kết cục của mở khí quản bằng phương pháp nong qua da so với phẫu thuật ở bệnh nhân thở máy tại khoa hồi sức cấp cứu

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.69 MB, 111 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

PHẠM THỊ OANH

KẾT CỤC CỦA MỞ KHÍ QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁPNONG QUA DA SO VỚI PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN THỞ

MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

PHẠM THỊ OANH

KẾT CỤC CỦA MỞ KHÍ QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁPNONG QUA DA SO VỚI PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN THỞ

MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU CHỐNG ĐỘCMÃ SỐ: NT 62 72 31 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:PGS. TS. BS. PHẠM THỊ NGỌC THẢO

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến cô PGS.TS.BS. Phạm Thị NgọcThảo. Cô là người đã ân cần hướng dẫn, động viên và cho tôi nhiều góp ý trong qtrình hồn thành luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú.

Tôi xin cảm ơn các Thầy Cô trong bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đạihọc Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vì đã ln u thương, tận tình chỉ bảo, tạo điềukiện tốt nhất cho tôi trong suốt 3 năm qua.

Tôi xin được cảm ơn các Anh, Chị, Em đồng nghiệp trong khoa Hồi sức cấp cứu,bệnh viện Chợ Rẫy đã luôn hỗ trợ tơi trong q trình tơi thực hiện nghiên cứu, tạođiều kiện cho tôi được học hỏi, thực hành, cải thiện chun mơn của mình.

Tơi xin được cảm ơn Bố, Mẹ, anh em và những người bạn vì đã luôn đồng hành,ủng hộ và yêu thương tôi.

Cuối cùng, tôi xin được cảm ơn những bệnh nhân tôi đã gặp gỡ, là những ngườiđã giúp tơi có cơ hội được học, được làm, và thấu hiểu nhiều điều quan trọng trongcuộc sống này.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 10 năm 2023

Phạm Thị Oanh

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi, Phạm Thị Oanh, tác giả của luận văn “Kết cục của mở khí quản bằng phươngpháp nong qua da so với phẫu thuật ở bệnh nhân thở máy tại khoa Hồi sức cấp cứu”,xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu và kếtquả trong luận văn là trung thực và chưa được cơng bố trong bất kỳ một cơng trìnhnào khác.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 10 năm 2023Tác giả luận văn

Phạm Thị Oanh

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 3

Tầm quan trọng của mở khí quản ... 3

Mở khí quản bằng phương pháp phẫu thuật ... 3

Đặc điểm giải phẫu liên quan biến chứng mở khí quản ... 22

CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 24

Thiết kế nghiên cứu ... 24

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ... 24

Thời gian nghiên cứu ... 24

Địa điểm nghiên cứu ... 24

Đối tượng nghiên cứu... 24

Dân số nghiên cứu ... 24

Tiêu chuẩn nhận vào ... 24

Tiêu chuẩn loại trừ ... 24

Cỡ mẫu của nghiên cứu ... 25

Liệt kê và định nghĩa các biến số ... 25

Biến kết cục chính ... 25

Biến kết cục phụ ... 26

Các biến số độc lập khảo sát đặc điểm dân số ... 30

Biến độc lập khác ... 32

Phương pháp và công cụ đo lường, kĩ thuật xét nghiệm ... 34

Phương pháp thu thập số liệu ... 34

Cơng cụ ... 35

Trình bày số liệu ... 35

Quy trình mở khí quản ... 35

Quy trình nghiên cứu ... 36

Phương pháp phân tích và xử lí số liệu ... 37

Đạo đức trong nghiên cứu ... 38

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 39

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ... 40

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

Kết cục phụ ... 50

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 57

Kết quả chính của nghiên cứu ... 57

Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ... 57

Biến chứng chung của nhóm MKQNQD và MKQPT ... 58

Biến chứng sớm trong 24 giờ đầu sau mở khí quản ... 59

Biến chứng muộn sau mở khí quản 24 giờ ... 63

Các biến chứng, kết cục khác ... 67

Hạn chế của nghiên cứu ... 73

KẾT LUẬN ... 74

KIẾN NGHỊ ... 75TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1PHỤ LỤC 2

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT

da theo dây hướng dẫn của Griggs

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Kích cỡ canuyn MKQPT một nịng và hai nịng ... 5

Bảng 1.2: Kích cỡ canuyn Portex có bóng chèn, hai nịng Blue Line Ultra ... 8

Bảng 1.3: Tóm tắt một số nghiên cứu so sánh MKQNQD và MKQPT ... 20

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nền của hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 41

Bảng 3.2: Chẩn đốn chính lúc nhập viện của hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 42

Bảng 3.3: Đặc điểm chung và thời điểm nhập ICU ... 46

Bảng 3.4: Đặc điểm chung thời điểm mở khí quản ... 48

Bảng 3.5: Tỉ lệ biến chứng chung của hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 50

Bảng 3.6: Tỉ lệ biến chứng sớm của hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 51

Bảng 3.7: Tỉ lệ biến chứng muộn của hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 52

Bảng 3.8: Đặc điểm khác và các kết cục hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 54

Bảng 3.9: Các yếu tố liên quan tới chọn phương pháp mở khí quản phẫu thuật ... 56

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố giới tính... 40

Biểu đồ 3.2: Phân bố độ tuổi ... 40

Biểu đồ 3.3: Chỉ số khối cơ thể của hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 42

Biểu đồ 3.4: Hình thức hỗ trợ hơ hấp lúc nhập ICU ... 43

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ điều trị thay thế thận thời điểm nhập ICU và mở khí quản ... 44

Biểu đồ 3.6: Điểm SOFA thời điểm nhập ICU và mở khí quản ... 45

Biểu đồ 3.7: Điểm APACHE II thời điểm nhập ICU và mở khí quản ... 45

Biểu đồ 3.8: Điểm VIS thời điểm nhập ICU và mở khí quản ... 46

Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ biến chứng chung của hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 49

Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ biến chứng sớm của hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 50

Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ biến chứng muộn của hai nhóm MKQNQD và MKQPT ... 52

Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ nhiễm khuẩn tại chỗ của hai nhóm MKQNQD và MKQPT... 53

Biểu đồ 3.14: Tỉ lệ các mức độ nhiễm khuẩn tại chỗ. ... 54

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ... 37Sơ đồ 3.1: Quy trình nghiên cứu ... 39

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Canuyn MKQPT Shiley hai nịng, có bóng, khơng cửa sổ ... 5Hình 1.2: Bộ dụng cụ canuyn mở khí quản Portex (Blue Line Ultra) ... 8Hình 1.3: Cấu trúc giải phẩu liên quan tới mở khí quản ... 23

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mở khí quản là một trong những kĩ thuật được thực hiện thường xuyên trên bệnhnhân thở máy kéo dài tại khoa hồi sức (ICU), có nhiều lợi ích hơn so với đặt nội khíquản như tăng thoải mái, tăng hiệu quả hút đàm, giảm nhu cầu an thần và thời gian

da. Phương pháp mở khí quản phẫu thuật (MKQPT) ra đời từ hơn 3000 năm trước,được hướng dẫn rõ ràng từ đầu thế kỉ 20 và trở thành phương pháp tiêu chuẩn trênlâm sàng. Phương pháp mở khí quản nong qua da (MKQNQD) được Ciaglia mô tảlần đầu tiên vào năm 1985, dựa trên phương pháp Seldinger và ngày nay đã phát triểnthành nhiều kĩ thuật khác nhau. Tuy nhiên, mở khí quản có thể gây một số biến chứngnhư mất đường thở, tổn thương cấu trúc xung quanh, tràn khí màng phổi, chảy máu,dị khí quản động mạch vơ danh, nhiễm trùng và hẹp khí quản. Các báo cáo trước đócho thấy tỉ lệ biến chứng liên quan mở khí quản trong khoảng 6% tới 66% và tử vong

Các nghiên cứu so sánh hai phương pháp MKQNQD và MKQPT về các kết cục,

sự khi so sánh hai phương pháp trên cho thấy không khác biệt có ý nghĩa thống kê vềcác kết cục chảy máu, nhiễm trùng tại chỗ, tràn khí màng phổi, rút canuyn mở khí

có thời gian thực hiện ngắn hơn và nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật thấp hơn, giảm

thấy MKQNQD giúp giảm biến chứng sẹo mặc dù biến chứng rút canuyn và tắc

chọn phương pháp mở khí quản đối với bệnh nhân thở máy kéo dài.

