khảo sát đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch máu số hóa xóa nền trong chẩn đoán nguyên nhân gây ho ra máu

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.52 MB, 110 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---oOo---LẠI DIỆP THANH HẢI

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VITÍNH VÀ CHỤP MẠCH MÁU SỐ HĨA XĨA NỀN TRONG

CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN GÂY HO RA MÁU

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

---oOo---LẠI DIỆP THANH HẢI

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VITÍNH VÀ CHỤP MẠCH MÁU SỐ HĨA XĨA NỀN TRONG

CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN GÂY HO RA MÁU

NGÀNH: CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNHMÃ SỐ: NT 62 72 05 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌCPGS.TS. TRẦN MINH HOÀNG

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan bài báo cáo này là cơng trình nghiên cứu do tơi tự nghiên cứu. Các sốliệu thống kê là những giá trị nghiên cứu thật sự và không sao chép từ các nguồn thôngtin khác.

TP Hồ Chí Minh, ngày 25 tháng 10 năm 2023Người viết báo cáo

Họ tên học viên

LẠI DIỆP THANH HẢI

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

1.2. Đặc điểm giải phẫu mạch máu phổi ... 13

1.3. Một số phương tiện dùng trong chẩn đoán và điều trị ho ra máu ... 16

1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước ... 27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 30

2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 30

2.2. Đối tượng nghiên cứu... 30

2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 30

2.4. Cỡ mẫu ... 31

2.5. Biến số và định nghĩa các biến số ... 31

2.6. Phương pháp thu thập số liệu ... 47

2.7. Các bước thực hiện đề tài ... 48

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ... 51

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU... 52

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ... 70

4.1. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ... 70

4.2. Đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực ... 74

4.3. Đặc điểm hình ảnh chụp mạch máu số hóa xóa nền ... 82

4.4. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính và chụp mạch máu số hóa xóa nền trên bệnh nhân hora máu ... 88

KẾT LUẬN ... 90

KIẾN NGHỊ ... 92

TÀI LIỆU THAM KHẢO ... 93PHỤ LỤC

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

Chữ viết tắt Tiếng Anh

Chữ viết tắt Tiếng Việt

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Chụp và can thiệp nội mạch thuyên tắc

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các nguyên nhân thường gặp gây HRM... 11

Bảng 1.2 Khuyến cáo các phương tiện hình ảnh học nên sử dụng khi tiếp cận ban đầumột bệnh nhân HRM theo ACR 2020 ... 27

Bảng 3.1 Tiền căn lao phổi cũ – bệnh lý kết hợp trong mẫu nghiên cứu. ... 53

Bảng 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng khác kèm theo trong mẫu nghiên cứu. .... 55

Bảng 3.3 Các bất thường nhu mô phổi, đường dẫn khí, màng phổi trên hình chụpCLVT trong mẫu nghiên cứu. ... 56

Bảng 3.4 Tần suất tổn thương kính mờ trong mẫu nghiên cứu. ... 57

Bảng 3.5 Tần suất tổn thương đông đặc trong mẫu nghiên cứu. ... 57

Bảng 3.6 Tần suất tổn thương dạng hang trong mẫu nghiên cứu. ... 58

Bảng 3.7 Đặc điểm của tổn thương dạng hang trong mẫu nghiên cứu. ... 58

Bảng 3.8 Vị trí tổn thương dạng hang ở bệnh nhân lao phổi và nhiễm trùng hô hấpdưới trong mẫu nghiên cứu. ... 59

Bảng 3.9 Tần suất tổn thương giãn phế quản trong mẫu nghiên cứu... 59

Bảng 3.10 Tần suất dấu hiệu “liềm khí” trong mẫu nghiên cứu. ... 60

Bảng 3.11 Tần suất tổn thương dạng nốt trong mẫu nghiên cứu. ... 60

Bảng 3.12 Tần suất tổn thương dạng khối trong mẫu nghiên cứu. ... 61

Bảng 3.13 Tần suất hình ảnh máu trong lịng phế quản trong mẫu nghiên cứu... 61

Bảng 3.14 Tần suất dấu hiệu “dày màng phổi” trong mẫu nghiên cứu. ... 62

Bảng 3.15 Các bất thường mạch máu trên hình CLVT trong mẫu nghiên cứu. ... 62

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Bảng 3.16 Các bất thường mạch máu trên hình chụp DSA trong nghiên cứu. ... 63

Bảng 3.17 Các bất thường trên hình chụp DSA ở các nguyên nhân gây HRM thườnggặp trong mẫu nghiên cứu. ... 65

Bảng 3.18 Vùng phế trường tương ứng với ĐM bệnh lý trong mẫu nghiên cứu. ... 66

Bảng 3.19 Tương quan giữa vị trí các bất thường trên hình chụp CLVT với vị trí xuấthuyết trên hình DSA. ... 66

Bảng 3.20 Tương quan giữa dấu hiệu “dày màng phổi” và ĐMHTKPQ bất thường.... 67

Bảng 3.21 Giá trị của chụp CLVT và chụp DSA chẩn đoán vị trí tổn thương và nguyênnhân gây HRM. ... 69

Bảng 4.1 So sánh độ tuổi và tỷ lệ giới tính giữa các nghiên cứu. ... 70

Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân gây HRM giữa các nghiên cứu. ... 72

Bảng 4.3 So sánh đặc điểm hình ảnh chụp DSA giữa các nghiên cứu. ... 83

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi trong mẫu nghiên cứu. ... 52

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu. ... 53

Biểu đồ 3.3 Phân bố nguyên nhân gây HRM trong mẫu nghiên cứu. ... 54

Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ HRM trong mẫu nghiên cứu. ... 55

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Phân loại vị trí xuất phát ĐMPQ theo Cauldwell ... 15

Hình 1.2 Hình ảnh NSPQ và CLVT ở bệnh nhân HRM nặng do u phế quản ... 17

Hình 1.3 Tổn thương phổi trên CLVT ngực gợi ý vị trí xuất huyết nhu mơ phổi .... 19

Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương phổi trên CLVT ngực ở một bệnh nhân HRM ... 20

