(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Hình Thái Vỡ Xương Sọ Và Mối Liên Quan Với Tổn Thương Nội Sọ Do Tai Nạn Giao Thông Đường Bộ

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.03 MB, 162 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>NGUYÄN TUÂN ANH </b>

<b>NGHIÊN CĀU HÌNH THI Vỵ XÊĂNG Sõ V MI LIấN QUAN VI TọN THÊĂNG NịI Sõ </b>

<b>DO TAI NắN GIAO THễNG ÊõNG Bị </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>NGUYÄN TUÂN ANH </b>

<b>NGHIÊN CĀU HèNH THI Vỵ XÊĂNG Sõ V MI LIấN QUAN VI TọN THÊĂNG NịI Sõ </b>

<b>DO TAI NắN GIAO THƠNG Đ£âNG BÞ </b>

Chun ngành : Y pháp Mã ngành : 9720101

<b>NgÔói hÔỏng dn khoa hóc: </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>¡n sâu sắc ti PGS.TS DÔÂng i H v TS. LÔu S Hựng hai thầy đã trực </b>

tiếp h°ớng dẫn tận tình, giúp đỡ và chia sẻ những khó khăn cùng em trong st q trình học tập và nghiên cứu để hồn thành luận án này.

Em xin gửi tới toàn thể thầy cô và các anh chá em bác sỹ, kỹ thuật viên tại Bộ mơn Y Pháp - Tr°ßng Đại học Y Hà Nội, Khoa Gi¿i phẫu bệnh tế bào – Pháp Y Bệnh viện HN Việt Đức lßi c¿m ¡n đã giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện về mọi mặt cho em trong suát thßi gian thực hiện luận án.

Em xin c¿m ¡n Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban chức năng cāa Tr°ßng Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuái cùng, em xin bày tß lịng biết ¡n sâu sắc tới ng°ßi thân trong gia đình và bạn bè đã ln āng hộ, động viên em trong suát thßi gian thực hiện luận án này.

<i>Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2021 </i>

Học viên

<b> NguyÅn TuÃn Anh </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Hà Nội, chuyên ngành Khoa học Y sinh- Y pháp, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do b¿n thân tôi trực tiếp thực hiện d°ới sự h°ớng dẫn cāa Thầy PGS.TS D°¡ng Đại Hà và TS. L°u Sỹ Hùng

2. Công trình này khơng trùng lặp với bÁt kỳ nghiên cứu nào khác đã đ°ợc công bá tại Việt Nam

3. Các sá liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°ợc xác nhận và chÁp thuận cāa c¡ sá n¡i nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn cháu trách nhiệm tr°ớc pháp luật về những cam kết này.

<i> Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2021 </i>

Ng°ßi viết cam đoan ký và ghi rõ họ tên

<b> NguyÅn TuÃn Anh </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

CTSN : ChÁn th°¡ng sọ não CTN : ChÁn th°¡ng ngực CTB : ChÁn th°¡ng bÿng CLVT : Cắt lớp vi tính

CMNMN : Ch¿y máu nhu mô não ĐCT : Đa chÁn th°¡ng

MTDMC : Máu tÿ d°ới màng cứng TNGTĐB : Tai nạn giao thơng đ°ßng bộ TNGT : Tai nạn giao thông

MTNMC : Máu tÿ ngoài màng cứng XHKDN : XuÁt huyết khoang d°ới nhện MTNMN : Máu tÿ nhu mô não

TTTTKLT : Tổn th°¡ng trÿc thần kinh lan tßa. WHO : T<b>ổ chức Y tế thế giới </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

1.1 Tình hình TNGT đ°ßng bộ ... 3

1.1.1 Trên thế giới ... 3

1.1.2 Tại Việt Nam ... 6

1.2. Sự hình thành và phát triển cāa cơng tác giám đánh y pháp trong các vÿ TNGTĐB ... 9

1.2.1 Trên thế giới ... 9

1.2.2 Tại Việt Nam ... 10

1.3. Gi¿i phẫu sọ não ... 10

1.5.3. Ch¿y máu khoang d°ới nhện ... 34

1.5.4. Máu tÿ trong nhu mô não (MTNMN) ... 36

1.5.5. Ch¿y máu não thÁt ... 37

1.5.6. Dập não ... 37

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

1.6.2. Các nghiên cứu về vỡ x°¡ng sọ, tổn th°¡ng nội sọ. ... 44

<b>CH£¡NG II: ĐàI T£ĀNG VÀ PH£¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU ... 48 </b>

2.1. Đái t°ợng nghiên cứu... 48

2.1.1. Đái t°ợng nghiên cứu ... 48

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đái t°ợng ... 48

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ... 48

2.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu ... 52

2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu ... 52

2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu ... 53

2.4. Sai sá và cách kháng chế ... 55

2.5.1. Tổng hợp kết luận cāa b¿n giám đánh Y pháp ... 55

2.5.2. Nhập thông tin vào bệnh án nghiên cứu ... 55

2.5.3. Lập phần mềm nhập các sá liệu ... 55

2.5.4. Ph°¡ng pháp phân tích và xử lý sá liệu ... 55

2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ... 55

<b>CH£¡NG III: K¾T QUÀ NGHIÊN CĀU ... 57 </b>

3.1. Các yếu tá liên quan đến dách tễ tổn th°¡ng vỡ x°¡ng sọ do TNGTĐB 57

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

3.1.4. Thßi gian sáng sau tai nạn ... 59

3.4. Mái liên quan giữa vỡ x°¡ng sọ và tổn th°¡ng nội sọ ... 74

3.4.1. Liên quan vỡ x°¡ng sọ với tổn th°¡ng MTNMC ... 70

3.4.2 Liên quan vỡ x°¡ng sọ với tổn th°¡ng MTDMC ... 73

3.4.3 Liên quan vỡ x°¡ng sọ với xuÁt huyết khoang d°ới nhện ... 75

3.4.4 Liên quan vỡ x°¡ng sọ với tổn th°¡ng dập não ... 77

3.4.5 Liên quan vỡ x°¡ng sọ với tổn th°¡ng phù não ... 79

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

4.1.1. Tuổi và giới ... 83

4.1.2. Loại hình tai nạn ... 85

4.1.3. Thßi gian x¿y ra tai nạn ... 86

4.1.4. N¡i x¿y ra tai nạn ... 87

4.1.5 Thßi gian tử vong từ khi x¿y ra tai nạn ... 88

4.1.6. Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu ... 89

4.1.7. Đội mũ b¿o hiểm ... 91

4.1.8. Nguyên nhân tử vong ... 92

4.3.6. Tổn th°¡ng ch¿y máu não thÁt ... 106

4.4. Mái liên quan giữa vỡ x°¡ng sọ với các tổn th°¡ng nội sọ ... 109

4.4.1. Mái liên quan giữa vỡ x°¡ng sọ với MTNMC... 109

4.4.2. Mái liên quan giữa vỡ x°¡ng sọ với MTDMC... 110

4.4.3. Mái liên quan giữa vỡ x°¡ng sọ với xuÁt huyết khoang d°ới nhện 113 4.4.4. Mái liên quan giữa vỡ x°¡ng sọ với dập não ... 114

