ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát đặc điểm hình ảnh u tê bào mầm ở trung thất

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.13 MB, 100 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>TRƯƠNG THỊ NGỌC NGA</b>

<b>ỨNG DỤNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNHTRONG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH</b>

<b>U TẾ BÀO MẦM Ở TRUNG THẤT</b>

<b>THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2023</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>TRƯƠNG THỊ NGỌC NGA</b>

<b>ỨNG DỤNG CHỤP CẮT LỚP VI TÍNHTRONG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Tơi xin cam đoan đề án này là do bản thân thực hiện cùng sự hỗ trợ, thamkhảo từ các tài liệu liên quan đến đề tài, khơng có sự đạo văn các tài liệu đódưới bất kỳ hình thức nào, các kết quả được trình bày trong đề án là trung thựcvà khách quan.

<b>Trương Thị Ngọc Nga</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

<b>BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ... i</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH</b>

Bệnh viện Trung tâm Ung thư

Hiệp hội nghiên cứu tuyến ức NhậtBản

Japanese Association for Researchon the Thymus

Mặt phẳng đứng dọc Sagittal planeMặt phẳng đứng ngang Coronal plane

Nhóm nghiên cứu bệnh lý ác tínhtuyến ức quốc tế

International Thymic MalignancyInterest Group

Tổ chức Y tế Thế giới World Health OrganizationU quái không trưởng thành Immature teratoma

U quái trưởng thành Mature teratoma

U tế bào mầm hỗn hợp Mixed germ cell tumorU tế bào mầm kết hợp với bệnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>Tiếng Việt Tiếng Anh</b>

Ung thư biểu mô đệm nuôi Choriocarcinoma

<b>Ung thư biểu mô phôi </b> Embryonal carcinoma

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

<b>Chữ viết tắt Tiếng Anh</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>Chữ viết tắt Tiếng Anh</b>

PNTGCT Primary non–teratomarous germ cell tumor

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 2.1 Phân bố các tổn thương thường gặp theo các ngăn trung thất ... 8

Bảng 2.2 Các chất chỉ điểm ung thư trong huyết thanh của UTBMTT ... 17

Bảng 2.3 Phân loại mô bệnh học UTBMTT và định hướng điều trị ... 20

Bảng 2.4 Các thông số của máy chụp CLVT dùng trong nghiên cứu ... 26

Bảng 2.5 Đặc điểm chung của dân số trong nghiên cứu ... 26

Bảng 2.6 Các đặc điểm hình ảnh của u tế bào mầm trên CLVT ... 27

Bảng 2.7 Các đặc điểm về kết quả giải phẫu bệnh ... 29

Bảng 2.8 Đậm độ của các cấu trúc trên hình chụp CLVT ... 33

Bảng 2.9 Phân công thực hiện ... 42

Bảng 2.10 Phân bố về tuổi trong hai nhóm u tế bào mầm trung thất ... 44

Bảng 2.11 Phân bố giới tính trong hai nhóm u tế bào mầm trung thất ... 45

Bảng 2.12 Phân bố tỉ lệ các týp mô bệnh học UTBMTT trong mẫu nghiên cứu... 46

Bảng 2.13 Vị trí khối u tế bào mầm trung thất trên hình chụp CLVT ... 47

Bảng 2.14 So sánh kích thước khối u trong hai nhóm UTBMTT ... 48

Bảng 2.15 Đường bờ của khối u giữa hai nhóm ... 49

Bảng 2.16 Giới hạn của khối u giữa hai nhóm ... 49

Bảng 2.17 Thành phần trong u giữa hai nhóm lành tính và ác tính ... 50

Bảng 2.18 So sánh tỉ lệ xẹp phổi giữa hai nhóm UTBMTT ... 52

Bảng 2.19 So sánh tỉ lệ tràn dịch màng phổi giữa hai nhóm UTBMTT ... 53

Bảng 2.20 So sánh tỉ lệ tràn dịch màng ngoài tim giữa hai nhóm ... 53

Bảng 2.21 Vịm hồnh cao bất thường ... 54

Bảng 2.22 Phân bố tỉ lệ hạch phì đại trung thất giữa hai nhóm ... 55

Bảng 2.23 So sánh về kích thước hạch giữa hai nhóm u ... 55

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 2.24 Dấu hiệu gợi ý xâm lấn các cấu trúc lân cận của UTBMTT nhóm ác

tính ... 56

Bảng 2.25 Dấu hiệu gợi ý di căn của UTBMTT nhóm ác tính ... 56

Bảng 2.26 So sánh tuổi giữa các nghiên cứu ... 57

Bảng 2.27 So sánh giới tính giữa các nghiên cứu ... 58

Bảng 2.28 So sánh phân bố tỉ lệ các týp mô bệnh học UTBMTT giữa các nghiêncứu ... 60

Bảng 2.29 So sánh kích thước UTBMTT giữa các nghiên cứu ... 62

Bảng 2.30 So sánh đường bờ của khối u giữa các nghiên cứu ... 63

Bảng 2.31 So sánh tỉ lệ phát hiện thành phần mỡ trong khối u giữa các nghiêncứu ... 67

Bảng 2.32 So sánh tỉ lệ tổn thương kết hợp trong nhóm UTBMTT lành tínhgiữa các nghiên cứu ... 68

Bảng 2.33 So sánh tỉ lệ tổn thương kèm theo trong nhóm UTBMTT ác tính giữacác nghiên cứu ... 69

Bảng 2.34 So sánh tỉ lệ phát hiện dấu hiệu gợi ý xâm lấn của UTBMTT ác tínhgiữa các nghiên cứu ... 71

Bảng 2.35 So sánh tỉ lệ dấu hiệu gợi ý di căn giữa các nghiên cứu ... 73

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Hình 2.1 Phân chia trung thất theo Burkell ... 4

Hình 2.2 Phân chia trung thất theo ITMIG – Hình ảnh CLVT dựng theo mặtphẳng đứng dọc ... 6

Hình 2.3 Phân chia trung thất theo ITMIG – Hình ảnh CLVT dựng theo mặtphẳng ngang ... 6

Hình 2.4 Hình CLVT u quái trưởng thành ... 14

Hình 2.5 Hình CLVT u tinh bào ... 15

Hình 2.6 Hình CLVT u tế bào mầm hỗn hợp ... 15

Hình 2.7 Minh họa cách đo kích thước khối u ... 31

Hình 2.8 Minh họa khối u có giới hạn khơng rõ ... 31

Hình 2.9 Minh họa đường bờ của khối u ... 32

Hình 2.10 Minh họa các thành phần trong khối u ... 34

Hình 2.11 Minh họa thành phần mơ đặc bắt thuốc ... 34

Hình 2.12 Minh họa dấu hiệu tràn dịch màng phổi và xẹp phổi cạnh u ... 35

Hình 2.13 Minh họa vịm hồnh cao bất thường ... 36

Hình 2.14 Minh họa hạch phì đại trung thất ... 36

Hình 2.15 Minh họa dấu hiệu gợi ý xâm lấn mạch máu lớn ... 38

Hình 2.16 Minh họa dấu hiệu gợi ý xâm lấn mạch máu lớn ... 38

Hình 2.17 Minh họa dấu hiệu gợi ý xâm lấn màng ngoài tim và di căn màngphổi ... 39

