triển khai kỹ thuật khâu bốn sợi trục điều trị đứt gân gấp vùng ii các ngón tay dài thì đầu

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>LÊ MINH KHOA</b>

<b>TRIỂN KHAI KỸ THUẬT KHÂU BỐN SỢI TRỤCĐIỀU TRỊ ĐỨT GÂN GẤP VÙNG II CÁC NGÓN TAY DÀI</b>

<b>THÌ ĐẦU</b>

<b>ĐỀ ÁN THẠC SĨ ỨNG DỤNG Y HỌC</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>LÊ MINH KHOA</b>

<b>TRIỂN KHAI KỸ THUẬT KHÂU BỐN SỢI TRỤCĐIỀU TRỊ ĐỨT GÂN GẤP VÙNG II CÁC NGÓN TAY DÀI</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tôi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, thamkhảo từ các tài liệu liên quan đến đề tài, không có sự đạo văn các tài liệu đódưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trungthực và khách quan.

<b>Tác giả đề án</b>

<b>Lê Minh Khoa</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>MỤC LỤC</b>

LỜI CAM ĐOAN ... i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ... iii

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá chức năng bàn tay theo hội phẫu thuật bàn tayHoa Kỳ ... 27Bảng 2.2 Bảng điểm đánh giá chức năng bàn tay theo Strickland ... 27Bảng 2.3 Bảng biên độ vận động bình thường của ngón tay theo hội phẫu

thuật bàn tay Hoa Kỳ ... 28Bảng 2.4 Bảng biên độ vận động bình thường của ngón tay theo Strickland 28Bảng 2.5 Bảng chi phí gói phẫu thuật điều trị đứt gân gấp vùng II ngón tay dàiở bệnh viện Chấn thương chỉnh hình ... 54

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu đồ 2.1 Số năm làm việc trong chuyên ngành CTCH của các BS tham giakhảo sát ... 44Biểu đồ 2.2 Tỉ lệ người được khảo sát thường xuyên thực hiện phẫu thuật liên

quan bàn tay ... 45Biểu đồ 2.3 Số ca đứt gân gấp vùng II các ngón tay dài được các bác sĩ tham

gia khảo sát điều trị ... 46Biểu đồ 2.4 Tỉ lệ người khảo sát trả lời về biến chứng ở vùng II bàn tay ... 47Biểu đồ 2.5 Tỉ lệ các chương trình phục hồi chức năng được dùng sau mổ... 48Biểu đồ 2.6 Tỉ lệ người tham gia khảo sát thường xuyên thực hiện kỹ thuật

khâu 4 sợi trục ... 49Biểu đồ 2.7 Kỹ thuật dùng để khâu nối gân gấp vùng II các ngón tay dài ở

những người được khảo sát ... 50Biểu đồ 2.8 Lý do các bác sĩ không chọn dùng kỹ thuật 4 sợi trục ... 51Biểu đồ 2.9 Tỉ lệ người tham gia khảo sát đánh giá sự cần thiết của đề án .... 52

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình 2.1 Phân vùng gân gấp bàn tay ... 7

Hình 2.2 Hệ thống rịng rọc của ngón tay dài ... 9

Hình 2.3 Các dải dài và dải ngắn ni gân gấp ... 10

Hình 2.4 Biến chứng dây cung do mất ròng rọc A2 sau khâu nối gân gấp. ... 11

Hình 2.5 Dính gân sau khâu nối gân gấp vùng II khi tập thụ động. ... 13

Hình 2.6 Tương quan độ bền của mối nối khi được khâu bằng các kỹ thuậtnhiều sợi trục và lực tác động. ... 14

Hình 2.7 Mũi khâu Strickland ... 16

Hình 2.8 Mũi khâu chéo chữ thập ... 17

Hình 2.9 Mũi khâu hình chéo chữ thập có khóa (Adelaide) ... 17

Hình 2.10 Mũi khâu Kessker 4 sợi trục ... 18

Hình 2.11 Một số phương pháp khâu chu vi gân ... 18

Hình 2.12 Tư thế của các ngón tay tương ứng khi cổ tay gấp và trung tính... 23

Hình 2.13 Phương pháp tập đặt và giữ chủ động ... 25

Hình 2.14 Nẹp khối mặt lưng cổ tay ... 54

Hình 2.15 Nẹp khối mặt lưng cổ tay bằng Composite ... 55

Hình 2.16 Nẹp Kleinert dùng tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình ... 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

<b>CHƯƠNG I. MỞ ĐẦU1. Giới thiệu đề án1.1. Tên đề án:</b>

Triển khai kỹ thuật khâu bốn sợi trục điều trị đứt gân gấp vùng II cácngón tay dài thì đầu.

<b>1.2. Người thực hiện</b>

<b>- Tên người thực hiện: Học viên Lê Minh Khoa.- Tên người hướng dẫn: TS.BS Lê Ngọc Quyên.1.3. Lý do thực hiện đề án</b>

Vết thương bàn tay đứt gân gấp các ngón tay là một trong những vếtthương thường gặp ở khoa cấp cứu. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh HìnhThành phố Hồ Chí Minh trong 4 năm (1995-1999) có 984 trường hợp đứt gângấp các ngón tay được điều trị.¹ Việc xử trí đúng các vết thương đứt gân bàntay ở cấp cứu là rất quan trọng, giúp trả lại chức năng bàn tay cho người bệnh,tránh các biến chứng có thể gây mất chức năng về sau. Trong đó tổn thươngvùng II gân gấp bàn tay là nơi để lại nhiều biến chứng và gây khó khăn nhấttrong điều trị đứt gân gấp bàn tay, đặc biệt là biến chứng dính gân sau mổ vàcho đến nay vẫn là thách thức lớn cho cả phẫu thuật viên và nhà vật lí trị liệu.

Trước đây kết quả phục hồi sau điều trị vết thương đứt gân gấp vùng IIbàn tay không được tốt, tỉ lệ biến chứng dính gân sau mổ cao do đặc điểm giảiphẫu vùng này được bao quanh bởi bao hoạt dịch và hệ thống ròng rọc dày đặc.Mãi cho tới những năm 1960 người ta vẫn còn khuyến cáo khơng nên khâu nốithì đầu các gân đứt ở vùng II, Bunnell cho rằng nên lấy bỏ hoàn toàn gân tổnthương và ghép gân khác thay thế. Tuy nhiên sau đó nhờ vào các hiểu biết sâuhơn về cơ sinh học của gân, các kết quả từ các nghiên cứu đánh giá phương

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

pháp khâu gân nhiều sợi trục và các chương trình phục hồi chức năng vận độngsớm sau mổ mà các quan điểm về điều trị đứt gân gấp vùng II ngón tay cónhiều thay đổi. Khâu nối gân thì đầu đã dần được sử dụng rộng rãi.²

Các kỹ thuật khâu nối gân cũng không ngừng phát triển, nhiều nghiêncứu chỉ ra rằng độ bền của gân sau khâu nối tăng lên theo số lượng sợi trục quagân.^3-5 Trong đó kỹ thuật khâu gân bốn sợi trục khơng địi hỏi kỹ thuật cao,giúp bệnh nhân có thể vận động sớm, cải thiện kết quả điều trị so với phươngpháp khâu hai sợi trục cũng như tránh được một số nhược điểm của cácphương pháp khâu gân sáu và tám sợi trục.

