn51-54 và nghiên cứu EACRI gần đây của Phạm Hùng Vân55

cho thấy có khoảng 15 - 56% các trường hợp viêm phổi mắc phải cộng đồng do tác nhân là virus. Tuy nhiên vai trò thật sự của virus gây viêm phổi vẫn còn nhiều ý kiến về đánh giá và điều trị khác nhau bởi nhiều trường hợp có sự phối hợp với tác nhân vi khuẩn.55

1.3.1. Virus cúm (Influenza virus)

Virus cúm gồm 3 type A, B, C trong đó type A thường gây bệnh cho người. Virus cúm có nhân chứa RNA là sợi đơn gồm 5 đoạn (virus cúm A, B) hoặc 7 đoạn ( virus cúm C ). Trên màng bọc ngồi có 2 loại gai, gồm 100 gai N và 500 gai H. Kháng nguyên đặc hiệu type là kháng nguyên màng bọc ngoài gồm 2 loại29,50 :

- Kháng nguyên hemaglutinin (HA) là kháng nguyên ngưng kết hồng cầu nằm trong gai H. Đây là kháng nguyên chính tạo ra kháng thể trung hịa có tác dụng trung hòa độc tố chống lại virus.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

- Kháng nguyên neuraminidase (NA) là kháng nguyên phân giải thành phần acid neuraminic trên bề mặt tế bào giúp virus tách khỏi tế bào ký chủ khi nhân lên. Kháng nguyên NA nằm trên gai N.

Các kháng nguyên HA và NA có sự khác nhau giữa các dòng virus. Ngày nay người ta phân biệt được 15 thứ type HA (từ H1 đến H15) và 9 thứ type NA (từ N1 đến N9). Sự kết hợp giữa H và N sẽ tạo ra nhiều chủng virus cúm có khả năng gây bệnh khác nhau (ví dụ H5N1) trong đó H5 và H7 là chủng virus có độc tính rất cao.54

Về khả năng gây bệnh, sau khi xâm nhập đường hô hấp do lây lan từ người này sang người khác, virus cúm gây nhiễm độc toàn thân : sốt, mệt mỏi, nhức đầu, đau mình, đau cổ họng, hắt hơi, sổ mũi. Virus cúm có thể gây viêm phổi, đặc biệt là người già và trẻ nhỏ, có thể dẫn đến tử vong. Ngồi việc gây viêm phổi, virus cúm còn làm suy giảm hệ thống miễn dịch bảo vệ tại chỗ của đường hô hấp do gây tổn thương niêm mạc hô hấp, tạo điều kiện cho viêm phổi thứ phát bởi các tác nhân vi khuẩn.29,50

1.3.2. Virus á cúm (Parainfluenza virus)

Virus á cúm lưu hành khắp nơi trên thế giới và là tác nhân gây bệnh đường hô hấp ở người giống như bệnh cúm, đặc biệt là ở trẻ em.

Virus á cúm có 4 type 1, 2, 3, 4 trong đó type 1, 2, 3 là gây bệnh nặng cho người, nhất là type 3.

Virus á cúm lây truyền qua sự tiếp xúc trực tiếp người với người qua đường hô hấp. Sau khi nhân lên ở tế bào đường hô hấp, virus á cúm gây hội chứng cảm lạnh hoặc viêm hơ hấp trên. Virus á cúm có thể lan xuống tiểu phế quản và phế

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

nang gây ra viêm phổi, đặc biệt là với type 3 là type có độc lực mạnh nhất, thường gây tử vong cao.29,50

Bệnh do nhiễm virus á cúm có thể gây bội nhiễm Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae làm cho bệnh trở nên trầm trọng, có thể đưa đến tử

1.3.3. Virus hô hấp hợp bào (Respiratory syncytial virus)

Virus hơ hấp hợp bào có tên gọi như vậy là do khi virus nhân lên trên tế bào ni cấy sẽ làm tế bào biến đổi dính lại với nhau.