Hình 1.5 Hình ảnh máu lấp lịng đường dẫn khí trên CLVT ngực ... 21

Hình 1.6 Vị trí xuất phát của ĐMPQ trên hình ảnh chụp CLVT ngực ... 22

Hình 1.7 Hình ảnh chụp DSA ĐMPQ phải ... 23

Hình 2.1 Tổn thương kính mờ trên CLVT ... 33

Hình 2.2 Tổn thương đơng đặc trên CLVT ... 34

Hình 2.3 Tổn thương dạng hang trên CLVT ... 35

Hình 2.4 Đặc điểm bờ ngồi và bờ trong của thành hang ... 35

Hình 2.5 Dấu hiệu “liềm khí” trên CLVT ... 36

Hình 2.6 Tổn thương giãn phế quản trên CLVT ... 37

Hình 2.7 Tổn thương dạng nốt trên CLVT ... 37

Hình 2.8 Hình ảnh máu trong lịng phế quản trên CLVT ... 38

Hình 2.9 Dấu hiệu “dày màng phổi” trên CLVT ... 39

Hình 2.10 Hình ảnh ĐMPQ giãn trên CLVT ... 40

Hình 2.11 ĐMHTKPQ từ ĐM vú trong trái bất thường ... 41

Hình 2.12 ĐMP bất thường trên CLVT ... 42

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

Hình 2.13 Dấu hiệu “thoát mạch thuốc cản quang” và dấu hiệu “tăng sinh mạch máu

ngoại biên” trên DSA ... 43

Hình 2.14 Dấu hiệu “động mạch giãn” từ ĐMPQ phải trên DSA ... 44

Hình 2.15 Dấu hiệu “phình mạch máu” từ ĐMP phải trên DSA ... 45

Hình 2.16 Dấu hiệu “thơng nối tuần hoàn hệ thống với tuần hoàn phổi”. ... 45

Hình 4.1 Hình ảnh hai trường hợp tổn thương dạng hang trong nghiên cứu ... 77

Hình 4.2 Dấu hiệu “liềm khí” trên một bệnh nhân HRM do u nấm phổi ... 79

Hình 4.3 Hình ảnh ĐMPQ giãn trên một bệnh nhân HRM do giãn phế quản. ... 82

Hình 4.4 Hình ảnh chụp DSA trên một bệnh nhân HRM do lao phổi ... 86

Hình 4.5 Hình ảnh chụp DSA trên một bệnh nhân HRM do u nấm phổi ... 87

Hình 4.6 Dấu hiệu “phình mạch máu” từ ĐMP phải trước và sau can thiệp thả coilvào túi phình ... 88

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ho ra máu (HRM) là biểu hiện bệnh lý của nhu mô phổi hay phế quản. Nguyên nhângây HRM thường gặp gồm những bệnh lý phổi mạn tính như lao, giãn phế quản, ung thưphổi, u nấm phổi, hoặc viêm phổi. Tuy nhiên tỷ lệ nguyên nhân có khác nhau giữa cácquốc gia, vùng lãnh thổ.

HRM xảy ra tương đối nhiều ở các bệnh nhân nhập cấp cứu tại các trung tâm lao,bệnh phổi trên thế giới. Tại Việt Nam, trong một khảo sát được thực hiện tại bệnh việnPhạm Ngọc Thạch thành phố Hồ Chí Minh, số bệnh nhân HRM chiếm tỷ lệ 37,5% số

Trong phần lớn trường hợp, HRM mức độ nhẹ thường tự giới hạn và không cần phảiđiều trị cầm máu. Tuy nhiên HRM mức độ nặng có thể đe dọa đến tính mạng của bệnhnhân nên việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời rất quan trọng. Tác giả Nguyễn Văn

mạch phế quản ghi nhận tỉ lệ bệnh nhân rối loạn huyết động là 5,7%, suy hơ hấp là 40%,cần thơng khí nhân tạo là 14,2%.

Kết quả điều trị HRM và nguy cơ tái phát phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ HRMvà phương pháp điều trị nên việc chẩn đốn sớm mức độ, vị trí tổn thương và nguyênnhân gây ra HRM rất cần thiết. Các phương tiện hình ảnh học, đặc biệt là chụp cắt lớpvi tính (CLVT) và chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital subtraction angiography –DSA) ngày càng có vai trò quan trọng trong tiếp cận ban đầu một bệnh nhân nhân HRM.Trong đó chụp CLVT giúp gợi ý vị trí chảy máu và chẩn đốn ngun nhân gây HRM;chụp DSA giúp chẩn đốn vị trí chảy máu và can thiệp điều trị.

Tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về vai trị của hình ảnh chụp CLVT vàchụp DSA trong chẩn đốn ngun nhân gây HRM. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

cứu với câu hỏi nghiên cứu: “Khảo sát đặc điểm hình ảnh chụp CLVT và chụp DSAtrong chẩn đoán nguyên nhân gây HRM” với mục tiêu:

- Khảo sát đặc điểm hình ảnh chụp CLVT ngực và chụp DSA trên bệnh nhânHRM.

- Khảo sát đặc điểm hình ảnh chụp CLVT và chụp DSA trong chẩn đoán nguyênnhân gây HRM.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Tổng quan về ho ra máu

Định nghĩa

HRM được định nghĩa là tình trạng tống xuất máu từ phế nang hoặc đường hô hấp ra

Nguyên nhân

Nguyên nhân gây HRM rất đa dạng (Bảng 1.1). Trong đó nguyên nhân thường gặpnhất tại các nước đang phát triển là lao phổi và những di chứng sau nhiễm lao phổi.Ngược lại, tại các nước phát triển, các nguyên nhân gây HRM thường gặp nhất là là giãn

Các nguyên nhân khác có thể gặp bao gồm: sarcoidosis, thuyên tắc phổi, những bệnhlý tự miễn gây viêm mạch hay tăng tính thấm thành mạch, những nguyên nhân từ mạch

Khoảng 20% trường hợp khơng tìm được ngun nhân gây HRM (những bệnh nhân

cứu khác thì tỷ lệ bệnh nhân HRM khơng rõ nguyên nhân lên đến 50%, điều này có thểdo những nghiên cứu đó lý giải khơng đầy đủ hình ảnh trên CLVT ngực hoặc nội soi phế

HRM không rõ nguyên nhân và được theo dõi trong một khoảng thời gian sau đó (thờigian theo dõi trung bình là 17,3 tháng), có 6% trường hợp phát hiện ung thư phổi trongthời gian theo dõi.

ghi nhận nguyên nhân gây HRM gồm giãn phế quản (26%), nhiễm trùng hô hấp dưới

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

không do lao (18,3%), lao phổi (15,4%), ung thư phổi (6,7%) và có 12,5% chưa xác địnhđược nguyên nhân.

Bảng 1.1 Các nguyên nhân thường gặp gây HRM.