Tại Việt Nam, kĩ thuật mở khí quản bằng phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn đãđược thực hiện từ lâu. Những năm gần đây, kĩ thuật MKQNQD được thực hiện phổbiến tại các ICU. Hiện nay, có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phươngpháp MKQNQD, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam so sánh hai phương

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

pháp mở khí quản về kết cục biến chứng sau mở khí quản. Vậy, kết cục biến chứngcủa mở khí quản bằng phương pháp nong qua da so với phẫu thuật ở bệnh nhân thởmáy tại ICU có khác biệt hay khơng. Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài: “Kết cục củamở khí quản bằng phương pháp nong qua da so với phẫu thuật ở bệnh nhân thở máytại khoa Hồi sức cấp cứu” nhằm hai mục tiêu:

- So sánh tỉ lệ biến chứng chung ở hai nhóm MKQNQD và MKQPT.

- So sánh giữa 2 phương pháp mở khí quản về: biến chứng sớm trong 24 giờđầu (giảm oxy máu, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí dưới da,thủng thành sau khí quản, tổn thương thực quản, đường giả, đặt lại nội khíquản, tử vong do mở khí quản), biến chứng muộn sau mở khí quản 24 giờ (rịkhí quản - thực quản, rị khí quản - động mạch, rị khí từ lỗ mở khí quản, tắccanuyn mở khí quản, nhiễm khuẩn đáng kể, rút canuyn không chủ ý), chảymáu đáng kể trong 3 ngày đầu, VPLQTM sau mở khí quản và các kết cục khác(có chảy máu sau mở khí quản, có nhiễm khuẩn tại chỗ, nhiễm khuẩn tại chỗnhẹ, rút canuyn chủ động thành cơng, kết cục mở khí quản, tử vong tại ICU,tử vong nội viện, thời gian có mở khí quản, khoảng thời gian thở máy sau mởkhí quản, khoảng thời gian từ nhập viện tới mở khí quản, thời gian nằm ICU,thời gian nằm viện).

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆUTầm quan trọng của mở khí quản

Tại ICU, bệnh nhân được đặt nội khí quản thở máy kéo dài là một vấn đề phổ biến.Tình trạng này có thể gây ra một số tác hại lâu dài tới cấu trúc giải phẫu đường thở,làm bệnh nhân không thoải mái và giảm khả năng cai máy thở. Tỉ lệ biến chứng tổnthương thanh quản cấp sau đặt nội khí quản hơn 12 giờ bao gồm loét niêm mạc, hình

quản trên những bệnh nhân được đặt nội khí quản thở máy, giúp bệnh nhân thoải mái

Nghiên cứu của tác giả Cox trên 9794 bệnh nhân cho thấy trong giai đoạn từ năm1993 - 2002, tỉ lệ mở khí quản vì thở máy kéo dài tăng từ 8,3/100000 tới 24,2/100000cư dân (p<0,001), tỉ lệ tử vong giảm từ 39% tới 25%, thời gian thở máy trước mở khí

Tương tự, nghiên cứu của tác giả Poliquin trên 983 bệnh nhân được đặt nội khí quảnthở máy kéo dài hơn 96 giờ cho thấy mở khí quản làm giảm tỉ lệ tử vong 30 ngày(HR hiệu chỉnh 0,33, KTC 95% 0,21 - 0,53, p<0,001), giảm tỉ lệ tử vong ICU (HRhiệu chỉnh 0,15, KTC 95% 0,08 - 0,29, p<0,001) và tử vong thời điểm 6 tháng (HR

Cridie trên 503 bệnh nhân ICU có tổn thương não cấp cho thấy mở khí quản sớm giúpgiảm tỉ lệ tử vong so với khơng mở khí quản và mở khí quản muộn (RR 0,57, KTC

bệnh nhân thở máy có mở khí quản tại ICU lên tới 24%, hai kĩ thuật mở khí quản

Mở khí quản bằng phương pháp phẫu thuật

Phẫu thuật mở khí quản được các nhà Ai Cập cổ đại mô tả từ 3100 năm trước Công

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

chỉ định. Đến năm 1909, nguyên tắc cơ bản của MKQPT mới được thiết lập rõ ràngbởi Chevalier Jackson15.

Chỉ định và chống chỉ định

16

Chỉ định của MKQPT gồm các trường hợp bệnh nhân thở máy kéo dài; mất khảnăng bảo vệ đường thở; cần đường thở vùng hầu họng, thanh quản do u, dị dạng vùnggiữa mặt; chảy máu vùng hầu họng, mũi cấp nghiêm trọng; sưng phù nề vùng hầuhọng cấp sau khi bị ong đốt, phù mạch; mở khí quản ở trẻ em hay thanh thiếu niên;rối loạn đông máu được kiểm sốt; khó đánh giá giải phẫu: như tuyến giáp lớn, bệnhnhân béo phì khó sờ mốc giải phẫu.

MKQPT khơng có chống chỉ định tuyệt đối, các chống chỉ định tương đối bao gồmbệnh nhân có tăng áp lực nội sọ hoặc có rối loạn đơng máu nghiêm trọng khơng thểkiểm sốt dù MKQPT theo kế hoạch.

Dụng cụ và cách tiến hành

Dụng cụ thực hiện MKQPT bao gồm bộ dụng cụ phẫu tích, canuyn mở khí quản,

mở khí quản có thể có một nịng hoặc hai nịng, đường kính canuyn được thiết kế đểchuẩn hóa nịng trong, cịn đường kính nịng ngồi thay đổi phụ thuộc nhà sản xuất.Kích cỡ nòng trong chuẩn ở nam là 7,0 - 8,0 (tương đương kích cỡ canuyn ngồi là

kích cỡ mở khí quản tùy thuộc vào đặc điểm kích thước cổ, đặc điểm giải phẫu, tuổicủa bệnh nhân. Bảng 1.1 mô tả kích cỡ canuyn MKQPT một nịng và hai nịng.