Hình 2.18 Minh họa dấu hiệu gợi ý di căn phổi ... 39

Hình 2.19 U tế bào mầm hỗn hợp kích thước lớn, lan vào cả ba ngăn trung thất... 61

Hình 2.20 U quái trưởng thành ... 64

Hình 2.21 U túi nỗn hồng ... 64

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Hình 2.22 U tế bào mầm hỗn hợp ... 66Hình 2.23 Thành phần mỡ trong u quái trưởng thành ... 66Hình 2.24 Tràn dịch màng ngoài tim ở u tế bào mầm hỗn hợp ... 70Hình 2.25 Tổn thương tràn dịch màng phổi, dấu hiệu gợi ý xâm lấn phổi – màngphổi ở u tế bào mầm hỗn hợp ... 70Hình 2.26 Dấu hiệu gợi ý xâm lấn mạch máu lớn ... 72Hình 2.27 Dấu hiệu gợi ý di căn phổi – màng phổi ở một trường hợp u tế bàomầm hỗn hợp ... 73

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Biểu đồ 2.1 Thời gian biểu nghiên cứu ... 42

Biểu đồ 2.2 Phân bố về tuổi của mẫu nghiên cứu ... 44

Biểu đồ 2.3 Phân bố về giới tính của mẫu nghiên cứu ... 45

Biểu đồ 2.4 Phân bố tỉ lệ các týp mô bệnh học UTBMTT trong mẫu nghiên cứu... 47

Biểu đồ 2.5 Thành phần trong khối u giữa hai nhóm UTBMTT ... 51

Biểu đồ 2.6 Xẹp phổi cạnh khối u giữa hai nhóm UTBMTT ... 52

Biểu đồ 2.7 Tỉ lệ vịm hồnh cao bất thường trong mẫu nghiên cứu... 54

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

<b>Chương 1MỞ ĐẦU</b>

Ứng dụng chụp cắt lớp vi tính trong mơ tả đặc điểm hình ảnh u tế bào mầmở trung thất.

<b>1.2 Người thực hiện</b>

- Người thực hiện: Trương Thị Ngọc Nga

- Người hướng dẫn khoa học: TS. Trần Thanh Vỹ

- Đơn vị thực hiện: Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh.

U tế bào mầm trung thất (UTBMTT) là những khối u hiếm gặp, chủ yếu xảyra ở trung thất trước và thường biểu hiện dưới dạng một khối choán chỗ lớn. Ởngười trưởng thành, u chiếm tỉ lệ 10 – 15% các u ở trung thất.<small>1</small> U được phânthành nhóm u lành tính và ác tính. Trong đó tỉ lệ UTBMTT lành tính chiếm 8%và u ác tính chiếm 1 – 4% các khối u trung thất.<sup>1–3</sup>

U tế bào mầm lành tính là u qi trưởng thành (UQTT), cịn có tên gọi kháclà u nang bì. U tế bào mầm ác tính được chia thành hai nhóm là u tinh bào(UTB) và u không tinh bào. Các u khơng tinh bào bao gồm u túi nỗn hồng(UTNH), u quái không trưởng thành (UQKTT), ung thư biểu mô phôi(UTBMP), ung thư biểu mô đệm nuôi (UTBMĐN) và các loại u tế bào mầmhỗn hợp (UTBMHH).<small>1,2,4</small> Trong phần lớn các trường hợp, khối u thường gặp ởbệnh nhân trẻ tuổi. Tiên lượng của UTBMTT ác tính rất kém, đặc biệt là nhómu khơng tinh bào.<sup>6</sup>

Chẩn đốn xác định UTBMTT dựa vào kết quả mô bệnh học với bệnh phẩmthu nhận từ sinh thiết khối u hoặc từ phẫu thuật cắt u, kết hợp với đặc điểm lâm

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

sàng, đặc điểm hình ảnh, các chất chỉ điểm ung thư trong huyết thanh và kếtquả hóa mô miễn dịch.<small>7</small> Ngày nay, ngoài phương tiện cơ bản làX - quang ngực thường quy, các phương tiện khác như chụp cắt lớp vi tính(CLVT), cộng hưởng từ (CHT) đang rất phổ biến và đóng vai trị quan trọngtrong việc chẩn đốn và lập kế hoạch điều trị u trung thất. CLVT giúp đánh giávị trí khối u, xác định thành phần khối u để hướng tới mô bệnh học và đánh giásự liên quan của khối u với các cấu trúc lân cận trong trung thất, đánh giá tínhchất xâm lấn, di căn của khối u.<sup>8</sup> Hiện nay, trên thế giới và trong nước đã cónhiều cơng trình nghiên cứu liên quan đến u tế bào mầm trung thất. Tuy nhiên,vẫn chưa có nhiều nghiên cứu tập trung phân tích đặc điểm hình ảnh CLVT củanhóm u này. Đây là một vấn đề thu hút nhiều sự quan tâm của các chuyên giathuộc chuyên khoa ung bướu, ngoại lồng ngực và chẩn đốn hình ảnh. Do đó,câu hỏi đặt ra “Đặc điểm hình ảnh CLVT ở những bệnh nhân u tế bào mầmtrung thất như thế nào?”

Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực hiện đề án “Ứng dụng chụp cắt lớp vi tínhtrong mơ tả đặc điểm hình ảnh u tế bào mầm ở trung thất”.

<b>1.4 Mục tiêu của đề án1.4.1 Mục tiêu chung</b>

Khảo sát đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của u tế bào mầm trung thất.

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

Các bệnh nhân được chẩn đoán u tế bào mầm ở trung thất, đến khám và điềutrị tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, trong thờigian từ 01/2016 đến 12/2022.

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>Chương 2NỘI DUNG</b>

<b>Hình 2.1 Phân chia trung thất theo Burkell</b>

<i>“Nguồn: Dawson, 2009”</i><small>10</small>

Có nhiều cách phân chia trung thất khác nhau về số ngăn, các cấu trúc chứatrong ngăn và mặt phẳng phân chia. Theo phân chia của Burkell,<small>11</small> trung thất

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

gồm ba ngăn (Hình 2.1). Trung thất trước nằm trước màng ngoài tim và cácmạch máu lớn, gồm tuyến ức, hạch lymphô, động mạch chủ lên và cung độngmạch chủ. Trung thất giữa gồm tim, màng ngoài tim, khí quản, rốn phổi, thầnkinh hồnh, hạch lymphơ. Trung thất sau nằm sau màng ngoài tim đến khoảngcạnh sống, chứa chuỗi hạch giao cảm, thần kinh X, thực quản, ống ngực, hạchlymphơ và động mạch chủ ngực đoạn xuống.<small>11</small>