Để cải thiện kết quả điều trị đứt gân gấp vùng II, đặc biệt là biến chứngdính gân, cần phải có chương trình tập vật lí trị liệu và phục hồi chức năng phùhợp. Chương trình tập vận động sau mổ đã thay đổi từ bất động hoàn toàntrong vài tuần đầu đến chương trình vận động thụ động sớm sau khâu nối củaKleinert và Duran từ những năm 1960-1970. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu đãchỉ ra rằng gân gấp ở vùng II bàn tay có thể không trượt được qua hệ thốngròng rọc khi tập gấp thụ động và vẫn có thể gây dính gân dẫn đến chức năngkém về sau.⁶ Do đó chương trình vận động chủ động sớm đã ra đời. Nhiềunghiên cứu chỉ ra bài tập gấp chủ động sớm an toàn khi gân gấp được khâubằng kỹ thuật bốn sợi trục trở lên. Ngay từ những năm 2000 đã có nhiều nghiêncứu tập gấp chủ động sớm sau khâu nối gân gấp bàn tay bằng kỹ thuật bốn sợitrục, cải thiện đáng kể kết quả điều trị và ngày nay trên thế giới đã được ápdụng rộng rãi.

Hiện nay, kỹ thuật khâu nối gân thì đầu bốn sợi trục điều trị đứt gân gấpbàn tay đã được áp dụng song song với kỹ thuật khâu nối hai sợi trục tại bệnhviện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh. Tuy nhiên, thực trạngcho thấy tỉ lệ các bác sĩ sử dụng kỹ thuật khâu bốn sợi trục để điều trị vết

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

thương đứt gân gấp ở bàn tay cịn ít. Bên cạnh đó qua khảo sát vẫn còn nhiềubác sĩ chưa đánh giá đúng hiệu quả và tầm quan trọng của việc thực hiện kỹthuật khâu bốn sợi trục điều trị đứt gân gấp vùng II các ngón tay dài thì đầu.Vì thế, cần có đề án để triển khai kỹ thuật này để áp dụng đồng bộ cho bệnhviện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh.

<b>1.4. Mục tiêu của đề án</b>

<i>1.4.1. Mục tiêu chung: Triển khai kỹ thuật khâu bốn sợi trục điều trị đứt gân</i>

gấp vùng II các ngón tay dài thì đầu nhằm đồng bộ kỹ thuật điều trị và nângcao chất lượng điều trị cho người bệnh bị vết thương đứt gân gấp bàn tayvùng II tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh.

Mục tiêu 3: Viết phác đồ chi tiết cho kỹ thuật khâu bốn sợi trục điều trịđứt gân gấp vùng II các ngón tay dài thì đầu để thống nhất việc điều trị tạibệnh viện.

Mục tiêu 4: Tìm kiếm cơ sở sản xuất, tính tốn chi phí các trợ cụ phát sinhkhi đề án được triển khai.

<b>1.5. Nhiệm vụ của đề án:</b>

1. Thu thập thông tin về thực trạng điều trị đứt gân gấp bàn tay ở Bệnhviện Chấn thương chỉnh hình TPHCM.

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

2. Khảo sát ý kiến của một số bác sĩ chuyên ngành chấn thương chỉnhhình liên quan đến kỹ thuật khâu bốn sợi trục điều trị đứt gân gấp vùng II cácngón tay dài thì đầu.

3. Dẫn chứng tính an toàn, khả thi và hiệu quả của phương pháp khâu nốithì đầu bốn sợi trục kết hợp vận động sớm điều trị đứt gân gấp vùng II cácngón tay dài.

4. Xây dựng phác đồ cụ thể điều trị đứt gân gấp vùng II các ngón tay dàithì đầu bằng kỹ thuật khâu bốn sợi trục tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hìnhTPHCM.

5. Xây dựng chương trình đào tạo, phổ biến cho các bác sĩ, học viên vàkỹ thuật viên phục hồi chức năng về kỹ thuật khâu gân bốn sợi trục và chươngtrình tập phục hồi chức năng sau mổ điều trị đứt gân gấp vùng II các ngón taydài.

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>CHƯƠNG II. NỘI DUNG2. Nội dung đề án</b>

<b>2.1. Cơ sở để xây dựng đề án</b>

<i>2.1.1. Các kiến thức, khái niệm có liên quan đến đề án:</i>

2.1.1.1. Giải phẫu gân gấp ở bàn tay

Các gân gấp các ngón nơng: cơ gấp các ngón nơng có 2 ngun ủy, đầubên trụ xuất phát từ bờ trước của mỏm trên lồi cầu trong, dây chằng bên trongcủa khuỷu, bờ trong của mỏm vẹt và đầu trên xương trụ. Đầu bên quay bắt đầutừ đầu trên xương quay ngay bên dưới nơi bám của cơ ngửa và nằm sâu trongcơ sấp tròn. Đến ngang mức giữa cẳng tay, gân gấp các ngón nơng phân chiavà cho gân đến ngón giữa và ngón nhẫn (nằm nơng hơn), ngón trỏ và ngón út(nằm sâu hơn). Ở cổ tay, chín sợi gân gấp các ngón tay đi vào cạnh trên củaống cổ tay theo một trật tự nhất định. Các gân nằm ở nơng nhất là gân cơ gấpnơng ngón III và ngón IV bàn tay, ngay bên dưới nó là gân gấp nơng ngón II vàngón V. Các gân gấp các ngón nơng và gấp các ngón sâu sau khi đi qua ống cổtay thì xếp thành 2 lớp: bốn gân gấp các ngón nơng ở lớp trước. Đến ngón tay,các gân cơ gấp các ngón nơng tách đơi và bám vào hai bên mặt trước đốt giữa.Mỗi vị trí tách đơi của gân cơ gấp các ngón nơng cịn cho một trẽ cân đi về bênđối diện. Hai trẽ này bắt chéo chữ thập ở phía trước khớp gian đốt gần, tạothành giao thoa gân.