Thành phần của một canuyn MKQPT tiêu chuẩn 2 nòng gồm canuyn bên ngồi,canuyn bên trong, thanh cản và bóng chèn. Loại canuyn có bóng chèn thể tích cao,áp lực thấp thường được sử dụng trên lâm sàng, với mục đích làm giảm áp lực lên

tổn thương niêm mạc khí quản. Hình 1.2 mơ tả canuyn mở khí quản hai nịng, cóbóng chèn, khơng cửa sổ.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Bảng 1.1: Kích cỡ canuyn MKQPT một nịng và hai nòng

giáp, hõm ức và sụn nhẫn. Gây tê mô dưới da bằng Lidocain 0,5 - 1% và Epinephrine1:100000. Rạch da theo chiều ngang tại đường giữa khoảng 1,5 cm, nằm khoảng giữasụn nhẫn và khuyết xương ức. Bóc tách tổ chức dưới da tới lớp cơ, dùng tay kiểm traphẫu trường. Tách lớp cơ kéo sang hai bên, bộc lộ mặt trước khí quản và eo tuyến giáp.Thắt hoặc đốt các nhánh của tĩnh mạch cảnh ngoài và mạch máu nhỏ, tránh gây chảy

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

máu và tổn thương, bỏng các tổ chức cạnh khí quản. Nếu có eo giáp xuất hiện, thựchiện cắt, cột cầm máu cẩn thận. Rạch khí quản tại vịng sụn 2 và 3 hay vòng sụn 4,

khâu vào mép da. Sau đó, đặt canuyn mở khí quản có bóng chèn đã được bôi gel (đãluồng thanh cản bên trong), kết hợp rút nội khí quản từ từ. Sau khi luồng ống mở khíquản, rút thanh cản, luồng nịng trong ống mở khí quản, kết nối với máy thở, kiểm trathơng khí của bệnh nhân. Đặt miếng gạc giữa ống mở khí quản và da, cố định mở khíquản vào cổ bệnh nhân.

Biến chứng của MKQPT

Sau khi nguyên tắc cơ bản của MKQPT được thiết lập rõ ràng bởi ChevalierJackson vào năm 1909, phương pháp MKQPT được sử dụng phổ biến hơn, tuy nhiênvẫn còn ghi nhận nhiều biến chứng, trong đó có những biến chứng gây nguy hiểm

tính mạng. Tác giả Terra và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên 552 bệnh nhân thở

máy kéo dài cho thấy tỉ lệ biến chứng đáng kể trong 30 ngày là 4,34%, chảy máunặng 1,63%, tràn khí dưới da 0,36%, nhiễm trùng tại chỗ 0,72%, hẹp khí quản 2/552,

bệnh nhân ICU được MKQPT cho thấy biến chứng ngưng tim trong phẫu thuật là2,5%, tràn khí dưới da 2,5%, xuất huyết ngày đầu tiên 2,5%, tràn khí màng phổi 2,5%,

thực hiện trên 97 bệnh nhân ICU được MKQPT, cho thấy tỉ lệ biến chứng trong phẫuthuật gồm giảm oxy máu là 4%, chảy máu lượng lớn 3%, tụt huyết áp 1%; tỉ lệ biếnchứng trong 48 giờ đầu sau mở khí quản gồm chảy máu vị trí phẫu thuật 23%, tắcđàm 3%, rút canuyn đột ngột 2%, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi 1%; biến chứngsau 48 giờ mở khí quản gồm: hoại tử, đỏ da vị trí mở khí quản 27%, tắc đàm 26%,chảy máu 18%, rút canuyn đột ngột 10%, tràn khí áp lực 5%, nhiễm trùng 2%, nhuyễn

bệnh nhân MKQPT, cho thấy tỉ lệ chảy máu chiếm 8%, nhiễm trùng vết thương 4%,

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Phẫu thuật mở khí quản tiêu chuẩn được thực hiện tại phịng mổ với sự hỗ trợ củadụng cụ, đèn phẫu thuật, bác sĩ gây mê, phẫu thuật viên. Một số vấn đề khi di chuyểnbệnh nhân từ khoa ICU sang phòng phẫu thuật như nguy cơ tuột nội khí quản, mấtkết nối máy thở, sự khó khăn khi di chuyển bệnh nhân, và sự phụ thuộc kế hoạch lịchtrình của phịng mổ, phẫu thuật viên. Phương pháp MKQNQD ra đời giúp giải quyếtnhững vấn đề này vì bác sĩ ICU có thể thực hiện MKQNQD tại giường, giúp giảm dichuyển bệnh nhân và chủ động thời gian trong quá trình thực hiện. Ngày nay có xuhướng tăng sử dụng phương pháp MKQNQD. Nghiên cứu của tác giả Fikkers vàcộng sự cho thấy xu hướng sử dụng MKQPT giảm từ 65,5% xuống 38,2%, thay bằng

Mở khí quản bằng phương pháp nong qua da

mù, sử dụng dao cắt qua khe rãnh của kim sau khi đâm kim vào khí quản. Kĩ thuậtnày sau đó bị cấm, vì gây ra những biến chứng nghiêm trọng tới các cấu trúc xung

Ciaglia đã sử dụng kĩ thuật mới ít xâm lấn hơn, dựa trên phương pháp Seldinger, thựchiện nong tuần tự nhiều bước bằng các que nong có kích thước tăng dần thông qua

dựa trên cùng phương pháp Seldinger xuất hiện, và được sử dụng rộng rãi tại ICU,cùng sự hỗ trợ của nội soi phế quản và siêu âm.

Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định của phương pháp MKQNQD bao gồm đặt nội khí quản thở máy kéo dài,giảm tắc nghẽn đường thở trên, hội chứng ngưng thở lúc ngủ nặng khơng đáp ứngđiều trị thơng khí áp lực dương, liệt dây thanh hai bên.

Chống chỉ định tuyệt đối của phương pháp MKQNQD bao gồm trường hợp cầnđường thở cấp cứu hoặc có bất thường đơng máu khơng kiểm sốt được. Chống chỉđịnh tương đối bao gồm trường hợp bệnh nhân có bất thường giải phẫu: bỏng, chấn

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

thương, béo phì, tuyến giáp to; bất thường đơng máu (INR>1.5, PLT<50000), nhiễm

Dụng cụ

Canuyn MKQNQD có kích cỡ, hình dáng, đường kính bên trong, bên ngồi và cácđặc điểm khác (chiều dài, có cửa sổ) tùy thuộc nhà sản xuất. Hình 1.3 mơ tả bộ dụngcụ Portex sử dụng cho MKQNQD. Bảng 1.2 mơ tả kích cỡ canuyn Portex hai nịng,có bóng chèn.

Hình 1.2: Bộ dụng cụ canuyn mở khí quản Portex (Blue Line Ultra)

Chú thích: (a) Nịng dẫn, (b) Ống mở khí quản có bóng chèn, (c) Que nong một bước,(d) Catheter, (e) Guidewire , (f) Xy lanh ,(g) Kim đâm, (h) Dao, (i) Canuyn trong, (j)Gel bôi trơn, (k) Dây cột, (l) Que làm sạch, (m) Gạc.