Liên quan đếnnhiễm trùng

 Viêm phổi, áp xe phổi Lao phổi

 Giãn phế quản Nhiễm nấm

 Nhiễm ký sinh trùng (echinococcus granulosus,paragonimiasis)

U tân sinh

 U phổi nguyên phát U phổi di căn U nội phế quản

Mạch máu

 Thuyên tắc phổi Phù phổi cấp

 Phình/giả phình mạch máu ở phổi Dị dạng mạch máu ở phổi

Bệnh tự miễn

 Lupus ban đỏ hệ thống Hội chứng Goodpasture U hạt Wegener

Nguyên nhânkhác

 Thuốc (thuốc kháng đông, thuốc kháng kết tập tiểucầu, Bevacizumab, Nitrofurantoin,…)

 Bệnh lý huyết học

 Do các thủ thuật, phẫu thuật trong điều trị Dập phổi do chấn thương

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Sinh bệnh học ho ra máu 6,12

1.1.3.1 Cơ chế tăng sinh mạch máu từ tuần hoàn hệ thống

Nguồn cấp máu cho phổi xuất phát từ hai hệ thống động mạch (ĐM): từ tuần hoànphổi (ĐM phổi) và từ tuần hoàn hệ thống (ĐM phế quản). ĐM phổi (ĐMP) cung cấp99% lượng máu ĐM đến phổi và tham gia vào q trình trao đổi khí; cịn ĐM phế quản(ĐMPQ) cung cấp dinh dưỡng cho đường dẫn khí, khơng tham gia vào sự trao đổi khí.Hạch trung thất, màng phổi tạng, thực quản cũng được nuôi dưỡng bởi ĐMPQ. Hai hệthống tuần hồn này có sự thơng nối ở nhiều vị trí qua các giường mao mạch gần phếnang. Khi vịng tuần hồn phổi bị tổn thương thì tuần hoàn bàng hệ từ tuần hoàn hệ thống(từ ĐMPQ hoặc từ ĐM hệ thống không phế quản) sẽ giãn ra và bù trừ cho sự giảm tướimáu từ ĐMP. Các mạch máu này trở nên phì đại với thành mỏng nên dễ dẫn đến vỡ vàotrong phế nang và phế quản, gây triệu chứng HRM. Tương tự, trong các bệnh lý viêmmạn tính (giãn phế quản, viêm phế quản mạn, lao phổi,…) hay trong các bệnh lý ác tínhsẽ làm tăng phóng thích các cytokines (angiopoietin – 1, EGF,…). Những chất này làmtân sinh mạch máu mới và tái tạo mạch từ ĐMPQ hoặc ĐM hệ thống không phế quản(ĐMHTKPQ), tạo ra những mạch máu bàng hệ giãn có thành mạch mỏng bất thườngnên dễ vỡ trước áp lực cao của tuần hoàn hệ thống.

1.1.3.2 Cơ chế tổn thương trực tiếp thành mạch máu

Cơ chế tổn thương trực tiếp thành mạch máu có thể gặp trong trường hợp ung thư phếquản phổi xâm lấn vào mạch máu, làm thành mạch bị tổn thương rồi vỡ gây ra HRM.Phình mạch Rassmussen ở cạnh hang lao do thành mạch bị chất hoại tử làm ăn mịn, sauđó dẫn đến vỡ mạch máu vào trong hang lao cũng có thể gây HRM. Ngồi ra HRM còngặp trong những trường hợp viêm nhiễm gây tổn thương trực tiếp thành mạch máu.

1.1.3.3 Dị dạng mạch máu phổi

HRM do nguyên nhân dị dạng mạch máu phổi khá hiếm gặp. Trong đó các bất thườnghay gặp là dị dạng động tĩnh mạch (arteriovenous malformations: AVM) hoặc rò độngtĩnh mạch (arteriovenous fistulas: AVF).

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

1.1.3.4 Hồng cầu thấm qua màng phế nang – mao mạch

Cơ chế hồng cầu thấm qua màng phế nang – mao mạch thường do tăng áp lực thủytĩnh gặp trong phù phổi cấp hoặc do thay đổi tính thấm của màng phế nang – mao mạchgây xuất huyết trong phế nang như hội chứng Goodpasture.

Phân loại mức độ ho ra máu

Phân loại mức độ HRM còn nhiều tranh cãi, đặc biệt là với HRM mức độ nặng. Đểphân loại, đa số tác giả dựa vào thể tích máu thốt ra qua đường hơ hấp của bệnh nhântrong vịng 24 giờ hay trong vịng 1 giờ, hoặc dựa vào tình trạng bệnh nhân có suy hơ

Theo Hội Chẩn đốn hình ảnh Hàn Quốc (Korean Journal of Radiology), dựa vàolượng máu ho ra mà HRM được phân ra thành mức độ nhẹ (< 30 ml/24h), mức độ trung

thì HRM được chia làm ba mức độ, bao gồm nhẹ (< 30 ml/24 giờ), trung bình (30 – 100ml/24 giờ) và nặng (≥ 100 ml/24 giờ). Theo một số nghiên cứu khác thì lượng máu hora trong 24 giờ từ 100 – 600 ml trở lên hay HRM ảnh hưởng đến tính mạng của bệnhnhân (gây suy hơ hấp, sốc,…) thì được xem là HRM nặng và cần có những biện pháp

tắc nghẽn mạn tính, suy tim, người suy kiệt, đang mang thai… thì HRM dù lượng ít theo

Mặc dù HRM mức độ nặng chỉ chiếm 5% số bệnh nhân HRM, tuy nhiên tỷ lệ tử vong

1.2. Đặc điểm giải phẫu mạch máu phổi

Tuần hoàn phổi

Thân ĐMP xuất phát từ lỗ ĐMP của tâm thất phải chạy lên trên và ra sau quai ĐMchủ. Ngay dưới quai ĐM chủ thì thân ĐMP chia đôi thành ĐMP phải và ĐMP trái. ĐMPphải và ĐMP trái chia thành hai nhánh mỗi bên và sau đó chia thành các nhánh thùy và

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

phân thùy. Các nhánh ĐMP đi song hành với nhánh phế quản và tiểu phế quản và đượcđặt tên theo các nhánh phế quản này.

Tĩnh mạch (TM) phổi: mỗi bên có hai TM phổi trên và dưới đổ vào tâm nhĩ trái.