Virus hô hấp hợp bào lây lan qua tiếp xúc giữa người với người. Tuy nhiên virus cũng có thể lây truyền qua tiếp xúc trực tiếp với dụng cụ bị nhiễm.29,50

Virus hô hấp hợp bào gây bệnh chủ yếu ở đường hô hấp với bệnh cảnh viêm phế quản hoặc phế quản phế viêm. Virus cũng có thể gây ra viêm phổi, đặc biệt là ở trẻ em và người già với diễn tiến bệnh nhanh, có thể dẫn đến tử vong.

Một số nghiên cứu chứng minh virus hô hấp hợp bào là một trong số các tác nhân gây nhiễm virus ở người già. Trong số những người già đang được chăm sóc ở các viện dưỡng lão có khoảng 10% bị nhiễm virus hơ hấp hợp bào mỗi năm trong đó có khoảng 10% có biểu hiện viêm phổi.54 Một nghiên cứu khác56 kéo dài trong 4 năm cho thấy tỷ lệ nhiễm virus hơ hấp hợp bào trung bình là 5,5%, gần gấp 2 lần so với nhiễm virus cúm A.

1.3.4. Human metapneumovirus

Human metapneumovirus là tác nhân gây bệnh đường hô hấp được phát hiện

đầu tiên năm 2001 nhờ sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử qua xét nghiệm đàm ở

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

trẻ em bị nhiễm hơ hấp cấp trong khi khơng tìm thấy các tác nhân virus gây bệnh hô hấp thường gặp khác đã từng biết đến.

Human metapneumovirus có khả năng gây bệnh đường hơ hấp từ viêm khí

phế quản nhẹ đến viêm phổi nặng và thường xảy ra ở mọi lứa tuổi với các triệu

chứng lâm sàng giống như bị nhiễm Respiratory syncytial virus gây ra. Tuy nhiên Human metapneumovirus thường gây viêm phổi ở trẻ em, người già, người suy

giảm miễn dịch, người có bệnh lý nền hơ hấp mạn tính, người bị ung thư, ghép

xương. Ở người lớn khỏa mạnh, nhiễm Human metapneumovirus chỉ gây cảm sốt thơng thường, khơng có các triệu chứng nặng như bị nhiễm Influenza virus hoặc nhiễm Respiratory syncytial virus. Bệnh viêm hô hấp do Human metapneumovirus

thường xảy ra cuối mùa đông, đầu mùa xuân.29

Kỹ thuật xét nghiệm thường được sử dụng để phát hiện Human metapneumovirus là kỹ thuật real-time PCR với bệnh phẩm là đàm hay chất có đàm hoặc bệnh phẩm quệt cổ họng. Ngồi ra Human metapneumovirus cịn được

phát hiện bằng miễn dịch huỳnh quang nhưng thường được áp dụng ở trẻ em hơn là người lớn.29,52

1.3.5. Rhinovirus (virus Rhino)

Virus Rhino thường gây bệnh cảm cúm, điển hình là gây viêm đường hô hấp

trên thường được phân lập từ chất tiết vùng mũi, họng.

Virus Rhino xâm nhập qua đường hơ hấp, sau 2 - 4 ngày thì xuất hiện triệu

chứng tương tự như bệnh cảm cúm do các virus khác nhưng ở trẻ em có thể bị nhiễm khuẩn thứ phát dẫn đến viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi.29,50,57 Ngoài ra virus Rhino có thể gây xuất hiện đợt cấp của hen phế quản,

viêm phế quản mạn tính, đặc biệt có thể gây viêm phổi nặng ở trẻ sơ sinh, người

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

già yếu hay người suy giảm miễn dịch.32,56 Nghiên cứu của Arancibia F. và cộng sự51 cho thấy hơn một nửa số trẻ nhập viện vì viêm phổi nặng được phát hiện ít

nhất 1 loại virus đường hơ hấp là tác nhân trong đó virus Rhino chiếm tỷ lệ cao so

với các virus khác.