Các gân gấp các ngón sâu: nguyên ủy cơ gấp các ngón sâu xuất phát từmặt trước và cạnh trong ba phần tư trên của xương trụ và từ màng gian cốt.Trong lớp sâu nhất của mặt trước cẳng tay, cơ gấp các ngón sâu nằm kế bên cơgấp ngón cái dài.⁷ Ở đoạn trong ống cổ tay, bốn gân gấp sâu các ngón tay dàivà gân gấp ngón cái dài nằm ở lớp sâu nhất. Sau khi đi qua ống cổ tay, bốn gângấp các ngón sâu nằm ở lớp sau so với các gân gấp các ngón nơng. Đến ngón

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

tay, gân gấp ngón sâu chui qua vị trí tách đơi của gân cơ gấp các ngón nơng vàbám vào mặt trước của nền xương đốt xa.

Các gân gấp được bọc bởi các bao hoạt dịch các ngón tay. Bao gân cơgấp ngón cái dài ở ngồi, kéo dài đến đốt ngón cái và bao hoạt dịch chung củacác cơ gấp bọc lấy các gân cơ gấp các ngón nơng và sâu. Trong phần lớn cáctrường hợp, bao hoạt dịch chung của các cơ gấp các ngón liên tục với bao hoạtdịch ngón út và bao gân cơ gấp ngón cái dài. Do đó, nhiễm trùng bao hoạt dịchngón út có thể lan đến ngón cái và ngược lại. Ở phần cuối các gân gấp cácngón nơng, gấp các ngón sâu và gân gấp ngón cái dài có các nếp hình tam giácgọi là dải ngắn. Các gân cơ gấp nông và gấp sâu ở phía trước các xương đốtgần và đốt giữa có các phần giống như sợi chỉ, gọi là dải dài. Các dải gân nốitừ lá tạng đến lá thành của bao hoạt dịch và cung cấp máu cho các gân gấp.⁸

Phân chia các vùng gân gấp ngón tay:

Kleinert và Verdan với kiến thức về giải phẫu của họ đã phân chia gângấp ở các ngón dài thành thành năm vùng giải phẫu, phân vùng này được hiệphội phẫu thuật bàn tay quốc tế chấp nhận và vẫn được dùng cho đến hiệnnay.^9,10

- Vùng I bắt đầu từ điểm bám tận gân gấp ngón nơng đến nơi bám tận gângấp ngón sâu, như vậy trong vùng I khi bị tổn thương chỉ ảnh hưởng gân gấpsâu.

- Vùng II bắt đầu từ đầu gần ròng rọc A1 (tương ứng với nếp gấp xa ở gantay khi nhìn bên ngồi) đến điểm bám tận của gân gấp nơng, vùng này cũngtương ứng với vùng được Bunnell gọi là “vùng đất không người”.

- Vùng III bắt đầu từ cạnh xa của dây chằng ngang cổ tay đến cạnh gầncủa ròng rọc A1, chứa nguyên ủy của các cơ giun từ các gân gấp sâu.

- Vùng IV được mô tả là những gân gấp bên trong ống cổ tay.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

- Vùng V bắt đầu từ chổ nối gân cơ của các cơ gấp nông và gấp sâu cácngón tay đến bờ trên của ống cổ tay.

<b>Hình 2.1 Phân vùng gân gấp bàn tay</b>

“Nguồn: David L. Cannon, 2017”<small>11</small>

2.1.1.2. Giải phẫu vùng II gân gấp các ngón tay dài:

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Vùng II gân gấp bàn tay được bao quanh bởi hệ thống bao hoạt dịch và hệthống các ròng rọc. Trong bao này các gân được bao quanh bởi lớp nguyên bàosợi dẹt, bề mặt lớp này rất quan trọng giúp cho việc trượt của gân do đó phảiphục hồi để việc sửa chữa gân thành cơng.

Hệ thống rịng rọc của bao gân gấp bàn tay bao gồm các ròng rọc hìnhvịng, dày hơn kí hiệu là A gồm A1, A2, A3, A4, A5 và các ròng rọc chéo,mỏng hơn và linh hoạt hơn kí hiệu là C gồm C1, C2, C3. Các ròng rọc hìnhvịng cứng chắc hơn giúp giữ gân áp sát vào xương bên dưới. Hình dạng vàchức năng của chúng cho phép gân tác động một lực trượt ít nhưng vẫn làmcho gấp các khớp nhiều hơn, cải thiện hiệu quả lực gấp của bàn tay. Nhữngrịng rọc này có cấu tạo gồm ba lớp, mỗi lớp đều có ý nghĩa riêng: Lớp trongcùng tiết ra axit hyaluronic và giúp cho gân trượt dễ dàng hơn, lớp giữa giàucollagen, giúp chống lại sự bật ra mặt lịng của gân khi gấp, lớp ngồi cùng tạođiều kiện dinh dưỡng cho ròng rọc. Các ròng rọc chéo có thể thu gọn và đànhồi cho phép các ngón tay gấp mà không làm biến dạng đáng kể hệ thống rịngrọc hình vịng. Các rịng rọc A1, A3, A5 xuất phát từ hai bên cạnh ở mặt lòngcác khớp bàn ngón, liên đốt gần và liên đốt xa. Ròng rọc A2 bắt đầu ở mộtphần ba gần của đốt gần ngón tay và ròng rọc A4 nằm ở đốt giữa của ngóntay.^7,12

Rịng rọc A2 và A4 quan trọng nhất về mặt cơ sinh học. Nếu một trong hairịng rọc này bị mất đi có thể làm giảm vận động và sức mạnh của ngón tay vàdẫn đến co rút gấp của các khớp liên đốt, do đó cần phải tái tạo nếu chúng bịtổn thương¹³. Một vài nghiên cứu gần đây cho rằng ròng rọc C1 có vai trị quantrọng hơn A3 trong việc ngăn ngừa biến chứng dây cung.¹⁴

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Hình 2.2 Hệ thống rịng rọc của ngón tay dài</b>

“Nguồn: Strickland, 2000”<small>5</small>

2.1.1.3. Nguồn dinh dưỡng của gân gấp trong vùng II ^5,7,12

Các gân gấp trong vùng II được nuôi dưỡng bởi hai nguồn là từ sự tưới máucủa các mạch máu và sự khuếch tán của hoạt dịch. Lớp màng xung quanh gâncho phép các chất dinh dưỡng được đưa vào và loại bỏ các chất thải thông quacơ chế khuếch tán, sự khuếch tán hoạt dịch vừa cung cấp dinh dưỡng vừa giúpbôi trơn gân hiệu quả.

Mạch máu nuôi gân gấp bao gồm các động mạch chạy dọc, chúng đi vàotrong gân ở mặt lòng, các mạch máu đi vào gân ở nếp gấp bao hoạt dịch lòngbàn tay. Ở vùng II gân gấp bàn tay được ni dưỡng bởi cặp động mạch ngóntay cho các nhánh vào bao gân qua các dải dài và dải ngắn và các mạch máu

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

này đi vào các gân gấp ngón nơng và gấp ngón sâu tại vị trí bám vào xươngcủa chúng.