Bảng 1.2: Kích cỡ canuyn Portex có bóng chèn, hai nòng Blue Line Ultra

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

ID (mm) ID có nịngtrong (mm)

OD (mm) Chiều dài(mm)

OD bóngchèn (mm)

MKQNQD có sự hỗ trợ của siêu âm, nội soi phế quản

1.3.3.1. MKQNQD có sự hỗ trợ của siêu âm

Siêu âm là một cơng cụ hữu ích trong mở khí quản bởi giúp đánh giá được giảiphẫu vùng cổ, khí quản, từ đó giúp xác định vị trí đâm kim thích hợp, hỗ trợ lựa chọnkích thước, chiều dài ống mở khí quản và hướng dẫn đâm kim dưới quan sát siêu âm

MKQNQD, bởi sự sẵn có của máy siêu âm và kinh nghiệm sử dụng máy siêu âm tạikhoa ICU bởi bác sĩ hồi sức. Tuy nhiên, khác với nội soi phế quản, siêu âm không

Nghiên cứu tiến cứu của tác giả Dinh và cộng sự trên 11 bệnh nhân đượcMKQNQD dưới sự hỗ trợ của siêu âm so với 12 bệnh nhân dùng phương pháp đánhdấu có hỗ trợ của nội soi phế quản cho thấy tỉ lệ chọc đúng kim vào đường giữa ngaylần đầu đối với phương pháp siêu âm là 72,7%, cao hơn so với phương pháp đánh

âm có thể thực hiện tốt, an tồn, kết quả khơng kém MKQNQD có hỗ trợ của nội soiphế quản. Không khác biệt về tỉ lệ biến chứng lớn (tử vong liên quan mở khí quản,tổn thương khí quản, đường giả, tràn khí trung thất, tràn khí màng phổi, tổn thươngthực quản, tắc mở khí quản, tụt huyết áp dai dẳng, chuyển qua MKQPT, giảm oxy

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

dai dẳng, chảy máu đáng kể, nhiễm khuẩn huyết liên quan mở khí quản) giữaMKQNQD sử dụng siêu âm so với MKQNQD sử dụng nội soi phế quản và đánh dấugiải phẫu (OR 0,49, KTC 95% 0,16 - 1,5). Tuy nhiên, MKQNQD có hỗ trợ siêu âmgiảm được biến chứng nhẹ so với nhóm MKQNQD đánh dấu giải phẫu (OR 0,55

Các bước thực hiện ban đầu khi MKQNQD dưới hướng dẫn siêu âm bao gồmđánh giá cấu trúc giải phẫu giữa cổ và khí quản dưới siêu âm nhằm xác định độ sâucủa khí quản, độ dày của eo giáp, các mạch máu có thể gây biến chứng, độ lệch của

cách sử dụng mặt phẳng cắt dọc qua đường giữa cổ để xác định vị trí các vịng khí

1.3.3.2. MKQNQD có sự hỗ trợ của nội soi phế quản

Nội soi phế quản trong lúc mở khí quản cho phép hướng dẫn trực tiếp, hỗ trợ xácnhận vị trí đâm kim, luồng guide, tránh tổn thương khí quản, và giúp xác nhận vị trí

Các bước thực hiện MKQNQD có hỗ trợ nội soi phế quản bao gồm đặt bệnh nhânở tư thế ngửa cổ. Sau đó, tiêm Lidocain và Epinephrine vào mơ dưới da tại vị trí thựchiện mở khí quản, rạch dọc hoặc ngang 1-1,5 cm qua da hoặc phần nông dưới da,tách các mô mềm, và sờ thấy vịng khí quản. Dụng cụ nội soi được luồn từ phần xacủa ống nội khí quản. Rút từ từ ống nội khí quản, đâm kim tại vị trí mở khí quản đượcxác định, quan sát đầu kim đâm thủng thành trước khí quản dưới nội soi. Luồnguidewire thông qua kim vào đường thở hướng về phía phổi, sau đó rút kim. Dùngcác dụng cụ nong để nong dần lỗ đâm kim thông qua guidewire. Khi lỗ nong đủ lớn,đưa canuyn mở khí quản với kích thước phù hợp vào thông qua guidewire. Rútguidewire, bơm bóng chèn, cố định mở khí quản. Ống nội soi được rút khỏi ống nội

Nghiên cứu của tác giả Gagkaree trên 149 bệnh nhân MKQNQD cho thấy nhómcó nội soi phế quản có tỉ lệ biến chứng chung nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so vớinhóm khơng nội soi (11,9 và 1,9%, p=0,05), khơng khác biệt về thời gian nằm viện,

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

thời gian thủ thuật và tử vong nội viện33. Nghiên cứu của tác giả Berouschot trên 76bệnh nhân so sánh MKQNQD có và khơng có hỗ trợ nội soi phế quản cho thấy khơng

thương được mở khí quản có hỗ trợ hoặc không nội soi phế quản không cho thấy khác

dùng thường quy, mà tùy thuộc vào quyết định của bác sĩ thực hiện mở khí quản.

Các phương pháp MKQNQD

Hiện nay có 6 phương pháp MKQNQD khác nhau, phổ biến nhất là phương phápnong một bước (SSDT). Các phương pháp MKQNQD sử dụng kĩ thuật Seldinger,ngoại trừ kĩ thuật xuyên thanh quản của Fantoni (TLT). Các phương pháp MKQNQD

kĩ thuật PercuTwist (RDT), mở khí quản bằng kĩ thuật xuyên thanh quản của Fantoni,

Nghiên cứu của tác giả Johnson và cộng sự so sánh MDT và SSDT trên bệnh nhânICU cho thấy không khác biệt về biến chứng lớn giữa hai phương pháp và kĩ thuật

Nghiên cứu của tác giả Cabrini thực hiện trên 1130 bệnh nhân ICU cho thấy SSDT

Tác giả kết luận rằng giữa 6 kĩ thuật được phân tích, SSDT dường như là kĩ thuậtđáng tin, an tồn và có tỉ lệ thành cơng cao nhất. Tuy nhiên số thử nghiệm sẵn cókhơng đủ để xác nhận kĩ thuật nào là tốt nhất. Năm 2014, tác giả Cabrini thực hiệnphân tích gộp so sánh hai nhóm MKQNQD bằng kĩ thuật SSDT và GWDF cho thấynhóm GWDF có tỉ lệ biến chứng chảy máu trong thủ thuật cao hơn có ý nghĩa thống

tích gộp và tổng quan hệ thống so sánh ưu điểm và nhược điểm của các phương phápMKQNQD cho thấy SSDT là kĩ thuật an tồn và có tỉ lệ thành cơng cao. Tuy nhiên,không đủ bằng chứng để kết luận phương pháp nào là tốt nhất.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Biến chứng của MKQNQD

Phương pháp MKQNQD được sử dụng phổ biến tại ICU với tần suất tăng dần.Tuy nhiên, các biến chứng giống với MKQPT như đường giả, tràn khí màng phổi, dịkhí quản động mạch, mất đường thở vẫn được ghi nhận ở bệnh nhân MKQNQD.Nghiên cứu của tác giả Wagner và cộng sự trên 88 bệnh nhân, cho thấy tỉ lệ biếnchứng sau phẫu thuật là 22,7%, nhiễm trùng tại chỗ 8%, hẹp khí quản 3,4%, đườnggiả 2,3%, chảy máu mép da vết thương 4,5%, biến chứng trong phẫu thuật 15,9%,xuất huyết nhẹ 13,6%, không ghi nhận các biến chứng tràn khí dưới da, tràn khí trungthất, dị khí quản thực quản, dị khí quản động mạch40.Nghiên cứu của tác giả Bhattivà cộng sự trên 274 bệnh nhân ICU cho thấy tỉ lệ biến chứng chảy máu 2,1%, dị khíquản thực quản 0,3%, tràn khí màng phổi 0,3%, rút canuyn đột ngột 1,4%41. Nghiêncứu của tác giả Koitschev và cộng sự trên 105 bệnh nhân MKQQD và 41 bệnh nhânMKQPT cho thấy nhóm MKQNQD có tỉ lệ hẹp khí quản hơn 50% lịng khí quản bêntrên lỗ mở lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm MKQPT (lần lượt là 23,8% và7,3%, p=0,013)42.