1.3.5. Các virus mới xuất hiện

Kể từ năm 2001, một số virus chưa từng được công bố trước đây đã được xác định là tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng. Các virus này gồm có cúm A/H5N1, cúm A/H7N9, cúm A/H5N6, 3 chủng Coronavirus mới gây suy hô hấp cấp nặng (SARS) ở người (Coronavirus HKU1, Coronavirus NL6 và gần đây là

Bocavirus), đặc biệt là virus cúm A/H5N1 liên quan cúm gia cầm đã gây bệnh cảnh viêm phổi không điển hình với nguy cơ thành dịch lớn.50,58 Gần đây virus

Hatavirus Bắc Mỹ cũng được phát hiện là tác nhân gây viêm phổi nặng, gây suy

hô hấp dẫn tới tử vong.55

1.3.6. Adenovirus

Adenovirus được Rowe và Huebner phân lập đầu tiên vào năm 1953 từ mơ

sùi vịm họng và hạch hạnh nhân ở trẻ em được phẫu thuật cắt bỏ, sau đó một số virus tương tự cũng được phát hiện ở trẻ em khỏe mạnh, ở bệnh nhân viêm thanh quản cấp, viêm phổi, viêm kết mạc thành dịch (đau mắt đỏ).28

Adenovirus ở người có type trong đó có 1/3 số type gây bệnh cho người với

các bệnh lý như sau :29

- Bệnh đường hô hấp với 4 hội chứng : viêm họng cấp thường xảy ra ở trẻ em; viêm họng kèm viêm kết mạc mắt cũng thường xảy ra ở trẻ em như đi chơi hoặc đi trại hè; hội chứng hô hấp cấp cũng thường xảy ra thành dịch

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

ở các trại tân binh; viêm phổi xảy ra ở trẻ em và người lớn với tỷ lệ khoảng 20% và cũng là biến chủng của viêm hô hấp ở các tân binh ở trại huấn luyện quân sự.

Adenovirus tương đối nặng, có thể đưa đến tử vong, đặc biệt là ở bệnh nhân nhiễm

HIV, bệnh nhân có bệnh lý hơ hấp mạn tính, bệnh nhân suy giảm miễn dịch.29

1.4. Các tác nhân vi nấm gây bệnh

1.4.1. Vi nấm Aspergillus

Aspergillus là vi nấm hoại sinh trong khơng khí rất thường gặp. Một vài loại

đã được cơng nhận có khả năng gây bệnh cho người và thú vật.

Bệnh do vi nấm Aspergillus ngày càng được quan tâm hơn và gặp nhiều hơn

vì có liên quan đến một số bệnh sẵn có trong người bệnh nhân hoặc liên quan đến việc sử dụng bừa bãi kháng sinh và corticoides.

Bệnh do vi nấm Aspergillus xảy ra khắp nơi, không phân biệt chủng tộc, tuổi

tác hay giới tính. Bệnh có liên quan đến nghề nghiệp như thợ giặt áo lông, thợ cạo ống khói, cơng nhân nhà máy lơng,...Bệnh chủ yếu lây qua đường hô hấp, tuy nhiên ở người khỏe mạnh dù có hít bào tử vào phổi vẫn khơng bị bệnh nếu có sức

đề kháng tốt. Đến nay, bệnh do vi nấm Aspergillus vẫn được xem là bệnh cơ hội,

biểu hiện lâm sàng và mức độ nghiêm trọng của bệnh tùy thuộc vào tình trạng

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

miễn dịch của bệnh nhân. Bệnh do vi nấm Aspergillus thường theo sau bệnh AIDS,

bệnh dãn phế quản, bệnh COPD và bệnh lao phổi.29

Về khả năng gây bệnh, vi nấm Aspergillus gây bệnh ở đường hô hấp với các

biểu hiện lâm sàng thường gặp là :

- Thể bệnh không xâm nhập hay còn gọi là bướu Aspergillus (Aspergilloma) : vi nấm phát triển tạo thành một cục nấm nằm trong lòng phế quản, khơng xâm nhập vào mơ phổi, có nhiều trường hợp khơng có triệu chứng, chỉ tình cờ phát hiện khi chụp X quang phổi.