Các dải ngắn của gân gấp nông và dải ngắn của gân gấp sâu gồm các mạctreo hình tam giác nhỏ ở gần điểm bám vào xương của chúng. Các dải dài củagân gấp nơng xuất phát từ nền bao ngón tay ở gần nền đốt gần. Dải dài gân gấpsâu xuất phát ở ngang mức khớp liên đốt gần.

Sự phân bố mạch máu cho gân không đồng đều, một số vùng ở mặt lòngcủa gân gần như là vơ mạch, cả hai gân đều có những vùng tương đối vơ mạchở đốt gần, gân gấp sâu có thêm một vùng vô mạch ngắn ở đốt giữa.

Các nguồn dinh dưỡng này rất quan trong cho sự lành và hoạt động trượtcủa gân nên các nhà phẫu thuật cần phải tơn trọng tính tồn vẹn của chúng khicố gắng khâu gân gấp vùng II.

<b>Hình 2.3 Các dải dài và dải ngắn nuôi gân gấp</b>

“Nguồn: Strickland, 2000”<small>5</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

2.1.1.4. Các đặc tính cơ sinh học của gân gấp

Khoảng cách từ gân đến trục của khớp càng lớn thì cánh tay moment lựccàng lớn và chuyển động co cơ lên khớp đó càng nhỏ. Ngược lại, cánh taymoment lực ngắn hơn sẽ tạo ra chuyển động khớp lớn hơn với cùng một sự cocơ tương tự. Cánh tay moment lực, sự co gân, chuyển động của khớp được điềuchỉnh bởi hệ thống ròng rọc. Việc mất đi các phần của rịng rọc có thể làm thayđổi đáng kể cân bằng bình thường của gân gấp và gân duỗi, nếu cắt bỏ phânnửa đầu xa của ròng rọc A2 và một nửa đầu gần của rịng rọc A4 thì khoảngcách giữa hai rịng rọc hình vịng tăng lên, xuất hiện hiện tượng dây cung, làmcánh tay moment lực tăng lên, gân gấp sâu cần một sự co nhiều hơn mới có thểgấp ngón tay 90 độ. Như đã nói ở phần giải phẫu, ròng rọc A2 và A4 là quantrọng nhất về mặt cơ sinh học, nếu tổn thương mất đáng kể rịng rọc A2 hoặcA4 có thể làm giảm vận động và sức mạnh ngón tay và dẫn đến co rút gấp cáckhớp liên đốt.

<b>Hình 2.4 Biến chứng dây cung do mất ròng rọc A2 sau khâu nối gân gấp</b>

“Nguồn: Elliot D, 2013”<small>15</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

Theo các nghiên cứu về cơ sinh học của gân gấp của nhiều tác giả chỉ rarằng gân gấp cần phải trượt 9cm để gấp đồng thời cả cổ tay và ngón tay, trongkhi chỉ cần sấp xỉ 2,5cm để gấp hoàn tồn ngón tay ở tư thế cổ tay trung tính.Đây là lí do trong các phác đồ tập gấp chủ động sớm bệnh nhân được mangnẹp ở tư thế cổ tay trung tính trong lúc tập chủ động.

Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng khi gấp thụ động khơng có kháng lực thìcác gân gấp phải chịu lực từ 2-4 N, khi gấp chủ động với kháng lực nhẹ, gânphải chịu lực là 10N, kháng lực mức trung bình cho kết quả lên đến 17N, ở lựcnắm tay mạnh lên đến 70N, khi ngón tay kẹp chặt ở kháng lực rất mạnh có thểsinh ra lực kéo tải 120 N lên gân gấp sâu. Thông tin từ các nghiên cứu này gópphần tạo ra các ước tính lực để vẽ biểu đồ mối liên quan giữa sức mạnh của cáckỹ thuật khâu gân và các chương trình vận động an tồn sau mổ trong quá trìnhhồi phục.⁵

2.1.1.5. Lịch sử, nghiên cứu và sự thay đổi quan điểm điều trị đứt gân gấpcác ngón tay vùng II

S.Bunnell, năm 1918 phải đối mặt với vấn đề dính khi khâu nối thì đầucác gân nằm trong đường hầm ngón tay, ơng gọi gân vùng này là “vùng đấtkhông người” (vùng II theo Verdan) và đề nghị khơng khâu nối gân gấp thì đầuvùng này mà ghép gân trì hỗn.

Trước những năm 1960, các gân gấp được phục hồi bằng cách bất độnghoàn toàn trong vài tuần đầu tiên vì người ta cho rằng gân khơng thể lành nếukhơng có dinh dưỡng từ các mơ sẹo. Chính vì quan niệm này mà biến chứngdính gân thường xảy ra, đặc biệt là tổn thương gân gấp ở vùng II, khiến bệnhnhân khơng thể gấp ngón chủ động.

Kleinert là người đầu tiên khâu gân trực tiếp ở vùng II kết hợp với tập thụđộng sớm và đã thu được kết quả tốt. Bên cạnh đó, cùng với kết quả tốt của

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

mà quan điểm điều trị khâu nối gân vùng II đã thay đổi, khâu nối gân thì đầuđã thay thế cho quan điểm ghép gân thứ phát.

Vùng II được bao quanh bởi hệ thống bao hoạt dịch và ròng rọc dày đặcnên là vùng dễ bị biến chứng dính gân nhất và rất khó tự phục hồi. Vì vậynhiều tác giả đã phát triển các chương trình gấp thụ động ngay sau mổ, mụctiêu là gân gấp trượt đủ xa dưới hệ thống rịng rọc để hạn chế dính và cho phépvận động chủ động sau đó khi gân đã đủ lành. Tuy nhiên trong nhiều trườnghợp sự dính gân vẫn hình thành, một số nghiên cứu chỉ ra rằng nguyên nhân làdo sự trượt của gân gấp sâu không đồng nhất khi gấp thụ động, gân gấp khúcgiữa các rịng rọc và khơng lướt qua dễ dàng khi gấp thụ động.

<b>Hình 2.5 Dính gân sau khâu nối gân gấp vùng II khi tập thụ động</b>

“Nguồn: Maxey L, 2013”<small>16</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Để đảm bảo sự trượt của gân gấp qua hệ thống rịng rọc cần có lực kéo chủđộng. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng gân gấp lành thực chất khơng cần sựkết dính xung quanh, các nỗ lực để gân gấp chủ động sớm ngay sau mổ đã xuấthiện để ngăn chặn sự dính gân.