Nhóm nghiên cứu bệnh lý ác tính tuyến ức quốc tế (ITMIG)<small>12</small> phân chiatrung thất dựa trên hình cắt ngang của CLVT, khác với phân chia của Burkelldựa trên X - quang ngực nghiêng. Theo ITMIG, trung thất được chia thành bangăn: ngăn trước mạch máu, ngăn tạng và ngăn cạnh sống, dựa trên các ranhgiới được mô tả bằng các cấu trúc giải phẫu cụ thể trên CLVT (Hình 2.2, 2.3).Ngăn trước mạch máu là ngăn nằm phía trước màng ngồi tim và phía sauxương ức, giới hạn phía trên là lỗ vào lồng ngực, phía dưới là cơ hoành và haibên là màng phổi trung thất. Ngăn trước mạch máu chứa tuyến ức, hạch bạchhuyết, tĩnh mạch thân cánh tay đầu trái. Ngăn tạng được giới hạn ở phía trướcbởi ngăn trước mạch máu, phía sau là đường nối các điểm trên thân sống ngực,cách bờ trước thân sống 1cm. Ngăn tạng chứa khí quản, góc carina, thực quản,hạch bạch huyết, tim, động mạch chủ ngực đoạn lên, quai và đoạn xuống, tĩnhmạch chủ trên, động mạch phổi đoạn trong màng ngoài tim, ống ngực. Ngăncạnh cột sống nằm từ bờ sau của ngăn tạng, phía sau là thành ngực sau và haibên là đường nối mỏm ngang các đốt sống ngực. Trong ngăn cạnh cột sốngchứa cột sống ngực và mô mềm cạnh sống.

Việc phân chia trung thất thành các ngăn cụ thể đóng vai trò quan trọngtrong việc xác định và khảo sát đặc điểm của các bất thường ở trung thất. Hệthống phân chia của ITMIG có nhiều ý nghĩa trong nghiên cứu và thực hànhlâm sàng, giúp các bác sĩ thống nhất thuật ngữ chung, gợi ý chẩn đoán và phânbiệt các khối choán chỗ trung thất, hỗ trợ lập kế hoạch sinh thiết và phẫu thuật.<small>13</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<b>Hình 2.2 Phân chia trung thất theo ITMIG – Hình ảnh CLVT dựngtheo mặt phẳng đứng dọc</b>

Màu hồng – ngăn trước mạch máu; Màu xanh dương – ngăn tạng; Màuvàng – ngăn cạnh cột sống; Đường màu xanh lá cây – đường ranh giới giữa

<b>2.1.1.2 Phân bố một số tổn thương thường gặp theo các ngăn trung thất</b>

Khối choán chỗ trung thất là khối tổn thương gây chèn ép, đẩy lệch các cấutrúc bình thường của trung thất. Khối chốn chỗ có thể là u, hạch phì đại, phình

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

động mạch, khối thốt vị… Chẩn đoán và phân biệt các khối choán chỗ trungthất cần xác định vị trí tổn thương. Tùy vị trí của khối choán chỗ theo các ngăntrung thất sẽ đưa ra chẩn đoán phù hợp theo tuổi, tần suất, đặc điểm lâm sàngvà hình ảnh học của tổn thương.<sup>11,14</sup>

Hình ảnh CLVT có thể gợi ý chẩn đốn và phân biệt các khối choán chỗtrung thất dựa vào cấu trúc mà tổn thương phát triển như từ tuyến ức, tuyếngiáp, khí quản, thực quản, cột sống…dựa vào vị trí các ngăn giải phẫu trungthất mà tổn thương nằm ưu thế và dựa vào đậm độ các thành phần của tổnthương như đậm độ mỡ, dịch, mô đặc, vơi hóa.<small>11,14</small> Phân bố các tổn thươngthường gặp ở các ngăn trung thất được thể hiện trong Bảng 2.1.<small>12</small>

Việc xác định vị trí tổn thương ở một ngăn trung thất cụ thể là một phầnquan trọng trong việc khảo sát đặc điểm hình ảnh, tuy nhiên, trong một sốtrường hợp, việc xác định vị trí tổn thương gặp nhiều khó khăn. Ví dụ, một tổnthương kích thước lớn có thể xuất hiện ở nhiều ngăn hoặc lan rộng từ ngăntrung thất này sang ngăn trung thất khác, khiến việc xác định chính xác vị trínguyên phát trở nên khó khăn. Hai phương pháp đã được ITMIG mô tả vàkhuyến nghị sử dụng để giúp xác định ngăn trung thất mà tổn thương xuất hiệnnguyên phát<small>12</small>:

<small>- </small> Phương pháp trung tâm: xác định trung tâm của tổn thương, được địnhnghĩa là điểm trung tâm của tổn thương trên lát cắt ngang CLVT vị trí cóđường kính lớn nhất của tổn thương.<small>13</small> Hiệp hội nghiên cứu tuyến ứcNhật (JART) đã sử dụng phương pháp này và đã định vị chính xác tất cả445 khối tổn thương trung thất trong nghiên cứu.<small>15</small>

- Phương pháp dịch chuyển cấu trúc: trong trường hợp tổn thương kíchthước lớn chèn ép, đẩy lệch vị trí các cơ quan lân cận sang ngăn trungthất tiếp giáp. Ví dụ, cấu trúc trong ngăn tạng bị đẩy ra sau thì tổn thươngthuộc ngăn trước mạch máu và ngược lại.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>Bảng 2.1 Phân bố các tổn thương thường gặp theo các ngăn trung thất</b>

Ngăn trước mạch máu Ngăn tạng Ngăn cạnh cột sốngU tuyến ức

U lymphôU tế bào mầmDi căn

Tổn thương khác: tăngsản tuyến ức, bướugiáp thòng trung thất,nang tuyến ức, bấtthường mạch máu.

Nang khí – phế quảnNang thực quản đơiU tuỷ thượng thận ngoàituyến thượng thận

Bệnh CastlemanDi căn

Túi thừa thực quảnBệnh lý mạch máu

U nguồn gốc thần kinhTăng sinh mơ tạo máungồi tuỷ

Thoát vị màng não tuỷTổn thương viêmnhiễm: áp – xe trungthất, viêm thân sốngđĩa đệm

<i>“Nguồn: Carter, 2017”</i><small>12</small>

<b>2.1.1.3 U tế bào mầm ở trung thất</b>

<b>a) Nguồn gốc phôi thai của tế bào mầm</b>

Ở người trưởng thành, tuyến sinh dục là những cơ quan đảm nhiệm chứcnăng sinh sản bằng cách sản xuất ra giao tử và các hormon có tác dụng chi phốicác hoạt động sinh dục. Xét về mặt cấu tạo hình thái học (tế bào học và mơhọc), các tuyến sinh dục nam (tinh hồn) và nữ (buồng trứng) đều cấu tạo chủyếu bởi ba quần thể tế bào có nhiệm vụ quan trọng tương đương với nhau. Baloại quần thể tế bào đó là<sup>16</sup>:

- Những tế bào thuộc các dòng tế bào sinh dục (tế bào dịng tinh và tế bàodịng nỗn). Những tế bào này sinh sản, biệt hoá, tiến triển và trưởngthành để tạo ra giao tử là tinh trùng (tế bào dòng tinh) hoặc nỗn (tế bàodịng nỗn).

- Những tế bào biểu mơ vây quanh các tế bào thuộc các dịng tế bào sinhdục. Những tế bào biểu mơ đó là tế bào Sertoli thấy trong các ống sinhtinh nằm trong tinh hoàn và những tế bào nang thấy ở các nang trứng

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

nằm trong buồng trứng. Chúng có tác dụng ni dưỡng và bảo vệ các tếbào sinh dục.