Hiện nay, phương pháp MKQNQD và MKQPT được thực hiện phổ biến tại ICU,những lợi ích và biến chứng sau mở khí quản được ghi nhận. Nhiều nghiên cứu trênthế giới được thực hiện nhằm so sánh, đánh giá hiệu quả của hai phương pháp này,tuy nhiên kết quả không thống nhất giữa các nghiên cứu.

Tổng quan, kết quả nghiên cứu trên thế giới về kết cục biến chứng củahai nhóm MKQNQD và MKQPT

Biến chứng chung

Nghiên cứu của tác giả Suzuki và cộng sự khi so sánh hai phương pháp MKQNQDvà MKQPT trên 101 bệnh nhân ICU cho thấy tỉ lệ tất cả biến chứng trong và sau mởkhí quản thấp hơn có ý nghĩa thống kê đối với nhóm MKQNQD (13,4% và 36,7%,

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Biến chứng sớm

Giảm oxy máu

Nghiên cứu của tác giả Gupta và cộng sự cho thấy nhóm MKQPT có biến chứnggiảm oxy máu < 5 phút nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm MKQNQD, ngược

Tràn khí màng phổi

Các nguyên nhân chính gây tràn khí màng phổi là tổn thương thành sau khí quản,

tác giả Zahari và cộng sự cho thấy không khác biệt về tỉ lệ tràn khí màng phổi sau mở

Tràn khí dưới da

Nghiên cứu của tác giả Gupta và cộng sự cho thấy không khác biệt về tỉ lệ tràn khí

cứu của tác giả Silvester và cộng sự cho thấy nhóm MKQNQD có biến chứng trànkhí dưới da là 1/100, khơng ghi nhận ở nhóm MKQPT, kết quả khơng khác biệt có ý

Tràn khí trung thất

Thường xảy ra ở trẻ em, có thể gây bởi q trình thực hiện (do bóc tách q rộngmơ mềm cạnh khí quản), hoặc gây bởi ống mở khí quản (tắc ống mở khí quản, sai vịtrí, đường giả, thay ống mở khí quản), hoặc vỡ phế nang (do gắng sức hô hấp quámức, áp lực đường thở cao). Các ngun nhân trên có thể dẫn tới tràn khí màng phổi,tràn khí trung thất, và có thể lan xuống phúc mạc, chẩn đoán nhờ X quang, CT scan

Trong hầu hết trường hợp, tràn khí trung thất là khơng triệu chứng và có thể khơng

Thủng thành sau khí quản

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Biến chứng tổn thương thành sau khí quản thường gây bởi kiểm soát kém đầu dây

dẫn và catherter. Biến chứng này gặp ở cả MKQNQD và MKQPT, tần số sau mở khí

khơng ghi nhận biến chứng này đối với nhóm MKQPT, nhóm MKQNQD có tỉ lệ

xước niêm mạc tới nghiêm trọng như thủng thành sau khí quản. MKQNQD dưới

Nghiên cứu của tác giả Zahari và cộng sự có tỉ lệ đường giả sau mở khí quản khơng

Đặt lại nội khí quản

Nghiên cứu của tác giả Suzuki không ghi nhận biến chứng đặt lại nội khí quản ở

Tử vong liên quan mở khí quản

Tỉ lệ tử vong liên quan mở khí quản ở nhóm MKQNQD và MKQPT trên y văn lần

tác giả Brass cho thấy hai nhóm MKQNQD và MKQPT khơng khác biệt về kết cục

Các biến chứng muộn

Nhiễm trùng tại chỗ

Một số nghiên cứu trước đó cho thấy MKQNQD giúp giảm biến chứng nhiễm

thấy MKQPT có tỉ lệ biến chứng nhiễm khuẩn tại chỗ lớn hơn có ý nghĩa thống kê so

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

cho thấy MKQNQD giúp giảm có ý nghĩa thống kê tỉ lệ viêm tại chỗ (OR 0,38, KTC95% 0,19 - 0,76, p=0,006) và nhiễm trùng tại chỗ (OR 0,22, KTC 95% 0,11 - 0,41,p<0,00001)5. Nghiên cứu của tác giả Zhang và cộng sự cho thấy bệnh nhân trongnhóm MKQNQD có tỉ lệ nhiễm trùng tại chỗ ít hơn so với nhóm MKQPT (3,4% và

Tắc mở khí quản

Bệnh nhân có các biểu hiện kích thích, nhịp tim nhanh, khó thở, sử dụng cơ hơ hấp

quản có thể do cục máu đơng, đàm, đầu ống mở khí quản cọ sát thành sau khí quản,đặt lệch, hoặc mơ hạt hình thành bít đầu ống. Sự chọn lựa ống mở khí quản phù hợpnên được cá thể hóa để tránh vấn đề tắc nghẽn ống. Phân tích gộp của tác giả Higginvà cộng sự cho thấy MKQNQD có biến chứng rút canuyn vơ ý/ tắc canuyn nhiều hơn

Chảy máu

Vị trí chảy máu thường gặp nhất sau MKQPT là do cắt phải tĩnh mạch cảnh trướcvà động mạch tuyến giáp. Tổn thương động mạch vô danh là nguyên nhân có thể dẫntới chảy máu đe dọa tính mạng. Nguy cơ tử vong do xuất huyết tăng khi thực hiện

đã chỉ ra 4 yếu tố nguy cơ độc lập đối với biến chứng chảy máu trung bình – nặng

Physiology Score) > 40 và phẫu thuật viên ít kinh nghiệm55. Chảy máu nhẹ có thểkiểm sốt bằng cách đè ép, trong khi đó chảy máu nặng cần phải đốt điện, phẫu thuật

thám sát. Định nghĩa chảy máu trong và sau mở khí quản khơng thống nhất cả về số

lượng và phân loại mức độ.

Nghiên cứu của tác giả Silvester cho thấy tất cả bệnh nhân mở khí quản có biếnchứng chảy máu trong lúc phẫu thuật và không khác biệt về biến chứng chảy máu

Nghiên cứu của tác giả Beiderlinden cho thấy biến chứng chảy máu quanh thủ thuậtkhơng tăng có ý nghĩa thống kê đối với bệnh nhân MKQNQD có bất thường đơng

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

máu nhưng tăng nguy cơ chảy máu dai dẳng tại vị trí phẫu thuật hơn 24 giờ. Biến

(OR 3,7, KTC 95% 1,1 - 12,7), và bất thường ít nhất 2 yếu tố đơng máu (OR 9,5,

Dữ liệu về tính an toàn của MKQNQD trên những bệnh nhân rối loạn chức năng tiểucầu, hoặc sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu vẫn còn nhiều tranh cãi. Nghiên cứucủa tác giả Abouzgheib trên 20 bệnh nhân sử dụng Clopidogrel cho thấy khơng cóbiến cố chảy máu nghiêm trọng nào, tỉ lệ chảy máu nhẹ trong nhóm sử dụng

nên cẩn trọng khi sử dụng Clopidogrel và các kháng kết tập tiểu cầu mới vì dữ liệuan tồn còn hiếm, và nguy cơ tăng chảy máu được báo cáo trong các thủ thuật xâmlấn. Phân tích gộp của tác giả Delaney cho thấy MKQNQD giảm có ý nghĩa thống kê

Rị khí quản thực quản

chứng này có thể gây bởi thủng thành sau trong quá trình thủ thuật, hoặc bị ăn mịn

Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng đàm tiết nhiều, bụng chướng hơi, hít phảithức ăn, khó thở, chẩn đốn dựa trên CT scan hoặc chụp thực quản.