Để tránh đứt gân gấp sau mổ do tập chủ động sớm, các kỹ thuật khâu nốigân nhiều sợi trục cũng đã phát triển. Các nghiên cứu cho thấy nhìn chung sốsợi trục càng nhiều thì sức mạnh mối khâu càng tăng.^4,5

<b>Hình 2.6 Tương quan độ bền của mối nối khi được khâu bằng các kỹ thuậtnhiều sợi trục và lực tác động</b>

“Nguồn: Strickland 2000”<small>5</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

Trong báo cáo của tác giả Strickland vào năm 2000 nêu ra rằng bất kỳ kỹthuật khâu gân bốn sợi trục nào kết hợp với khâu chu vi tăng cường đều phùhợp để tập gấp chủ động sớm sau mổ. Tác giả cũng đưa ra một biểu đồ thể hiệnmối tương quan giữa sức mạnh gân sau khâu nối và lực tác động. Biểu đồ chothấy gân gấp được khâu từ bốn sợi trục trở lên đủ mạnh để chịu được lực gấpnhẹ trong suốt quá trình điều trị. Trong khi đó phương pháp khâu nối hai sợitrục mức độ chịu lực giảm dần trong tuần đầu và thấp hơn lực gấp chủ động,sau 4 tuần độ mạnh của gân mới dần lớn hơn lực gấp chủ động. Điều này thểhiện tính an tồn khi tập chủ động cho bệnh nhân sau khi được khâu nối bằngkỹ thuật bốn sợi trục cũng như cần chọn lựa phương pháp tập phù hợp kháccho các kỹ thuật khâu hai sợi trục.

Trong các quy trình điều trị cũ, phẫu thuật khâu nối gân hai sợi trục sẽchịu được lực gấp ngón thụ động, nhưng không đủ để chịu được vận động chủđộng ngay sau mổ. Kỹ thuật bốn sợi trục chịu được lực gấp chủ động nhẹ, kỹthuật sáu đến tám sợi trục chắc chắn sẽ chịu được lực gấp chủ động, tuy nhiênđòi hỏi kỹ thuật cao và quá cồng kềnh gây ra khó khăn cho sự trượt của gândưới rịng rọc, gây ma sát và có thể dẫn đến mịn và rách gân,<small>16</small> ảnh hưởng đếndinh dưỡng và khả năng hồi phục của gân.<small>5</small>

Do đó hiện nay kỹ thuật bốn sợitrục thường được chọn để khâu nối tổn thương gân vùng II.

2.1.1.6. Kỹ thuật khâu gân gấp

<b>Mũi khâu lõi: tác giả Strickland đã liệt kê các đặc điểm cần đạt của mũi</b>

khâu gân gấp thì đầu:¹⁷

- Mũi khâu dễ dàng được đặt vào gân.- Nút chỉ an toàn.

- Chỗ nối 2 đầu tận của gân trơn láng.

- Hạn chế tối thiểu khoảng trống giữa 2 bề mặt gân được nối.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

- Can thiệp tối thiểu vào mạch máu nuôi gân.

- Sức bền của mối nối đủ cho suốt quá trình hồi phục để có thể ápdụng các bài tập vận động sớm cho gân.

Một số đặc điểm của mũi khâu lõi rút ra từ các nghiên cứu: chỉ khâu lõinên chạy dài cách đầu tận từ 7-10mm là tối ưu,¹⁸ chỉ khâu đường kính lớn thìmũi khâu chịu lực mạnh hơn,<small>19</small>

chỉ 3.0 -4.0 là phù hợp trên lâm sàng, vị trígân gấp thường đứt lại ở các nút khâu,²⁰ càng ít nút khâu giữa bề mặt nối thìtốt hơn, rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng sức mạnh của mũi khâu gângấp tỉ lệ thuận với số lượng sợi xuyên qua bề mặt gân, ^4,21,22 sức mạnh củamũi khâu 4 sợi trục gấp đôi của 2 sợi trục.<small>23,24</small>

<b>Một số phương pháp khâu gân bốn sợi trục thường dùng:</b>

Phương pháp Strickland: bao gồm 4 mũi khâu, đầu tiên sử dụng 2 mũikhâu 2 đầu gân như phương pháp Tajima nhưng có khóa ở 4 đầu, tạo thànhhình chữ nhật lớn. Sau đó khâu 2 mũi tạo thành hình chữ nhật nhỏ lồng vàotrong, cuối cùng khâu tăng cường bằng mũi khóa liên tục của Tajima.

<b>Hình 2.7 Mũi khâu Strickland</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

“Nguồn: Strickland, 1995” <small>17</small>

Phương pháp khâu bốn sợi trục bắt chéo chữ thập: sử dụng 1 sợi chỉ,đường khâu bên trong gân chia làm 2 phần gồm 2 sợi song song theo phươngcủa bó sợi collagen, 2 sợi bắt chéo nhau tạo thành hệ thống 4 sợi trục kết nối2 đầu gân, nút thắt được đặt bên ngồi đầu gân.

<b>Hình 2.8 Mũi khâu chéo chữ thập</b>

“Nguồn: Tang Jin Bo, 2012”<small>18</small>

Phương pháp khâu bốn sợi trục chữ thập có khóa, tên gọi khác làphương pháp Adelaide: mũi khâu về cơ bản giống với mũi chữ thập ngoại trừtăng cường thêm 4 khóa chỉ ở 2 đầu gân và nút thắt nằm bên trong diện gân.

<b>Hình 2.9 Mũi khâu hình chéo chữ thập có khóa (Adelaide)</b>

“Nguồn: Joyce, 2014”<small>25</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Phương pháp Kessler cải biên bốn sợi trục: dùng 1 sợi chỉ, khâu liêntục qua 2 đầu gân tạo thành hình chữ nhật lớn. Dùng 1 sợi chỉ khác thực hiệnthêm 1 vòng tương tự để có đủ 4 sợi trục qua gân. Các nút thắt nằm bên trongdiện gân.