- Những tế bào tuyến, tạo thành các tuyến nội tiết ở tinh hồn và buồngtrứng. Đó là tế bào kẽ của tinh hoàn (tế bào Leydig) nằm trong mô liênkết xen giữa các ống sinh tinh, tế bào vỏ nằm ở vỏ trong của các nangtrứng đang tiến triển và tế bào kẽ của buồng trứng. Chúng tiết vào máucác hormon sinh dục nam (testosterol được tiết ra bởi tế bào Leydig) vànữ (estrogen được tiết ra bởi tế bào vỏ và tế bào kẽ của buồng trứng).Tồn bộ các tế bào thuộc các dịng tế bào sinh dục (dịng tinh và dịng nỗn)đều phát sinh từ những tế bào sinh dục nguyên thuỷ, hay còn gọi là tế bào mầmnguyên thuỷ. Trong quá trình phát triển phơi, các tế bào mầm nảy sinh tại vị tríchun biệt, tách biệt hẳn với sự phát triển của tế bào sinh dưỡng. Vào cuốituần thứ ba (ngày thứ 21) của thai kì, các tế bào mầm nguyên thuỷ được nhậndiện ở thành sau túi nỗn hồng, nơi gần niệu nang. Các tế bào này có kíchthước khá lớn khoảng 20 μmet, nhân trịn và sáng, hình túi, bào tương chứanhững hạt nhỏ glycogen, rất giàu lipid và có hai tiểu thể trung tâm vây quanhbởi bộ Golgi.<sup>16</sup>

Giai đoạn tiếp theo, các tế bào mầm nguyên thuỷ tăng sinh về số lượng đồngthời di chuyển theo mạc treo ruột lưng tới nơi tạo ra mầm tuyến sinh dục trungtính nằm ở trung bì trung gian, phía bên trong trung thận. Vào khoảng tuần thứ6 của thai kì, các tế bào mầm nguyên thuỷ đã tiến sâu tới vùng trung tâm củatuyến sinh dục trung tính, tại đây về sau các tế bào này sẽ sinh ra những tế bàothuộc các dòng tế bào sinh dục (tế bào dòng tinh và tế bào dịng nỗn).<small>16</small>

Trên đường di chuyển, tế bào mầm ngun thuỷ có thể dừng lại bất kì vị trínào trên đường đi, dọc theo thành sau của phôi, gần đường giữa. Một giả thuyếtcho rằng u tế bào mầm ngồi tuyến sinh dục hình thành từ tế bào mầm nguyên

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

thuỷ di chuyển và phát triển bất thường. Giả thuyết này đã giải thích sự pháttriển của u tế bào mầm ngoài tuyến sinh dục dọc theo trục giữa của cơ thể.<small>17</small>

UTBMTT ở người trưởng thành chiếm tỉ lệ 10 – 20% u nguyên phát củatrung thất trước, chỉ sau u tuyến ức và u lymphô.<small>18</small> Ở trẻ em, u tế bào mầmchiếm 19% các u nguyên phát của trung thất, xếp hàng thứ hai sau u nguồn gốcthần kinh.<small>5,19</small>

Phần lớn u tế bào mầm tập trung ở tuyến sinh dục. Phân bố u ngồi tuyếnsinh dục có sự khác biệt rõ rệt về vị trí và tuổi. Ở người trưởng thành, phân bốu tế bào mầm vùng trung thất chiếm ưu thế là 50 – 70%. Ngược lại, ở trẻ emphân bố u tế bào mầm vùng cùng cụt, hệ thần kinh trung ương chiếm ưu thế, tỉlệ u vùng trung thất là 4 – 7%.<sup>1,20</sup><b> UTBMTT nguyên phát có thể gặp ở mọi lứa</b>

tuổi, thường gặp nhất ở nam giới trong độ tuổi 20 – 40. Vị trí thường gặp nhấtlà trung thất trước, ở trên vùng tuyến ức hoặc cạnh tuyến ức, ít gặp ở trung thấtsau.<small>20,21</small>

Hình ảnh mơ bệnh học cũng có sự khác biệt, ở nam giới trưởng thành thườnggặp u quái (35%), u tinh bào (32%), các týp khác như u tế bào mầm hỗn hợp(16%), u túi nỗn hồng (10%), ung thư biểu mơ phơi và ung thư đệm ni ítgặp. Ở nữ giới, chủ yếu gặp u quái (93%), các týp mô bệnh học khác chiếm tỉlệ thấp.<sup>21,22</sup>

<b>c) Triệu chứng lâm sàng</b>

UTBMTT có thể gây ra các triệu chứng qua ba cơ chế: (1) chèn ép, đẩy lệchvà xâm lấn các cấu trúc lân cận; (2) khối u ăn mòn, rò vào đường thở, màngphổi, màng ngoài tim; (3) tăng nồng độ β - HCG trong máu.<small>23</small> Nhìn chung,UTBMTT lành tính thường khơng có triệu chứng, u ác tính thường có triệuchứng mơ hồ và khơng đặc hiệu. Các triệu chứng được ghi nhận bao gồm: ho,khó thở, thở khị khè, đau ngực, khó nuốt, khàn tiếng, hội chứng Horner, hội

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, hội chứng cận u. Ngoài ra, u khơng tinh bàonói chung và u tế bào mầm hỗn hợp nói riêng gây tăng nồng độ β - HCG trongmáu, gây các triệu chứng của dậy thì sớm.<sup>24,25</sup>

U quái trưởng thành là UTBMTT thường gặp nhất, xảy ra phổ biến ở trẻ sơsinh và trẻ nhỏ. U có thể được phát hiện tình cờ ở những bệnh nhân khơng cóhoặc có ít triệu chứng. U tinh bào là những khối u phát triển chậm và khơng cótriệu chứng cho đến khi chúng phát triển đến kích thước lớn. Một số trườnghợp khác được phát hiện do bệnh nhân có triệu chứng đau ngực, ho, khó thởhoặc biểu hiện vú to ở nam giới.<small>23</small> U khơng tinh bào có xu hướng phát triểnnhanh và di căn xa. Tại thời điểm bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, 25 – 90%bệnh nhân đã có di căn xa theo đường máu hoặc đường bạch huyết đến phổi,màng phổi, gan, hạch trung thất.<sup>23</sup> Ung thư biểu mô đệm nuôi thường liên quanđến biểu hiện vú to ở nam giới, tăng nồng độ β - HCG, loại u này có xu hướngdi căn xa theo đường máu phổ biến hơn so với các loại u không tinh bào khác.Tiên lượng của ung thư biểu mô đệm nuôi rất kém.<small>23</small>

Khoảng 18 – 20% u khơng tinh bào ở trung thất có liên quan đến hội chứngKlinefelter (thêm một nhiễm sắc thể X - kiểu gen XXY), biểu hiện đặc trưng làsuy sinh dục, bệnh vú to ở nam giới, nam hóa khơng hồn tồn ở kiểu hình nam,tăng nồng độ β - HCG.<small>26</small> Do đó, bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, có UTBMTT áctính nên được đánh giá lâm sàng về hội chứng Klinefelter.