- Thể bệnh xâm nhập cấp tính : bệnh cảnh lâm sàng giống như viêm phổi do vi khuẩn.

- Thể viêm phế quản : sợi tơ nấm đan kết với chất nhầy ở thành phế quản làm cho bệnh nhân có triệu chứng viêm phế quản. Bệnh nhân ho khạc ra đàm hoặc chất nhầy có chứa các sợi tơ nấm.

- Thể mạn tính : đây là thể tiến triển chậm, gặp ở người có tiền sử bệnh phổi như dãn phế quản, COPD và ở người có bệnh đái tháo đường. Triệu chứng là sốt, ho kéo dài, xét nghiệm đàm phát hiện vi nấm.

1.4.2. Vi nấm Histoplasma

Vi nấm Histoplasma gây bệnh Histoplasmosis, được tìm thấy trong đất có

lẫn phân dơi, chim bồ câu, gà con và những động vật khác. Vi nấm có dạng hình sợi trong thiên nhiên, cho các bào tử bay trong khơng khí. Người nhiễm bệnh do

hít phải bào tử vào phổi. Ít khi vi nấm Histoplasma xâm nhập qua đường tiêu hóa

hoặc qua vết trầy xước ngồi da. Bệnh Histoplasmosis không lây trực tiếp từ người sang người hoặc từ thú vật sang người vì thể hạt men chết rất nhanh sau khi rời ký chủ.29 Bệnh Histoplasmosis diễn tiến qua 3 giai đoạn :

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

- Giai đoạn 1 : là giai đoạn sơ nhiễm, hầu hết người khỏe mạnh hít phải bào tử

Histoplasma vào phổi mà khơng có triệu chứng gì. Chỉ một số ít có biểu hiện

sau 1-3 tuần ủ bệnh với triệu chứng giống như bệnh cúm. Bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, sốt, đau cơ, đau xương khớp. Chụp X quang phổi sẽ thấy nổi hạch ở một hay hai bên rốn phổi hay rải rác lốm đốm trắng ở hai lá phổi giống như lao phổi. Trong vòng 2 tuần lễ, các triệu chứng lâm sàng cũng như X quang biến mất, chỉ lưu lại một vài nốt vơi hóa như nút áo ở hai đáy phổi. - Giai đoạn 2 : giai đoạn lan tỏa do vi nấm Histoplasma theo đường máu hoặc

đường bạch huyết để phát triển trong các mô bào của hạch bạch huyết, của phổi, gan, lách, thượng thận, hệ thần kinh và các cơ quan khác, gây ra các tổn thương như nổi hạch toàn thân, gan to, lách to, tổn thương phổi, thận, tuyến thương thận và hệ thần kinh. Nếu không điều trị bệnh nhân sẽ tử vong.

- Giai đoạn 3 : giai đoạn mãn tính khu trú do Histoplasma xảy ra ở phổi, nhất là người lớn ≥ 45 tuổi, là hậu quả tái phát hoặc tái nhiễm Histoplasma. Bệnh

nhân ho khạc đàm có lẫn máu, khó thở, chụp X quang phổi cho thấy hình ảnh thâm nhiễm rộng, có nhiều hang trống như hang lao. Bệnh tiến dần đến suy hô hấp và tâm phế mạn, kéo dài nhiều năm trước khi gây tử vong.

1.4.3. Pneumocystic jiroveci (P. jiroveci)

Pneumocystic jiroveci là loại nấm ngoại bào, nang (cyst) trịn có dạng hình

bầu dục, vách dày, có thể nhuộm Giemsa, xanh toluidine hay methanamin bạc.

Không thể nuôi cấy P. jiroveci nhưng trên bề mặt vi nấm có chứa glycoprotein nhờ đó có thể phát hiện P. jiroveci bằng xét nghiệm kháng huyết thanh. Ở người bình thường, P. jiroveci rất khó phát triển trong phổi do bị ức chế

bởi lớp nhầy (surfactant layer) hiện diện ở mặt tế bào biểu mô phế nang. Trái lại

</div>

Phổ tác nhân vi sinh gây viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn nhập viện

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về