<b>Hình 2.10 Mũi khâu Kessker 4 sợi trục</b>

“Nguồn: Shaieb MD, 1997”<small>4</small>

<b>Mũi khâu tăng cường chu vi gân:</b>

Khoảng hở của mối khâu là phần yếu nhất của gân, dễ tạo dính từ đó ảnhhưởng đến sự trượt của gân. Mũi khâu chu vi được chứng minh làm tăng 10-50% sức bền của gân gấp, làm giảm đáng kể khoảng hở giữa các đầu tận vàgiúp mối khâu được trơn tru.⁵ Mũi khâu tăng cường liên tục nên cách đầu tận2mm là tối ưu, mũi khâu chữ thập thường cách đầu tận 5mm.¹⁸

<b>Hình 2.11 Một số phương pháp khâu chu vi gân</b>

“Nguồn: Tang Jin Bo, 2012”<small>18</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Nghiên cứu chỉ ra ở những trường hợp tổn thương cả 2 gân gấp sâu vànông ở vùng II bàn tay, việc chỉ khâu nối gân gấp sâu hoặc khâu nối cả 2 gânkhơng có khác biệt đáng kể về tổng biên độ vận động chủ động và thụ độngcũng như lực nắm so với tay lành. Tuy nhiên trị số lực nắm ở nhóm được khâunối cả 2 gân có phần lớn hơn so với nhóm chỉ khâu gân gấp sâu. Các tác giả kếtluận rằng tùy vào đánh giá của phẫu thuật viên trong lúc mổ, có thể khơng cầnkhâu nối gân gấp nơng nếu đánh giá có khả năng ảnh hưởng sự trượt của gân.²⁶Một số nghiên cứu khác cũng chỉ ra rằng việc giữ lại hoàn toàn gân gấp nông ởvùng II làm tăng rất nhiều lực cản trượt của gân gấp sâu so với những trườnghợp cắt bỏ hoàn toàn hoặc cắt bỏ một phần gân gấp nông. Các tác giả kết luậnrằng ở vùng II, gân gấp nông cản trở sự trượt của gân gấp sâu bên dưới ròngrọc sau mổ. Việc cắt bỏ một nhánh gân gấp nông tạo điều kiện thuận lợi choviệc thực hiện khâu nối và sự trượt của gân gấp sâu.²⁷

2.1.1.7. Chương trình phục hồi chức năng:

Nhìn chung, đến nay tồn tại ba chương trình tập phục hồi sau mổ khâu nốigân gấp bao gồm: (1) bất động, (2) vận động thụ động sớm sau mổ, (3) vậnđộng chủ động sớm sau mổ. Mỗi phác đồ tập đều có 3 pha: sớm, trung gian vàtrễ. Các phác đồ khác nhau chủ yếu ở pha sớm trong 3-4 tuần đầu. Việc lựachọn phương pháp nào dựa vào độ phức tạp của chấn thương, tuổi của bệnhnhân, sự tuân thủ của bệnh nhân, các yếu tố sức khỏe và kỹ thuật khâu gân.

<b>Chương trình bất động hồn tồn: hiện nay chương trình này rất hiếm</b>

được sử dụng, tuy nhiên một số tình huống vẫn cần sử dụng nó như: trẻ nhỏ, trẻem dưới 12 tuổi thường được bất động 3-4 tuần đầu tiên. Tuy nhiên cần đánhgiá sự hiểu biết và tuân thủ của mỗi trẻ để chọn chương trình phù hợp; cácbệnh nhân không thể tuân thủ điều trị như bị rối loạn về nhận thức, bệnh nhânAlzheimer…; khi bị gãy xương kèm theo hoặc mất da nhiều cần phải ghép dacó thể cần phải bất động một thời gian để xương và da lành trước khi vận động.

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

Nếu gãy xương vững, đã được kết hợp xương bên trong, các phẫu thuật viên cóthể khuyến khích cho bệnh nhân tập vận động sớm để tránh dính gân. Ởchương trình này, bệnh nhân sẽ được mang nẹp bột hoặc nẹp khối mặt lưng,bất động ở tư thế cổ tay gấp 20° đến 30°, khớp bàn ngón gấp 40° đến 50°, cáckhớp liên đốt duỗi và giữ yên như vậy trong 4 tuần đầu.

<b>Chương trình gấp thụ động ngay sau mổ: bệnh nhân được tập gấp thụ</b>

động trong 3-4 ngày sau mổ. Chương trình này phù hợp với những bệnh nhânđứt gân gấp được khâu nối bằng 2 sợi trục, có lợi ích giúp các khớp không bịcứng. Tuy nhiên sự trượt đầu gần của gân gấp bị giới hạn trong pha đầu củaquá trình lành gân, có thể gây ra dính và hạn chế trượt của gân bị tổn thương. Chương trình luyện tập kết hợp nguyên tắc của Kleinert và Duran

Ngày 0:

Băng gấp ngón tổn thương (ngón gấp tối đa với cổ tay hơi gấp) haynẹp bột cẳng – bàn tay khóa mặt lưng (cổ tay gấp 20^o-30^o,khớp bàn đốt gấp45 – 60 độ, khớp liên đốt duỗi hoàn toàn).

Ngày 1-2:

Chuyển sang dùng nẹp động gấp thụ động ngón tay tổn thương bằng dâythun (cổ tay gấp 20^o-30^o,khớp bàn đốt gấp 45 – 60 độ, khớp liên đốt duỗihoàn tồn). Nẹp có thể được tháo ra khi kiểm tra tình trạng da trong nẹp vàlúc kỹ thuật viên thực hiện các bài tập thụ động tại bệnh viện hay khi bệnhnhân làm vệ sinh da và nẹp.

Hướng dẫn tập vận động chủ động tự do các khớp cảu chi trên ngoài nẹpHướng dẫn tập vận động chủ động tự do các khớp của những ngón taycịn lại khơng bị tổn thương (ngón tay tổn thương giữ ở tư thế gấp tối đa).Tập vận động thụ động gấp duỗi các ngón liên đốt ngón tay tổn thương.Ngón tay vận động thụ động gấp – duỗi các khớp liên đốt ngón tay tổnthương.

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

Ngón tay tổn thương khơng được gấp chủ động trong 3 tuần đầu.Ngày 3-21:

Tiếp tục các bài tập vận động như trên.

Hướng dẫn duỗi chủ động – gấp thụ động nhờ dây thun trong nẹp.Ngày 22-28:

Tháo bỏ dây thun. Tiếp tục mang nẹp bảo vệ. Nẹp có thể tháo ra khi tậpluyện.

Tiếp tục các bài tập vận động như trên.Hướng dẫn bài tập “đặt – giữ chủ động”Ngày 29 – 56:

Nẹp bảo vệ được tháo bỏ sau phẫu thuật 6 tuần.Chương trình như trên.

Hướng dẫn bài tập “đính cổ tay” (thực hiện thụ động rồi chuyển sangchủ động tự do).

Ngày 57 – 84:

Tiếp tục bài tập như trên.

Hướng dẫn duỗi hoàn toàn ở tư thế cổ tay trung tính.Hướng dẫn bài tập trượt gân gấp ngón tay chủ động.

Hướng dẫn gấp chủ động ngón tay có đề kháng nhẹ (bong bóng nước,bóng cao su, bột nhão)

Bệnh nhân có thể thực hiện các cơng việc nhẹ hằng ngày với tay bên tổnthương (vệ sinh cá nhân, mặc quần áo, ăn uống, cầm viết, đánh máy…) chưađược mang vác nặng hay thực hiện những động tác đòi hỏi cầm nắm chắc.Từ sau tuần 12:

Tiếp tục các bài tập vận động như trên.

Tiếp tục gấp chủ động tăng dần sức đề kháng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

Bệnh nhân bắt đầu thực hiện dần các công việc trở lại như cũ không giớihạn.

<b>Chương trình gấp chủ động ngay sau mổ: việc phát triển các phác đồ</b>

gấp chủ động sớm là tiến bộ gần đây nhất trong phục hồi chức năng gân gấpsau mổ. Chương trình tập chủ động sớm được phát triển để giảm thiểu dínhtrong pha đầu của q trình lành gân và rất thành cơng trong việc cải thiện kếtquả điều trị khâu nối gân gấp. Chương trình này chỉ định cho các bênh nhânđược mổ khâu nối bằng kỹ thuật đủ mạnh để chịu được lực gấp chủ động vàcác bệnh nhân tuân thủ được chương trình tập. Cần giảm thiểu áp lực lên gânkhi áp dụng chương trình này. Cơng gấp là thuật ngữ để mô tả số lượng áp lựctạo ra bên trong gân trong quá trình gấp chủ động, công gấp tăng lên khi gân bịsưng, cứng, hay bất kì ma sát bên trong gây như mối khâu q lớn, rịng rọcsiết chặc, sưng nề. Do đó cần phải giảm thiểu phù nề, cứng khớp và sử dụng tưthế bàn tay tối ưu để giảm thiểu áp lực tăng lên bên trong gân khi gấp chủđộng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng tư thế ít gây áp lực lên gân nhất khi tập gấpchủ động là cổ tay duỗi nhẹ, khớp bàn đốt gấp. Khi cổ tay gấp, các gân gấp sẽphải làm việc nhiều hơn để gấp ngón tay so với khi duỗi nhẹ cổ tay, khi đặt cổtay duỗi nhẹ, các gân duỗi sẽ trùng lại, các gân gấp ở trạng trái thư giãn trongtư thế ngón tay gấp bán phần, ở tư thế này chỉ cần một lực kéo nhẹ của cơ gấpđể gấp ngón tay. Do đó, trong chương trình tập gấp chủ động sớm sau mổthường đặt cổ tay bệnh nhân ở tư thế trung tính hoặc duỗi nhẹ và tránh chobệnh nhân gấp chủ động khi cổ tay ở tư thế gấp.

Nghiên cứu cho thấy chương trình vận động chủ động cho kết quả ngóntay vận động chủ động tốt hơn so với khi tập chương trình vận động thụ độngsau khi khâu nối gân gấp vùng II mà không làm tăng nguy cơ đứt gân.²⁸

Mục tiêu chính cần đạt được trong pha đầu là bàn tay gấp nhẹ với khớpliên đốt xa gấp được ít nhất 45°, có thể cho bệnh nhân gấp khớp liên đốt xa

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

nhiều hơn 45° nếu bệnh nhân gấp được dễ dàng mà không cần gắng sức. Cầnhướng dẫn, dặn dò kỹ để bệnh nhân tuân thủ phác đồ để tránh việc vận độnggắng sức quá mức gây nguy cơ đứt lại.

<b>Hình 2.12 Tư thế của các ngón tay tương ứng khi cổ tay gấp và trung tính</b>

“Nguồn: Maxey, 2013” <small>16</small>Quy trình thực hiện chương trình tập đặt và giữ chủ động: Pha I: pha sớm

 Thời gian: 4-5 tuần đầu

 Chi tiết các bài tập:

Bệnh nhân mang nẹp khóa mặt lưng với cổ tay trung tính, khớp bànngón gấp 50^o, các khớp liên đốt duỗi, mang nẹp mọi lúc trừ khi ở trung tâmđiều trị được giám sát, có thể cho bệnh nhân đeo dây thun vào các đầu ngón taygiống như nẹp Kleinert giữa các buổi tập.

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Đầu tiên gấp thụ động các ngón tay, duỗi chủ động các ngón tay tronggiới hạn của nẹp.

Bài tập đặt và giữ chủ động: bệnh nhân dùng bàn tay bên lành hoặc nhờngười nhà gấp thụ động nhẹ nhàng ngón tay ở tư thế gấp nhẹ, sau bỏ bỏ taylành ra, bệnh nhân cố gắng giữ các ngón tay của tay bị thương ở tư thế gấptrong 5 giây, tập tại nhà hoặc tại cơ sở điều trị 10 lần mỗi giờ. Điều quan trọnglà phải gấp khớp liên đốt xa để đảm bảo rằng gân gấp sâu đang trượt. Khi bệnhnhân có thể tự giữ chủ động được ngón tay ở tư thế gấp mà ngón tay khơng bịkẹt và khơng cần sự hỗ trợ của các ngón kế bên thì chứng tỏ đầu gần của gântrượt qua được ròng rọc thuận lợi. Bài tập đặt- giữ chủ động nên được tập sớmtrong 5 ngày đầu sau mổ.

Khi độ gấp chủ động và thụ động gần bằng nhau cho thấy mức độ trượtcủa gân từ tốt đến rất tốt, nếu gân trượt tốt, bệnh nhân nên kéo dài pha này lên6 tuần vì sức căng đặt lên gân trượt tốt nhiều hơn so với gân dính nên dễ gâyđứt lại hơn.

Tránh duỗi thụ động khớp liên đốt xa khi đang duỗi thụ động khớp liênđốt gần trong pha sớm.

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>Hình 2.13 Phương pháp tập đặt và giữ chủ động</b>

“Nguồn: Klein, 2003”<small>29</small> Pha II: Pha trung gian

 Thời gian: từ tuần 4-5 đến tuần thứ 8

 Mục tiêu:

- Đạt được tầm vận động thụ động đầy đủ ở các khớp

- Duỗi chủ động hồn tồn các ngón tay ở tư thế cổ tay gấp nhẹ

- Gấp ngón tay chủ động đạt được đầy đủ tầm vận động ở tư thế cổ tayduỗi nhẹ hoặc trung tính.

 Chi tiết các bài tập:

Giai đoạn này có thể tháo nẹp lúc tập và tắm rửa, nếu giai đoạn đầu cómang dây thun thì giai đoạn này khơng cần nữa, chỉ cần mang nẹp tĩnh lúcnghỉ, một số phác đồ cho phép tháo bỏ nẹp giai đoạn này, tuy nhiên nên mangnẹp lúc nghỉ để bảo vệ gân gấp trong trường hợp bệnh nhân vơ tình tác độnglực mạnh khiến gân có nguy cơ đứt lại trừ trường hợp bị dính gân.

Các bài tập ở pha I vẫn tiếp tục nhưng tháo nẹp lúc tập, kết hợp với tưthế cổ tay khi tập.Trong pha này sẽ tập gấp chủ động các ngón tay nhưngkhơng được thêm kháng lực. Bài tập đính gân cổ tay được thực hiện, cổ tayduỗi khi gấp ngón và gấp cổ tay khi duỗi ngón.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Nếu các khớp liên đốt bị giới hạn duỗi thì tập duỗi thụ động các khớpliên đốt ở tư thế gấp cổ tay và gấp khớp bàn ngón.

 Pha III: pha trễ

 Thời gian: tuần 8-14

 Mục tiêu:

- Đạt được đầy đủ tầm vận động thụ động, chủ động của các ngón tay.- Tăng sức mạnh để sử dụng bàn tay nhẹ nhàng

- Phục hồi chức năng bàn tay

 Chi tiết các bài tập

- Tháo nẹp, tiếp tục tập gấp- duỗi thụ động và chủ động các ngón

- Nếu có hiện tượng dính gân (độ gấp chủ động nhỏ hơn so với thụ động)thì tiếp tục các bài tập chặn.

- Tại tuần 12 sau mổ, bệnh nhân được quay về sinh hoạt bình thường vàđược hướng dẫn tránh các hoạt động có kháng lực trong 2 tuần nữa.

2.1.1.8. Phương pháp đánh giá kết quả điều trị

Phương pháp đánh giá chức năng của ngón tay sau điều trị khâu nối gângấp phổ biến hiện nay là của hiệp hội phẫu thuật bàn tay Hoa Kì và Strickland.Các bảng này đo chỉ số tổng biên độ vận động chủ động và so sánh với số liệubình thường hoặc của tay bên lành.

Cách đo tổng biên độ vận động theo hiệp hội phẫu thuật bàn tay Hoa Kìđược tính bằng tổng biên độ gấp chủ động của các khớp bàn đốt, khớp liên đốtgần và khớp liên đốt xa trừ đi cho tổng độ thiếu duỗi chủ động các khớp đó, lấykết quả chia lại cho chỉ số bình thường hoặc của tay bên lành.

Strickland và Glogovac tính bằng tổng biên độ gấp chủ động của các khớpliên đốt gần và khớp liên đốt xa trừ đi cho tổng độ thiếu duỗi chủ động cáckhớp đó rồi sau đó lấy kết quả chia cho 175 hoặc chỉ số của tay bên lành (vì

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

thông thường tổng độ gấp chủ động của khớp liên đốt gần và xa là 175<small>o </small>

và tổngđộ mất duỗi 2 khớp là 0<small>o</small>

) rồi so sánh với kết quả của bảng điểm.^30,31

Bảng điểm của Strickland thường được sử dụng hơn để đánh giá kết quảkhâu nối gân gấp vùng II vì vận động khớp bàn đốt ít bị ảnh hưởng khi tổnthương gân ở vùng này.<small>31</small>

<b>Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá chức năng bàn tay theo hội phẫu thuật bàntay Hoa Kỳ</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

Trích phần các bước tiến hành trong quy trình kỹ thuật “Khâu tổnthương gân gấp bàn tay vùng II”.

<b>KHÂU TỔN THƯƠNG GÂN GẤP BÀN TAY VÙNG IIV. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH</b>

<b>1. Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay hoặc gây mê.2. Kỹ thuật:</b>

- Đánh rửa tay bằng xà phịng, nước muối vơ khuẩn.

- Ga rơ cánh tay: tốt nhất ga rô hơi với áp lực 200- 250mmHg, ga rô đuổimáu cho sạch phẫu trường.

- Cắt lọc làm sạch vết thương ( cắt lọc tiết kiệm), rạch rộng vết thương theohình chữ Z, tránh rạch ngang qua các nếp gấp tự nhiên của bàn tay.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>1. Vô cảm: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay.</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

- Cắt bớt mô xơ ở mỗi đầu gân.

- Khâu nối gân bằng phương pháp Kessler cải tiến, Kleinert, Bunnel … tùytrường hợp (gân đủ lớn thì cần khâu 4 sợi trục, 6 sợi trục để tăng cường sứcbền của mối nối).

- Nếu đứt ở vùng 2 thì ưu tiên khâu nối gân gập sâu.

- Kiểm tra lại hệ thống ròng rọc của gân gập, nếu bị rách phải khâu lại hoặc táitạo (quan trọng nhất là ròng rọc A2 và A4).

- Kiểm tra lại bó mạch thần kinh 2 bên ngón tay, nếu đứt phải khâu nối lại.- Mở ga – rô cầm máu.

<small>- </small> Tạo điều kiện tốt nhất cho quá trình lành gân.

<small>- </small> Giảm sưng, giảm đau, chống rối loạn tuần hồn, chống kết dínhkhớp, ngừa hội chứng đau vùng (hội chứng rối loạn dinh dưỡnggiao cảm phản xạ- hội chứng Sudeck).

<small>- </small> Duy trì tầm vận động khớp, ngừa teo cơ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<small>- </small> Phục hồi chức năng các hoạt động tinh tế bàn tay sau bất động.

<b>Mục tiêu điều trị</b>

Giai đoạn sau phẫu thuật:<small>- </small> Giảm sưng nề, cải thiệntuần hoàn, chống teo cơ,giảm đau

<small>- Chống kết dính các cơ vùng</small>cẳng tay, gia tăng tầm vậnđộng khớp khuỷu, khớp cổtay, duy trì tầm vận động khớpvai, ngón tay, phục hồi chứcnăng sinh hoạt.

<b>Chương trình điều trị</b>

Giai đoạn sau phẫu thuật:

<small>- </small> Tuần 1: tư thế trị liệu: nâng cao taykhi nằm, băng treo tay ở tư thế chứcnăng khi đứng. Tập vận động thụđộng gập các ngón tay trong nẹpKleinert. Co cơ tĩnh nhẹ nhàng cáccơ vùng cẳng tay, cánh tay. Chủđộng tập trợ giúp các cử động củakhớp vai.

<small>- Tuần 2: Tập gập thụ động các ngón</small>tay như tuần 1. Chủ động tập trợ giúpcử động gập duỗi khuỷu và gập duỗicổ tay nhẹ nhàng. Tiếp tục tập khớpvai như tuần 1.

<small>- Tuần 3 và tuần 4: Tập như tuần 2.- Tuần 5 và tuần 6: tập gập chủ động</small>các ngón.

Quy trình điều trị tổn thương gân gấp bàn tay vùng II của BYT vẫn còndùng kỹ thuật khâu hai sợi trục. Tuy nhiên quy trình điều trị đứt gân gấp bàntay bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh đã có đề cậpđến khâu bốn sợi trục điều trị đứt gân gấp bàn tay nhưng vẫn còn áp dụngsong song những kỹ thuật khâu hai sợi và bốn sợi trục. Hiện tại phác đồ điều

</div>