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

B¿ng 3.2 Thßi gian sáng sau tai nạn ... 59

B¿ng 3.21. Kết qu¿ xét nghiệm mô bệnh học ... 70

B¿ng 3.22 Liên quan hình thái vỡ x°¡ng với tổn th°¡ng MTNMC ... 71

B¿ng 3.23 Liên quan vá trí vỡ x°¡ng với tổn th°¡ng MTNMC ... 72

B¿ng 3.24 Liên quan hình thái vỡ x°¡ng với MTDMC ... 73

B¿ng 3.25 Liên quan vá trí vỡ x°¡ng với tổn th°¡ng MTDMC ... 74

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

B¿ng 3.29 Liên quan vá trí vỡ x°¡ng với tổn th°¡ng dập não. ... 78

B¿ng 3.30 Liên quan hình thái vỡ x°¡ng với tổn th°¡ng phù não ... 79

B¿ng 3.31 Liên quan vá trí vỡ x°¡ng với tổn th°¡ng phù não ... 80

B¿ng 3.32 Liên quan hình thái vỡ x°¡ng với ch¿y máu não thÁt ... 81

B¿ng 3.33 Liên quan vá trí vỡ x°¡ng với tổn th°¡ng ch¿y máu não thÁt ... 82

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Biểu đồ 3.2 N¡i x¿y ra tai nạn ... 59

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Hình 1.2. Biểu đồ Dân sá, Sá ng°ßi chết do TNGT, Sá ph°¡ng tiện giao

thơng ... 5

Hình 1.3. Tỷ lệ ng°ßi chết vì TNGT theo đáa lý... 5

Hình 1.4. Biểu đồ tỷ lệ tử vong do TNGT theo mức thu nhập ... 6

Hình 1.5. Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên ... 13

Hình 1.19. Ch¿y máu khoang d°ới nhện ... 36

Hình 1.20. Thốt vá gây dập nhu mơ não ... 40

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Vỡ x°¡ng sọ là tổn th°¡ng hay gặp trong các vÿ tai nạn giao thơng đ°ßng bộ (TNGTĐB). Về đánh nghĩa vỡ x°¡ng sọ là sự phá huỷ một hoặc nhiều x°¡ng cāa hộp sọ. Trong chÁn th°¡ng sọ não nặng, m¿nh x°¡ng vỡ có thể bá di chuyển và làm tổn th°¡ng mạch máu á màng não hoặc xé rách màng não dẫn đến ch¿y máu hoặc tổn th°¡ng não, nhiễm trùng, động kinh, mÁt trí sau chÁn th°¡ng… và nặng h¡n là tử vong.

Tỷ lệ vỡ x°¡ng sọ trong các nghiên cứu lâm sàng là 44/100000, phần lớn là vỡ đ¡n gi¿n (53%), vỡ x°¡ng há, vỡ nền sọ trong kho¿ng từ 12% - 19%. Trong sá các loại tai nạn th°¡ng tích, tỷ lệ vỡ x°¡ng sọ do TNGTĐB là 38% chiếm kho¿ng 50% trong sá các hình thái chÁn th°¡ng sọ não (CTSN).<small>1</small>

CTSN có nhiều nguyên nhân nh°ng hay gặp nhÁt là tai nạn giao thơng đ°ßng bộ (TNGTĐB). CTSN gây hậu qu¿ nặng về sức khße, kinh tế gia đình và xã hội, là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ ba sau ung th°, tim mạch nh°ng là nguyên nhân hàng đầu á lứa tuổi 15 – 45. Hàng năm tại Mỹ có 1,6 triệu nạn nhân CTSN trong đó 52 000 tử vong, 90.000 mang di chứng thần kinh suát đßi.<small>2</small> à Việt Nam CTSN do tai nạn giao thơng đ°ßng bộ có tác độ gia tăng nhanh chóng với tỷ lệ 79,28%, tỷ lệ tử vong là 25/100.000.<small>3,4</small> Sá liệu tháng kê tại bệnh viện Việt Đức mỗi năm khám và điều trá từ 5000 – 8000 nạn nhân, tử vong kho¿ng 500 – 700; bệnh viện Chợ Rẫy (Thành phá Hồ Chí Minh) điều trá 15.000 – 20.000 nạn nhân CTSN hàng năm và tử vong kho¿ng 1000 – 1500 tr°ßng hợp.<small>3</small>

Chức năng cāa giám đánh Y- Pháp (GĐYP) trong các vÿ TNGT là xác đánh nguyên nhân tử vong, c¡ chế gây th°¡ng tích, dựng lại hiện tr°ßng vÿ tai nạn và nghiên cứu đặc điểm tổn th°¡ng cāa những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra những biện pháp phịng tránh TNGT phù hợp nhÁt, đồng thßi giúp các

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

thầy thuác lâm sàng trong chẩn đoán, hồi sức cÁp cứu, tiên l°ợng và điều trá những ng°ßi bá tai nạn đ°ợc tát h¡n.

Mặc dù đã có quy đánh cāa luật pháp về chức năng GĐYP trong các vÿ TNGT, nh°ng trên thực tế á n°ớc ta, việc khám nghiệm tử thi không ph¿i lúc nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chā quan và khách quan, dẫn đến chÁt l°ợng giám đánh khơng cao. Đã có nhiều vÿ việc giám đánh viên khơng gi¿i thích đ°ợc c¡ chế hình thành dÁu vết th°¡ng tích và nguyên nhân tử vong cāa nạn nhân, đặc biệt trong những tr°ßng hợp CTSN có vỡ x°¡ng sọ cùng các tổn th°¡ng nội sọ, do vậy đã gây khơng ít khó khăn cho cơng tác điều tra xét xử và đặc biệt là góp phần tìm ra những nguyên nhân cùng gi¿i pháp nhằm làm gi¿m bớt sá vÿ tai nạn giao thông.

Xu<b>Át phát từ thực trạng trên, chúng tơi tiến hành đề tài <Nghiên cāu hình thái vÿ xÔÂng só v mỏi liờn quan vỏi tồn thÔÂng nòi só do tai nn giao thụng Ôóng bò= vi mc tiêu: </b>

<i>1. Đặc điểm hình thái vỡ xương sọ và tổn thương nội sọ trong những trường hợp tử vong do tai nạn giao thông đường bộ. </i>

<i>2. Phân tích mối liên quan giữa vỡ xương sọ với các tổn thương nội sọ. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

<b>CHÊĂNG I TọNG QUAN 1.1 Tỡnh hỡnh TNGT Ôóng bò </b>

Tai nạn giao thơng đ°ßng bộ (TNGTĐB) là TNGT x¿y ra đái với những ph°¡ng tiện giao thông đang tham gia giao thơng trên các tuyến đ°ßng bộ hay trên đ°ßng chuyên dùng và đái với ng°ßi đi bộ.

