nhiễm hiv và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân loét sinh dục

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.56 MB, 125 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN LÊ MAI THẢO

NHIỄM HIV VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUANTRÊN BỆNH NHÂN LOÉT SINH DỤC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN LÊ MAI THẢO

NHIỄM HIV VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUANTRÊN BỆNH NHÂN LOÉT SINH DỤC

CHUYỀN NGÀNH: DA LIỄUMÃ SỐ: CK 62 72 35 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS. VĂN THẾ TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệuvà kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bấtkỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

Trần Lê Mai Thảo

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Mục tiêu nghiên cứu ... 3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ... 4

1.1 HIV/AIDS ... 4

1.2 Loét sinh dục ... 17

1.3 Nghiên cứu về HIV và loét sinh dục ... 32

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…….35

2.1 Thiết kế nghiên cứu ... 35

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ... 35

2.3 Đối tượng nghiên cứu ... 35

2.4 Thu thập số liệu ... 36

2.5 Xử lý số liệu ... 41

2.6 Đạo đức nghiên cứu ... 42

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 43

3.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và vi sinh ... 43

PHỤ LỤC

HÌNH ẢNH MINH HỌA

DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

BLTQĐTD Bệnh lây truyền qua đường tình dục

CDC Centers for Disease Control and Prevention

EIAs Enzyme immunoassays

FTA-ABS Fluorescent treponemal antibody absorption

GPA Global Programme on AIDS

H.ducreyi Haemophilus ducreyi

HIV Human immunodeficiency virus

HSV Herpes simplex virusKHTD Khuynh hướng tình dục

MHA-TP Microhemagglutination assay for Treponemapallidum antibodies

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

MSM Men who have sex with men

PEPFAR the U.S. President’s Emergency Plan for AIDS ReliefPCR Polymerase chain reaction

QHTD Quan hệ tình dục

RPR Rapid plasma regain

T.pallidum Treponema pallidum

TPHA Treponema pallidum haemagglutination

TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh

TPPA Treponema pallidum particle agglutination

VDRL Venereal diease research laboratory

UNAIDS The Joint United Nations Programme on HIV/AIDSWHO World Health Organization

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

Thuật ngữ Chữ viết tắt

Acquired immunodeficiencysyndrome

AIDS Hội chứng suy giảm miễndịch mắc phải

Centers for Disease Control andPrevention

CDC Trung tâm kiểm sốt và phịngchống bệnh tật Hoa Kỳ

dịch ở người

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm nhanh chẩn đoán

nhiễm HIV tại Bệnh viện Da Liễu TPHCM... 16

Bảng 1.2: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm huyết thanh học khichẩn đoán giang mai thời kỳ I ... 25

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ... 43

Bảng 3.2: Đặc điểm số vết loét và tính chất đau ... 45

Bảng 3.3: Đặc điểm thời gian bệnh và kích thước vết loét ... 45

Bảng 3.4: Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và giới tính ... 46

Bảng 3.5: Tỷ lệ các nguyên nhân gây loét sinh dục. ... 48

Bảng 3.6: Mối liên quan giữa HSV và các đặc điểm của bệnh nhân loét sinhdục. ... 49

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa giang mai thời kỳ I và các đặc điểm của bệnhnhân loét sinh dục ... 50

Bảng 3.8 Tỷ lệ nhiễm HIV trong nghiên cứu ... 52

Bảng 3.9: Mối liên quan giữa HIV và các đặc điểm dịch tễ ... 52

Bảng 3.10: Phân tích đa biến ... 54

Bảng 3.11: Mối liên quan giữa HIV và các đặc điểm lâm sàng ... 55

Bảng 3.12: Mối liên quan giữa HIV và các nguyên nhân gây loét sinh dục... 56

Bảng 4.1: Tuổi trong các nghiên cứu………. ... 58

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Bảng 4.2: Tỷ lệ loét sinh dục do H.ducreyi trong những nghiên cứu tương tự

... 67Bảng 4.3: Tỷ lệ nhiễm HIV trong những nghiên cứu tương tự ... 68

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Số ca nhiễm mới HIV trên thế giới từ năm 2000-2022 ... 06Biểu đồ 1.2: Số ca nhiễm mới HIV tại Việt Nam ... 07

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc HIV ... 05

Hình 1.2: Diễn giải kết quả của xét nghiệm nhanh trong chẩn đoán nhiễm HIV... 15

Hình 1.3: Nhiễm herpes sinh dục nguyên phát ... 20

Hình 1.4: Nhiễm herpes sinh dục tái phát ... 21

Hình 1.5: Độ nhạy của bộ kit LightPoweriVAHSV 1-2 rPCR ... 22

Hình 1.6: Săng giang mai ... 24

Hình 1.7: Sự lan tràn của Haemophilus ducreyi do tự lây nhiễm ... 27

Hình 1.8: Săng hạ cam mềm có kèm theo viêm hạch bẹn ... 27

Hình 1.9: Lt sinh dục do bệnh hột xồi... 29

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Biểu hiện lâm sàng của loét sinh dục (LSD) trên những bệnh nhân nhiễmHIV (human immunodeficiency virus) có thể có diễn tiến nhanh hơn và phứctạp hơn so với bệnh nhân không nhiễm HIV.1–4 Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS(acquired immunodeficiency syndrome) có thể biểu hiện tình trạng nhiễmherpes vùng hậu mơn trực tràng nặng khó điều trị, đặc biệt trong nhóm bệnhnhân nam giới có quan hệ tình dục đồng giới.2 Khi nghiên cứu trên LSD năm2001 tại Hoa Kỳ, tác giả Rompalo và cộng sự5 ghi nhận LSD trên bệnh nhânnhiễm HIV có biểu hiện nhiều vết loét, vết loét sâu hơn những bệnh nhân khơngnhiễm HIV. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng nhận thấy bệnh nhân đồng nhiễmLSD và HIV có nhiều yếu tố nguy cơ như tiền căn có nhiều bạn tình và tiềncăn bị nhiễm giang mai hơn những bệnh nhân không nhiễm HIV. Tác giảRompalo và cộng sự5 ghi nhận LSD do giang mai thời kỳ I là nguyên nhân chủyếu trên bệnh nhân LSD có nhiễm HIV. Một nghiên cứu ở Malawi trên cácbệnh nhân bị loét sinh dục do giang mai và hạ cam mềm đã ghi nhận khả nănglành vết loét sinh dục bị suy giảm ở những bệnh nhân nhiễm HIV.6 Như vậy,sự suy giảm miễn dịch liên quan đến HIV có thể làm thay đổi diễn tiến bệnhcủa bệnh nhân LSD.