Động mạch phế quản

ĐMPQ thường xuất phát từ ĐM chủ ngực đoạn xuống. Khi đối chiếu lên cột sống thìvị trí xuất phát của ĐMPQ thường nằm giữa bờ trên đốt sống ngực 5 đến bờ dưới đốtsống ngực 6. ĐMPQ xuất phát từ vị trí này được gọi là ĐMPQ đúng vị trí, khi ĐMPQ

phải, có thể có chung vị trí xuất phát từ ĐM chủ với ĐM liên sườn (thường là ĐM liênsườn thứ ba), do đó cịn được gọi là ĐM phế quản liên sườn (ĐMPQLS). Đây là kiểu

thân chung ĐMPQ. Các ĐMPQ có nhiều mạng nối giữa các nhánh cùng bên hoặc đốibên, từ đó tạo ra các vịng tuần hồn giúp cung cấp máu cho các vùng khác nhau ở phổi.Theo phân loại Cauldwell, phần lớn giải phẫu ĐMPQ thuộc một trong bốn loại sau:- Loại 1 (40,6%): 1 ĐMPQLS phải + 2 ĐMPQ trái

- Loại 2 (21,3%): 1 ĐMPQLS phải + 1 ĐMPQ trái

- Loại 3 (20,6%): 1 ĐMPQ phải + 1 ĐMPQLS phải + 2 ĐMPQ trái- Loại 4 (9,7%): 1 ĐMPQ phải + 1 ĐMPQLS phải + 1 ĐMPQ trái

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.1 Phân loại vị trí xuất phát ĐMPQ theo Cauldwell.

“Nguồn: Monroe và cs, 2018” 22

ĐMPQ lạc chỗ (36%) thường xuất phát từ những vị trí khác trên ĐM chủ, hoặc có thể

ghi nhận ĐMPQ xuất phát từ ĐM vành. ĐMPQ lạc chỗ cũng giống như ĐMPQ đúng vị

Khoảng 90% trường hợp mạch máu thủ phạm gây triệu chứng HRM xuất phát từĐMPQ, gần 10% trường hợp xuất phát từ ĐMP hoặc ĐMHTKPQ, rất hiếm trường hợp

Đường kính ĐMPQ tại gốc ≥ 2 mm hoặc đường kính ĐMPQ tại vùng rốn phổi hay ở

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Động mạch hệ thống khơng phế quản

Để cấp máu ni phổi, ngồi ĐMPQ cịn có các ĐM xuất phát trực tiếp hoặc gián tiếptừ ĐM chủ xuyên qua màng phổi vào phổi mà không đi vào rốn phổi và khơng đi song

Bình thường chỉ có duy nhất ĐM dây chằng tam giác là ĐMHTKPQ đi vào phổi.Trong các trường hợp bệnh lý với các tổn thương ở phổi và màng phổi, sẽ có thể xuấthiện thêm các ĐMHTKPQ khác, có thể có nguồn gốc từ ĐM ngực trong, ĐM liên sườn,

Cần lưu ý rằng có thể có nhiều mạch máu thủ phạm gây HRM trên cùng một bệnhnhân và các mạch máu này có thể xuất phát từ nhiều nguồn, chẳng hạn có thể vừa từ

Hệ tĩnh mạch và các nhánh nối của tuần hoàn phế quản

Các ĐMPQ phân nhánh nhỏ dần theo đường đi cây phế quản, sau đó tỏa ra thành búimao mạch, hợp lưu với mao mạch phổi cạnh phế nang. 1/3 lượng máu của tuần hoàn phếquản được TM phế quản dẫn lưu rồi trở về tim phải. Trong khi đó, từ các phế quản cấp3 trở đi, lượng máu được các TM phổi dẫn lưu về tim trái. TM phế quản nối tiếp với TMphổi ở quanh tiểu phế quản và phế quản. Giữa hai hệ thống này lại có nhiều đoạn nối:giữa ĐM và TM phế quản; giữa ĐMPQ và ĐMP, giữa TM phế quản và TM phổi; giữaTM phế quản và TM chủ; giữa ĐM và TM phổi.

1.3. Một số phương tiện dùng trong chẩn đoán và điều trị ho ra máu

X – quang ngực

X – quang ngực là phương tiện hình ảnh học dễ tiếp cận giúp gợi ý một số tổn thươngkhu trú hay lan tỏa ở phổi có thể là nguyên nhân gây HRM, chẳng hạn như tổn thươngdạng khối, tổn thương dạng hang, dấu hiệu “liềm khí”,…

tỷ lệ phát hiện bất thường trên X – quang ngực ở bệnh nhân HRM chỉ khoảng 50%. Theo

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Revel và cs 4,16, X – quang ngực có thể xác định vị trí chảy máu trong 46% và nguyênnhân trong 35% trường hợp.

Hiện nay, X – quang ngực vẫn được xem là phương tiện hình ảnh đầu tay khi tiếpnhận một bệnh nhân bị HRM nhờ tính nhanh chóng, rẻ tiền, sẵn có, áp dụng cho cảtrường hợp HRM mức độ nặng hay không nặng, HRM lần đầu hay HRM tái phát.

Nội soi phế quản

Trước đây, NSPQ được xem là phương pháp chính để chẩn đốn và tìm vị trí tổn

có thể được thực hiện với ống soi cứng hoặc mềm. Đây là công cụ hữu ích giúp xác địnhvị trí chảy máu hoạt động và kiểm tra đường thở của bệnh nhân.

Tỷ lệ thành công của NSPQ trong việc khu trú vị trí chảy máu thay đổi tùy theo mức

chảy máu tốt hơn ở những bệnh nhân HRM mức độ trung bình và nặng so với bệnh nhânHRM mức độ nhẹ (64 – 67% so với 49%). Tuy nhiên HRM lượng nhiều có thể gây hạnchế khảo sát đường thở, đặc biệt là các nhánh phế quản ở đoạn xa. Một hạn chế khác của

Hình 1.2 Hình ảnh NSPQ và CLVT ở bệnh nhân HRM nặng do u phế quản.

“Nguồn: Anna Rita Larici và cs, 2014” 16

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT là phương tiện khơng xâm lấn và hữu ích khi tiếp cận một bệnh nhânHRM nhờ giúp đánh giá tồn diện nhu mơ phổi, đường thở và cả mạch máu. Trong thựchành, ta có thể chụp CLVT ngực có tiêm thuốc tương phản thơng thường (thì động mạchmuộn hoặc thì tĩnh mạch, có thể có hay khơng hình ảnh CLVT trước tiêm thuốc) hoặc

Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu so sánh về giá trị chẩn đoán giữa chụp CLVT cótiêm thuốc thơng thường so với chụp CTA. Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng có lẽ chụpCTA sẽ có một vài ưu điểm hơn, do chụp CTA cho hình ảnh giải phẫu ĐM hệ thống

chụp CTA nên ta cũng nhận diện được ĐMP và mạch máu thủ phạm gây HRM xuất phát

Đa số trường hợp chỉ cần hình ảnh chụp CTA ngực là đủ, hình ảnh CLVT ngực trướctiêm thuốc có thể cần thiết trong một số trường hợp (chấn thương ngực, đã phẫu thuậtvùng ngực trước đó,…), hoặc có thể chụp thêm CLVT ngực ở thì tĩnh mạch (70 giây sautiêm thuốc tương phản) để đánh giá thêm tổn thương ở nhu mô phổi (tổn thương u, tổn

nghi ngờ có bất thường ở ĐMP, có thể chụp CTA ở thời điểm trễ hơn một chút so với