Cuái thế kỷ 20 và đầu thế kỷ 21 thế giới đã chứng kiến sự gia tăng nhanh chóng cāa các loại ph°¡ng tiện giao thông. Tăng tr°áng mạnh nhÁt là các loại ph°¡ng tiện giao thơng đ°ßng bộ, mỗi năm thế giới lại s¿n xuÁt thêm hàng triệu xe gắn máy, ô tô đā mọi chāng loại. Trong khi đó, kết cÁu hạ tầng giao thơng đ°ßng bộ ch°a đ¿m b¿o về quy mô và chÁt l°ợng, đặc biệt á các n°ớc kém phát triển và đang phát triển. TNGTĐB ngày càng tăng về sá l°ợng và mức độ nghiêm trọng không chß gây thiệt hại lớn về kinh tế mà cịn ¿nh h°áng lâu dài đến sức khße, tinh thần cāa con ng°ßi. Đặc biệt, TNGTĐB đang là vÁn đề xã hội mang tính tồn cầu mà các qc gia trên thế giới đều ph¿i đái mặt vì thế mà tổ chức Y tế thế giới (WHO) đã khẳng đánh <Tai nạn giao thông đã trá thành một đại dách cāa nhân loại=.<small>2</small> Năm 2013 WHO đã tiến hành kh¿o sát tồn diện tình hình TNGT trên thế giới và đ°a ra một b¿n báo cáo đầy đā về bức tranh TNGT toàn cầu. Đây là c¡ sá để thực hiện Ch°¡ng trình <Hành động thập kỷ an tồn giao thơng giai đoạn 2011 - 2020= cāa Tổ chức này.<small>2</small>

Mặc dù vậy, sá vÿ TNGT hàng năm trên toàn cầu vẫn không ngừng tăng lên. Mỗi năm trên thế giới có kho¿ng 1,24 triệu ng°ßi chết và 50 triệu ng°ßi bá th°¡ng do TNGT. Nh° vậy, trung bình mỗi ngày kho¿ng 3.400 ng°ßi chết vì TNGT trên đ°ßng bộ. Trong đó, những ng°ßi á độ tuổi từ 15 đến 44 chiếm 59% và 77% sá ng°ßi chết là nam giới.<small>2</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<i>(nguồn WHO 2013) </i>

Sá liệu nghiên cứu cũng chß ra phân bá TNGT trên phạm vi tồn cầu dựa trên tiêu chí mức thu nhập, các n°ớc có mức thu nhập trung bình có tß lệ ng°ßi chết do TNGT cao nhÁt (20,1 ng°ßi chết/100.000 dân), thÁp nhÁt là các n°ớc có mức thu nhập cao (8,7 ng°ßi chết/100.000 dân), trong khi tß lệ ng°ßi chết do TNGT trung bình trên thế giới hiện là 18 ng°ßi chết/100.000 dân (hình 1.1). Trên thực tế các n°ớc có mức thu nhập trung bình có sá l°ợng ph°¡ng tiện giao thơng chiếm 52% tổng sá tồn cầu, cịn các n°ớc có mức thu nhập cao chiếm 47%, nh° vậy sá l°ợng gần ngang nhau (hình 1.2).<small>2</small>Điều đó cho thÁy, sá ng°ßi chết do TNGT khơng tß lệ với sá l°ợng ph°¡ng tiện mà do các nguyên nhân quan trọng khác nh°: trình độ dân trí, hiểu biết luật giao thông, ý thức tham gia giao thông và kết cÁu hạ tầng giao thông.

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

<i><b>Hình 1.2. Biểu đồ Dân số, Số người chết do TNGT, Số phương tiện giao thông </b></i><small>2</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

các quác gia có mức thu nhập thÁp và trung bình, tß lệ ng°ßi đi bộ, xe đạp, xe gắn máy tử vong khi tham gia giao thông cao h¡n nhiều lần so với các n°ớc thu nhập cao. Điển hình nh° á hầu hết các n°ớc Châu Phi, Đông Nam Á và Tây Thái Bình D°¡ng nh° Châu Phi có 38% tr°ßng hợp chết do TNGT là ng°ßi đi bộ và 36% tr°ßng hợp chết do TNGT á khu vực Tây Thái Bình D°¡ng là ng°ßi đi xe gắn máy (Hình 1.4).

<i>(nguồn WHO 2013) </i>

Tr°ớc những diễn biến phức tạp về TNGT từ năm 1962 và liên tÿc cho đến nay, WHO đã tổ chức nhiều cuộc vận động về ATGT trên khắp thế giới. Năm 1974 dự luật WHA27.59 đ°ợc thông qua nhằm tuyên bá tình trạng nghiêm trọng về TNGT và kêu gọi các quác gia thành viên cùng tham gia gi¿i quyết vÁn đề. WHO cũng quyết đánh ngày 7 tháng 4 hàng năm là ngày ATGT trên toàn thế giới. Từ năm 2007, tuần lễ ATGT đ°ợc tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 trên toàn cầu nhằm đạt đ°ợc sự quan tâm đúng mức từ chính phā, các c¡ quan chức năng cho đến mỗi ng°ßi dân về thực trạng TNGT.

Nhiều nhà nghiên cứu xã hội và d° luận đều xác đánh, tai nạn giao thông á một sá quác gia, trong đó có Việt Nam, có mức độ th¿m khác h¡n c¿

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

những cuộc chiến tranh thßi hiện đại, nếu đem so sánh về sá ng°ßi th°¡ng vong, thiệt hại kinh tế - xã hội và nỗi đau tinh thần cho ng°ßi á lại. Theo Peden và cộng sự, tai nạn giao thông á Việt Nam hiện đang là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và th°¡ng tật.<small>6</small> Xe máy chiếm đến 95% tổng sá ph°¡ng tiện giao thơng tại Việt Nam nên ng°ßi đi xe máy là đái t°ợng có nguy c¡ bá tai nạn giao thông cao nhÁt. Theo WHO, CTSN là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong và th°¡ng tật cho ng°ßi đi xe máy tại Việt Nam. Hiện nay vẫn ch°a có sá liệu dách tễ tại cộng đồng cũng nh° c¡ sá dữ liệu cÿ thể tại bệnh viện về CTSN á ng°ßi đi xe máy tại Việt Nam. Tuy nhiên, có vẻ nh° những hậu qu¿ do CTSN gây ra tại Việt Nam là rÁt lớn, liên quan đến sá ng°ßi đội mũ b¿o hiểm còn hạn chế cũng nh° do xe máy là ph°¡ng tiện giao thơng chính. Cũng theo nghiên cứu này tỷ lệ tử vong do TNGT là 26,7/100.000 dân, trung bình mỗi ngày có 58 ng°ßi chết vì TNGT, sá ng°ßi th°¡ng tật vĩnh viễn gÁp 2- 3 lần sá tử vong. TNGT cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong á trẻ em bằng hoặc lớn h¡n 15 tuổi với sá l°ợng trung bình hàng năm là 4750 nạn nhân (13 nạn nhân/ ngày) và 275.000 nạn nhân bá th°¡ng tích (750/ ngày).<small>6</small> Trẻ em khơng những là nạn nhân trực tiếp ph¿i gánh cháu th°¡ng tích do TNGT gây ra mà còn là nạn nhân gián tiếp khi cha mẹ các em bá chết, bá th°¡ng trong các vÿ TNGT. Thiệt hại kinh tế do TNGT á Việt Nam mỗi năm là 900 triệu USD.<small>5</small> Theo tháng kê từ Bộ Công an, từ năm 2009 đến tháng 5-2019, toàn quác x¿y ra 326.299 vÿ TNGTĐB, làm chết 97.721 ng°ßi, bá th°¡ng 329.756 ng°ßi. Riêng năm 2018 x¿y ra 18.499 vÿ, làm chết 8.079 ng°ßi, bá th°¡ng 14.732 ng°ßi. Nh° vậy, trong 10 năm qua, bình quân mỗi năm có gần 10.000 ng°ßi chết vì tai nạn giao thơng, trong đó đa sá ng°ßi bá tai nạn đang trong độ tuổi lao động, gây nhiều hệ lÿy cho xã hội.<small>7</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

Có nhiều nghiên cứu khác nhau, từ c¿ các chuyên gia trong và ngồi n°ớc, gi¿i mã các ngun nhân về tình trạng tai nạn giao thông á Việt Nam. Về c¡ b¿n, có thể phân chia thành các nhóm nguyên nhân:

 Do nhận thức, trách nhiệm, văn hóa cāa một bộ phận khơng nhß ng°ßi tham gia giao thơng khơng tát.