Rị khí quản động mạch

Biến chứng chiếm tỉ lệ khoảng 0,6-0,7%, với tỉ lệ tử vong cao. Cơ chế gây dị khíquản động mạch có thể do đầu ống nội khí quản, tư thế gập góc của ống mở khí quản,hoặc chèn ép áp lực liên tục của bóng chèn gây xói mịn, hoại tử niêm mạc thành khíquản. Đa phần biến chứng này xảy ra 3 tới 4 tuần sau mở khí quản, với các dấu hiệngợi ý là chảy máu khí quản nhẹ, ho ra máu lượng nhỏ, khí quản đập theo nhịp, cần

Rút canuyn vơ ý

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Rút canuyn vơ ý có tỉ lệ thường gặp là 1%, có thể dẫn tới suy hơ hấp, tử vong nếuđường thở không được bảo đảm. Các yếu tố ảnh hưởng tới rút canuyn vô ý bao gồmchiều dài ống, độ dày cổ, vị trí ống mở khí quản, sự sưng nề sau phẫu thuật và phươngpháp cố định ống. Có thể luồn lại ống mở khí quản vào vị trí cũ tuy nhiên việc luồnống mù có thể gây biến chứng đường giả. Nếu việc luồng ống thất bại, cần đặt nội

Viêm phổi liên quan thở máy

VPLQTM liên quan đến kéo dài thời gian thở máy và thời gian nằm ICU, từ đó làm

các dấu hiệu lâm sàng (sốt, dịch tiết đường hơ hấp có mủ, giảm oxy máu), hình ảnhX quang ngực và kết quả xét nghiệm (bạch cầu máu, cấy dịch hút nội khí quản (ETA)hoặc qua mẫu nội soi phế quản dịch rửa phế quản phế nang (BAL) hoặc dịch bờ bànchải bảo vệ (PSB) dương tính) để chẩn đốn VPLQTM. Một trong số các đặc điểmnày đã được kết hợp thành các mơ hình lâm sàng, trong đó phổ biến nhất là thang

Phân tích gộp của tác giả Fernando điều tra về tính chính xác của các dấu hiệu lâm

đốn VPLQTM là thấp, với sốt lần lượt là 66,4% và 53,9%, dấu hiệu tiết đàm mủ lầnlượt là 77% và 39%. Hình ảnh thâm nhiễm trên X quang ngực có độ nhạy cao nhất là88,9% và độ đặc hiệu là 26,1%, ETA có độ nhạy là 75,7% và độ đặc hiệu là 67,9%.PSB có độ nhạy là 61,4% và độ đặc hiệu là 76,5%. BAL có độ nhạy là 71,1% và độđặc hiệu là 79,6%. CIPIS>6 có độ nhạy là 73,8% và độ đặc hiệu là 66,4%. Nghiêncứu cho thấy các dấu hiệu lâm sàng gợi ý và các xét nghiệm mà bác sĩ thường sửdụng để chẩn đoán VPLQTM là không nhạy và không đặc hiệu để bắt đầu sử dụngkháng sinh theo kinh nghiệm trong khoa hồi sức.

Giá trị của thang điểm CPIS

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Các triệu chứng lâm sàng riêng lẻ như sốt, bạch cầu tăng, tăng tiết đàm, thay đổitính chất đàm nhớt thường có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp khi chẩn đoánVPLQTM. Năm 1991, tác giả Pugin và cộng sự lần đầu tiên đề nghị xác định

sự kết hợp các thông số trên lâm sàng là nhiệt độ, số lượng bạch cầu trong máu, số

tổn thương trên phim chụp X quang ngực, kết quả nhuộm Gram, cấy vi khuẩn trongdịch tiết phế quản. Giá trị của bảng điểm dao động từ 0 đến 12 điểm. Tác giả thấyrằng khi điểm CPIS>6, thì bệnh nhân có nguy cơ cao viêm phổi. Khi CPIS>6 thì cấyđịnh lượng BAL qua nội soi phế quản có độ nhạy 93% và độ đặc hiệu là 100%. Ngồira, cấy định lượng BAL mù có độ nhạy thấp hơn là 73%, độ đặc hiệu là 96% khi chẩnđoán VPLQTM. Nghiên cứu này trên 28 bệnh nhân thở máy kéo dài cho thấy mốiliên quan chặt chẽ (r=0,84 và r=0,76, p<0,0001) giữa điểm CPIS và các mẫu nuôi cấyvi khuẩn định lượng BAL qua nội soi phế quản và BAL mù. Một số nghiên cứu cho

Nghiên cứu của tác giả Zhang và cộng sự cho thấy bệnh nhân trong nhóm MKQPTcó tỉ lệ VPLQTM khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm MKQNQD (26%

Hẹp khí quản

Tần suất xảy ra ghi nhận trên y văn thay đổi tùy thuộc mức độ hẹp khí quản.Nghiên cứu của tác giả Janik và cộng sự thực hiện trên 1143 bệnh nhân MKQPT, cho

đến khi lịng khí quản hẹp khoảng 50 - 75%. Hẹp khí quản vẫn có thể xảy ra khi bệnhnhân thở máy. Ngun nhân hẹp khí quản phức tạp, có thể dựa trên sự kết hợp củanhiều yếu tố như tổn thương, viêm, kích thích bởi tác nhân lạ, dẫn đến hình thành mơhạt ở vị trí tiếp xúc bên trên, kế bên hoặc bên dưới lỗ mở. Tổn thương ngang hoặctrên lỗ mở khí quản có thể gây ra bởi mở khí quản làm tổn thương thành sau khí quản,sau đó hình thành mơ hạt hoặc do sưng phồng, tụ máu của thành sau khí quản. Áp lựcbóng chèn q căng, có thể gây thiếu máu thành khí quản, lâu dần gây loét niệm mạc,

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

hoại tử sụn, hình thành mơ hạt gây hẹp khí quản vị trí bơm bóng chèn. Vị trí đầu xaống mở khí quản có thể gây tổn thương thành trước hoặc thành sau khí quản do sự cọxát của đầu ống. Nghiên cứu của tác giả Nicolli cho thấy các yếu tố nguy cơ hẹp dưới

Các kết cục khác

Nghiên cứu của tác giả Suzuki và cộng sự cho thấy khơng có sự khác biệt giữahai nhóm về các kết cục thời gian nằm ICU, tử vong thời điểm 28 ngày, thời gian thởmáy sau mở khí quản. Phân tích gộp của tác giả Delaney và các cộng sự cho thấyMKQNQD giảm có ý nghĩa thống kê tỉ lệ tử vong (OR=0,71, KTC 95% 0,5 - 1,

Chi phí thực hiện

Phân tích gộp của tác giả Higgins cho thấy nhóm MKQNQD có chi phí thực hiện

nhóm MKQPT là $3,172 ± $114; chi phí thiết bị của nhóm MKQNQD là $688 ±$103 cao hơn so với nhóm MKQPT là $1,526 ± $87; chi phí nhân lực của nhómMKQQD là $880 ± $54 cao hơn so với nhóm MKQPT là $1,647 ± $50; p<0,000173.