Khoảng 2% u khơng tinh bào có liên quan đến bệnh mơ bào ác tính, bệnhhồng cầu và nhiều loại bệnh bạch cầu cấp tính khác khơng liên quan đến điềutrị.<small>27</small>

Ngồi ra, bệnh nhân UTBMTT thường có tiền sử bệnh tinh hoàn ẩn hoặccác khối u tinh hoàn, u sau phúc mạc. Vì vậy, tất cả các bệnh nhân có nghi ngờhoặc được chẩn đoán UTBMTT nên được thăm khám tinh hoàn và bẹn, siêuâm tinh hoàn, chụp CLVT bụng và xét nghiệm các chất chỉ điểm ung thư.<small>24</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

<b>❖ X - quang ngực</b>

X - quang ngực là kỹ thuật hình ảnh được thực hiện phổ biến nhất trongkhảo sát các tổn thương vùng ngực nói chung và u tế bào mầm trung thất nóiriêng. Mặc dù các tổn thương nhỏ khó phát hiện trên X - quang, nhưng nhữngtổn thương lớn ở trung thất có thể biểu hiện theo nhiều hình thái khác nhau. Vídụ, khối u trung thất thường có dấu hiệu xóa hoặc đẩy lồi các đường bờ trungthất. Chụp X - quang ngực nghiêng giúp phát hiện các tổn thương không nhìnthấy được trên X - quang ngực thẳng.<small>12</small>

“Dấu hiệu bóng mờ” biểu hiện sự mất mặt phân cách giữa hai cấu trúc khitiếp xúc nhau, cho phép xác định vị trí của tổn thương bằng cách dựa vào cácmốc là bờ tim, động mạch chủ, vịm hồnh. Ví dụ, một tổn thương ở trung thấttrước lệch phải có thể xóa mờ bờ tim phải, trong khi một tổn thương ở trungthất sau có thể xóa mờ động mạch chủ ngực đoạn xuống. “Dấu hiệu che phủrốn phổi” có thể giúp phân biệt tổn thương nằm tại rốn phổi hay ngoài rốn phổi.“Dấu hiệu cổ ngực” giúp xác định tổn thương thuộc vùng cổ hay ngực. Nếu bờtrên của bóng mờ vượt q bờ trên xương địn, tổn thương có phần trong vùngcổ và phần trong lồng ngực.<small>28</small>

Đặc điểm chung của tất cả các khối u trung thất trên hình chụp X - quang làhình bóng mờ. Giới hạn ngồi rõ do tiếp xúc với đậm độ khí của nhu mơ phổi,giới hạn trong không rõ do tiếp xúc với đậm độ mơ mềm của trung thất và tạogóc nhọn với đường tiếp tuyến ngoại vi phổi.<sup>29</sup> Khối u tế bào mầm trung thấttrước nhìn chung thường có hình lồi ra ở các đường trung thất, phân bố tươngtự như u tuyến ức.<small>30</small>

Khi một bất thường được xác định trên hình chụp X - quang ngực, chụpCLVT được thực hiện để khảo sát tổn thương, đưa ra chẩn đoán phân biệt, đánh

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

giá các tổn thương đi kèm và góp phần định hướng điều trị. Chụp CLVT đa dãyđầu dị có thuốc tương phản tiêm đường tĩnh mạch là kỹ thuật hình ảnh đượclựa chọn để khảo sát đặc điểm của hầu hết các tổn thương ở trung thất. Mộtnghiên cứu phân tích 127 khối u trung thất trước từ nhiều nguyên nhân khácnhau đã cho thấy CLVT đa dãy đầu dị có hiệu quả tương đương so với chụpCHT trong chẩn đoán khối u trung thất trước ngoại trừ nang tuyến ức.<small>8</small> Các đặcđiểm hình ảnh cụ thể cần lưu ý trên CLVT bao gồm (1) vị trí, kích thước vàhình dạng của tổn thương trung thất; (2) mô tả đặc điểm tổn thương như đậmđộ, tính chất đồng nhất và tính chất bắt thuốc; (3) sự hiện diện của mỡ trongtổn thương, các thành phần nang, mơ đặc và vơi hóa; và (4) dấu hiệu gợi ý xâmlấn của khối u với các cấu trúc lân cận.<small>31</small>

U quái trưởng thành thường là một khối chốn chỗ lớn khơng đồng nhất,giới hạn rõ, bờ đều hoặc phân thùy, khu trú ở trung thất trước lồi sang một haycả hai bên của trung thất (Hình 2.4).<small>30</small> Biểu hiện trên hình chụp CLVT là khốiu có các thành phần: nang dịch kết hợp với mơ mỡ, mơ đặc và vơi hóa.<small>32</small> Vơihóa trong u chiếm khoảng 20% các trường hợp, có thể gặp hình ảnh xương hoặcrăng trong u nhưng hiếm hơn.<small>32</small> U nang bì thường xuất hiện ở trung thất trước,đơi khi có thể gặp ở trung thất sau, cấu trúc một hoặc nhiều thùy. Thơng thường,một khối u dạng nang có thành dày, có thành phần vơi hóa kết hợp với thànhphần mỡ cho phép chẩn đốn u nang bì (hiện diện thành phần mỡ trong u nangbì trong khoảng 50% các trường hợp).<sup>1,33</sup>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

<b>Hình 2.4 Hình CLVT u quái trưởng thành</b>

U quái trưởng thành ở BN nam giới, 29 tuổi, hình CLVT thể hiện một khốichốn chỗ trung thất lớn (T), có vách ngăn (mũi tên đen), có thành phần vơihóa (c), đẩy lệch vị trí của tim (mũi tên cam), mạch máu trung thất và đườngthở gây xẹp phổi do chèn ép; ống dẫn lưu được sử dụng để dẫn lưu tràn dịchmàng phổi bên trái (e). Hình A–D: Hình chụp CLVT ngực với tái tạo đa mặtphẳng.

<i>“Nguồn: Joseph Locicero, 2019”</i><small>23</small>

Các u tinh bào thường kém đồng nhất hơn, ít khi có vơi hóa và thường biểuhiện di căn hạch vùng và xương (Hình 2.5). Các u khơng tinh bào thường biểuhiện khối chốn chỗ lớn, bờ không đều, giới hạn không rõ, mất lớp mỡ phâncách u với các cấu trúc lân cận, khoảng 50% u có vùng trung tâm đậm độ thấpdo hoại tử, xuất huyết, thoái hoá nang, thường gặp tràn dịch màng phổi, tràndịch màng ngồi tim và di căn phổi (Hình 2.6). Các dấu hiệu gợi ý u tế bào

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

mầm ác tính là đậm độ khơng đồng nhất do hoại tử, bờ khơng đều, có dấu hiệugợi ý khối u xâm lấn tại chỗ hay di căn xa.<small>11</small>

<i>“Nguồn: Joseph Locicero, 2019”</i><small>23</small>

<i>“Nguồn: Joseph Locicero, 2019”</i><small>23</small>

Cần chẩn đoán phân biệt u tế bào mầm với các u khác hay gặp ở trung thấttrước như u tuyến ức, u tuyến giáp, u lymphơ ác tính.<small>11</small> U qi và các u tế bàomầm khác có thể khơng được phân biệt với u tuyến ức nếu chỉ sử dụng đặcđiểm hình ảnh, vì cả hai đều xuất hiện dưới dạng một khối choán chỗ ở trung