Các bệnh gây loét sinh dục (LSD) cũng làm tăng nguy cơ lây lan HIV.7Nguyên nhân là do các vết loét ở vùng sinh dục gây tổn thương hàng rào bảovệ của niêm mạc và từ đó dẫn đến nguy cơ cao lây nhiễm HIV. Vài nghiên cứucho thấy tỷ lệ nhiễm HIV cao ở các bệnh nhân bị loét sinh dục.8-11 Chính vì thế,xét nghiệm sàng lọc HIV được khuyến cáo thực hiện ở tất cả các bệnh nhânloét sinh dục.12,13

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Trong 10 năm gần đây, các nghiên cứu về đồng nhiễm HIV và LSD đượcthực hiện rải rác ở các nước Châu Phi, nhưng rất ít được thực hiện tại các quốcgia Châu Á, Châu Mỹ hay Châu Âu. Đặc biệt tại Việt Nam chúng tôi chưa ghinhận cơng trình nghiên cứu nào về tác động của HIV trên bệnh LSD.

Năm 2016, chúng tôi tiến hành nghiên cứu 52 bệnh nhân loét sinh dụcđến khám tại Bệnh viện Da Liễu TPHCM từ tháng 10 năm 2015 đến tháng 04năm 2016.14 Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận được các nguyên nhân gâyloét sinh dục, trong đó LSD do virus herpes simplex chiếm tỷ lệ là 47,2%, LSDdo giang mai thời kỳ I chiếm tỷ lệ là 28,8%, LSD do hạ cam mềm chiếm tỷ lệlà 0% và LSD không rõ nguyên nhân là 25%.Tuy nhiên trong nghiên cứu năm2016, chúng tôi đã không khảo sát tỷ lệ nhiễm HIV trên bệnh nhân LSD. Dođó, chúng tơi mong muốn thực hiện đề tài “Nhiễm HIV và các yếu tố liên quantrên bệnh nhân loét sinh dục”, để đánh giá mối liên quan giữa HIV với các yếutố dịch tễ, hành vi nguy cơ, biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân gây LSD.

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Xác định tỷ lệ nhiễm HIV và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân loétsinh dục đến khám tại Bệnh viện Da Liễu TPHCM từ tháng 01 năm 2022 đếntháng 10 năm 2023

Mục tiêu chuyên biệt

1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và vi sinh của hội chứng loét sinhdục của dân số nghiên cứu

2. Xác định tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm bệnh nhân loét sinh dục của dânsố nghiên cứu

3. Xác định mối liên quan giữa nhiễm HIV với các yếu tố dịch tễ, lâm sàng,các tác nhân gây bệnh trên bệnh nhân loét sinh dục được nghiên cứu

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

1.1.1 Mầm bệnh

HIV là một retrovirus. Hiện nay đã phát hiện được HIV-1 (phân lập đầutiên năm 1983) và HIV-2 (phân lập đầu tiên năm 1985). So với HIV-1, HIV-2ít phở biến hơn và độc lực thấp hơn, nhưng cũng gây ra những triệu chứng lâmsàng tương tự như HIV-1.16-18

HIV có dạng hình cầu, đường kính 120nm, gồm 3 lớp:

- Lớp bao ngoài là một màng lipit kép có gắn các gai nhú. Các gai nhúcác phân tử glycoprotein, gồm 2 loại là glycoprotein màng ngồi (cịn gọi làkháng nguyên gp120) và glycoprotein xuyên màng (còn gọi là kháng nguyêngp41). Đầu ngoài của gp 41 gắn liền với kháng nguyên gp120.

- Lớp trong gồm hai lớp protein: lớp ngồi hình cầu và lớp trong hìnhtrụ. Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS vì tínhkháng ngun tương đối ởn định.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

- Lớp lõi: được cấu tạo bởi protein p18, p24, bên trong có 2 chuỗi đơnRNA xoắn vào nhau, mỗi chuỗi gồm có 9200 nucleotide, có men sao chépngược DNA polymerase và một số protein khác.

Hình 1.1: Cấu trúc HIV18

HIV chủ yếu nhắm vào các tế bào lympho T CD4. Sau khi nhiễm, HIVsẽ tồn tại trong các niêm mạc, và sau vài ngày thì lan đến các cơ quan bạchhuyết. Vào khoảng ngày thứ 10, vi rút có thể phát hiện được trong máu và sauđó tiếp tục lan rộng theo cấp số nhân, thường đạt đỉnh vào khoảng ngày thứ 30.Đó là thời điểm có thể phát hiện kháng thể kháng HIV. Hệ thống miễn dịch cóthể kiểm sốt vi rút HIV trong nhiều năm. Bằng nhiều cơ chế khác nhau, HIVlàm mất dần tế bào lympho T CD4. Sau vài năm, khi tình trạng suy giảm miễndịch trở nên trầm trọng, bệnh nhân xuất hiện các biến chứng bao gồm nhiễmtrùng cơ hội hoặc ung thư.

1.1.2 Dịch tễ học

Từ năm 1980 đến nay HIV đã lây nhiễm cho hơn 84,2 triệu người trêntoàn thế giới và theo ước tính có khoảng 40,1 triệu người chết vì các bệnh liênquan đến AIDS kể từ khi đại dịch xảy ra. Hiện nay nhiễm HIV vẫn là một trong

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

những nguyên nhân chính của gây tử vong trên tồn thế giới. Chính vì thế từnăm 1985, WHO đã thiết lập Chương trình Tồn cầu về AIDS (GlobalProgramme on AIDS - GPA), tiếp theo là tở chức Ngày Thế giới phịng chốngAIDS (World AIDS Day) hàng năm, với mục đích nâng cao nhận thức về HIV,huy động cộng đồng và vận động hành động trên tồn thế giới. Năm 1996,Chương trình Phối hợp của Liên Hợp Quốc về HIV/AIDS (The Joint UnitedNations Programme on HIV/AIDS -UNAIDS) được thành lập để phối hợp đangành trong phòng chống HIV. Năm 2000, Đại hội đồng Liên hợp quốc đãthông qua các Mục tiêu Phát triển Thiên niên kỷ, cam kết ngăn chặn và đẩy lùiđại dịch AIDS vào năm 2015. Năm 2002, Quỹ Tồn cầu phịng chống AIDS,Lao và Sốt rét được thành lập như một cơ chế tài chính nhằm thu hút và đầu tưcác nguồn lực để chấm dứt ba căn bệnh này. Một năm sau, vào năm 2003, Kếhoạch Khẩn cấp Cứu trợ AIDS (the U.S. President’s Emergency Plan for AIDSRelief - PEPFAR) của Tổng thống Hoa Kỳ được đưa ra, là sáng kiến y tế lớnnhất từ trước đến nay, nhằm hỗ trợ các quốc gia trên thế giới phòng chống HIV.Tất cả những nở lực của tồn thế giới đã mang lại kết quả đáng kể trong việcgiảm tỷ lệ nhiễm HIV.