 Do qu¿n lý an tồn giao thơng cāa các c¡ quan nhà n°ớc cịn nhiều hạn chế, các chế tài ch°a đā sức răn đe đái với ng°ßi vi phạm luật an tồn giao

<i>thơng. </i>

 Công tác qu¿n lý về hoạt động giao thông vận t¿i còn bÁt cập.

 Năng lực, chÁt l°ợng công tác qu¿n lý nhà n°ớc về an tồn giao thơng, kinh doanh vận t¿i, qu¿n lý kỹ thuật ph°¡ng tiện, b¿o vệ c¡ sá hạ tầng giao thông ch°a tát.

 Do kết cÁu hạ tầng giao thơng, ph°¡ng tiện giao thơng cịn yếu kém, lạc hậu.

Với sự vào cuộc mạnh mẽ cāa toàn hệ tháng chính trá và ý thức tham gia giao thơng đ°ợc nâng lên cāa ng°ßi dân, tình hình tai nạn giao thơng đang có xu h°ớng c¿i thiện. Theo báo cáo cāa Āy ban An tồn giao thơng qc gia, 6 tháng đầu năm 2019, tai nạn giao thông đã gi¿m c¿ 3 tiêu chí: Tổng sá x¿y ra 8.385 vÿ tai nạn giao thông (gi¿m h¡n 7%), làm chết 3.810 ng°ßi (gi¿m h¡n 7,5%), bá th°¡ng 6.358 ng°ßi (gi¿m h¡n 9,6%); c¿ n°ớc có 47 tßnh, thành phá gi¿m đ°ợc sá ng°ßi chết do tai nạn giao thông so với cùng kỳ năm 2018[8]. Đây đ°ợc đánh giá là mức gi¿m sâu nhÁt trong nhiều năm qua. Tuy nhiên, trong một xã hội hiện đại, những con sá trên là khó chÁp nhận, khi mỗi ngày trong sá những ng°ßi tham gia giao thơng tại Việt Nam sẽ có kho¿ng h¡n 20 ng°ßi chết và hàng trăm ng°ßi bá th°¡ng tật hoặc mang các di chứng thần kinh suát đßi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>1.2. Sự hình thành và phát triÃn cÿa cơng tác giám đánh y pháp trong các vă TNGTĐB </b>

Mặc dù lách sử cāa chuyên ngành giám đánh y pháp đ°ợc hình thành rÁt lâu đßi từ kho¿ng 2.200 năm tr°ớc công nguyên, nh°ng quy đánh cÿ thể cāa luật pháp về giám đánh các tr°ßng hợp tử vong liên quan đến TNGTĐB lại đ°ợc bắt nguồn từ các công ty b¿o hiểm mà đạo luật <Lord Campbell’s Act= 1843 cāa n°ớc Anh và sau đó đ°ợc áp dÿng.

Kể từ khi chiếc ô tô đầu tiên trên thế giới ra đßi tại n°ớc Anh, 10 ngày sau khi xuÁt x°áng chính xe này đã cán chết một ng°ßi nh°ng khi đó việc GĐPY chß đ°ợc tiến hành theo yêu cầu cāa các công ty b¿o hiểm, trong thßi gian này các thầy thuác đồng thßi cũng kiêm ln nhiệm vÿ điều tra. Ngày 18-3-1928 lần đầu tiên trên tß <London times= đã đăng t¿i việc c¡ quan công an điều tra các vÿ tai nạn do các xe t¿i đã làm chết 20 ng°ßi vì khơng có ph°¡ng tiện b¿o hiểm an tồn á thành xe chá hàng, đặc biệt là đái với các xe chá khách.

Từ những năm 1925 đến năm 1930 đã có những đạo luật quy đinh về ATGT và xử phạt ng°ßi vi phạm á Anh – Mỹ và các n°ớc Bắc Âu. Sau đó là rÁt nhiều điều lệ bổ sung cho luật giao thông, ATGT, kể c¿ những quy đánh về GĐPY đái với các tr°ßng hợp bá tai nạn.

Trong những thập kỷ gần đây do sự bùng nổ về dân sá, sự gia tăng nhanh chóng cāa các ph°¡ng tiện giao thơng làm cho tình hình TNGT ngày càng phức tạp. Các quác gia trên thế giới đã đề ra nhiều biện pháp nh°: Tuyên truyền giáo dÿc ý thức ng°ßi tham gia giao thơng, có các chế tài đā sức răn đe đái với ng°ßi vi phạm, nâng cÁp đ°ßng xá, phát triển mạnh mẽ mạng l°ới y tế cÁp cứu… từ đó làm gi¿m thiểu các vÿ tai nạn giao thông.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

à Việt Nam, việc GĐPY đ°ợc tiến hành ngay từ những năm đầu cāa thế kỷ XX d°ới thßi Pháp thuộc nh°ng chā yếu là kiêm nhiệm, năm 1919 mơn học Y pháp đ°ợc chính thức đ°a vào gi¿ng dạy tại Tr°ßng Đại Học Y Hà Nội, chß h¡n hai tháng sau ngày tuyên bá độc lập 2-9-1945 nhà n°ớc ta đã có quy đánh về cơng tác giám đánh Y pháp.

Tr°ớc tình hình gia tăng về sá vÿ TNGTĐB á n°ớc ta trong những năm gần đây, cùng với việc xây dựng bộ luật hình sự, nhà n°ớc ta đã có rÁt nhiều những nghá đánh cāa Chính phā và trong thông t° sá 02/TTLN ngày 07/01/1999 cāa Bộ nội vÿ - Viện kiểm sát nhân dân tái cao – Tòa án nhân dân tái cao quy đánh giám đánh Y pháp các tr°ßng hợp bá th°¡ng và bá tử vong nhằm tìm các nguyên nhân và biện pháp để làm gi¿m tái đa sá vÿ TNGTĐB x¿y ra.

Việc giám đánh y pháp đái với các nạn nhân tử vong hoặc bá th°¡ng nhằm: - Xác đánh nguyên nhân tử vong.

- Đánh giá c¡ chế hình thành th°¡ng tích trên c¡ thể nạn nhân do vật gì gây ra, lực tác động.

- Các yếu tá liên quan nh° bệnh lý có sẵn, xét nghiệm r°ợu trong máu, các chÁt kích thích (ma túy) hoặc độc chÁt, v.v…

Từ đó giúp cá c¡ quan chức năng gi¿i quyết vÿ việc cũng nh° đề ra các biện pháp nhằm gi¿m TNGTĐB.

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

- Mô liên kết d°ới da đầu cứng và chắc: Lớp này có nhiều tổ chức x¡ rÁt chắc, mạch máu và thần kinh phong phú.

- Mạc trên sọ: Dính rÁt chặt vào b¿n ngồi x°¡ng sọ.

- Mơ liên kết lßng lẻo: RÁt mßng manh thơng th°¡ng với các xoang tĩnh mạch trong sọ bằng các tĩnh mạch cầu nái.

- Màng ngoài x°¡ng: Là màng x°¡ng cāa các x°¡ng sọ. Ngoại trừ á các đ°ßng khớp thì phần cịn lại cāa lớp này dính một cách lßng lẻo với các lớp x°¡ng đặc á mặt sâu cāa nó nên máu có thể tÿ lại á đây, khái máu tÿ có hình dạng cāa x°¡ng t°¡ng ứng vì dách khơng thể thốt ra khßi đ°ßng khớp.