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

thất trước, đơi khi có vơi hóa. U tế bào mầm xảy ra ở những người trẻ tuổi trongkhi u tuyến ức hay gặp ở tuổi trung niên hoặc người lớn tuổi.<small>34</small>

<b>❖ Cộng hưởng từ</b>

Chụp CHT thường không được chỉ định thường quy để đánh giá tất cả cácbất thường ở trung thất. Tuy nhiên, vai trò của CHT trong các trường hợp cụthể đã được chứng minh. Nhờ độ phân giải tương phản cao, CHT giúp đánh giáthành, vách ngăn và mô đặc trong tổn thương tốt hơn, giúp phân biệt các tổnthương đặc và tổn thương dạng nang, các kỹ thuật xoá mỡ giúp nhận diện u vớimỡ trung thất xung quanh.<small>35</small> Đối với những bệnh nhân khơng thể chụp CLVTcó thuốc tương phản do suy thận hoặc dị ứng với thuốc tương phản tiêm tĩnhmạch, chụp CHT không thuốc tương phản với các chuỗi xung đặc hiệu đượcthực hiện để khảo sát tổn thương và đánh giá sự liên quan của tổn thương vớicác cấu trúc mạch máu.<small>36</small> Với những ưu điểm trên, các hiệp hội trên thế giớiđang dần tiếp cận khối choán chỗ trung thất bằng chụp CHT, bác sĩ lâm sàngcó thể sử dụng kỹ thuật này để đưa ra quyết định chính xác và nhanh chóng,đặc biệt là trong việc phân loại tính chất lành tính hay ác tính của khối u vàđánh giá mức độ xâm lấn, di căn, giúp tối ưu hố kế hoạch điều trị u trung thấtnói chung và u tế bào mầm trung thất nói riêng.

Chất chỉ điểm ung thư có vai trị quan trọng trong chẩn đốn và theo dõiUTBMTT, một vài chất chỉ điểm ung thư chính được thể hiện trong Bảng 2.2.

β - HCG tăng lên cho thấy có thể có sự hiện diện của ung thư biểu mô đệmnuôi. Tuy nhiên, 10 – 25% u tinh bào có thể có β - HCG tăng nhẹ.<small>37</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

<b>Bảng 2.2 Các chất chỉ điểm ung thư trong huyết thanh của UTBMTT</b>

Loại u Chất chỉ điểm ung thư trong huyết thanh

Ung thư biểu mô phôi LDH, β – HCG (+/-)Ung thư biểu mô đệm nuôi β – HCG, LDH

α – FP: alpha fetoprotein; β – HCG: beta human chorionic gonadotropin;LDH: lactic dehydrogenase; PLAP: placenta alkaline phosphatase;

NSE: neuron – specific enolase

<i>“Nguồn: Robinson PG, 2009”</i><small>37</small>

α - FP không xuất hiện trong u tinh bào, ung thư biểu mô phôi và ung thưbiểu mô đệm nuôi. α-FP tăng lên trong trường hợp u túi nỗn hồng. Tuy nhiên,bệnh gan và các khối u đường tiêu hóa cũng có thể làm tăng nồng độα - FP.

PLAP tăng trong các trường hợp u tinh bào và có giá trị trong theo dõi nếuđược sử dụng cùng với các chất chỉ điểm ung thư khác. PLAP cũng tăng ởngười hút thuốc và chất chỉ điểm này hiếm khi được sử dụng trong thực hànhlâm sàng hàng ngày.<small>37</small>

LDH không đặc hiệu ở các loại UTBMTT ác tính. Nồng độ LDH vàβ – HCG tăng cao có thể hiện diện ở bất kỳ týp mô học UTBMTT.

Các chất chỉ điểm ung thư trên âm tính ở u qi trưởng thành. U khơng tinhbào có nồng độ α – FP tăng cao trong khoảng 60 – 80% trường hợp,β – HCG tăng trong 30 – 50% trường hợp. Do đó, một khối u trung thất kèmtheo tăng nồng độ α - FP hoặc β – HCG, chẩn đoán u không tinh bào nên đượccân nhắc là khả năng chẩn đoán đầu tiên. Mức độ β - HCG và/hoặcα - FP tăng lên là dấu hiệu của khối u đang hoạt động.<small>38</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Các báo cáo về phẫu thuật u không tinh bào ghi nhận nồng độ của các chấtchỉ điểm ung thư trong huyết thanh bình thường là yếu tố tiên lượng tương đốikém về bản chất lành tính hoặc ác tính ở các khối u cịn sót lại sau phẫu thuậtcắt bỏ.<sup>39,40</sup> Một số u tế bào mầm hỗn hợp có thể to ra trong hoặc sau khi hóa trịmặc dù các chất chỉ điểm ung thư trong huyết thanh giảm nhanh chóng. Nhưvậy, các chất chỉ điểm ung thư thực hiện sau hóa trị có độ nhạy và độ đặc hiệukém trong dự đốn mơ bệnh học của tổn thương trung thất cịn sót lại.<small>40,41</small>

<b>f) Phân loại mơ bệnh học của u tế bào mầm trung thất:</b>

<b>❖ Phân loại mô bệnh học UTBMTT của WHO năm 2021</b>

Theo phân loại mô bệnh học của WHO năm 2021, u tế bào mầm trung thấtđược phân thành 9 týp như sau<small>4</small>:

- U tinh bào (Seminoma)

- Ung thư biểu mô phơi (Embryonal carcinoma)- U túi nỗn hồng (Yolk sac tumor)

- Ung thư biểu mô đệm nuôi (Choriocarcinoma)- U quái trưởng thành (Mature teratoma)

- U quái không trưởng thành (Immature teratoma)- U tế bào mầm hỗn hợp (Mixed germ cell tumor)

- U tế bào mầm với thể sinh dưỡng ác tính dạng đặc (Germ celltumors with somatic–type solid malignancy)

- U tế bào mầm kết hợp với bệnh máu ác tính (Germ cell tumors withassociated heamatological malignancy)

Chẩn đốn mơ bệnh học qua mẫu bệnh phẩm từ sinh thiết khối u có nhữnghạn chế, do khối u có các thành phần nang, hoại tử, xuất huyết nên khó quansát được các đặc điểm hình thái điển hình của UTBMTT. Trong nghiên cứu củaL Gu,<sup>7</sup> tám trường hợp đã bị chẩn đoán nhầm. Một trong các trường hợp đó làbệnh nhân 23 tuổi có hội chứng tĩnh mạch chủ trên, hình chụp CLVT phát hiện