Nghiên cứu của tác giả Bowen trên 213 bệnh nhân ICU thở máy cho thấy chi phí

Thời gian thực hiện

Phân tích gộp của tác giả Higgins cho thấy nhóm MKQNQD thời gian thực hiện

cứu của tác giả McHenry, nhóm MKQNQD có thời gian thực hiện mở khí quản là21±6 phút, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm MKQPT (46 ± 21 phút,p<0,05)75.

Kết quả về biến chứng, kết cục của mở khí quản phụ thuộc vào kinh nghiệmngười thực hiện, sự chăm sóc của đội ngũ điều dưỡng và sự chuẩn hóa của kĩ thuậtđược thực hiện. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giábiến chứng của phương pháp mở khí quản, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu so

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

sánh phương pháp MKQNQD so với MKQPT tiêu chuẩn. Nghiên cứu của tác giảLâm Huyền Trân và Ngô Thế Hải năm 2017 trên bệnh nhân MKQNQD cho thấy taibiến lúc mổ chiếm tỉ lệ 11,3% với chảy máu nhẹ 5,7%; biến chứng sớm có tỉ lệ7,5% với chảy máu là chủ yếu, tỉ lệ tràn khí dưới da, màng phổi, trung thất là 1,9%;tỉ lệ biến chứng muộn là 15,1% với đa số chảy máu nhẹ và vừa 9,5%, viêm tấy vết

cứu của tác giả Trần Thị Thu Hiền và cộng sự trên 17 bệnh nhân COVID nguy kịchcho thấy tỉ lệ biến chứng sau mở khí quản bao gồm tuột canuyn là 5,9%, tràn khídưới da 5,9% và tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân là 70,1%, khơng ghi nhận các

Bảng 1.3: Tóm tắt một số nghiên cứu so sánh MKQNQD và MKQPT

Tác giả- Năm

Đặc điểm Biếnchứngchung

- MKQPT có tỉ lệ nhiễm trùng tại chỗngày 7 nhiều hơn (4/100, 14/100,p=0,044).

- Khơng khác biệt về tràn khí màngphổi, rút canuyn đột ngột, chảy máutrong phẫu thuật, chảy máu ngày 3,nhiễm trùng tại chỗ ngày 3.

KTC 95% 0,22 – 0,62.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Tác giả- Năm

Đặc điểm Biếnchứngchung

biến chứngsau vàquanh thủthuậtMKQNQDcó

RR 0,71KTC 95%0,53 - 0,94

MKQNQD giảm nhiễm trùng tại chỗ(RR 0,24, KTC 95% 0,15 - 0,37), giảmsẹo (RR 0,25, KTC 95% 0,07 - 0,91)Không khác biệt về biến chứng tử vongchung trực tiếp liên quan mở khí quản,chảy máu đáng kể, tắc canuyn, rútcanuyn đột ngột, khó thay mở khí quản.

Khơng khác biệt các biến chứng chảymáu, đường giả, giảm oxy máu, nhiễmtrùng tại chỗ, tràn khí màng phổi,VPLQTM, tử vong nội viện.

Không khác biệt các biến chứng nhiễmtrùng tại chỗ, xuất huyết, tràn khí dướida, tử vong trong 30 ngày.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Đặc điểm giải phẫu liên quan biến chứng mở khí quản

Khí quản bắt đầu từ phần dưới của thanh quản, chia đơi ngay góc carina thành phếquản gốc phải và trái. Khí quản rộng 2,3 cm, dài 1,8 cm theo hướng trước – sau, tư

nhau ở đường giữa của cổ và được hợp nhất với nhau tạo thành một bó vơ mạch, là

xuống dưới, bề mặt của khí quản được bao phủ bởi eo giáp, tĩnh mạch giáp dưới,động mạch tuyến giáp, tuyến giáp, cơ ức móng và cơ ức giáp. Ở hai bên, khí quảnliên quan đến các động mạch cảnh chung, các thùy giáp phải và trái, động mạch giápdưới và dây thần kinh quặc ngược thanh quản. Phía sau khí quản là thực quản, cộtsống. Hình 1.3 cho thấy cấu trúc giải phẫu liên quan tới mở khí quản.

Tuyến giáp nằm phía trước khí quản, phần eo tuyến giáp nằm trên vịng sụn khíquản thứ hai hoặc thứ ba. Nơi này có mạch máu và cần được phân chia và ghép lại

Nguồn chảy máu liên quan đến phẫu thuật mở khí quản là động mạch và tĩnh mạchnhỏ cấp máu đến tuyến giáp và động mạch thân cánh tay đầu (cịn gọi là động mạchvơ danh) ở đầu ra phía trên của trung thất. Động mạch giáp trên là nhánh đầu tiên củađộng mạch cảnh ngoài, đi xuống phía bên của thanh quản và cơ ức móng, đi nông ởphần trước của tuyến giáp, cung cấp máu cho eo giáp và nối với động mạch giáp trên

đối bên. Động mạch giáp dưới bắt nguồn từ động mạch dưới địn, được tìm thấy trong

Các mạch máu lớn như động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh trong có thể bị tổnthương nếu quá trình bóc tách được thực hiện q xa về phía hai bên. Động mạch vôdanh hoặc thân cánh tay đầu bắt chéo từ trái sang phải ở phần trên trước của đườngvào lồng ngực, phía trước khí quản, và được tìm thấy ở dưới xương ức. Mạch máunày có thể tạo ra xuất huyết nghiêm trọng đe dọa tính mạng nếu nó bị tổn thương

và giữa, dẫn lưu vào các tĩnh mạch cảnh trong hai bên. Các tĩnh mạch cảnh trước bắtđầu ngay dưới cằm thông qua sự kết hợp của một số tĩnh mạch nhỏ, nằm nông và gần

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

đường giữa khi đi xuống eo giáp. Các tĩnh mạch trên có thể gặp phải trong quá trình

Dây thần kinh thanh quản trên được tìm thấy dọc theo động mạch giáp trên, khi bịtổn thương có thể gây biến đổi giọng nói. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược đitrong các rãnh khí quản thực quản và có thể bị tổn thương nếu q trình bóc tách quárộng qua hai bên. Tổn thương các dây thần kinh này dẫn đến khàn tiếng, mất tiếng vàtăng nguy cơ hít sặc.

Hình 1.3: Cấu trúc giải phẩu liên quan tới mở khí quản

(Chú thích: Hình A: Thyrohyoid membrane: màng giáp móng, Epiglottis: nắp thanhmơn, Hyoid bone: xương móng, thyroid cartilage: sụn giáp, Cricothyroid ligament:dây chằng giáp nhẫn, Cricoid cartilage: sụn nhẫn, Percutaneous tracheostomy: mởkhí quản qua da, Standard tracheostomy: mở khí quản phẫu thuật, Tracheal rings: cácvịng khí quản. Hình B: Superior thyroid artery: động mạch cảnh trên, Internal jugulalvein: tĩnh mạch cảnh trong, Internal jugular artery: động mạch cảnh trong, Anteriorscalene muscle: cơ bậc thang trước, Middle thyroid vein: tĩnh mạch giáp trước, Vegusnerve: dây thần kinh lang thang, Left recurrent laryngeal nerve: thần kinh quặc ngượcthanh quản trái, Brachiocephalic vein and artery: động tĩnh mạch thân cánh tay đầu.)

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨUThiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, đơn trung tâm.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 06/2020 tới tháng 06/2022.

Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Hồi sức Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy.

Đối tượng nghiên cứu

Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân tại khoa Hồi sức Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, được MKQNQD hoặcMKQPT.

Tiêu chuẩn nhận vào

Bệnh nhân tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy được nhập viện từ tháng06/2020 tới tháng 06/2022 có đặc điểm:

• Bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 16 tuổi.

• Bệnh nhân được mở khí quản tại giường bằng phương pháp nong qua dahoặc phẫu thuật.

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có nhiễm trùng vùng mơ mềm tại vị trí mở khí quảnBệnh nhân được mở khí quản trước đó.

Bệnh nhân được xạ trị vùng cổ

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Cỡ mẫu của nghiên cứu

Công thức so sánh hai tỉ lệ:

𝑛1 = 𝑛2 ≥[𝑧1−𝛼 2⁄ √2𝑝(1−𝑝)+𝑧1−𝛽√𝑝1(1−𝑝1)+𝑝2(1−𝑝2)]2(𝑝2−𝑝1)2

Sai lầm loại 1: α= 0,05Sai lầm loại 2: β = 0,2

p1 là tỉ lệ kết cuộc của nhóm mở khí quản qua da, p2 là tỉ lệ kết cuộc của nhóm mởkhí quản phẫu thuật.

Dựa theo nghiên cứu của tác giả Suzuki và cộng sự, cho thấy tỉ lệ biến chứng chungcủa hai nhóm lần lượt là 0,134 và 0,367, kết quả khác biệt có ý nghĩa thống kê

Lấy sai số 10%, cần ít nhất 60 bệnh nhân cho mỗi nhóm MKQNQD và MKQPT.

Liệt kê và định nghĩa các biến số

Biến kết cục chính

Biến chứng chung của mở khí quản

Biến chứng chung của mở khí quản là biến nhị giá, có hai giá trị là Có hoặc Khơng.• Có là khi bệnh nhân có ít nhất một biến chứng sau mở khí quản.

• Khơng là khi bệnh nhân khơng có biến chứng nào sau mở khí quản.

Các biến chứng được sử dụng để tính là: giảm oxy máu, tràn khí màng phổi, tràn khítrung thất, tràn khí dưới da, tổn thương thực quản, thủng thành sau khí quản, đặt lạinội khí quản, đường giả, tử vong do mở khí quản, nhiễm khuẩn tại chỗ đáng kể, rịkhí quản thực quản, rị khí quản động mạch, rị khí từ lỗ mở khí quản, tắc canuyn mởkhí quản, chảy máu đáng kể 3 ngày đầu, VPLQTM, rút canuyn vô ý. Bệnh nhân đượctheo dõi tới khi xuất viện hay tử vong.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Biến kết cục phụ

Biến chứng sớm trong 24 giờ từ lúc bắt đầu mở khí quản:

- Biến chứng sớm gộp: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng. Bệnh

nhân có biến chứng gộp sớm khi có ít nhất một trong các biến chứng cịn lạitrong nhóm biến chứng sớm trong 24 giờ từ lúc mở khí quản.

- Giảm oxy máu: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng. Kết luận là

- Tràn khí màng phổi: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng. Kết

luận là Có dựa trên chẩn đốn tràn khí màng phổi của bác sĩ lâm sàng hay kếtquả X quang ngực trong 24 giờ từ lúc mở khí quản.

- Tràn khí trung thất: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng. Kết

luận là Có dựa trên chẩn đốn tràn khí trung thất của bác sĩ lâm sàng hay kếtquả X Quang ngực trong 24 giờ từ lúc mở khí quản.

- Tràn khí dưới da: là biến định tính, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng. Kết

luận là Có dựa trên chẩn đốn tràn khí dưới da của bác sĩ lâm sàng, hay kếtquả X Quang ngực trong 24 giờ từ lúc mở khí quản.

- Thủng thành sau khí quản: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng.

Kết luận là Có dựa trên ghi nhận của bác sĩ lâm sàng hay kết quả nội soi khíquản trong 24 giờ từ lúc mở khí quản.

- Tổn thương thực quản: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng.

Kết luận bệnh nhân có tổn thương thực quản dựa trên ghi nhận của bác sĩ lâmsàng hay kết quả nội soi thực quản trong 24 giờ từ lúc mở khí quản.

- Đường giả: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng. Kết luận có khi

hồ sơ ghi nhận đặt canuyn mở khí quản lệch khỏi khí quản trong 24 giờ từ lúcmở khí quản.

- Đặt lại nội khí quản: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng. Kết

luận Có khi bệnh nhân được đặt lại nội khí quản trong 24 giờ từ lúc mở khíquản.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

- Tử vong liên quan mở khí quản: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc

Khơng. Kết luận Có khi bệnh nhân được ghi nhận tử vong khi mở khí quảnhoặc sau đó do biến chứng của mở khí quản trong 24 giờ từ lúc mở khí quản.

Biến chứng muộn: là biến chứng xuất hiện sau 24 giờ mở khí quản.

- Rị khí quản - thực quản là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng.

Kết luận Có dựa trên ghi nhận chẩn đốn rị khí quản thực quản của bác sĩ lâmsàng hay kết quả nội soi khí quản, thực quản trên những bệnh nhân khơng cótổn thương thực quản trong 24 giờ đầu từ khi mở khí quản.

- Rị khí quản – động mạch: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng.

Kết luận Có dựa trên ghi nhận chẩn đốn rị khí quản động mạch của bác sĩlâm sàng hay kết quả nội soi khí quản sau 24 giờ mở khí quản.

- Rị khí từ lỗ mở khí quản: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng.

Kết luận Có khi ghi nhận có xì khí dù đã bơm căng bóng chèn từ lỗ mở khíquản trong hồ sơ sau 24 giờ mở khí quản.

- Tắc canuyn mở khí quản: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng.

Kết luận là Có dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh nhân bị tắc canuyn mở khí quảnvà cần thay mở khí quản mới sau 24 giờ mở khí quản.

- Rút canuyn vô ý: là biến nhị giá, gồm hai giá trị Có hoặc Khơng. Kết luận Có

dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh nhân có rút canuyn đột ngột khơng mục đích sau24 giờ mở khí quản.

- Nhiễm khuẩn tại chỗ đáng kể: là biến nhị giá, gồm hai giá trị là Có hoặc

Khơng. Kết luận Có khi ghi nhận có chảy dịch tiết đục, mủ, tại vết thương mởkhí quản sau 24 giờ mở khí quản.

Biến chứng khác:

- Chảy máu đáng kể trong 3 ngày đầu tiên sau khi mở khí quản: là biến nhị

giá, gồm hai giá trị là Có hoặc Khơng. Kết luận Có khi ghi nhận chảy máumức độ trung bình (cần dùng adrenaline tại chỗ hoặc sử dụng Gelfoam) hoặcnặng (cần khâu vết mổ khí quản hoặc phẫu thuật) trong hồ sơ trong 3 ngày đầutiên sau khi mở khí quản.

</div>