Hộp sọ (Cranium) đ°ợc cÁu tạo do 22 x°¡ng hợp lại, trong đó có 21 x°¡ng gắn lại với nhau thành khái bằng các đ°ßng khớp bÁt động, chß có x°¡ng hàm d°ới liên kết với khái x°¡ng trên bằng một khớp động.

Não đ°ợc bao bọc bái khái x°¡ng sọ não là một hộp x°¡ng b¿o vệ vững chắc cho não do 8 x°¡ng tạo nên: Hai x°¡ng đßnh, một x°¡ng trán, một x°¡ng chẩm, một x°¡ng b°ớm, một x°¡ng sàng và hai x°¡ng thái d°¡ng.<small>8</small>

Ngoại trừ x°¡ng hàm d°ới các x°¡ng cịn lại dính chặt với nhau thành một khái dễ gây tăng áp lực nội sọ khi có tổn th°¡ng não.

Bề mặt cāa các bán cầu đ°ợc các rãnh não chia thành các thùy não và hồi não. Các rãnh gian thùy chia bề mặt đại não thành năm thùy: Thùy trán, thùy đßnh, thùy chẩm, thùy đ¿o, thùy thái d°¡ng và thùy viền.<small>8</small> Các bán cầu đại não đ°ợc cÁu tạo bằng chÁt xám và chÁt trắng. Trong mỗi bán cầu có một não thÁt bên.

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

Gian não nằm trên trung não và giữa hai bán cầu đại não; bao gồm: đồi thá, các vùng quanh đồi thá và não thÁt III.

Thân não gồm trung não, cầu não và hành não. Thân não là c¡ sá cāa các ph¿n xạ có điều kiện: Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ. Hành tāy là trung tâm điều hịa hơ hÁp và tim mạch. Th°¡ng tổn á thân não có nguy c¡ tử vong cao.<small>8</small>

Tiểu não nằm á há sọ sau, ngăn cách với đại não bằng lều tiểu não, gồm 2 bán cầu tiểu não và thùy giun á giữa, phần d°ới cāa hai bán cầu có thùy hạch nhân, thùy hạch nhân dễ tÿt vào lỗ chẩm, chèn ép vào hành tāy gây ngừng hô hÁp đột ngột.<small>8</small>

<i><b>1.3.4 Màng não – Dịch não tủy – Hệ thống não thất </b></i>

Não và tāy sáng đ°ợc bao bọc và b¿o vệ bßi hệ tháng màng não và dách não tāy. Màng não gồm 3 lớp từ ngoài vào là màng cứng, màng nhện và màng mềm.<small>8</small>

Màng cứng đ°ợc cÁu tạo bằng mô liên kết, dai, không đàn hồi. Mặt ngồi xù xì dính với cát mạc nội sọ. Màng cứng đ°ợc nhiều mạch máu nuôi d°ỡng. Mặt trong màng cứng tách ra năm vách đi vào trong ngăn các phần cāa não: Liềm đại não, vách lều tiểu não, liềm tiểu não, lều tuyến yên và lều hành khứu

Màng nhện có hai lá, giữa hai lá có khoang nhện (là một khoang ¿o). Giữa màng nhện và màng cứng có khoang d°ới màng cứng. à màng này có nhiều hạt Pacchioni tÿ thành đám, nhÁt là á hai bên xoang tĩnh mạch dọc trên. Hạt này đào vào x°¡ng tạo thành các ổ nhß.

Màng mềm đ°ợc cÁu tạo bằng mô liên kết th°a, chứa nhiều vi mạch để ni d°ỡng não bộ nên cịn đ°ợc gọi là màng nuôi. Màng mềm nằm trong cùng bao phā tồn bộ mặt ngồi và len lßi sâu vào các rãnh não. Màng mềm cũng là cÁu trúc mà qua đó có sự trao đổi chÁt giữa các mao mạch với dách não tāy.

Giữa x°¡ng và các màng cũng nh° giữa các màng với nhau có các khoang màng não.<sup>8</sup>

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Khoang ngoài màng cứng là khoang giữa mặt trong hộp sọ và á ngồi màng cứng. Khi có CTSN máu từ các mạch máu bá tổn th°¡ng (th°ßng gặp là động mạch màng não giữa) làm tách mặt trong màng cứng và đọng á trong khoang tạo thành máu tÿ ngồi màng cứng (MTNMC). Tổn th°¡ng th°ßng khơng v°ợt qua rãnh khớp.

Khoang d°ới màng cứng là khoang giữa màng cứng và màng nhện. Khi có ch¿y máu do chÁn th°¡ng, máu có thể lan tßa vào trong các phần sâu nhÁt cāa màng cứng và th°ßng lan tßa.

Khoang d°ới nhện và các não thÁt chứa dách não tāy có tác dÿng b¿o vệ và ni d°ỡng cho não. Những chỗ rộng cāa nó đ°ợc gọi là bể d°ới nhện.

<i><b>Hình 1.5. Thiết đồ ngang qua xoang tĩnh mạch dọc trên </b></i><small>8</small>

Hệ tháng não thÁt và sự l°u thông cāa dách não tāy: Từ thÁp lên cao gồm có não thÁt IV, cáng trung não, não thÁt III và các não thÁt bên. Mỗi não thÁt bên á trong một bán cầu đại não có các phần: Sừng trán, phần trung tâm, tam giác bên, sừng thái d°¡ng và sừng chẩm.<small>8</small> Dách não tāy đ°ợc tiết ra chā yếu trong các não thÁt bái các đám rái mạch mạc và đ°ợc hÁp thu vào xoang tĩnh mạch dọc trên bái các hạt Pachioni , các nhung mao cāa màng nhện và đ°ợc tái hÁp thu vào các xoang tĩnh mạch lớn.

<i><b>1.3.5 Hệ thống động mạch não </b></i>

Não và màng não đ°ợc nuôi d°ỡng chā yếu bằng hệ tháng mạch máu hình thành từ các cng mạch chính: Hai động mạch (ĐM) c¿nh ngoài, hai

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

ĐM c¿nh trong và hệ ĐM thân nền.<small>8</small> à vùng nền não các động mạch tạo nên vòng động mạch (đa giác Willis). Vòng ĐM này quây chung quanh yên b°ớm nên dễ tổn th°¡ng. Vì vậy, các CTSN có kèm tổn th°¡ng x°¡ng đá và các x°¡ng vùng sàn sọ nên c¿nh giác các tổn th°¡ng mạch máu đi kèm.

Nhánh ĐM màng não giữa cāa ĐM c¿nh ngoài chạy á vùng thái d°¡ng và rÁt dễ tổn th°¡ng khi có nứt vỡ x°¡ng thái d°¡ng và gây MTNMC.

ĐM á màng cứng gồm ba động mạch cÁp máu là ĐM màng não tr°ớc, ĐM màng não giữa và động mạch màng não sau.<small>8</small>

<i><b>1.3.6 Hệ thống tĩnh mạch não </b></i>

Hệ tĩnh mạch (TM) não bao gồm các xoang TM màng cứng và các TM não. Xoang TM là xoang chứa máu nhận từ TM não trá về bao gồm: Xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang thẳng, xoang dọc d°ới. Các xoang TM đổ vào hai n¡i chính là xoang hang á nền sọ và hội l°u Herophilie á vòm s.<small>8</small>

<b>1.4. CÂ ch hỡnh thnh du vt thÔÂng tớch sã não </b>

Trong GĐYP, CTSN do TNGTĐB đ°ợc chia thành hai nhóm dựa trên c¡ chế tác động và tổn th°¡ng cāa sọ não là:

- Tổn th°¡ng do va đập ( các tổn th°¡ng c¡ học). - Tổn th°¡ng do tăng gi¿m tác độ đột ngột.