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

khối u đậm độ đồng nhất và bắt thuốc nhẹ sau tiêm tương phản, kết hợp vớinồng độ β ‑ HCG huyết thanh cao, rất gợi ý chẩn đoán u tinh bào. Bệnh nhânđược chỉ định sinh thiết khối u, kết quả ban đầu là sarcôm khơng biệt hóa. Tuynhiên, sau khi cắt lát mẫu bệnh phẩm sau phẫu thuật và thực hiện hóa mơ miễndịch, đồng thời xét nghiệm các chất chỉ điểm ung thư liên quan u tế bào mầm,chẩn đoán xác định là u tinh bào. Ở một trường hợp khác, bệnh nhân 24 tuổi bịđau ngực, hình ảnh CLVT và CHT phát hiện một khối u lớn không đồng nhấtở trung thất, có thành phần xuất huyết và hoại tử, α - FP huyết thanh lớn hơn40 000 ng/mL, gợi ý nhiều đến u túi nỗn hồng. Kết quả giải phẫu bệnh saukhi sinh thiết khối u là ung thư biểu mô tuyến. Sau khi cắt lát bệnh phẩm sauphẫu thuật và nhuộm hố mơ miễn dịch, chẩn đoán cuối cùng là u túi nỗnhồng. Do đó, để chẩn đốn xác định UTBMTT, ngồi sinh thiết khối u phảikết hợp với đặc điểm lâm sàng, đặc điểm hình ảnh, các chất chỉ điểm ung thưtrong huyết thanh (β‑HCG, AFP) và kết quả hóa mơ miễn dịch. Khi kết quảGPB không nhất quán với đặc điểm lâm sàng và hình ảnh, cần hội chẩn đachun khoa, nhuộm hóa mơ miễn dịch và thực hiện các chất chỉ điểm ung thưliên quan u tế bào mầm.<sup>7,42</sup>

<b>g) Hướng điều trị u tế bào mầm trung thất</b>

Phân loại mô bệnh học của UTBMTT là yếu tố quan trọng trong lựa chọnphương pháp điều trị (Bảng 2.3). Phẫu thuật cắt bỏ u là phương pháp điều trịtriệt để đối với u quái trưởng thành. Trong khi đó, hố trị liệu được áp dụng vớiu tinh bào. Hóa trị liệu sau đó phẫu thuật cắt bỏ hồn tồn khối u cịn sót lại làchiến lược điều trị tiêu chuẩn đối với các loại u không tinh bào. Với UTBMTTlớn, phức tạp, khơng có khả năng phẫu thuật, quyết định sử dụng hoá trị liệuphải dựa trên kết quả chẩn đốn mơ bệnh học và chất chỉ điểm ung thư kết hợpvới chẩn đốn hình ảnh.<sup>23</sup>

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>Bảng 2.3 Phân loại mô bệnh học UTBMTT và định hướng điều trị</b>

Chẩn đốn mơ bệnh học Định hướng điều trị

U khơng tinh bào<small>a</small> Hố trị sau đó cắt bỏ phần cịn lại củakhối u

U quái trưởng thành Phẫu thuật cắt bỏU quái không trưởng thành Phẫu thuật cắt bỏ

a: u túi nỗn hồng, ung thư biểu mơ phôi, ung thư biểu mô đệm nuôi, u tế bàomầm hỗn hợp.

<i>“Nguồn: Joseph Locicero, 2019”</i><small>23</small>

Vì vậy, chẩn đốn chính xác trước khi điều trị đóng vai trị quan trọng. Khảosát đặc điểm hình ảnh UTBMTT khơng chỉ đưa ra gợi ý chẩn đốn, phân giaiđoạn lâm sàng mà cịn có thể hướng dẫn lựa chọn vị trí sinh thiết để tránh vùngxuất huyết và hoại tử, từ đó cải thiện độ chính xác trong chẩn đốn nhóm u này.

<b>2.1.2 Tình hình nghiên cứu khoa học trong và ngồi nướca) Trên thế giới</b>

Năm 2022, Y.–C. Hu và cộng sự<small>43</small> đã có một nghiên cứu về chụp CLVT vàCHT trong 22 trường hợp UTBMTT nguyên phát ác tính. Các bệnh nhânUTBMTT ác tính với chẩn đốn xác định từ GPB được đưa vào nghiên cứu.Phương pháp nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án, sau đó phân tích kết quả chụpCLVT và CHT. Kết quả nghiên cứu cho thấy UTBMTT ác tính thường biểuhiện là một khối u to trong lồng ngực, điển hình nằm ở giữa và phát triển về cảhai bên. Khối u có đường bờ không đều trong 68,2% trường hợp, 40,9% giớihạn không rõ và 95,5% khơng có vỏ bao. Tỉ lệ khối u có đậm độ khơng đồngnhất là 86,4%, với các thành phần nang, vùng xuất huyết và hoại tử bên trong.Đa số UTBMTT ác tính có tính chất bắt thuốc mức độ từ nhẹ đến trung bình.<small>43</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

Naonori Kawakubo và cộng sự<small>44</small> đã có một nghiên cứu về ứng dụng chụpCLVT trước phẫu thuật trong đánh giá khả năng cắt bỏ u tế bào mầm trung thấtvào năm 2022. Phương pháp nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án của 56 bệnhnhân tại Bệnh viện Trung tâm Ung thư Quốc gia (National Cancer CenterHospital). Mục tiêu của nghiên cứu là phân tích tỉ lệ sống sót và nguy cơ cắt bỏkhối u không triệt để trong phẫu thuật điều trị UTBMTT dựa trên hình ảnhCLVT trước phẫu thuật. Kết quả chụp CLVT trước phẫu thuật cho thấy việcphát hiện khối u bao quanh các động mạch (bao gồm động mạch chủ, độngmạch cánh tay đầu phải, động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòntrái) là một yếu tố tiên lượng phẫu thuật cắt khối u không triệt để (OR = 10,089;P = 0,0049). Nghiên cứu nhấn mạnh vai trị của chụp CLVT trước phẫu thuậtvì nó mang lại thông tin quan trọng trong phẫu thuật cắt bỏ khối u.<sup>44</sup>

Năm 2019, L. Gu và cộng sự<small>7</small> đã có một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàngvà đặc điểm hình ảnh của UTBMTT nguyên phát: hồi cứu trên 24 bệnh nhân utế bào mầm ác tính nguyên phát bao gồm loại u tinh bào và u không tinh bào.Mục tiêu của nghiên cứu là so sánh các đặc điểm lâm sàng, các chất chỉ điểmung thư và các đặc điểm hình ảnh giữa u tinh bào và u khơng tinh bào. Kết quảvề đặc điểm hình ảnh trên CLVT cho thấy 12 khối u tinh bào có đậm độ mơmềm đồng nhất và ít bắt thuốc sau tiêm. Ngược lại, 12 khối u khơng tinh bàocó thành phần nang và mô đặc, bắt thuốc thành, vách không đồng nhất sau tiêm.Nghiên cứu rút ra kết luận u tinh bào và u khơng tinh bào có những đặc điểmhình ảnh khác nhau.<small>7</small>

Năm 2012, Li Tian và cộng sự<small>45</small> thực hiện một nghiên cứu báo cáo 15 calâm sàng của u tế bào mầm nguyên phát không là u quái (PNTGCT). Kết quảcủa nghiên cứu cho thấy bệnh chủ yếu xảy ra ở nam giới trẻ tuổi. Đặc điểmhình ảnh CLVT của PNTGCT là các khối choán chỗ, bờ đa cung, đậm độ khôngđồng nhất với các vùng giảm đậm độ và vùng vơi hóa, sau tiêm u bắt thuốc

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

khơng đồng nhất. Khối u có khả năng xâm lấn màng ngoài tim, màng phổi, cấutrúc mạch máu lân cận và di căn xa.<small>45</small>

<b>b) Trong nước</b>

Năm 2007, Võ Đắc Truyền và cộng sự<small>32</small> đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu 29trường hợp u quái trưởng thành trung thất tại Khoa Ngoại lồng ngực – Bệnhviện Chợ Rẫy. Kết quả cho thấy hình ảnh điển hình của u quái trưởng thànhtrên CLVT là những khối choán chỗ đậm độ không đồng nhất, chứa các thànhphần dịch, mỡ, vơi hóa, mơ đặc. Thành phần mơ đặc được quan sát thấy trong29 khối u (100%), thành phần dịch trong 25 khối u (86%), thành phần mỡ trong24 khối u (82%) và vơi hóa trong 14 khối u (48%). Nghiên cứu cho thấy vai tròquan trọng của CLVT trong gợi ý chẩn đoán u quái trưởng thành dựa vào sựkết hợp thành phần dịch và mỡ trong nhóm u này.