Biểu đồ 1.1: Số ca nhiễm mới HIV trên thế giới từ năm 2000-2022

(Nguồn: UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet)

01234

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

Theo số liệu của UNAIDS, từ năm 2005 tỷ nhiễm mới HIV đã giảm trêntoàn thế giới.19 Điều nay được giải thích do các chương trình phịng chống HIVtrên thế giới đã đạt được những thành công đáng kể. Cụ thể, theo thống kê củaUNAIDS năm 2022 trên thế giới có 39 triệu người sống cùng với HIV và 27,5triệu người được điều trị bằng thuốc thuốc kháng retrovirút ART(Antiretroviral therapy,). Việc tăng tiếp cận với thuốc ART đã giúp số lượngnhiễm mới của HIV giảm từ 2,8 triệu người vào năm 2010 xuống cịn 1,3 triệuvào năm 2022. Ngồi việc sử dụng ART hiệu quả, tỷ lệ nhiễm mới giảm còndo một số yếu tố, như việc sử dụng bao cao su tăng và tỷ lệ các bệnh lây truyềnqua đường tình dục giảm.20-22

Theo UNAIDS, số ca nhiễm HIV mới trên toàn thế giới vào năm 2022ở phụ nữ và trẻ em gái (46% tổng số ca nhiễm) ít hơn ở nam giới và trẻ em trai(54%). Cũng theo số liệu này số ca nhiễm mới hàng năm trên toàn cầu đã giảmnhanh hơn ở phụ nữ và trẻ em gái so với nam giới và trẻ em trai.20,23

Biểu đồ 1.2: Số ca nhiễm mới HIV tại Việt Nam

(Nguồn: UNAIDS. Global HIV & AIDS statistics — Fact sheet)

0500010000150002000025000

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Tại Việt Nam số ca nhiễm mới giảm kể từ năm 2003. Theo UNAIDS,tại Việt Nam số ca nhiễm mới HIV là 21.000 ca vào năm 2002, sau đó giảmdần từ năm 2004, và đến năm 2022 số ca nhiễm mới chỉ có 6200 ca.24-26

Theo số liệu thống kê 2022, số nam giới nhiễm HIV từ 15 tuổi trở lên là17000 ca cao hơn số nữ giới nhiễm HIV (7300 ca). Số ca nhiễm mới ở nam từ15 tuổi là 4000 ca, cao hơn số ca nhiễm mới ở nam từ 15 t̉i (1100 ca).26

Theo ước tính trong phân bố nhóm đối tượng nhiễm mới HIV hàng nămgiai đoạn 2000-2025, nhóm đồng tính nam (men sex with men – MSM) có tỷlệ tăng cao nhất. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm MSM tăng từ 8% vào năm 2016lên 12,5% vào năm 2022. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sự tăng tỷ lệ nhiễmHIV trong nhóm bệnh nhân MSM. Thứ nhất, một tỉ lệ nhất định có xu hướngquan hệ tình dục khơng an tồn, thường xun thay đởi bạn tình, khơng sửdụng biện pháp an tồn. Đường lây của nhóm thường chồng chéo nên tình trạngkhó kiểm sốt. MSM có khuynh hướng có nhiều bạn tình và tìm kiếm bạn tìnhmới thơng qua Internet. Nhiều tác giả cho rằng Internet là nơi MSM tìm kiếmbạn tình nam.27,28 Nguyên nhân thứ hai dẫn đến sự tăng tỷ lệ nhiễm HIV trongnhóm bệnh nhân MSM đó là do hành vi quan hệ tình dục trong nhóm này kháphức tạp. Ở nhóm này, quan hệ chủ yếu qua đường hậu môn nên nguy cơ lâynhiễm HIV rất cao do niêm mạc hậu môn mỏng, niêm mạc trực tràng có nhiềumao mạch, dễ bị tởn thương, chảy máu. Mặt khác, sự kỳ thị của xã hội đối vớicăn bệnh HIV và kỳ thị với nhóm MSM là rào cản làm cho nhóm bệnh nhânMSM khơng thể tiếp cận với kiến thức về phòng chống bệnh cũng như các dịchvụ chăm sóc y tế.29-31

Tỷ lệ lây nhiễm HIV đã giảm ở tất cả các nhóm t̉i. Nếu trước đâynhóm bệnh nhân dưới 25 t̉i là nhóm nguy cơ lây truyền HIV HIV cao, thìtheo số liệu thống kê của Hoa Kỳ, nhóm bệnh nhân từ 25-34 tuổi chiếm tỷ lệ

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

nhiễm mới HIV cao hơn tất cả các nhóm t̉i cịn lại.32 Kết quả tương tự nhưtrong nghiên cứu của tác giả Kimanga và cộng sự.33

1.1.3 Đường lây

HIV có thể tìm thấy trong máu và các sản phẩm của máu, tinh dịch, dịchâm đạo, nước bọt, nước mắt, dịch não tuỷ, nước tiểu, sữa mẹ. Tuy nhiên chỉ cóba đường lây truyền được xác định là:

- Lây truyền qua đường tình dục: Tỷ lệ lây truyền HIV qua đường tìnhdục khác giới chiếm 71%, qua tình dục đồng giới chiếm 15%. Nguycơ lây nhiễm HIV tăng lên khi có vết sây sát xảy ra khi giao hợp hoặccó quan hệ tình dục với nhiều người.

- Lây truyền qua đường máu: Truyền máu và các sản phẩm của máu,ghép tạng khơng kiểm sốt được HIV, do dùng chung bơm tiêm kimtiêm (nguy cơ cao đối với người tiêm chích ma tuý).

- Lây truyền từ mẹ sang con: Người mẹ nhiễm HIV có thể truyền chocon trong thời kỳ mang thai, trong khi đẻ và sau khi đẻ (qua sữa).

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

HIV có ái tính chủ yếu với tế bào lympho T CD4. Ngoài ra HIV cịn cóthể xâm nhập vào nhiều loại tế bào khác như lympho B, đại thực bào, tế bàogốc. HIV gây huỷ diệt các tế bào lympho T CD4. Từ đó dẫn đến suy giảm miễndịch bao gồm cả miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể. Các rối loạn chínhtrong đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS gồm giảm tế bàolympho T toàn phần, đặc biệt là CD4, giảm chức năng các tế bào miễn dịch,

tăng gamma globulin, tăng phức hợp miễn dịch, tăng các tự kháng thể và một

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

số protein khác trong huyết thanh, giảm đáp ứng kháng thể nguyên phát đốivới các kháng nguyên mới tiếp xúc lần đầu, giảm gamma interferon

Hậu quả của nhiễm HIV/AIDS là bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễmtrùng cơ hội (thường do các vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng sinh sản trong

tế bào) hoặc mắc các loại ung thư đặc biệt. Thời gian trung bình từ khi nhiễm

HIV đến khi tiến triển thành AIDS khoảng 10 - 12 năm. Sự tiến triển rất khácnhau giữa các bệnh nhân, phụ thuộc vào cơ thể bệnh nhân, yếu tố virus và tácdụng của điều trị. Mỗi giai đoạn bệnh liên quan chặt chẽ đến số lượng tế bàolympho T CD4.

1.1.5 Lâm sàng nhiễm HIV/AIDS

Tiến triển từ nhiễm HIV đến AIDS là một quá trình kéo dài. Do vậy cácbiểu hiện lâm sàng rất phức tạp và tuỳ thuộc vào các giai đoạn khác nhau. Đếnnay có nhiều phân loại mơ tả lâm sàng nhiễm HIV/AIDS. Dưới đây là cáchphân loại theo diễn biến bệnh và mức độ tế bào lympho T CD4.

1.1.5.1 Nhiễm trùng cấp ban đầu

Sau khi nhiễm HIV, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có biểu hiện các triệuchứng nhiễm trùng cấp tính giống như cúm. Các triệu chứng thường gặp củathời kỳ này là sốt, viêm bạch hầu, phát ban dát sẩn, đau cơ khớp, nhức đầu,mất ngủ. Một số ít bệnh nhân có tiêu chảy, buồn nơn, rối loạn cảm giác. Cáctriệu chứng lâm sàng thường tự khỏi sau vài tuần. Các triệu chứng của nhiễm

trùng cấp thường xảy ra từ 2 - 6 tuần (trung bình 3 tuần) sau nhiễm HIV. Tronggiai đoạn nhiễm trùng cấp, các xét nghiệm thấy giảm các tế bào CD4, sau đó

có tăng lên một chút (nhưng khơng ở mức bình thường). Một số bệnh nhân, sốlượng CD4 bị ức chế nặng làm bệnh tiến triển nhanh chóng. Sau phơi nhiễmHIV, nồng độ virus tăng cao trong huyết thanh, sau đó giảm (khi nồng độ kháng

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

thể kháng HIV tăng cao). Sau 1 - 3 tuần sau khởi phát, phát hiện được kháng

thể kháng HIV týp IgM. Kháng thể týp IgM tăng cao ở tuần 2 - 5 và mất đitrong vịng 3 tháng. Sau đó kháng thể týp IgG cũng được tạo thành và tồn tạilâu dài.

1.1.5.2 Bệnh HIV giai đoạn sớm

Trong giai đoạn này, tế bào CD4 lớn hơn 500 tế bào/mm3 máu. Thườngkhơng có triệu chứng lâm sàng (giai đoạn thầm lặng). Có thể có bệnh lý hạchtồn thân, thường là hạch lách, cở, bẹn; khơng sưng hạch trong trung thất vàquanh động mạch chủ. Lượng tế bào CD4 giảm dần (trung bình giảm 40 - 80tế bào/mm3 mỗi năm).

1.1.5.3 Bệnh HIV giai đoạn trung gian

Tế bào CD4 từ 200 đến 500 tế bào/mm3 máu. Dễ có nguy cơ mắc cácbệnh nhiễm trùng cơ hội. Các tởn thương da và miệng thường gặp hơn. Bệnhnhân có triệu chứng của phức hợp cận AIDS (AIDS-related complex, ARC):nhiễm herpes tái diễn, tiêu chảy tái diễn, sốt từng đợt kéo dài, sút cân khônggiải thích được nhiễm candida hầu họng hoặc candida âm hộ. Các triệu chứngtoàn thân khác như đau cơ, khớp, nhức đầu, mệt mỏi xuất hiện từng đợt. Bệnhnhân có thể có triệu chứng viêm xoang, viêm phế quản, viêm phổi do vi khuẩnxảy ra. Nếu không được điều trị bằng các thuốc kháng retrovirut, 20 - 30%bệnh nhân có nguy cơ tiến triển đến AIDS hoặc tử vong trong 18 - 24 tháng.

1.1.5.4 Bệnh HIV giai đoạn muộn

Tế bào CD4 khoảng 50 - 200 tế bào/mm3.

Bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội, ví dụ như viêm phổi do

Pneuxocystis carinii, nhiễm Toxoplasma gondii và các bệnh lý ác tính

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

(lymphoma tế bào B, sarcoma Kaposi). Trong giai đoạn này thường gặp các

biểu hiện của phức hợp cận AIDS hoặc AIDS như sốt kéo dài, gầy, sụt cân,tiêu chảy kéo dài, đau cơ khớp. Các bệnh lý thần kinh như viêm dây thần kinh,liệt dây thần kinh sọ, bệnh lý tuỷ, bệnh lý thần kinh ngoại vi cũng hay gặp.Những bệnh nhân này cũng có nguy cơ bị viêm võng mạc do cytomegalovirus,hoặc có thể bị ung thư cở tử cung ở nữ và carcinoma trực tràng ở nam. Tronggiai đoạn này thường hay gặp các triệu chứng do giảm hồng cầu, giảm bạchcầu hạt và giảm tiểu cầu. Nếu không được điều trị, 50 đến 70% bệnh nhân sẽchuyển thành AIDS và tử vong trong vòng 18 - 24 tháng.

1.1.5.5 Bệnh HIV giai đoạn quá muộn

Số lượng tế bào CD4 dưới 50 tế bào/mm3.

Bệnh nhân suy giảm miễn dịch rất nặng, dễ mắc nhiều bệnh cơ hội như

các vi trùng lao khơng điển hình, viêm màng não do Cryptococcus, viêm võngmạc do cytomegalovirus, nhiễm nấm Aspergillus, viêm não chất trắng đa ổ tiến

triển, nhiễm Histoplasma lan tỏa. Bệnh nhân sụt cân rõ rệt, kèm chán ăn, tiêuchảy chảy. Ở giai đoạn này, điều trị bằng các thuốc kháng HIV và điều trị cácbệnh nhiễm trùng cơ hội vẫn là cần thiết để kéo dài đời sống. Nếu được điềutrị tốt, một số bệnh nhân có số lượng tế bào CD4 rất thấp (dưới 10 tế bào/mm3)vẫn có thể kéo dài đời sống 5 - 7 năm.

1.1.5.6 Bệnh HIV giai đoạn cuối cùng

Những bệnh nhân bị bệnh HIV giai đoạn này khơng cịn khả năng kiểmsốt các triệu chứng của bệnh, và các biện pháp điều trị hiện nay cũng khơngcó hiệu quả và cuối cùng sẽ đi đến tử vong.

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

1.1.6 Chẩn đoán nhiễm HIV34

- Chẩn đốn phát hiện nhiễm HIV: xác định tình trạng nhiễm HIV củangười được làm xét nghiệm.

1.1.6.2 Nguyên tắc xét nghiệm

- Đảm bảo tính bí mật, tự nguyện.

- Cung cấp thông tin trước và tư vấn sau xét nghiệm.- Tuân thủ chiến lược, phương cách, quy trình xét nghiệm.- Đảm bảo chất lượng xét nghiệm và an toàn sinh học.

- Kết nối với các chương trình dự phịng và chăm sóc điều trị.

1.1.6.3 Thực hiện xét nghiệm chẩn đốn nhiễm HIV

+ Xét nghiệm sinh học phân tử phát hiện ARN của HIV

Ưư điểm của kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện ARN HIV là giúp chẩnđoán nhiễm HIV trong giai đoạn cấp tính. CDC khuyến cáo nếu nghi ngờ

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

nhiễm HIV trong giai đoạn cấp (10-33 ngày sau khi nghi nhiễm HIV) thì nênthực hiện xét nghiệm sinh học phân tử tìm RNA HIV. 12 Vì trong giai đoạn cấp,các xét nghiệm tìm kháng thể kháng HIV và xét nghiệm tìm kháng nguyên p24có thể cho kết quả âm tính.

Theo Bộ Y tế Việt Nam, xét nghiệm sinh học phân tử tìm ARN HIVđược chỉ định khi cần chẩn đoán sớm nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng t̉i.Bên cạnh đó, Bộ Y tế cũng khuyến cáo thực hiện xét nghiệm sinh học phân tửtìm ARN HIV trong trường hợp xét nghiệm huyết thanh học không biện luậnđược kết quả. 34

Nhược điểm của kỹ thuật sinh học phân tử là tốn kém chi phí hơn cáckỹ thuật khác trong trường hợp sàng lọc HIV.

+ Xét nghiệm phát hiện cả kháng thể/kháng nguyên HIV

Các xét nghiệm phát hiện cả kháng thể/kháng nguyên HIV có thể đượcthực hiện bằng xét nghiệm nhanh (thường là miễn dịch sắc ký), xét nghiệmmiễn dịch men (Enzyme-linked immunosorbent assay - ELISA) hoặc xétnghiệm Western blot để phát hiện kháng nguyên p24 và các kháng thể khángHIV-1/HIV-2 trong huyết thanh..

Ưu điểm của các xét nghiệm này là phát hiện kháng nguyên p24 củaHIV, từ đó giúp chẩn đốn nhiễm HIV ở giai đoạn sớm. CDC khuyến cáo sửdụng các xét nghiệm phát hiện cả kháng thể/kháng nguyên HIV để sàng lọcnhiễm HIV.7

+ Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV

Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng HIV giúp phát hiện kháng thểsau 23-90 ngày nhiễm HIV. Theo Bộ Y tế Việt Nam, xét nghiệm phát hiện

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

kháng thể kháng HIV được chỉ định để chẩn đoán nhiễm HIV ở bệnh nhân trên18 tháng tuổi. Các xét nghiệm bao gồm kỹ thuật xét nghiệm nhanh hoặc xétnghiệm miễn dịch men. (ELISA).34

Kỹ thuật xét nghiệm nhanh dựa trên miễn dịch sắc ký giúp chẩn đoánnhiễm HIV bằng cách phát hiện kháng thể kháng HIV-1/HIV-2. Nguyên lý củaxét nghiệm sắc ký: tổ hợp kháng nguyên-peptid HIV sẽ được cố định tại vị tríT (test-vùng xét nghiệm) trên que thử. Khi mẫu máu của bệnh nhân di chuyểntrên que thử sẽ liên kết với phức hợp kháng nguyên-peptide HIV tại vị trí T.Nếu có sự hiện của kháng thể kháng HIV thì phức hợp kháng nguyên – khángthể sẽ tạo ra màu đỏ tại vị trí T. Cịn nếu mẫu thử khơng kháng thể kháng HIV,thì sẽ khơng tạo được vạch đỏ tại vị trí T.

Hình 1.2: Diễn giải kết quả của xét nghiệm nhanh trong chẩn doán

nhiễm HIV

Diễn giải kết quả:

- Kết quả được gọi là dương tính khi xuất hiện vạch đỏ tại vị trí C(control-vùng chứng) và xuất hiện vạch đỏ tại vị trí T (test-vùng xétnghiệm).

- Kết quả được gọi là âm tính khi xuất hiện vạch đỏ tại vị trí C vàkhơng xuất hiện vạch đỏ tại vị trí T

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

- Kết quả được gọi là không xác định khi không xuất hiện vạch đỏ tại

vị trí C (control). Khi đó cần thực hiện lại xét nghiệm hoặc dùng mộtphướng pháp xét nghiệm khác.

Ưu điểm của xét nghiệm nhanh là cho kết quả nhanh trong vòng 20 phút.Nhược điểm của xét nghiệm nhanh tìm kháng thể là có thể cho kết quả âm tínhgiả đối với những trường hợp mới nhiễm HIV. Bên cạnh đó, đây là xét nghiệmđịnh tính, khơng đo lường được tải lượng virus trong cơ thể người bệnh.

Tại Bệnh viện Da Liễu TPHCM, bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm HIVtheo Quyết định 2674/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc Ban hành Hướng dẫn quốcgia về xét nghiệm HIV.34 Cụ thể, đầu tiên để chẩn đoán nhiễm HIV bệnh nhânsẽ được xét nghiệm máu bằng xét nghiệm nhanh Determine TM HIV-1/2.

- Nếu kết quả âm tính, bệnh nhân sẽ được trả kết quả sau 01 ngày

- Nếu kết quả dương tính, mẫu máu của bệnh nhân sẽ được tiến hành haixét nghiệm khẳng định khác theo. Đó là xét nghiệm nhanh SD Bioline HIV ½và SDn BioNTN HIV 1/2 Multi (Humasis)

Bảng 1.1: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm nhanh trong chẩn

đoán nhiễm HIV tại Bệnh viện Da Liễu TPHCM

Các xét nghiệm nhanh Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

1.2 LOÉT SINH DỤC

Loét sinh dục là thương tổn loét ở bộ phận sinh dục. Số lượng có thể mộthay nhiều vết loét, kích thước thay đổi từ vài milimét đến vài centimét. Vếtloét có thể nơng hoặc sâu, đau hay khơng đau. Bờ vết loét có thể giới hạn rõvới da lành hoặc khơng có ranh giới rõ ràng. Đáy vết loét sờ chắc hoặc mềm.Bề mặt có phủ dịch hay mủ, nhưng cũng có khi vết loét sạch và có màu đỏ tươi.Các bệnh lây truyền qua đường tình dục (BLTQĐTD) gây loét sinh dụclà herpes sinh dục, giang mai thời kỳ I, bệnh hạ cam mềm, bệnh hột xồi, và uhạt bẹn. Bên cạnh đó, lt sinh dục cũng có thể do các bệnh lý khơng lây truyềnqua đường tình dục như là sang chấn sinh dục, ung th da, hi chng Behỗet,v d ng thuc. Tuy nhiờn, hơn 20% trường hợp lt sinh dục khơng tìm đượcngun nhân.35,36

Loét sinh dục do các BLTQĐTD làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV. Dođó, quản lý các đối tượng này là rất quan trọng.

Dịch tễ học: Tỷ lệ bệnh nhân loét sinh dục thay đổi tùy theo từng quốc

gia, dao động từ 2-7% trong tổng số bệnh nhân đến khám vì các BLTQĐTD.Nhưng nhìn chung, loét sinh dục khơng được báo cáo đầy đủ, do đó khó có sốliệu chính xác về tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành trên thế giới. Tỷ lệ các nguyênnhân gây loét sinh dục cũng khác nhau giữa các quốc gia và thay đổi tùy theothời điểm thống kê. Tuy nhiên, hiện nay nguyên nhân chủ yếu gây loét sinhdục là do vi rút herpes simplex (HSV). Nguyên nhân thứ hai thường gây loét

sinh dục là Treponema pallidum. Các nghiên cứu cũng cho thấy bệnh hạ cam

mềm, bệnh hột xoài, và u hạt bẹn là những nguyên nhân hiếm gặp.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Tuổi: Loét sinh dục chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân trong độ t̉i hoạt động

tình dục. T̉i trung bình của bệnh nhân loét sinh dục trong một nghiên cứuthực hiện tại Ấn Độ là 317.37 Một số nghiên cứu tại Châu Phi ghi nhận t̉itrung bình của bệnh nhân loét sinh dục là khoảng 28 tuổi. 38 Một nghiên cứukhác thực hiện tại Brazil cho biết t̉i trung bình của các bệnh nhân loét sinhdục là 27 t̉i.39 Cịn tại Việt Nam, t̉i trung bình của bệnh nhân loét sinh dụctrong nghiên cứu của tác giả Vũ Hồng Thái là 36,7.40

Giới tính: Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ nam

giới bị loét sinh dục nhiều hơn nữ giới.38

Yếu tố nguy cơ: Nhiều bạn tình, quan hệ tình dục (QHTD) khơng được

bảo vệ, bắt đầu quan hệ tình dục sớm.

1.2.1 BỆNH HERPES SINH DỤC (GENITAL HERPES)

Herpes sinh dục là bệnh lây truyền chủ yếu qua đường tình dục. Có hailoại vi rút gây bệnh herpes sinh dục là vi rút herpes simplex típ 1 (HSV-1) vàvi rút herpes simplex típ 2 (HSV-2). .Tuy nhiên, hầu hết các trường hợp nhiễmherpes sinh dục là do HSV-2. Theo ước tính năm 2012, có tởng cộng 417 triệungười trong độ tuổi từ 15-49 nhiễm HSV-2, trong đó nữ bị nhiều hơn nam. Yếutố nguy cơ của nhiễm herpes sinh dục bao gồm nữ giới, nhiều bạn tình, tiền sửtừng bị loét sinh dục.41-43

Sinh bệnh học của nhiễm HSV bao gồm ba giai đoạn là nhiễm nguyênphát, tiềm ẩn và tái phát. Đầu tiên, vi rút nhân lên tại chỗ lây nhiễm gây ranhững sang thương nguyên phát. Sau đó, vi rút di chuyển theo dây thần kinhđến hạch rễ lưng để thiết lập tình trạng tiềm ẩn. Từ đó, vi rút có thể tái hoạt tựnhiên hay do bị kích thích bởi các tác nhân khác nhau, ví dụ như stress, kinhnguyệt, tia cực tím, sốt, tổn thương mô hay suy giảm miễn dịch

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

1.2.1.1 Biểu hiện lâm sàng

Herpes sinh dục nguyên phát

Thời gian ủ bệnh từ 3 đến 7 ngày. Herpes sinh dục nguyên phát có bệnhcảnh lâm sàng rất dữ dội. Biểu hiện bởi viêm loét qui đầu, âm hộ, âm đạo cấptính rất đau, kèm theo sốt cao và suy kiệt. Bệnh thường lành tự nhiên sau 2-3tuần. Khởi phát thường có cảm giác khó chịu, ngứa, rát, đau ở vùng sắp mọcthương tổn. Sau 4-8 giờ xuất hiện mụn nước, mọc thành chùm trên nền hồngban. Mụn nước hóa mủ, rồi nhanh chóng vỡ để lại những vết loét nông và đau.Ở nam giới, vị trí thương tổn thường gặp ở qui đầu và thân dương vật.

Còn ở nữ giới, sang thương thường xuất hiện ở niêm mạc âm hộ, âm đạo. Ngồi

ra, thương tởn cịn có thể thấy ở cổ tử cung, đáy chậu, mông và niệu đạo. Nhữngbệnh nhân này thường có triệu chứng tồn thân như sốt, sưng đau hạch vùng,mệt mỏi, đau cơ, nhức đầu và buồn nơn. Các triệu chứng tồn thân thường thấyở nữ giới nhiều hơn ở nam giới. Các triệu chứng bí tiểu và viêm màng não vơtrùng cũng thường gặp ở nữ giới. Các tính chất như tởn thương da lan rộng,sưng đau hạch vùng và sốt, giúp phân biệt herpes sinh dục nguyên phát vàherpes sinh dục tái phát.

Tuy nhiên, đa số trường hợp nhiễm HSV sẽ khơng có biểu hiện lâm sàng.Nhưng những bệnh nhân này vẫn có thể lây truyền bệnh cho bạn tình.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Hình 1.3: Nhiễm herpes sinh dục nguyên phát

(Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, 9th ed.)Herpes sinh dục tái phát

Sau giai đoạn nguyên phát, HSV di chuyển theo dây thần kinh hướngtâm đến các tế bào của hạch thần kinh cảm giác, từ đó gây ra các đợt tái phát.Tần suất tái phát phụ thuộc vào số lượng vi rút tiềm ẩn ở vùng hạch thần kinh.Bệnh nhân có thể có tiền triệu như đau, ngứa, rát ở vùng sắp mọc thương tổn.Tuy nhiên, triệu chứng thường nhẹ hơn giai đoạn nguyên phát, số lượng tổnthương ít hơn, và thời gian bị bệnh cũng ngắn hơn (trung bình khoảng 1 tuần).Sang thương là những chùm mụn nước nhỏ, vỡ ra thành những vết trợt đau. Ởnam giới thường gặp ở qui đầu hay thân dương vật. Cịn nữ giới, sang thươngcó thể thấy ở môi lớn, môi bé, âm đạo và cở tử cung.

Triệu chứng tồn thân ít gặp.

Tần suất tái phát thay đổi rất nhiều tùy theo mỗi người, trung bìnhkhoảng 3-4 lần/năm. HSV-2 thường gây tái phát hơn HSV-1

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình 1.4: Nhiễm herpes sinh dục tái phát

(Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, 9th ed.)

1.2.1.2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm chẩn đoán HSV

Các xét nghiệm thường được sử dụng để chẩn đoán HSV bao gồm: nuôicấy, huyết thanh học và kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction: phản ứngkhuếch đại gen).44

- Phương pháp nuôi cấy phân lập vi rút là tiêu chuẩn vàng để chẩn đốnnhiễm HSV. Tuy nhiên, ni cấy thường có độ nhạy thấp, do dó có thể cho kếtquả âm tính giả. Ngồi ra, độ nhạy của ni cấy sẽ giảm khi sang thương bắtđầu lành. Ni cấy cịn địi hỏi thời gian từ một đến hai tuần để có kết quả.

- Phản ứng huyết thanh học giúp chẩn đoán nhiễm herpes sinh dụcnguyên phát do sự đảo ngược hiệu giá kháng thể, nhưng có thể bỏ sót bệnhtrong giai đoạn cửa sổ. Phương pháp này không giúp phát hiện nhiễm herpessinh dục tái phát, do ít có sự thay đổi nồng độ kháng thể.

- Kỹ thuật PCR giúp chẩn đốn nhiễm HSV bằng cách phát hiện ADN(axít deoxyribonucleic) của vi rút. PCR có nhiều ưu điểm hơn xét nghiệm nuôicấy và huyết thanh học. Thứ nhất, xét nghiệm PCR có độ nhạy cao hơn trong

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

chẩn đoán nhiễm HSV. Gitman và cộng sự44 cho thấy xét nghiệm realtime PCRchẩn đốn HSV có sử dụng đoạn mồi Taqman cho độ nhạy là 98,3% và độ đặchiệu là 100%. Trong khi đó, ni cấy có độ nhạy là 87,9% và độ đặc hiệu là99,1%. Thứ hai, phản ứng PCR thường chỉ đòi hỏi thời gian khoảng 24 giờ.Thứ ba, PCR giúp chẩn đoán xác định nhiễm HSV trong giai đoạn cửa sở. Dođó, trong nghiên cứu này, tơi sử dụng kỹ thuật realtime PCR để chẩn đoán xácđịnh nhiễm HSV và phân loại típ vi rút này.

Xét nghiệm realtime PCR định típ HSV

- Bộ kit: LightPoweriVAHSV 1-2 genotype realtime PCR, sử dụng đoạnmồi Taqman.

- Độ nhạy: Kết quả khảo sát trên các nồng độ pha loãng từ 108 cho thấyở nồng độ 101 tín hiệu dương tính khơng vượt trên tín hiệu nền, ở nồng độ 102tín hiệu dương tính vượt trên tín hiệu nền. Như vậy, bộ kit có độ nhạy 102

-Hình 1.5: Độ nhạy của bộ kit LightPoweriVAHSV 1-2 rPCR

A: 101 copies/ml, B: 102 copies/ml, C: 103 copies/ml, D: 104 copies/ml,

E: 105 copies/ml, F: 106 copies/ml, G: 107 copies/ml, H: 108 copies/ml.

EFGH

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

- Độ đặc hiệu: Bộ kit đặc hiệu với vi rút herpes simplex, khơng có hiện

tượng dương tính giả với các tác nhân gây bệnh thường gặp trên người, ví dụ

như vi rút viêm gan B, vi rút viêm gan C, human papillomavirus, Chlamydiatrachomatis, Neisseria gonorrhoeae, và vi rút đường ruột (enterovirus).

1.2.2. BỆNH GIANG MAI THỜI KỲ I

Giang mai là một bệnh nhiễm trùng toàn thân, do xoắn khuẩn

Treponema pallidum gây bệnh.45 Hiện nay, bệnh giang mai vẫn đang là gánhnặng cho nền y tế thế giới. Theo ước tính của Tở Chức Y Tế Thế Giới năm 202có có 7,1 triệu trường hợp mới mắc bệnh giang mai, trong đó. 46 Sự gia tăng tỷlệ bệnh giang mai đang được báo cáo tại nhiều quốc gia, đặc biệt ở nhóm bệnhnhân nam có quan hệ đồng tính (men who have sex with men: MSM).47

1.2.2.1. Biểu hiện lâm sàng 48

- Hai đặc tính của giang mai thời kỳ I là săng và hạch.

- Sau thời gian ủ bệnh là 10-90 ngày, trung bình khoảng 3 tuần, sănggiang mai xuất hiện, thường khu trú tại nơi xoắn khuẩn xâm nhập vào cơ thể.Săng giang mai điển hình là một vết lt hình trịn hay hình bầu dục, đườngkính từ 0,5-2 cm. Săng thường có mật độ cứng, giới hạn rõ và đều. Đáy sạch,trơn, bóng láng, màu đỏ như thịt tươi, bóp thường khơng đau, và thường kèmhạch lân cận. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp săng giang mai có thể khơngđiển hình, với biểu hiện đau và nhiều vết loét.

- Ở nam giới, săng giang mai thường gặp ở qui đầu, bao qui đầu và rãnhdương vật; cịn ở nữ hay gặp ở cở tử cung, mơi lớn, mơi bé, tiền đình âm hộ,và niệu đạo. Nếu quan hệ bằng đường sinh dục-miệng, săng có thể thấy ởkhoang miệng. Cịn quan hệ bằng đường sinh dục-hậu môn, săng xuất hiện ở

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

vùng quanh hậu mơn. Ngồi ra, săng giang mai còn thấy ở các vị trí khác, vídụ như núm vú, ngón tay.

- Nếu khơng điều trị, săng giang mai sẽ tự lành không để lại sẹo sau 3-6tuần. Tuy nhiên, khi đó xoắn khuẩn vẫn cịn tồn tại trong cơ thể và truyền bệnhsang người khác.

Hình 1.6: Săng giang mai

(Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, 9th ed.)

- Hạch: 60-70% giang mai thời kỳ I có kèm nổi hạch lân cận. Hạchthường xuất hiện 7-10 ngày sau khi có săng. Nhiều hạch chụm lại thành từngnhóm, lớn nhỏ khơng đều, trong đó có một hạch to hơn các hạch khác gọi làhạch nhóm trưởng. Hạch không viêm, chắc, di động dễ dàng và khơng hóa mủ.

1.2.2.2. Cận lâm sàng

Các xét nghiệm phát hiện trực tiếp T.pallidum

- Kính hiển vi nền đen: Đây là xét nghiệm thường được dùng để chẩnđoán xác định giang mai thời kỳ I.

- Xét nghiệm sinh học phân tử: Dùng PCR để chẩn đoán giang mai thờikỳ Ibằng cách phát hiện DNAcủa T.pallidum tại sang thương loét sinh dục.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Các xét nghiệm huyết thanh học

- Hai xét nghiệm huyết thanh không đặc hiệu thường được sử dụng làVDRL (Venereal diease research laboratory) và RPR (Rapid plasma reagin).Phản ứng VDRL và RPR bắt đầu dương tính 4-5 tuần sau khi bị nhiễm bệnh.Do đó, kết quả âm tính giả có thể xảy ra trong giai đoạn mới nhiễm bệnh. Ngồira, xét nghiệm có thể cho kết quả dương tính giả khi mang thai, lớn tuổi, nhiễmcác loại vi trùng khác, nhiễm ký sinh trùng, nhiễm siêu vi, bệnh tự miễn nhưhội chứng tán huyết tự miễn, hay các bệnh lý khác (viêm giáp tự miễn, xơ ganứ mật nguyên phát, viêm khớp dạng thấp, lupus đỏ hệ thống).

- Xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu bao gồm TPPA (Treponema pallidum

particle agglutination), MHA-TP (Microhemagglutination assay for

Treponema pallidum antibodies), FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibodyabsorption), TPHA (Treponema pallidum haemagglutination), EIAs (Enzyme

Immunoassays). Các xét nghiệm đặc hiệu giúp loại bỏ kết quả dương tính giảcủa xét nghiệm không đặc hiệu. Do đó, xét nghiệm đặc hiệu được sử dụng đểkhẳng định tình trạng bệnh. Tuy nhiên, xét nghiệm huyết thanh đặc hiệu thườngdương tính suốt đời, thậm chí sau khi điều trị thành cơng. Chính vì thế, cầnphối hợp cả hai loại xét nghiệm đặc hiệu và không đặc hiệu để chẩn đoán bệnhgiang mai.

Bảng 1.2: Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm huyết thanh học

trong chẩn đoán giang mai thời kỳ I.

Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

- Mặc dù các xét nghiệm phát hiện sự hiện diện của T.pallidum tại vết

loét là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán giang mai thời kỳ I. Tuy nhiên trên nhữngbệnh nhân có loét sinh dục, kèm theo phản ứng huyết thanh không đặc hiệu vàđặc hiệu dương tính cũng giúp chẩn đoán bệnh. Do đó, trong nghiên cứu này,tơi chọn hai xét nghiệm RPR và TPHA để chẩn đoán giang mai thời kỳ I

1.2.3. BỆNH HẠ CAM MỀM (CHANCROID)

Hạ cam mềm là bệnh lây truyền qua đường tình dục, đặc trưng bởi loétsinh dục cấp tính. Tác nhân gây bệnh là trực khuẩn Gram âm kỵ khí

Haemophilus ducreyi. Trên thế giới, tỷ lệ loét sinh dục do H.ducreyi ngày càng

giảm, kể cả ở các quốc gia châu Á và châu Phi.

1.2.3.1. Biểu hiện lâm sàng 49

- Thời gian ủ bệnh từ 3-7 ngày, hiếm khi kéo dài quá 10 ngày. Biểu hiệnđầu tiên là sẩn mềm, xung quanh có hồng ban, sau đó tiến triển thành mụn mủ,rồi vỡ thành vết loét sâu. Vết loét (săng hạ cam mềm) hình trịn hay hình bầudục, kích thước khơng đều, đường kính từ 3-15 mm. Vết loét mềm và bóp đau.Đáy khơng bằng phẳng, lỗ chỗ, có những chồi thịt nhỏ, nhiều mạch máu. Bềmặt có phủ dịch tiết hoại tử. Bờ vết loét rất rõ, tách rời được, thường là bờ đơi.Số lượng vết lt có thể một hoặc nhiều do hiện tượng tự lây nhiễm. Ở namgiới, vị trí thường gặp là bao qui đầu, rãnh dương vật và thân dương vật. Cịnở nữ giới, vết loét có thể gặp ở âm hộ, môi lớn, môi bé, âm vật, cở tử cung vàhậu mơn.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

Hình 1.7: Săng hạ cam mềm

(Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, 9th ed.)

- Khoảng 1-2 tuần sau khi săng hạ cam mềm xuất hiện, khoảng 50%bệnh nhân có xuất hiện hạch bẹn viêm đau, thường một bên. Hạch sưng nóng,đỏ rồi mềm, lùng nhùng, vỡ tự nhiên, mủ đặc sánh như kem. Hạch trong bệnhhạ cam mềm là biến chứng, khơng phải là triệu chứng, khơng phải có săng làcó hạch như giang mai. Hạch có thể thấy ở phái nam, rất hiếm khi thấy ở pháinữ.

Hình 1.8: Săng hạ cam mềm có kèm theo viêm hạch bẹn

(Nguồn: Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine, 9th ed.)

1.2.3.2. Cận lâm sàng

- Phết kính: Lấy bệnh phẩm từ bờ sang thương, rồi nhuộm Gram. Quansát dưới kính hiển vi có thể thấy hình ảnh giống như đàn cá bơi. Nhưng xétnghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu khá thấp.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

- Xét nghiệm ni cấy tìm H.ducreyi thường khơng phở biến và có độnhạy khơng cao (dưới 80%). Xét nghiệm PCR tìm DNA của H.ducreyi là một

tiến bộ trong chẩn đoán bệnh hạ cam mềm. Tuy nhiên, xét nghiệm này vẫnchưa được phở biến rộng rãi.

- Do đó, chẩn đốn bệnh có thể dựa trên các tiêu chuẩn sau:+ Bệnh nhân có một hoặc nhiều vết loét sinh dục đau.

+ Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của vết loét hạ cam mềm (có thểkèm theo hạch bẹn): Vết loét mềm, bóp đau, đáy vết loét khơng bằngphẳng, lỗ chỗ, có những chồi thịt nhỏ, nhiều mạch máu. Bề mặt có phủdịch tiết hoại tử. Bờ vết loét rất rõ, thường là bờ đôi.

+ Xét nghiệm kính hiển vi nền đen tìm giang mai âm tính hoặcxét nghiệm huyết thanh học âm tính sau 7 ngày xuất hiện vết loét. Xétnghiệm PCR hoặc cấy tìm HSV tại dịch vết loét cho kết quả âm tính.

+ Nhuộm Gram. Quan sát dưới kính hiển vi có thể thấy hình ảnhgiống như đàn cá bơi.

1.2.4. BỆNH HỘT XỒI (LYMPHOGRANULOMA VENEREUM)

Bệnh hột xồi là một bệnh lây truyền qua đường tình dục. Nguyên nhân

gây bệnh là do vi khuẩn Chlamydia trachomatis típ huyết thanh L1, L2, L3.

1.2.4.1. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của bệnh hột xồi thay đởi tùy theo giới tính, đườnglây nhiễm và giai đoạn bệnh.

Bệnh hột xoài được chia làm 3 giai đoạn. Các sang thương da khơngđiển hình (hồng ban nút, hồng ban đa dạng, mề đay, phát ban dạng tinh hồngnhiệt) có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh.50

</div>