<b>* Tồn thÔÂng do va p: Do mt vt tỏc động vào đầu nạn nhân hoặc </b>

do đầu nạn nhân va đập vào các vật cứng nh° mặt đ°ßng, viên gạch, gác cây....

Những tổn th°¡ng này th°ßng gây tổn th°¡ng khu trú tại n¡i tiếp xúc, hay gặp nhÁt là:

- Tổn th°¡ng phần mềm: Xây sát da, rách da, tÿ máu, đÿng dập da đầu - Vỡ x°¡ng sọ

- Tÿ máu ngoài màng cứng - Tÿ máu d°ới màng cứng - Tÿ máu trong não

- Dập não, ch¿y máu d°ới nhện, phù não...

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

<b>*Tồn thÔÂng do tng gim tỏc đß đßt ngßt: Hình thành do đầu nạn </b>

nhân chuyển động nhanh mạnh, bÁt ngß và theo chiều h°ớng trái ng°ợc nhau dẫn tới chuyển động không đồng bộ giữa giữa hộp sọ và não bộ, giữa các phần cāa não bộ làm tăng áp lực nội sọ và gây tổn th°¡ng mô não d°ới dạng bá dãn căng quá mức hoặc xé rách. Tổn th°¡ng hay gặp là:

- Tÿ máu d°ới màng cứng (tổn th°¡ng thứ phát do rách đứt các tĩnh mạch cầu nái từ màng cứng vào trong mô não).

- Tổn th°¡ng sợi trÿc lan to¿ (tổn th°¡ng sau khi đầu bá va chạm vào một vật cá đánh). Cũng có gi¿ thiết cho rằng lực va đập khơng ph¿i là yếu tá quyết đánh tạo nên tổn th°¡ng này mà nguyên nhân chính là tác độ chuyển động bÁt ngß theo chiều rung lắc cāa hộp sọ. Tuy nhiên d°ới góc độ cāa Y pháp và xuÁt phát từ thực tế giám đánh thì tổn th°¡ng do tăng gi¿m tác độ đột ngột bao giß cũng liên quan đến lực va đập vào đầu nạn nhân và trong nhiều tr°ßng hợp dÁu hiệu va đập rÁt có ý nghĩa.

Thơng th°ßng khi hộp sọ bá tác động hoặc va đập với một vật nào đó có bề mặt phẳng rộng thì tại điểm va chạm x°¡ng sọ sẽ có xu h°ớng bá ép dẹt d°ới áp lực cāa cÁu trúc bề mặt vật tác động. Khi bá tác động, x°¡ng sọ có xu h°ớng n cong vào phía trong, trong khi đó tại các vùng xung quanh hoặc á xa n¡i tác động, x°¡ng hộp sọ lại có xu h°ớng bá đẩy ra ngoài do lực lan

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

truyền từ trung tâm cāa vùng bá tác động ra ngồi (hình 1.6). Vùng x°¡ng bá đẩy ra ngồi có thể cách xa điểm tác động và đ°ßng vỡ không bắt đầu từ điểm va chạm mà bắt đầu từ điểm x°¡ng hộp sọ bá lồi ra ngồi. Đ°ßng vỡ x°¡ng sọ th°ßng bắt đầu từ b¿n ngồi x°¡ng sọ do lực tác động làm cho x°¡ng sọ bá đẩy lồi ra ngoài. Sau khi bá lún vào trong, vùng x°¡ng sọ bá lún có xu h°ớng đẩy ra ngồi để trá về hình dáng ban đầu, đ°ßng vỡ x°¡ng sọ bắt nguồn từ n¡i hình thành sẽ chạy theo h°ớng về phía trung tâm cāa điểm va chạm cũng nh° lan ra xung quanh theo chiều ng°ợc lại. Đ°ßng vỡ x°¡ng sọ có thể hoặc khơng lan tới điểm tác động nh°ng cũng có thể lan rộng v°ợt ra ngồi điểm va chạm đ°ßng vỡ phÿ thuộc vào một sá yếu tá nh°:

- Độ dày cāa tóc - Độ dày cāa da đầu

- Hình dạng và độ dày cāa x°¡ng sọ

- Mức độ đàn hồi cāa x°¡ng sọ á vùng bá va chạm

- Hình dạng, trọng l°ợng và độ cứng cāa vật tác động hoặc n¡i đầu nạn nhân va đập vào.

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

<i><b>Hình 1.6. Cơ chế vỡ xương sọ <small>9</small></b></i>

- Tác độ cāa vật tác động hoặc tác độ va đập cāa đầu với vật bá tác động. Độ lớn cāa lực tác động để tạo ra đ°ßng vỡ x°¡ng hình đ°ßng thẳng do bá đánh vào đầu với tác độ chậm hoặc do ngã từ cao phÿ thuộc vào độ cứng hay mềm cāa bề mặt vật tác động. Nếu vật tác động mềm, khơng cứng thì phần lớn năng l°ợng sẽ làm biến dạng bề mặt và làm gi¿m năng l°ợng tác động vào đầu nạn nhân một cách đáng kể. Nếu đầu nạn nhân va đập hoặc bá vật tác động làm biến dạng thì khơng ph¿i tồn bộ lực tác động dồn lên đầu nạn nhân mà một phần lực tác động sẽ làm cho vật tác động có xu h°ớng biến đổi hình thể theo hình dáng cāa đầu nạn nhân và tạo thành lớp bao bọc lÁy hộp sọ, khi đó lực tác động sẽ khơng tập trung vào một vùng khu trú mà có xu h°ớng lan rộng và làm gi¿m kh¿ năng gây vỡ x°¡ng sọ. Độ lớn cāa lực tác động để có thể làm vỡ hộp sọ thành nhiều đ°ßng hoặc vỡ x°¡ng sọ theo hình sao, với những ghi nhận từ thực nghiệm là lực tác động làm vỡ x°¡ng hình đ°ßng thẳng á vùng này có thể làm vỡ x°¡ng hình sao á vùng x°¡ng sọ khác.

- Theo Pekka SauKo và Bernard Knight (bệnh học pháp y cāa Knight, Arnold xuÁt b¿n năm 2004) đã nghiên cứu lực cần thiết gây ra vỡ x°¡ng sọ, và ghi nhận rằng đầu ng°ßi tr°áng thành trung bình nặng 4.5kg. Một vỡ x°¡ng đ¡n có thể x¿y ra do đầu đâm vào vật cá đánh (lực yêu cầu 47N - 105N) với lực tác động trực diện vào đầu cá đánh (510N) cũng có thể gây ra vỡ x°¡ng đ°ßng thẳng hay phức tạp. Lực tác động vào đầu đ°ợc hÁp thu trong kho¿ng 0,0012s trong đó 0,0006s đầu sẽ đè ép da đầu và 0,0006s cịn lại tác động lên hộp sọ. Trong một thí nghiệm khác khi lực tác động lên đầu nạn nhân là 1314N không làm vỡ hộp sọ. Nh° đã nêu á trên lực tái thiểu làm vỡ x°¡ng sọ ph¿i từ 47N- 105N và một lực tác động khác cũng làm biến đổi hình thể cāa vật tác động.<small>9</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

- Trên thực tế vỡ x°¡ng sọ có thể x¿y ra mà hoàn toàn khơng có tổn th°¡ng mơ não, nhiều tr°ßng hợp tử vong có thể x¿y ra do tổn th°¡ng nặng á mơ não nh°ng khơng có vỡ x°¡ng hộp sọ.<small>9</small>

<i><b>1.4.2. Phân loại vỡ xương sọ. </b></i>

<i><b> Phân loi v xÔÂng só trờn lõm sng </b></i>

- Theo mức độ nặng nhẹ: Vỡ rạn, vỡ theo đ°ßng khớp (bai khớp), vỡ lún,

<i>vỡ b¿n lề, vỡ phập phồng (ping – pong skull fractures), bẹp biến dạng đầu. </i>

-<i> Vỡ x°¡ng sọ do tai biến s¿n khoa. </i>

-<i> Rạn vỡ x°¡ng sọ tiến triển (Growing skull fractures) </i>

<i><b> Phõn loi v xÔÂng só trong giỏm ỏnh Y pháp. </b></i>

<i>Trong giám đánh Y pháp vỡ x°¡ng sọ c chia lm cỏc hỡnh thỏi. </i>

<b>*V xÔÂng Ân thun: Gồm các hình thái </b>

- Vỡ x°¡ng hình đ°ßng thẳng: Là các đ°ßng vỡ phổ biến nhÁt chß cần lực tác động nhẹ đ°ßng vỡ có thể hình thành. Th°ßng vỡ b¿n ngồi tr°ớc, khi lực tác động mạnh h¡n có thể gây vỡ c¿ b¿n trong. Các đ°ßng vỡ x°¡ng hình đ°ßng thẳng th°ßng có đặc điểm:

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

- Vỡ hình mạng nhện. Là hình thái vỡ x°¡ng gồm nhiều đ°ßng vỡ h°ớng ra ngồi và đ°ợc nái với nhau bái đ°ßng ngang hoặc vòng tròn (lực va đập mạnh h¡n)

- Vỡ thành nhiều m¿nh. Do lực va đập manh hoặc đè ép bái vật nặng. - Nguyên nhân khi đầu va đập với vật cứng diện rộng dù á tác độ chậm cũng có thể tạo nên đ°ßng vỡ x°¡ng đ¡n thuần, ví dÿ nạn nhân bá ngã đập đầu xuáng vßa hè. Nếu tác độ va đập tăng lên thì cũng đồng nghĩa với lực va đập mạnh lên và có thể gây ra đ°ßng vỡ lún x°¡ng hình trịn hồn tồn hoặc khơng hồn tồn á ngay vùng va đập, làm biến dạng hình thể bên ngồi cāa vùng va đập do có xu h°ớng bá lõm vào trong. Nếu tác độ va đập và lực tác động mạnh h¡n nữa có thể tạo ra đ°ßng vỡ x°¡ng hình sao và tại vùng bá tác động có thể thÁy vỡ lún x°¡ng sọ. Khi x°¡ng sọ bá vỡ lún, tại vùng tác động b¿n trong x°¡ng sọ bá vỡ và lan ra xung quanh bắt đầu từ vá trí bá tác động. Vỡ b¿n ngồi x°¡ng sọ th°ßng bắt đầu á xa n¡i tác động và lan theo b¿n ngoài x°¡ng sọ tới vùng bá tác động và kết hợp với các đ°ßng vỡ x°¡ng xuÁt phát từ vùng bá tác động.

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i><b>Hình 1.7. Vỡ xương theo đường thẳng </b></i><small>10</small>

<i><b> Hình 1.8. Vỡ xương hình sao <small>10</small></b></i>

<i><b>Hình 1.9. Vỡ xương mạng nhện </b></i><b><small>10</small></b>

<b>*V lỳn xÔÂng só: Nu u nn nhõn bá tác động mạnh bái vật có bề </b>

mặt tác động nhß, hẹp hoặc bá vật tác động có diện rộng nh°ng khi tác động chß khu trú trên một vùng nhß hẹp trên đầu nạn nhân thì tổn th°¡ng da đầu th°ßng khơng t°¡ng xứng với tổn th°¡ng hộp sọ, có thể có vỡ lún x°¡ng sọ kèm m¿nh vÿn nh°ng bên ngồi ít gặp tÿ máu, rách da đầu. C¡ chế vỡ x°¡ng sọ là do khi bá lún vào trong, b¿n trong cāa x°¡ng sọ bá biến dạng làm vỡ x°¡ng thứ phát do b¿n x°¡ng bá n cong q mức, ví dÿ điển hình là vỡ lún x°¡ng sọ do bá đánh mạnh vào đầu bằng búa cho thÁy khơng có đ°ßng vỡ x°¡ng hình đ°ßng thẳng nào lan đến hoặc đi từ vùng vỡ lún x°¡ng sọ. Nếu lực tác động không đā lớn để làm vỡ b¿n ngồi và b¿n trong x°¡ng sọ thì tổn th°¡ng sẽ chā yếu á b¿n ngoài x°¡ng sọ. Vỡ b¿n ngồi x°¡ng sọ th°ßng lan rộng h¡n so với b¿n trong nh°ng th°ßng thì tổn th°¡ng vỡ lún x°¡ng sọ th°ßng là tổn th°¡ng phức hợp và có liên quan đến tổn th°¡ng rách dập da đầu với một tỷ lệ nhß có biến chứng động kinh.

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

Liên quan đến gi¿i phẫu, nền sọ b¿n chÁt là phức hợp, đ°ợc tạo thành từ 5 x°¡ng. Những x°¡ng đó là x°¡ng trán, m¿nh sàng cāa x°¡ng sàng, x°¡ng b°ớm, x°¡ng chẩm, và các phần x°¡ng đá cāa x°¡ng thái d°¡ng.

Chúng th°ßng đ°ợc chia thành 3 phần:  Tầng tr°ớc nền sọ

 Tầng giữa nền sọ  Tầng sau nền sọ

Tầng tr°ớc nền sọ đ°ợc tạo thành từ các xoang cạnh mũi, m¿nh sàng và trần ổ mắt. Nó đ°ợc lót á tr°ớc bái x°¡ng trán và sau bái cánh nhß cāa xoang b°ớm. Vùng hoặc vòm giữa đ°ợc tạo thành từ x°¡ng b°ớm và x°¡ng thái d°¡ng. Về phía tr°ớc, cánh nhß cāa x°¡ng b°ớm và x°¡ng đá phía sau tạo thành vịm này. Cuái cùng, vùng sau đ°ợc tạo thành từ lỗ lớn, lồi cầu, và các phần cāa x°¡ng đá, với các giới hạn về phía tr°ớc bái thành sau cāa x°¡ng đá và phía sau bái các rãnh xoang ngang.

Vỡ tầng tr°ớc nền sọ tr°ớc chiếm 70% trong vỡ nền sọ. Tuy nhiên phần yếu nhÁt cāa nền sọ là vùng giữa. Gãy x°¡ng chß x¿y ra á đó trong 20% các tr°ßng hợp, 5% gãy x°¡ng gặp á vùng sau.<small>11</small>

Theo phân loại cổ điển cāa Ulrich chia vỡ tầng giữa nền sọ thành hai loại dựa vào đặc điểm vỡ x°¡ng thái d°¡ng là theo chiều dọc và chiều ngang,

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

với 80-90% là theo chiều dọc và 10-20% theo chiều ngang. Tuy nhiên, phân loại này ít có mái t°¡ng quan với lâm sàng nên đã đ°ợc sửa đổi. Lý do đằng sau điều này là hầu hết gãy x°¡ng là loại hỗn hợp. Vì vậy, một phân loại mới đ°ợc chú ý là nhóm có chÁn th°¡ng mê đạo x°¡ng và nhóm khơng có chÁn th°¡ng mê đạo x°¡ng. Phân loại này cho phép phát hiện hình ¿nh X-quang tát h¡n với phát hiện lâm sàng. Với nhóm khơng chÁn th°¡ng mê đạo sàng là 91,5% gãy x°¡ng và nhóm có chÁn th°¡ng mê đạo sàng chiếm 8,5%. Ngồi ra, 60,5% mÁt thính lực, có thể chia thành 57,7% điếc dẫn truyền, 33,3% điếc tiếp nhận và 9% điếc hỗn hợp.<small>12</small>

Liên quan đến dây thần kinh mặt, Little và Kesser năm 2006 nghiên cứu trên 234 bệnh nhân gãy x°¡ng thái d°¡ng cho thÁy tổn th°¡ng dây thần kinh mặt tăng 5 lần, tăng 25 lần trong điếc tiếp nhận và tăng 8 lần rị rß dách não tāy với tổn th°¡ng có chÁn th°¡ng mê đạo sàng. Cũng giáng nh° trong nghiên cứu này, có 48% liệt hồn tồn hoặc liệt nhẹ chức năng thần kinh mặt, với chß 6% tổn th°¡ng thần kinh trong chÁn th°¡ng không tổn th°¡ng mê đạo sàng.<small>13</small>

<b> Vÿ tầng sau nÁn sã. </b>

Đây là n¡i ít khi x¿y ra gãy x°¡ng, nh°ng đ°ợc chia thành 2 phần chính là vỡ lỗ lớn và vỡ x°¡ng chẩm. Nghiên cứu cāa Narayan Yoganandan, Frank A Pintar 2004 trong 5 năm, vỡ lỗ lớn ít gặp với chß 9/25000 hoặc 0.39% đ°ợc ghi nhận vỡ lỗ lớn.<small>14</small> Vỡ lồi cầu x°¡ng chẩm có xu h°ớng là chÁn th°¡ng do tác dÿng cāa vật tày với lực lớn. Chúng đ°ợc chia thành 3 loại.

 Loại 1- nén trÿc với sự tán nhß lồi cầu x°¡ng chẩm. Đây là loại chÁn th°¡ng có xu h°ớng ổn đánh.

 Loại 2- đánh trực tiếp vào nền sọ và lồi cầu x°¡ng chẩm. Các dây chằng xung quanh có xu h°ớng đ°ợc nguyên vẹn.

 Loại 3- giật mạnh ra, các dây chằng bá rách cùng với vỡ x°¡ng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

<i><b>Hình 1.11. Sơ đồ các đường khớp nền sọ <small>8</small></b></i>

A: Đ°ßng khớp b°ớm sàng. B: Đ°ßng khớp b°ớm trán.

C: Đ°ßng khớp trai trán (phần trai cāa x°¡ng thái d°¡ng và x°¡ng trán). D: Đ°ßng khớp thái d°¡ng đßnh. E: Góc b°ớm thái d°¡ng.

F: Đ°ßng khớp đá đßnh. G: Đ°ßng khớp đßnh chẩm.

H: Đ°ßng khớp giữa mßm nền x°¡ng chẩm và thân x°¡ng b°ớm.

I: Đ°ßng khớp giữa x°¡ng đá và cánh lớn x°¡ng b°ớm.

J: Đ°ßng khớp đá chẩm

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

<i><b>Hình 1.12. Một số đường vỡ xương nền sọ <small>9</small></b></i>

<i>Một số đường vỡ xương nền sọ và liên quan với vị trí ngoại lực trực tiếp tác động (được chỉ ra bởi mũi tên). Tuy nhiên không phải mọi trường hợp đều theo quy luật này. </i>

<b> Mßt sỏ Ôóng v nn só </b><i><b><small>9</small></b></i>

- Loi A: Vỏ trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng giữa x°¡ng trán. - Loại B: Vá trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên x°¡ng trán. - Loại C: Vá trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng ngồi tai (1 – 1’ là đ°ßng phổ biến, 1- 2’ vẫn có thể gặp)

- Loại D: Vá trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng mßm chũm. - Loại E: Vá trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng bên x°¡ng chẩm. - Loại F: Vá trí ngoại lực tác động trực tiếp vào vùng x°¡ng chẩm. X¿y ra đ°ßng 1- 1’ hoặc 2-2’.

<b>* Vÿ ngang nÁn sã (vÿ bÁn lÁ): </b>

Làm cho nền sọ vỡ thành 2 phần tách rßi nhau, tạo thành một b¿n lề tại đ°ßng vỡ. Thơng th°ßng ng°ßi ta chia loại vỡ này thành 3 loại. Trong 3 loại này loại I hay gặp nhÁt với c¡ chế chÁn th°¡ng do tác động từ một phía bên

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

cāa đầu hoặc hiếm gặp h¡n là do tác động trực tiếp vào chßm cằm, có thể thÁy dÁu hiệu cāa chÁn th°¡ng bầm tÿ máu, rách da chßm cằm nh°ng khơng nhÁt thiết ph¿i có gãy x°¡ng hàm d°ới, đ°ßng vỡ đi theo bß x°¡ng đá qua há yên (sella turcica) sang x°¡ng đá bên đái diện. Loại II đi từ bß sau x°¡ng đá qua há yên và loại III chạy ngang qua tầng sọ tr°ớc sang bên đái diện nh°ng khơng đi qua há n (hình 1.13).

<i><b>Hỡnh 1.13. V ngang nn s <small>10</small></b></i>

<b>*V xÔÂng hỡnh trũn. </b>

Hay gặp á quanh lỗ chẩm, đ°ßng vỡ xuÁt phát từ há yên vòng qua x°¡ng đá hai bên rồi gặp nhau tại há sau. C¡ chế hình thành là do lực tác động từ đßnh đầu làm cho hộp sọ bá đè ép xuáng trÿc cột sáng hoặc do ngã ngồi, đứng làm cột sáng tác động vào nền sọ hoặc tác động mạnh vào chßm cằm (th°ßng gây rách da, bầm tím nh°ng ít gặp gãy vỡ x°¡ng hàm d°ới, trên thực tế rÁt nhiều tr°ßng hợp gãy x°¡ng hàm d°ới đều có tổn th°¡ng vỡ nền sọ).

Với tr°ßng hợp hộp sọ ch°a liền khớp hồn tồn thì khi bá chÁn th°¡ng đ°ßng vỡ sẽ chạy dọc theo khớp sọ vì đó là n¡i cÁu trúc yếu nhÁt. Đ°ßng vỡ lan theo khớp sọ (hay cịn gọi là tách rßi khớp sọ - diastatic fractures) cũng có thể gặp á trẻ nhß khi bá phù não nặng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

<b>*V xÔÂng bờn ỏi diần: </b>

Là tổn th°¡ng độc lập á tầng sọ tr°ớc, hay gặp cùng tổn th°¡ng dập não bên đái diện do đầu vùng chẩm va đập mạnh vào nền cứng. Trong một nghiên cứu trên 171 nạn nhân tử vong do CTSN do ngã Hein và Schulz ghi nhận có 12% sá nạn nhân có tổn th°¡ng vỡ x°¡ng bên đái diện, tồn bộ sá nạn nhân này đều có vỡ x°¡ng tại điểm va chạm (vùng chẩm). Nếu tính trên tồn bộ sá nạn nhân bá ngã ngửa thì sá nạn nhân có tổn th°¡ng bên đái diện là 24%.<sup>15</sup>

<i><b>Hình 1.15. Vỡ xương bên đối diện </b></i><small>10</small>

</div>