Bước đầu tiên khi đọc hình ảnh CLVT ngực trên một bệnh nhân HRM là tìm những

thường biểu hiện ở dạng tổn thương kính mờ hoặc tổn thương đơng đặc trên hình ảnhCLVT ngực. Mặc dù những tổn thương này có thể xuất hiện ở nhiều bệnh lý khác nhau(phù phổi, viêm phổi,…), tuy nhiên trên một bệnh nhân HRM, đó là những tổn thươnggợi ý vị trí xuất huyết. Khi sự xuất huyết là bán cấp, ta cịn có thể thấy hình ảnh dày váchliên tiểu thùy trên CLVT ngực (do những tế bào bạch cầu đến vùng nhu mô phổi bị xuấthuyết sau đó đào thải những sản phẩm của máu theo đường bạch huyết). Theo Huyn Ju

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Seon và cs 24, trong trường hợp có nhiều vị trí có tổn thương kính mờ, vị trí xuất huyếtđược chẩn đốn dựa trên phần thùy phổi có tổn thương kính mờ kích thước lớn và đậmđộ cao nhất.

Hình 1.3 Tổn thương phổi trên CLVT ngực gợi ý vị trí xuất huyết nhu mơ phổi. (a)

Tổn thương đơng đặc kèm kính mờ ở phân thùy S2 phổi phải. (b) Tổn thương kính mờở thùy trên phổi phải, có liên quan với nhánh phế quản thùy trên. (c) Tổn thương dạngkhối ở thùy trên phổi phải, xung quanh có tổn thương kính mờ, gợi ý xuất huyết nhu mơphổi thứ phát từ khối u. (d) Tổn thương kính mờ lan tỏa, tập trung nhiều quanh rốn phổi,gợi ý xuất huyết nhu mô phổi lan tỏa.

“Nguồn: Anna Rita Larici và cs, 2014” 16

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương phổi trên CLVT ngực ở một bệnh nhân HRM. Bệnh

nhân nam 38 tuổi, có triệu chứng HRM từng đợt nhiều lần. Trên hình ảnh CLVT ngực,ở cửa sổ phổi, cho thấy bất thường chủ yếu là tổn thương kính mờ và dày vách liên tiểuthùy, tạo hình ảnh “lát đá”. Tổn thương kính mờ tương ứng với vùng nhu mô phổi bịxuất huyết. Tổn thương dày vách liên tiểu thùy tương ứng với xuất huyết bán cấp.

“Nguồn: Kaitlin và cs, 2021” 6

Ngồi ra ta có thể phát hiện những sản phẩm của máu nằm trong đường dẫn khí. Nếumáu nằm trong đường dẫn khí lớn sẽ cho hình ảnh những vùng đậm độ cao (> 40 HU)lấp lòng được dẫn khí; đơi khi lượng máu có thể gây tắc nghẽn đường dẫn khí lớn làmxẹp phổi phía sau. Máu ở những đường dẫn khí xa hơn thường biểu hiện ở dạng các nốttrung tâm tiểu thùy. Lưu ý máu nằm trong đường dẫn khí khơng chỉ xuất phát từ nhữngvị trí xung quanh, mà cịn có thể từ những đường dẫn khí lớn hơn nằm phía trên di chuyểnđến. Chính vì vậy khi thấy hình ảnh gợi ý máu nằm trong lịng những đường dẫn khí ởđoạn xa, ngồi việc tìm ngun nhân quanh vị trí đường dẫn khí đó, ta cũng cần khảo sát

Theo một số nghiên cứu, CLVT ngực có thể khu trú chính xác vị trí tổn thương gây

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Hình 1.5 Hình ảnh máu lấp lịng đường dẫn khí trên CLVT ngực. Bệnh nhân nam 36

tuổi có triệu chứng HRM, trên hình ảnh CLVT ngực, ở cửa sổ trung thất, thấy mảng đậmđộ cao (60 HU) lấp lòng phế quản thùy dưới và không bắt thuốc cản quang nghĩ cục máuđông, kèm hình ảnh xẹp một phần thùy dưới phổi phải. Những hình ảnh trên gợi ý vị tríxuất huyết ở thùy dưới phổi phải.

“Nguồn: Kaitlin và cs, 2021” 6

Ngoài việc xác định vị trí gợi ý chảy máu, ta cũng có thể xác định được nguyên nhângây HRM dựa trên hình ảnh CLVT ngực như tổn thương dạng hang gợi ý nguyên nhânlao, áp xe, u phổi hoại tử,…; dấu hiệu “liềm khí” gợi ý u nấm phổi, tổn thương dạng nốthoặc dạng khối trong nhu mô phổi gợi ý u phổi,… Chẩn đốn vị trí HRM có độ chínhxác càng cao nếu ta có thể chứng minh được có sự thơng thương của những tổn thương

Ngồi tổn thương nhu mơ phổi, một dấu hiệu quan trọng khác cần chú ý đó là hìnhảnh dày màng phổi (≥ 3 mm). Dấu hiệu này giúp gợi ý mạch máu thủ phạm gây HRM

Bước tiếp theo ta cần xác định được vị trí xuất phát, đường đi, kích thước của cácĐMPQ, ĐMHTKPQ, ĐMP. Điều này rất quan trọng vì hầu như tất cả mạch máu thủphạm gây HRM đều xuất phát từ đây. ĐMPQ giãn khi đường kính tại gốc ≥ 2 mm hoặc

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

đường kính tại vùng rốn phổi hay ở vị trí xa hơn ≥ 0,5 mm. Khơng có ngưỡng giới hạntrên về đường kính cho ĐMHTKPQ bất thường. Nhận diện ĐMHTKPQ giãn chủ yếudựa trên việc so sánh đường kính với mạch máu tương ứng đối bên. Giả phình mạch máucũng là tổn thương gây HRM có thể phát hiện trên CLVT ngực. Giả phình mạch máuthường có nguồn gốc từ ĐMP thay vì từ các ĐM từ tuần hồn hệ thống, cho hình ảnhgiãn khu trú hay một cấu trúc dạng túi xuất phát từ mạch máu bị ảnh hưởng hoặc đơi khichỉ là hình ảnh một cấu trúc dạng trịn hay bầu dục có đậm độ tương đương mạch máu

và chính xác về các mạch máu trong lồng ngực, cung cấp thêm thông tin hướng dẫn điều

tả chi tiết hơn về ĐMPQ và ĐMHTKPQ so với hình ảnh chụp DSA.

Hình 1.6 Vị trí xuất phát của ĐMPQ trên hình ảnh chụp CLVT ngực.

“Nguồn: Jỗo Almeida và cs, 2020” 21

Tuy nhiên CLVT ngực có một vài hạn chế trong việc mô tả các tổn thương như cụcmáu đơng nằm trong nhánh phế quản nhỏ có thể nhầm là một tổn thương đậm độ mô,hoặc khi xuất huyết lấp đầy phế quản có thể nhầm với tổn thương gây cắt cụt nhánh phếquản. Trong những trường hợp này NSPQ vẫn là công cụ quan trọng. Việc sử dụng kếthợp CLVT ngực và NSPQ làm tăng độ chính xác trong chẩn đốn, do đó nhiều tác giả

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Chụp mạch máu số hóa xóa nền

Chụp DSA là phương pháp vừa giúp chẩn đốn vị trí chảy máu, vừa giúp điều trị triệuchứng HRM. Một số trường hợp, DSA giúp chẩn đoán nguyên nhân gây HRM (dị dạngmạch máu phổi).

Trên hình ảnh chụp DSA, những dấu hiệu giúp chỉ điểm vị trí tổn thương và mạchmáu thủ phạm gây HRM gồm: dấu hiệu “thoát mạch thuốc cản quang”; dấu hiệu “tăngsinh mạch máu ngoại biên”; hình ảnh ĐM giãn, tăng sinh, đường đi ngoằn ngoèo; dấuhiệu “phình hoặc giả phình mạch máu”; dấu hiệu “cắt cụt mạch máu”; tồn tại thơng nối

Hình 1.7 Hình ảnh chụp DSA ĐMPQ phải.

“Nguồn: Kaitlin và cs, 2021” 6

1.3.4.1 Kỹ thuật chụp và can thiệp nội mạch thuyên tắc động mạch phế quản

Chụp và can thiệp nội mạch thuyên tắc ĐMPQ (arteriography bronchial withembolization: BAE) là phương pháp an tồn, ít xâm lấn hơn so với phẫu thuật, giúp cảithiện tiên lượng ở những bệnh nhân HRM.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Các bước chụp và can thiệp BAE 2:

- Bước 1: giải thích bệnh nhân hoặc thân nhân về thủ thuật (lợi ích, biến chứng có

thể có…), vật liệu sử dụng để thuyên tắc.

- Bước 2: gây tê tại chỗ vùng bẹn phải (bằng Lidocain 2%). Sau khi gây tê tại chỗ,

tiến hành chọc ĐM đùi chung theo phương pháp Seldinger để đưa vào lịng mạchmột ống thơng nhỏ gọi là sheath 5 French (F).

- Bước 3: đưa ống thông Pigtail vào phần trên ĐM chủ ngực đoạn xuống để tiến

hành chụp ĐM chủ chẩn đoán. Tia chụp theo hướng trước – sau, lượng thuốc cảnquang khoảng 30 ml, tốc độ bơm khoảng 20 ml/giây, áp lực bơm khoảng 1200 psi.Hình chụp này cho cái nhìn tổng thể về gốc xuất phát của ĐMPQ cũng như tránhbỏ sót các nhánh ĐM hệ thống khác có liên quan.

- Bước 4: ống thông pigtail được đổi bằng ống thông chọn lọc để chọn lọc vào các

ĐMPQ và ĐMHTKPQ bất thường. Chiều dài ống thông tối thiểu khoảng 100 cm.Do giải phẫu, kích thước của ĐMPQ thay đổi nên có nhiều loại ống thơng khácnhau có thể sử dụng như Cobra 5F, Simmons 5F, Shepherd Hook,… Nếu chọn lọcvào các nhánh như ĐM dưới địn có thể chọn ống thơng Vertebral 4F.

- Bước 5: chụp mạch chọn lọc bằng cách bơm thuốc cản quang bằng tay. Chụp

mạch chọn lọc nhằm xác định sự hiện diện các mạch máu bệnh lý và để xác minhcác thông nối đến các tuần hoàn khác (chẳng hạn ĐM tủy sống trước).

- Bước 6: đưa vi ống thông 2,5 – 2,7F chọn lọc vào nhánh ĐMPQ bệnh lý (hoặc

ĐMHTKPQ), soi bơm thuốc để kiểm tra. Lưu ý xác định có nhánh ĐM ni tủysống bất thường nào có liên quan hay khơng, vị trí bơm phải các xa gốc xuất phátcủa nhánh ĐM nuôi tủy.

- Bước 7: tiến hành tắc nhánh ĐM bệnh lý bằng vật liệu thuyên tắc như polyvinyl

alcohol (PVA), Gelfoam, hoặc keo N – butyl – 2 – cyanoacrylate (NBCA).

- Bước 8: tiến hành chụp kiểm tra, nếu thấy nhánh ĐM bị cắt cụt đột ngột, khơng

có các nhánh phụ được xem là tắc hồn toàn nhánh ĐM.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

- Bước 9: thăm khám lại tình trạng bệnh nhân, rút ống vào lòng mạch, băng ép, dặn

dò bệnh nhân về các biến chứng.

1.3.4.2 Một số vật liệu thuyên tắc

hủy của tiểu cầu khi tiếp xúc với Gelfoam. Gelfoam gây kết tập tiểu cầu, kích hoạt dịngthác bổ thể, dẫn đến tình trạng viêm mạch máu. Tuy nhiên đây là một chất liệu thuyêntắc tạm thời, có thể tái hấp thu sau 1 tháng. Do đó Gelfoam có thể dẫn đến sự tái thơngmạch máu đã được điều trị trước đó và gây HRM tái phát.

nhiều kích cỡ (đường kính) khác nhau, trong đó kích thước hạt trong khoảng 350 – 500µm là thường được sử dụng nhất trong BAE. Các hạt nhỏ hơn 300 µm phải rất thận trọngvì nó có thể qua được các thơng nối tuần hồn hệ thống – tuần hồn phổi hoặc có thểthun tắc đoạn rất xa trong những nhánh ngoại biên cấp máu cho phế quản, thực quản,…Cơ chế tắc mạch của PVA là bám dính vào thành mạch, lấp đầy một phần lòng mạch,làm giảm dịng chảy và kích hoạt dịng thác đơng máu. Mặc dù là chất thun tắc vĩnhviễn nhưng vẫn có tình trạng tái thông các mạch máu bị tắc bởi PVA. Điều này được giảithích do sự tăng sinh trở lại và sự tân tạo các mạch máu mới bên trong lịng huyết khốiđã được tổ chức hóa.

keo NCBA có nguy cơ gây biến chứng nghiêm trọng như hoại tử mô. Tuy nhiên, cácnghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng keo NBCA có hiệu quả thuyên tắc lâu dài tốthơn hạt PVA nhưng không làm tăng tỉ lệ biến chứng.

1.3.4.3 Hiệu quả, biến chứng của can thiệp nội mạch thuyên tắc động mạch phế quản

BAE được xem là phương pháp điều trị đầu tay cho những bệnh nhân HRM mức độnặng với tỷ lệ thành công khoảng 70 – 99%; tỷ lệ thành cơng là tương đương giữa nhóm

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Với những bệnh nhân HRM không phải mức độ nặng, tỷ lệ thành công của BAE cũng

Tỷ lệ HRM tái phát sau BAE khoảng 9,8 – 57,5% trong các nghiên cứu công bố trướcnăm 2010 và 15,5 – 47% trong các nghiên cứu ở thời gian sau đó. Từ đó thấy rằng tỷ lệtái phát HRM cải thiện khơng đáng kể dù đã có nhiều đổi mới trong kỹ thuật điều trị.Thời gian tái phát HRM trung bình khoảng 6 tháng đến 1 năm với tỷ lệ tái phát tăng dầntheo thời gian. HRM tái phát sớm sau BAE thường do thuyên tắc không đầy đủ ĐMPQhoặc khơng thể thun tắc hay bỏ sót những mạch máu xuất phát từ ĐMHTKPQ. Nhữngtrường hợp tái phát muộn thường do tái thông nhánh mạch máu đã được thuyên tắc trướcđó hoặc do tăng sinh những mạch máu mới, đặc biệt là những mạch máu xuất phát từĐMHTKPQ. Những trường hợp dễ bị HRM tái phát gồm: có mạch máu thủ phạm gâyHRM xuất phát từ ĐMHTKPQ, có hình ảnh thơng nối tuần hồn phổi – tuần hồn hệthống, khơng thể thuyên tắc hoàn toàn các mạch máu thủ phạm, hay có hình ảnh màngphổi dày ≥ 10 mm. Những nguyên nhân làm tăng nguy cơ HRM tái phát gồm: u nấm

Những biến chứng nặng có thể xảy ra sau BAE gồm viêm tủy cắt ngang, nhồi máuphế quản, rò phế quản – thực quản. Biến chứng đáng sợ nhất là nhồi máu tủy do thuyêntắc nhầm vào ĐM tủy sống (< 5%). Một số triệu chứng nhẹ có thể gặp sau BAE như đau

Năm 2020, Hiệp Hội Điện Quang Hoa Kỳ (American College of Radiology – ACR)đưa ra khuyến cáo về các phương tiện hình ảnh học thường được sử dụng khi tiếp cậnban đầu bệnh nhân HRM (Bảng 1.2).

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Bảng 1.2 Khuyến cáo các phương tiện hình ảnh học nên sử dụng khi tiếp cận ban

(+++: phù hợp; ++: có thể phù hợp; +: khơng phù hợp).

Phương tiện hình ảnh học

HRMmức độ

HRM khơngphải mức độ

HRM táiphát

CLVT ngực có tiêm thuốc tương phản (khơng

CLVT ngực có tiêm thuốc tương phản (gồm có

1.4. Một số nghiên cứu trong và ngồi nước

Nghiên cứu đầu tiên về hình ảnh CLVT trên bệnh nhân HRM được thực hiện vào năm

nghiên cứu về HRM ở trong và ngoài nước, đáng kể nhất là các nghiên cứu:- Trong nước:

mức độ nặng với mục tiêu đánh giá đặc điểm hình ảnh chụp DSA và hiệuquả của thủ thuật can thiệp BAE trên bệnh nhân HRM. Kết quả là các bấtthường trên hình chụp DSA phần lớn là thay đổi hình thái ĐMPQ: phì đạigốc, xoắn vặn (80%) và tăng sinh mạch ngoại biên (85,7%). Các dấu hiệukhác có tỷ lệ ít gặp hơn gồm dấu hiệu thơng nối (25,7%), túi phình (5,7%)và dấu hiệu “thoát mạch thuốc cản quang” (8,5%). Về hiệu quả điều trị,BAE có hiệu quả trong việc cầm máu tức thời với tỷ lệ thành công về mặt

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

kỹ thuật là 97,1% và thành công về mặt lâm sàng là 97,1%. Tỷ lệ tái pháttrong 1 tháng đầu sau thủ thuật là 11,7%. Nghiên cứu của tác giả có một sốhạn chế như cỡ mẫu nhỏ, chỉ thực hiện trên những bệnh nhân HRM nặng.

mục tiêu xác định giá trị của chụp CTA trong việc xác định các ĐM bấtthường (dựa trên hình ảnh mạch máu giãn bất thường, ngoằn ngoèo) trướckhi can thiệp BAE. Kết quả là chụp CTA giúp xác định chính xác 97,5%ĐM bất thường (xuất phát từ ĐMPQ hoặc ĐMHTKPQ). Tuy nhiên nghiêncứu này chủ yếu tập trung vào khảo sát hình ảnh bất thường mạch máu xuấtphát từ ĐM hệ thống, không khảo sát các tổn thương của nhu mô phổi,màng phổi hay tuần hoàn phổi.

- Ngoài nước:

HRM với mục tiêu đánh giá hiệu quả can thiệp cũng như biến chứng củaBAE trong điều trị HRM. Kết quả là BAE có hiệu quả cầm máu tức thờitrong 95% trường hợp, 90% bệnh nhân khơng bị HRM tái phát trong vịng1 tháng sau can thiệp. Tác giả cũng khảo sát hình ảnh chụp DSA trên cácbệnh nhân, trong đó hình ảnh thường gặp nhất là hình ảnh “tăng sinh mạchmáu ngoại biên” (98%) và hình ảnh “thơng nối tuần hồn hệ thống với tuầnhồn phổi” (34,5%).

tiêu xác định vị trí tổn thương gây HRM trên hình ảnh CLVT ngực dựa vàohai nhóm tổn thương chính là tổn thương đặc hiệu nguyên nhân và tổnthương kính mờ. Kết quả là tổn thương kính mờ gặp ở 77,6 % trường hợp,tổn thương đặc hiệu nguyên nhân gặp ở 73,3% trường hợp, cả hai loại tổnthương cùng hiện diện ở 55,3% bệnh nhân. Tác giả đưa ra một sơ đồ chẩnđốn vị trí gây HRM dựa trên tổn thương đặc hiệu và tổn thương kính mờ.Kết quả là CLVT ngực giúp chẩn đốn chính xác khoảng 95,2% trường hợp

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

vị trí tổn thương gây HRM. Tuy nhiên nghiên cứu chỉ đề cập đến các tổnthương nhu mơ phổi trên hình ảnh CLVT, không đề cập đến các bất thườngmạch máu trong lồng ngực.

nhân HRM và có chỉ định can thiệp BAE, trong đó có 106 bệnh nhân đượcchụp CTA trước khi can thiệp. Kết quả là CTA giúp xác định chính xác98,8% động mạch bất thường và những bệnh nhân được chụp CTA trướckhi BAE có tỷ lệ thành công sau can thiệp cao hơn (97,2% so với 88,2%).Nghiên cứu này cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Lê Hữu Ý khi chỉchủ yếu tập trung vào khảo sát hình ảnh bất thường mạch máu xuất phát từĐM hệ thống, không khảo sát các tổn thương khác của nhu mô phổi.

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang.

2.2. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán HRM, nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện ĐạiHọc Y Dược TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 30/06/2023.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

1. Bệnh nhân được chẩn đốn xác định có HRM, được nhập Bệnh viện Chợ Rẫyhoặc Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

2. Bệnh nhân có hình ảnh chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang sau khi cótriệu chứng HRM.

3. Bệnh nhân được chỉ định làm can thiệp nội mạch (gồm các bệnh nhân HRMnặng, HRM tái phát, HRM không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc cầm máu quaNSPQ).

Tiêu chuẩn loại trừ

1. Khơng thu thập được hình ảnh chụp CLVT ngực của bệnh nhân trước khi bệnhnhân được can thiệp nội mạch.

2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: Phịng lưu trữ hồ sơ và Khoa chẩn đốn hình ảnh tại Bệnh ViệnChợ Rẫy và Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11/2022 đến tháng 10/2023.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

2.4. Cỡ mẫu

Mục tiêu 1: lấy mẫu thuận tiện

Mục tiêu 2: vì số thống kê là ước lượng giá trị với độ chính xác tuyệt đối nên dựa vàocơng thức:

𝑛 ≥

𝑍

1−𝛼/22

×𝑝(1 − 𝑝)𝑑

2

Trong đó Z là hàm phân vị của phân phối bình thường, α là sai lầm loại 1, p là giá trịCLVT ngực trong chẩn đốn vị trí HRM trong một nghiên cứu khác, d là sai số cho phépcủa ước lượng.

nhân gây ra HRM là 83%  p = 0,83  thay vào cơng thức, ta tính được cỡ mẫu tốithiểu cho mục tiêu 2 là 54.

Từ hai cách lấy mẫu cho hai mục tiêu, quyết định lấy mẫu thuận tiện. Mẫu cho mụctiêu 2 là mẫu con trong mục tiêu 1.

2.5. Biến số và định nghĩa các biến số

Biến số nền

- Tuổi: là biến định lượng, đơn vị là tuổi, giá trị được tính bằng hiệu số giữa năm

nhập viện và năm sinh dương lịch.

- Giới: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “nam” hoặc “nữ”.

- Tiền căn lao phổi cũ: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”. Tiêu

chuẩn chẩn đoán lao phổi cũ: bệnh nhân có tiền sử điều trị lao đúng phác đồvà/hoặc phiếu điều trị lao trước đây.

- Tiền căn bệnh lý kết hợp: là biến danh định, được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.

Bệnh kết hợp bao gồm: bệnh lý tim mạch (suy tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ,

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

bệnh tim bẩm sinh, phình động mạch chủ ngực…), đái tháo đường, ung thư, xơgan hoặc bệnh lý khác.

Biến số các triệu chứng lâm sàng

 Nhẹ: lượng máu < 100 ml/24 giờ

 Trung bình: lượng máu trong khoảng 100 – 300 ml/24 giờ

 Nặng: lượng máu > 300 ml/24 giờ hoặc bệnh nhân triệu chứng suy hô hấphay rối loạn huyết động

- Ho có đàm: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”. Xác định dựa trên

hỏi triệu chứng bệnh nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án.

- Khó thở: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”. Xác định dựa trên

hỏi triệu chứng bệnh nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án.

- Sốt: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”. Xác định dựa trên hỏi triệu

chứng bệnh nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án.

- Đau ngực: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”. Xác định dựa trên

hỏi triệu chứng bệnh nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án.

- Ran phổi: là biến nhị giá, gồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”. Xác định dựa trên

khám lâm sàng bệnh nhân và tham khảo hồ sơ bệnh án.

trên tham khảo hồ sơ bệnh án. Định nghĩa của suy hô hấp là bệnh nhân có PaO2 <60 mmHg, SpO2 < 90% hoặc cần thơng khí cơ học.

định dựa trên tham khảo hồ sơ bệnh án. Định nghĩa của rối loạn huyết động làbệnh nhân có tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) hoặc cần phải sử dụngvận mạch duy trì huyết áp.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

 Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Hình 2.2 Tổn thương đơng đặc trên CLVT.

“Nguồn: Hansell và cs, 2008” 35

 Tổn thương dạng hang được khảo sát trên cửa sổ phổi, cho hình ảnh mộtkhoảng chứa khí nằm trong vùng phổi đơng đặc, khối mờ hoặc nốt mờ. Biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”.

 Nếu bệnh nhân có tổn thương dạng hang trên hình CLVT thì ghi nhận thêmcác đặc điểm sau:

 Đặc điểm “bờ ngoài thành hang không đều”: là biến nhị giá gồm haigiá trị “có” hoặc “khơng”.

 Đặc điểm “bờ trong thành hang không đều”: là biến nhị giá gồm haigiá trị “có” hoặc “khơng”.

 Đặc điểm “thành hang dày”: khi vị trí dày nhất của thành hang đođược trên 15 mm; là biến nhị giá gồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”. Đặc điểm “có tổn thương xung quanh”: khi có một trong các tổnthương gồm tổn thương đơng đặc, tổn thương kính mờ, tổn thươnggiãn phế quản và tổn thương dạng nốt xung quanh; là biến nhị giágồm hai giá trị “có” hoặc “khơng”.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Hình 2.3 Tổn thương dạng hang trên CLVT.

“Nguồn: Hansell và cs, 2008” 35

Hình 2.4 Đặc điểm bờ ngồi và bờ trong của thành hang. (a) Tổn thương dạng hang

có bờ ngồi và bờ trong thành hang đều. (b) Tổn thương dạng hang có bờ ngồi và bờtrong thành hang khơng đều.

“Nguồn: Honda và cs, 2007” 36

</div>