Năm 2015, Nguyễn Hữu Lân và cộng sự<small>46</small> đã có một nghiên cứu về loại môhọc, đặc điểm lâm sàng và đặc điểm hình ảnh của một số u trung thất trước.Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng 130 trường hợp tại Bệnh viện PhạmNgọc Thạch. Kết quả cho thấy u quái trưởng thành là loại mô học thường gặpnhất, chiếm 36,9% các trường hợp, sau đó là u tuyến ức 19,2%, ung thư biểumô tuyến ức 16,2%, nang trung thất 14,6%. Ho và khàn tiếng là triệu chứngthường gặp ở bệnh nhân có u ác tính. 96,3% u ác tính và 70,9% u lành tính cóbờ ngồi đa cung. Tuy nhiên, trong nghiên cứu chủ yếu tập trung mô tả loại môhọc và các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân u trung thất trước, mô tả đặc điểmhình ảnh về u tế bào mầm trung thất vẫn còn hạn chế.<small>46</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

<b>2.2 Nội dung cơ bản của đề án2.2.1 Nhiệm vụ cụ thể</b>

- Khảo sát đặc điểm chung của đối tượng mà đề án thực hiện: tuổi, giớitính.

- Xác định tỉ lệ các dấu hiệu hình ảnh trên CLVT ở hai nhóm bệnh nhân utế bào mầm trung thất lành tính và ác tính: vị trí, kích thước, đường bờ,giới hạn, thành phần của khối u (mỡ, vơi hóa, nang, hoại tử, xuất huyết,mô đặc), dấu hiệu gợi ý xâm lấn của u với cấu trúc lân cận, đánh giá hạchphì đại trung thất, hình ảnh tổn thương kết hợp (xẹp phổi cạnh u, tràndịch màng phổi, tràn dịch màng ngồi tim, vịm hoành cao bất thường)và tổn thương di căn màng phổi, di căn phổi.

- So sánh đặc điểm hình ảnh CLVT của u tế bào mầm trung thất nhómlành tính với nhóm ác tính.

<b>2.2.2.1 Giải pháp 1: Chọn đối tượng phù hợp tham gia nghiên cứua) Mục tiêu: Lựa chọn đối tượng phù hợp đưa vào nghiên cứu.b) Cách thức tiến hành:</b>

• Dữ liệu đề án được thu thập bằng phương pháp tra cứu hồ sơ bệnh nhânđược chẩn đoán u tế bào mầm trung thất, lưu trữ tại Bệnh viện Chợ Rẫyvà Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.

• Lựa chọn và trích lục các hồ sơ phù hợp với tiêu chí lựa chọn và tiêu chíloại trừ để đưa vào nghiên cứu.

<b>• Số lượng hồ sơ bệnh: Do UTBMTT là nhóm bệnh hiếm gặp, chúng tôi</b>

lấy trọn tất cả các ca thỏa tiêu chuẩn chọn vào và tiêu chuẩn loại trừ.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<b>❖ Tiêu chuẩn chọn vào:</b>

Tất cả các bệnh nhân thỏa mãn:

o Bệnh nhân nhập viện Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Ydược TPHCM với chẩn đoán u tế bào mầm trung thất được chỉ địnhchụp CLVT ngực có tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch.o Có kết quả GPB từ mẫu sinh thiết hoặc từ bệnh phẩm trong phẫu

thuật là u tế bào mầm trung thất.

<b>❖ Tiêu chuẩn loại trừ:</b>

o Tiền căn sinh thiết, phẫu thuật, xạ trị vùng ngực và hóa trị.o Chất lượng hình ảnh kém.

• Hệ thống hồ sơ bệnh án Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Ydược TPHCM.

• Thông tin được ghi nhận với bảng thu thập dữ liệu.

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<b>2.2.2.3 Giải pháp 3: Khảo sát đặc điểm hình ảnh CLVT của u tế bào mầmtrung thất.</b>

<b>a) Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các dấu hiệu hình ảnh của u tế bào mầm trung</b>

• Tìm kiếm dữ liệu hình ảnh CLVT của đối tượng được chọn trên hệ thốnglưu trữ dữ liệu và xử lý hình ảnh tại Khoa Chẩn đốn hình ảnh – Bệnhviện Chợ Rẫy và Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM.

• Các dữ liệu hình ảnh lấy trên hệ thống PACS và đĩa CD được lưu trữ ởmặt phẳng cắt ngang.

• Từ hình ảnh cắt ngang nguồn, sử dụng phần mềm RadiAnt DICOMViewer 5.5.0 với tái tạo đa mặt phẳng để khảo sát hình ảnh. Xem trên bacửa sổ: cửa sổ trung thất, cửa sổ phổi, cửa sổ xương. Trong q trìnhkhảo sát có thể thay đổi cửa sổ để nhận định rõ tổn thương. Dựng hìnhMPR để xem xét các mặt phẳng khác nhau của tổn thương.

• Ghi nhận các biến số về đặc điểm hình ảnh CLVT của u tế bào mầmtrung thất.

• Xử lý số liệu: Số liệu thống kê được ghi nhận, nhập liệu và xử lý bằngphần mềm SPSS phiên bản 25.

• Các phép thống kê được sử dụng trong nghiên cứu:

+ Đối với biến số định lượng: dùng kiểm định Mann – Whitney đối vớibiến định lượng có phân phối không chuẩn; dùng phép kiểm t với biếnsố định lượng có phân phối chuẩn.

+ Đối với biến số định tính: dùng kiểm định Chi – Square và kiểm địnhFisher’s Exact.

+ Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05.

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Bệnh nhân được chụp CLVT ở thì khơng thuốc, sau khi tiêm thuốc bệnhnhân được chụp ở thì tĩnh mạch. Các thông số chụp được thể hiện trongBảng 2.4

<b>Bảng 2.4 Các thông số của máy chụp CLVT dùng trong nghiên cứu</b>

Siemens 64dãy đầu dò

Siemens 128dãy đầu dò

<b>Các đặc điểm khảo sát trong đề án của chúng tôi được thể hiện trong Bảng</b>

<b>Bảng 2.5 Đặc điểm chung của dân số trong nghiên cứu</b>

Tên đặc điểm Loại biến Đơn vị Cách thu thập dữ liệu

Tuổi Định lượng Năm <sup>Thời điểm chụp CLVT trừ</sup>năm sinh

Ghi nhận trong hồ sơ: