(Luận án tiến sĩ) Nghiên Cứu Ứng Dụng Phẫu Thuật Nội Soi Ngực Bóc U Cơ Lành Tính Thực Quản

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.68 MB, 163 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

NGUYÄN NGoC ĐAN

NGHIÊN CĀU ĀNG DĂNG

PHÂU THT NÞI SOI NGĀC BĨC

LUÄN ÁN TI¾N SĨ Y HoC

HC NÞI - 2023

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

NGUYÄN NGoC ĐAN

NGHIÊN CĀU ĀNG DĂNG

PHÂU THUÄT NÞI SOI NGĀC BĨC U C¡ LCNH TÍNH THĀC QN

Chun ngành : Ngoi khoa

LUN N TIắN S Y HoC

Ngòi h°ớng d¿n khoa học: 1. GS. JOEL LEOY 2. PGS. PH¾M ĐĀC HUÂN

HC NÞI - 2023

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

Tơi là Ngun Ngọc Đan nghiên cāu sinh khóa 37, Tr°ßng Đ¿i học Y Hà Nái, chuyên ngành Ngo¿i khoa, xin cam đoan:

1. Đây là luÁn án do bÁn thân tôi trực tiÁp thực hián d°ới sự h°ớng d¿n cÿa GS. Joel Leoy, PGS. Ph¿m Đāc HuÃn

2. Công trình này khơng trùng lÁp với bÃt kỳ nghiên cāu nào khác đã đ°āc công bá t¿i Viát Nam.

3. Các sá liáu và thông tin trong nghiên cāu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã đ°āc xác nhÁn và chÃp thuÁn cÿa c¢ sá n¢i nghiên cāu.

Tơi xin hồn tồn cháu trách nhiám tr°ớc pháp luÁt vÃ những cam kÁt này.

Hà Nội, ngày 19 tháng 10 năm 2023

Ng°ái vi¿t cam đoan

NguyÅn Ngßc Đan

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

1.2.2. CÃu t¿o thành thực quÁn ... 5

1.2.3. M¿ch máu và thần kinh thực quÁn ... 6

1.2.4. Liên quan cÿa thực quÁn ... 9

1.3. GiÁi ph¿u bánh u c¢ thực quÁn ... 15

1.4.2. Chăp Xquang thực quÁn ... 17

1.4.3. Nái soi thực quÁn ... 18

1.6. Ph¿u thuÁt bóc u c¢ thực qn lành tính ... 29

1.6.1. Chò ỏnh phu thut nỏi soi búc u cÂ trÂn thực qn ... 29

1.6.2. Kỹ tht bóc u c¢ thực quÁn nái soi ... 30

1.6.3. Kỹ thuÁt má má bóc u c¢ thực qn ... 35

1.7. Tình hình nghiên cāu vÃ ph¿u tht nái soi bóc u c¢ thực quÁn trên thÁ giới và trong n°ớc ... 36

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

Ch°¢ng 2: ĐàI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĀU ... 41

2.1. Đái t°āng nghiên cāu ... 41

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bánh nhân ... 41

2.1.2. Tiêu chuẩn lo¿i trừ bánh nhân ... 41

2.2. Ph°¢ng pháp nghiên cāu ... 41

2.2.1. ThiÁt kÁ nghiên cāu ... 41

2.2.2. Cÿ m¿u nghiên cāu ... 42

2.2.3. Thßi gian và đáa điểm nghiên cāu ... 42

2.2.4. Cách thu thÁp sá liáu ... 43

2.3. Quy trình ph¿u thuÁt... 44

2.3.1. Lựa chọn và chuẩn bá bánh nhân tr°ớc má ... 44

2.3.2. Quy trình bóc u c¢ qua nái soi ngực ... 45

2.3.3. Chăm sóc sau má ... 49

2.4. Các biÁn sá nghiên cāu ... 49

2.4.1. ĐÁc điểm lâm sàng, cÁn lâm sàng ... 49

Ch°¢ng 3: KÀT QUÀ NGHIÊN CĀU ... 62

3.1. ĐÁc điểm lâm sàng, cÁn lâm sàng ... 62

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

TÀI LIàU THAM KHÀO PHĂ LĂC

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

BÁng 3.1. Tình tr¿ng bánh phái hāp ... 63

BÁng 3.2. Triáu chāng lâm sàng ... 63

BÁng 3.3. Chăp l°u thông thực quÁn ... 64

BÁng 3.4. Nái soi thực quÁn ... 65

BÁng 3.5. Chăp cắt lớp vi tính (CLVT) ... 66

BÁng 3.6. Siêu âm nái soi (SANS) thực quÁn ... 67

BÁng 3.7. Māc đá đßng thuÁn giữa SANS với kÁt quÁ trong má vÃ vá trí u trên chiÃu dài thực quÁn ... 68

BÁng 3.8. Māc đá đßng thuÁn giữa SANS với kÁt quÁ trong má vÃ vá trí u trên chu vi thực quÁn ... 69

BÁng 3.9. Māc đá đßng thuÁn giữa SANS với kÁt quÁ trong má vÃ kích th°ớc u ... 69

BÁng 3.10. Māc đá đßng thuÁn giữa SANS với kÁt quÁ trong má vÃ ... 70

BÁng 3.11. Chāc năng hô hÃp ... 71

BÁng 3.12. Liên quan giữa kích th°ớc u (trong má) với triáu chāng lâm sàng ... 71

BÁng 3.13. Chß đánh má theo triáu chāng lâm sàng ... 72

BÁng 3.23. Liên quan giữa đÁc điểm khái u với thßi giam má ... 78

BÁng 3.24. Liên quan giữa kích th°ớc khái u với xác đánh vá trí u trong má .... 79

BÁng 3.25. Liên quan giữa đÁc điểm khái u với khó khăn khi bóc u ... 79

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

BÁng 3.27. Liên quan giữa đÁc điểm khái u với thÿng niêm m¿c thực quÁn

trong má ... 80

BÁng 3.28. BiÁn chāng sau má ... 81

BÁng 3.29. Theo dõi, chăm sóc sau má ... 81

BÁng 3.30. BiÁn chāng xa sau má ... 82

BÁng 3.31. Thßi gian phát hián biÁn chāng ... 83

BÁng 3.32. Sự cÁi thián triáu chāng sau má ... 83

BÁng 3.33. ChÃt l°āng cuác sáng tr°ớc và sau má ... 84

BÁng 4.1. Phân bá tuái, giới theo các tác giÁ ... 85

BÁng 4.2. Triáu chāng lâm sàng theo các nghiên cāu ... 88

BÁng 4.3. Sá l°āng trocart, t° thÁ bánh nhân theo tác giÁ ... 103

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

Biểu đß 3.1. Tuái ... 62 Biểu đß 3.2. Giới tính ... 62

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

Hình 1.1. Phân chia các đo¿n thực quÁn ... 4

Hình 1.7. ThiÁt đß cắt ngang qua đát sáng ngực 4 ... 11

Hình 1.8. Liên quan bên trái cÿa thực quÁn ngực ... 13

Hình 1.9. Liên quan bên phÁi cÿa thực quÁn ngực ... 14

Hình 1.10. Khái u c¢ tr¢n thực qn trên nái soi ... 18

Hình 1.11. Hình Ánh u c¢ thực qn trên chăp CLVT ... 19

Hình 1.12. U c¢ thực quÁn trên siêu âm nái soi ... 20

Hình 1.13. Lựa chọn trong điÃu trá u c¢ tr¢n lành tính thực qn ... 22

Hình 1.14. Kỹ thuÁt cắt niêm m¿c nái soi - EMR ... 25

Hình 1.15. Kỹ thuÁt cắt d°ới niêm m¿c nái soi- ESD ... 26

Hình 1.16. Kỹ thuÁt nái soi cắt u qua đ°ßng hầm d°ới niêm m¿c - ESTD ... 28

Hình 1.17. T° thÁ sÃp nghiêng 30° ... 31

Hình 1.18. Vá trí các trocart ... 32

Hình 1.19. Ph¿u tích bóc u khßi thành thực qn ... 33

Hình 1.20. Kiểm tra niêm m¿c thực qn sau bóc u ... 34

Hình 2.6. Kiểm tra niêm m¿c TQ ... 48

Hình 2.7. Khâu l¿i lớp c¢ thực quÁn ... 48

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

ắT VN

U cÂ trÂn lnh tính thực quÁn (TQ) là khái u lành tính phát triển từ các tÁ bào c¢ tr¢n cÿa TQ, đây l dng tỏn thÂng thòng gp nht chim t lỏ 60- 70% trong các khái u lành cÿa TQ. Trong đ¿i đa sá các tr°ßng hāp khái u phát triển từ lớp c¢, tuy nhiên có mát tỷ lá nhß khái u phát triển từ lớp cÂ niờm1. Khong 90% cỏc tròng hp u cÂ TQ đ°āc chẩn đoán á đá tuái 20- 70 tuái, trong đó tỷ lá Nam/ nữ là 2/1. Tỷ lá phát triển thành u c¢ tr¢n ác tính (leiomyosarcoma) là rÃt thÃp khoÁng 0,2% 2, 3.

NhiÃu nghiên cāu cho thÃy những u c¢ TQ có kích th°ớc d°ới 5cm th°ßng khơng có triáu chāng lâm sàng. Những khái u lớn có thể gây nuát nghẹn, cÁm giác đau tāc sau x°¢ng āc, đau ngực, do khái u gây hẹp thực quÁn hoÁc chèn ép tá chāc xung quanh. Ngày nay siêu âm nái soi (SANS)đ°āc coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đốn tr°ớc má u c¢ tr¢n lành tính thực qn, với hình Ánh điển hình là mát khái giÁm âm đßng nhÃt, ranh giới rõ, xuÃt phát từ lớp c¢ thực quÁn, hoÁc hiÁm gÁp h¢n xuÃt phát từ lớp c¢ niêm. Tuy nhiên chẩn đốn xác đánh bánh chß có thể dựa vào xét nghiám giÁi ph¿u bánh và xét nghiám hố mơ mißn dách sau khi cắt bß khái u 4, 5.

Có ba ph°¢ng án chính trong xử trí u c¢ TQ là: theo dõi đánh kỳ qua nái soi (NS), cắt u qua NS thực quÁn và ph¿u thuÁt lÃy bß u. MÁc dù v¿n ch°a có mát khuyÁn cáo chung trong điÃu trá u c¢ tr¢n thực quÁn, tuy nhiên phần lớn các tác giÁ đÃu đßng thuÁn theo dõi với các u c¢ kích th°ớc d°ới 1cm khơng triáu chāng, cắt u qua nái soi thực quÁn đ°āc chß đánh cho các khái u xuÃt phát từ lớp c¢ niêm kích th°ớc d°ới 3cm, với các khái u c¢ từ 3cm trá lên hoÁc phát triển từ lớp c¢ thực quÁn đ°āc chß đánh ph¿u thuÁt lÃy bß u 4, 5.

Ph¿u tht bóc u c¢ thực qn đ°āc trình bày lần đầu tiên năm 1933 bái Ohsawa qua đ°ßng má ngực, đÁn năm 1992 Everitt đã trình bày kỹ thuÁt bóc u c¢ TQ qua ph¿u tht nái soi (PTNS) ngực, vÃ sau PTNS đ°āc sử dăng

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

ngày càng ráng rãi và đ°āc công bá bái nhiÃu tác giÁ trên thÁ giới do tính chÃt ít xâm lÃn. ĐÁn nay PTNS bóc u là kỹ thuÁt c¢ bÁn trong điÃu trá u c¢ tr¢n thực quÁn, trong đó nái soi ngực đ°āc chß đánh cho các khái u c¢ thực quÁn ngực, nái soi băng đ°āc chß đánh cho các khái u phần thÃp thực quÁn ngực sát c¢ hồnh hc á thực qn băng 4,6. NhiÃu nghiên cāu trên ThÁ giới đã cho thÃy PTNS bóc u là mát ph¿u tht an tồn, hiáu q, với tỷ lá biÁn chāng nÁng đÁc biát là rò thực qn sau má thÃp (0-2,9%), khơng có tử vong trong và sau má, đÁc biát giÁm māc đá đau, giÁm biÁn chāng hô hÃp sau má, và rút ngắn thßi gian nằm vián so với má má 4,5,6.

T¿i Viát Nam PTNS bóc u c¢ thực qn lần đầu tiên đ°āc thực hián bái Ph¿m Đāc HuÃn vào tháng 9 năm 2005 t¿i bánh vián hữu nghá Viát Đāc. ĐÁn năm 2012 Ph¿m Đāc HuÃn và cáng sự đã thơng báo nghiên cāu ph¿u tht bóc u nái soi thnh cụng cho 58 tròng hp u cÂ trÂn thực quÁn lành tính cho kÁt quÁ tát với tỷ lá chuyển má má là 5,2%, tỷ lá thÿng niêm m¿c thực quÁn là 3,4% 7,8. Gần đây mát sá tác giÁ cũng đã thơng báo PTNS bóc u c¢ thực quÁn thành công d°ới d¿ng các ca lâm sàng 9,10.

Tuy nhiên phần lớn các nghiên cāu đã công bá đÃu d°ới d¿ng thông báo các ca lâm sàng, sá lưāng bánh nhân còn h¿n chÁ, thiÁt kÁ nghiên cāu mơ tÁ hßi cāu nên tính thut phăc chưa cao. ĐÁc biát các tác giÁ cũng ch°a đ°a ra đ°āc các chß đánh că thể cÿa ph¿u thuÁt, các b°ớc kỹ thuÁt, những khó khăn khi bóc u, cũng nh° kÁt quÁ cÿa ph¿u thuÁt liên quan đÁn tính chÃt u.

XuÃt phát từ thực tÁ trên chúng tôi thực hián đÃ tài; <Nghiên cāu ng dng phu thut nòi soi ngc búc u cÂ lành tính thāc qn= với măc tiêu:

1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u cơ lành tính thực quản. 2. Mơ tả chỉ định và kỹ thuật bóc u cơ lành tính thực quản bằng phẫu

thuật nội soi ngực.

3. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi ngực bóc u cơ lành tính thực quản.

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

Nghiên cāu cÿa Seremetis MG, qua tháng kê 168 bài báo vÃ u c¢ tr¢n TQ với 838 bánh nhân cho thÃy tỷ lá nam/nữ là 1,9:1; đá tuái mắc bánh trung bình là 44 tuái, trẻ nhÃt là 12 tuái, cao tuái nhÃt là 80 tuái 12.

NhiÃu nghiên cāu vÃ tỷ lá mắc bánh trong cáng đßng đã đ°āc thực hián thông qua má tử thi cho thÃy tỷ lá mắc bánh thÃp và khơng đßng nhÃt giữa các tác gi. Nghiên cāu cÿa Shields phát hián 11 u cÂ TQ trong tỏng sỏ 700 tròng hp má tử thi (tỷ lá mắc bánh là 1: 63,6) 13. Nghiên cāu cÿa Herrington phát hián 32 u c¢ TQ trong 7459 tr°ßng hāp (tỷ lá mắc bánh là 1: 233)14. Nghiên cāu cÿa Plachta phát hián 49 u cÂ TQ trong 19982 tròng hp (t lỏ mc bỏnh là 1:408) 15. Nghiên cāu cÿa Attah phát hián 17 u cÂ TQ trong sỏ 15454 tròng hāp (tỷ lá mắc bánh là 1: 909) 16.

So sánh vÃ tỷ lá giữa u c¢ với các d¿ng u khác cÿa TQ nghiên cāu cÿa Plachta cho thÃy trong sá 504 tr°ßng hāp u thực quÁn đ°āc chẩn đốn có 414 tr°ßng hāp ung th° biểu mơ thực quÁn (82,1%); 90 tr°ßng hāp u lành thực quÁn (17,9%), trong ú 49 tròng hp l u cÂ trÂn (9,7%)15. Tỏc gi Oberhelman nghiờn cu 1105 tròng hp u cÂ trÂn ỏng tiờu hoỏ cho thy cú 66 tròng hp từ TQ (6%); 795 tr°ßng hāp từ d¿ dày (71,9%); 225 tr°ßng hāp từ ruát non (20,4%) và 109 tr°ßng hāp từ đ¿i - trực tràng (9,9%) 17.

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

1.2. GiÁi phÃu thāc quÁn

1.2.1. Giới hạn, hình dáng, kích thước và vị trí

TQ là áng hẹp nhÃt cÿa đ°ßng tiêu hố, nằm giữa hầu và d¿ dày. Giới h¿n trên cÿa TQ tÂng ng vi bò di ca sn nhn, ngang mc cát sáng cá 6 (C6), giới h¿n d°ới là tâm vỏ, tÂng ng vi bò trỏi ca ỏt sỏng ngc thā 10 hoÁc 11(TH 10, 11).

à ng°ßi lớn, chiÃu dài TQ vào khng 25cm, đ°ßng kính trung bình là 2 - 3 cm, gßm 3 đo¿n chính: TQ cá dài 5 - 6 cm, TQ ngực dài 16 - 18 cm, TQ băng dài 2 - 3 cm 18. Viác xác đánh khoÁng cách so với cung răng trên khi nái soi TQ rÃt quan trọng, cho phép xác đánh đ°āc vá trí cÿa khái u, cÿa tán th°¢ng trên nái soi 19.

Hình 1.1. Phân chia các đoạn thực quản

Nguồn: C. Gronnier, D. Collet, 2018 19

ChiÃu dài (cm) KhoÁng cách

/cung răng

T°¢ng quan với đát sáng

Ngực 1/3 giữa Ngực 1/3 trên

Tâm vá-Thực quÁn băng Thực quÁn cá

Vá trí

Băng Ngực Cá

Táng đá dài 25cm

Ngực 1/3 d°ới

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

1.2.2. Cấu tạo thành thực quản

Thành TQ đ°āc cÃu t¿o bái 3 lớp: niêm m¿c, d°ới niêm m¿c và lớp c¢. TQ ngực khơng có lớp thanh m¿c mà đ°āc bọc bái mát lớp mô đám, cÃu t¿o bái mô liên kÁt cÿa trung thÃt sau. TQ băng đ°āc phÿ lớp thanh m¿c liên tăc với thanh m¿c d¿ dày.

Niêm m¿c là lớp vững chắc nhÃt cÿa thành TQ, tuy nhiên lớp niêm m¿c có thể co ngắn l¿i khi tồn bá thành thực qn bá tán th°¢ng. Do vÁy khi khâu nái TQ cần phÁi l°u ý lÃy đ°āc niêm m¿c vào đ°ßng khâu để đÁm bÁo miáng nái chắc chắn. Ngoài ra khi thực hián ph¿u thuÁt bóc u d°ới niêm m¿c thực

Niêm m¿c C¢ niêm D°ới niêm

C¢ dọc C¢ vịng

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

quÁn cần hÁt sāc thÁn trọng để không làm tán thÂng lp niờm mc, òng thòi luụn luụn kim tra sự toàn vẹn cÿa niêm m¿c tr°ớc khi kÁt thúc cuác má để tránh rò thực quÁn sau má.

1.2.2.2. Lớp dưới niêm mạc:

CÃu t¿o bái các tá chāc liên kÁt lßng lẻo, giàu m¿ch máu, thần kinh và b¿ch huyÁt. Vì vÁy nÁu thực hián sinh thiÁt u qua nái soi thực qn s¿ dß gây phÁn āng viêm dính khái u vào niêm m¿c gây khó khăn khi ph¿u tht bóc u, tăng nguy c¢ thÿng niêm m¿c thực quÁn.

1.2.2.3. Lớp cơ:

Cu to bỏi mỏt lp cÂ vũng, mòng phớa trong và lớp c¢ dọc dày á phía ngồi. à 1/3 trên TQ c¢ vân chiÁm °u thÁ và liên tăc với c¢ vân cÿa hầu họng. Càng xuáng thÃp c¢ vân dần đ°āc thay thÁ bái c¢ tr¢n, và đÁn 1/3 d°ới TQ lớp c¢ đ°āc cÃu t¿o hồn tồn bái c¢ tr¢n. ĐÁn đo¿n nái TQ- d¿ dày lớp c¢ vịng thực qn dày lên t¿o thành c¢ thắt thực quÁn d°ới 20. Do đÁc điểm cÃu t¿o nh° vÁy do đó trên lâm sàng rÃt hiÁm khi gÁp u c¢ tr¢n á đo¿n 1/3 trờn thc qun, trờn 90% cỏc tròng hp u cÂ tr¢n nằm á 2/3 d°ới thực qn. Ngồi ra khi thực hián ph¿u tht bóc u c¢ thực qn đo¿n sát tâm vá cần thực hián thêm kỹ thuÁt t¿o van cháng trào ng°āc để tránh tình tr¿ng trào ng°āc d¿ dày- thực quÁn sau má do đã làm tán th°¢ng c¢ thắt d°ới thực quÁn.

1.2.3. Mạch máu và thần kinh thực quản

1.2.3.1. Động mạch (ĐM)

TQ khơng có ĐM lớn cÃp máu cho toàn bá TQ mà các ĐM ni th°ßng tách ra từ các ĐM cÿa các t¿ng lân cÁn; theo từng đo¿n cÿa TQ thay đái vÃ ngn gác, vÃ khẩu kính, vÃ ph¿m vi cÃp máu và sự tiÁp nái giữa chāng 19, 21.

- TQ cổ và ngực trên quai ĐM chủ: Ngußn cÃp máu chính là ĐM giáp

d°ới, xuÃt phát từ ĐM giáp cá, nhánh cÿa ĐM d°ới đòn.

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

- Thực quản ngực dưới quai ĐM chủ: Có 2 há ĐM cÃp máu, bao gßm:

các ĐM có nguyên uỷ từ các ĐM phÁ quÁn và các ĐM có nguyên uỷ

từ quai ĐM chÿ

- TQ bụng: TQ băng đ°āc cÃp máu bái các nhánh TQ cÿa các ĐM á

á băng: ĐM hoành d°ới trái, ĐM vá trái, ĐM lách

Các nhánh đáng m¿ch cÃp máu cho thực quÁn th°ßng ch¿y song song theo trăc cÿa thực qn rßi xun vng góc vào lớp d°ới niêm m¿c t¿o thành m¿ng l°ới m¿ch dày đÁc trên hai bên thành thực quÁn, các m¿ng l°ới này thông nái ráng rãi với bên đái dián cũng nh° đo¿n thực quÁn phía trên và phía d°ới. Do đó khi ph¿u tích tồn bá thực qn rßi khßi chß bám nh°ng cÃp máu cÿa thực quÁn v¿n rÃt tát.

1.2.3.2. Tĩnh mạch (TM)

Há tháng TM TQ xuÃt phát từ các mao m¿ch, các mao m¿ch t¿o ra trên thành TQ 2 đám rái: Đám rái d°ới niêm m¿c rÃt phong phú và đám rái c¿nh thực quÁn. Các TM d¿n l°u máu theo từng vùng vào các TM giáp d°ới, TM đ¢n. Hai nhóm TM này đá vào TM chÿ trên. Mát sá TM đá vào TM hoành d°ới (há TM chÿ d°ới). Các TM đầu d°ới thực quÁn đá vÃ TM vành vá, TM lách để vÃ TM cửa, khi x¢ gan các TM này giãn hoÁc vÿ 19, 21.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

Hình 1.3. Mạch máu thực quản

Nguồn: C. Gronnier, D. Collet, 2018 19

1. động mạch và tĩnh mạch giáp dưới; 2. Nhóm hạch dưới ngã ba khí-phế quản; 3. Tĩnh mạch azygos; 4. Vòng nái cửa-chủ; 5. Động mạch vị phải; 6. Tĩnh mạch vị phải;

7. Tĩnh mạch cửa; 8. Nhóm hạch cảnh giữa; 9. Nhóm hạch cạnh khí quản; 10. Nhóm hạch rán phổi; 11. Động mạch bắt chéo; 12. Nhóm hạch cạnh động mạch chủ; 13. Động mạch phế quản; 14. Động mạch thực quản bé; 15. Động mạch thực quản lớn; 16. Nhóm hạch cạnh thực quản; 17. Nhóm hạch tâm vị; 18. Nhóm hạch thân tạng

1.2.3.3. Hệ bạch huyết của thực quản.

à thành TQ có 2 m¿ng l°ới m¿ch b¿ch huyÁt: Mát m¿ng l°ới d°ới niêm m¿c và mát m¿ng l°ới á lớp c¢. Các m¿ch b¿ch huyÁt này, nhÃt là m¿ng l°ới d°ới niêm m¿c, tiÁp nái với m¿ng l°ới m¿ch b¿ch huyÁt vùng hầu á phía trên và d¿ dày á phía d°ới. Từ 2 m¿ng l°ới b¿ch huyÁt d°ới niêm m¿c và lớp c¢, b¿ch huyÁt đ°āc d¿n l°u vÃ các m¿ch b¿ch hut lớn h¢n, sau đó t¿o ra các đám rái á bÃ mÁt TQ, rßi đi đÁn các h¿ch dọc TQ từ trên xuáng d°ới. Các h¿ch này là chÁng h¿ch đầu tiên cÿa TQ hay còn đ°āc gọi là nhóm h¿ch c¿nh TQ. Từ các h¿ch cÿa chÁng đầu tiên, b¿ch huyÁt đ°āc d¿n vÃ đá vào hāp l°u TM cÁnh trong-d°ới đòn (bên phÁi), đá vào đo¿n cuái cÿa áng ngực rßi đá vào hāp l°u

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

TM cÁnh trong-d°ới đòn (bên trái). Các h¿ch c¿nh phần thÃp TQ ngực đá trực tiÁp vào áng ngực hoÁc là vào bể Pecquet qua các h¿ch t¿ng 19, 22.

1.2.3.4. Thần kinh.

Thần kinh X (đái giao cÁm) tách ra các nhánh TQ đi vào chi phái cho thực quÁn. Thần kinh giao cÁm là các sāi sau h¿ch tách từ 5 h¿ch ngực trên cÿa chußi h¿ch giao cÁm c¿nh cát sáng đi vào chi phái cho TQ 19, 20, 22.

Hình 1.4. Thần kinh thực quản

Nguồn: C. Gronnier, D. Collet, 2018 19

1. Dây X phải; 2. Hạch giao cảm cổ phải; 3. Thần kinh thanh quản quặt ngược phải; 4. Thần kinh tạng ngực lớn; 5. Thân lang thang sau; 6. Đám rái tạng; 7. Thần kinh X trái; 8. Hạch giao cảm cổ trái; 9. Thần kinh thanh quản quạt ngược

trái; 10. Đám rái thực quản trước; 11. Thân lang thang trước

1.2.4. Liên quan của thực quản

1.2.4.1. Thực quản cổ

TQ cùng với khí quÁn và tuyÁn giáp t¿o ra trăc t¿ng. Trăc t¿ng nằm trong bao t¿ng và chiÁm vùng giữa d°ới săn nh¿n.

- Liên quan trong bao tạng

Phía tr°ớc TQ liên quan với khí quÁn hai bên, TQ liên quan với thùy trái và phÁi cÿa tuyÁn giáp, các tuyÁn cÁn giáp, quai thā hai cÿa đáng m¿ch giáp d°ới, hai dây thần kinh quÁt ng°āc, phía sau, TQ nằm sát và dính vào thân các đát sáng cá bái mát khoang tá chāc liên kÁt lßng lẻo dß bóc tách.

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

Hình 1.5. Thực quản cổ (nhìn nghiêng trái)

Nguồn: C. Gronnier, D. Collet, 2018 19

1. Xương móng; 2. Cơ ức giáp; 3. Cơ ức địn móng; 4. Cơ vai móng; 5. Sụn giáp; 6. Động mạch giáp trên; 7. Tĩnh mạch giáp giữa; 8. Động mạch giáp dưới; 9. Tuyến cận giáp dưới; 10. Nhánh xuáng của TK dưới lưỡi; 11. Cơ ức đòn chũm;

12. Động mạch cảnh chung; 13. Tĩnh mạch cảnh trong; 14. Cơ thắt hầu dưới; 15. Cơ nhẫn hầu; 16. Thực quản; 17. Thần kinh quặt ngược trái; 18. Khí quản

- Liên quan ngồi bao tạng

Phía tr°ớc, TQ liên quan với c¢ vai móng, c¢ āc giáp, c¢ āc móng và c¢ āc địn chum, phía sau, TQ là khoang sau t¿ng, cân tr°ớc cát sáng và các c¢ tr°ớc cát sáng cá. Phía tr°ớc bên, bó m¿ch thần kinh nằm ngoài TQ. Đáng m¿ch giáp d°ới bắt chéo tr°ớc bên TQ. àng ngực á bên trái vịng ra phía tr°ớc để đá vào hāp l°u Pirogoff. Nông nhÃt là các thành phần phía tr°ớc ngồi cÿa máng cÁnh gßm da, c¢ bám da, cân cá nơng, c¢ āc địn chm, cõn cỏ gia, cÂ vai múng v l òng má tr°ớc bên để vào TQ cá. Đ°ßng má cá trỏi thòng c s dng hÂn bờn phi 19, 23.

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Hình 1.6. Thiết đồ cắt ngang cổ 7

Nguồn: J Mourot , D Bastian, 1989 23

1. TM cảnh ngồi. 2. Cơ vai móng. 3. Cơ ức đòn chũm. 4. Cơ bám da cổ. 5. Cơ ức giáp. 6. Cơ ức địn móng. 7. Thực quản. 8. Khí quản. 9. Tuyến giáp. 10. Nhánh trên của quai cổ. 11. ĐM cảnh trong. 12. TM cảnh trong. 13. Thần kinh X.

14. Hạch. 15.Thàn kinh hoành. 16. ĐM giáp dưới. 17. Cơ trước cột sáng. 18. Khoang sau TQ. 19. Dây chằng khí-thực quản. 20. TK quặt ngược. 21. ĐM, TM

đát sáng. 22. Hạch giao cảm cổ giữa. 23. Cơ thang trước. 24. Lá trước cột sáng

1.2.4.2. Thực quản ngực

Phần ngực là đo¿n dài nhÃt (16-18cm) và nằm sâu nhÃt trong lßng ngực, t¿o ra trăc t¿ng cÿa trung thÃt sau. Phần ngực, TQ có thể chia thành 3 đo¿n, các đo¿n đ°āc giới h¿n bái quai ĐM chÿ và quai TM đ¢n á ngang māc đát sáng ngực 4 19, 20.

Hình 1.7. Thiết đồ cắt ngang qua đốt sống ngực 4

Nguồn: S. Durand-Fontanier, D. Valleix, 2007 20

1. Tuyến ức; 2. Tĩnh mạch chủ trên; 3. Quai động mạch chủ; 4. Khí quản; 5. Thực quản; 6. Tĩnh mạch đơn lớn; 7. Tĩnh mạch liên sườn trên phải; 8. Thần kinh

hoành phải; 9. Thần kinh X phải; 10. Thân giao cảm ngực; 11. Thần kinh quặt ngược trái; 12. Thần kinh hoành trái; 13. Thần kinh X trái; 14. àng ngực

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

- Liên quan phía trước.

Từ trên xuáng d°ới, thực quÁn liên quan với 3 thành phần chính là khí quÁn, phÁ quÁn gác trái, khoang giữa khí qn - phái, tim và màng ngồi tim. Thực quÁn nằm sau và lách nhẹ sang trái khí quÁn. Trong khe thực qn - khí qn có thần kinh quÁt ng°āc trái đi từ d°ới lên. Xuáng thÃp h¢n, thực quÁn bắt chéo phía sau cÿa phÁ quÁn gác trái. à xa h¢n tr°ớc khí qn là thân đáng m¿ch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh m¿ch cánh tay đầu hāp l¿i thành tĩnh m¿ch chÿ trên. Khoang hình thoi đ°āc t¿o ra bái ngã ba khí phÁ qn và chß chia đơi cÿa thân đáng m¿ch phái, chāa b¿ch huyÁt. Xuáng thÃp h¢n, thực quÁn tiÁp xúc với màng tim, tim. D°ới cùng, thực quÁn liên quan với khoang mÿ Portal do màng tim, phần đá ra sau c¢ hồnh t¿o ra.

- Liên quan phía sau.

Phía sau, thực quÁn liên quan với cát sáng và các m¿ch máu tr°ớc cát sáng. Các m¿ch máu ch¿y dọc cÿa trung thÃt sau bao gßm đáng m¿ch chÿ xuáng đi chÁch xuáng, ra tr°ớc và vào trong, nằm tr°ớc cát sáng. Tĩnh m¿ch đ¢n lớn đi lên, á bên phÁi mÁt tr°ớc cát sáng, tới ngang māc ngực 4, 5 thì uán cong ra tr°ớc, t¿o ra quai tĩnh m¿ch đ¢n đá vào tĩnh m¿ch chÿ trên. Tĩnh m¿ch bỏn Ân trờn v di nm trờn bò trỏi ca cát sáng, đá vào tĩnh m¿ch đ¢n lớn. àng ngực đi lên, nằm giữa tĩnh m¿ch đ¢n lớn và đáng m¿ch chÿ xuáng, đÁn nÃn cá thì t¿o ra quai tÁn và đá vào hāp l°u Pirogoff. Màng phái trung thÃt t¿o ra hai túi cùng màng phái.

- Liên quan bên trái.

Liên quan bên trái đ°āc chia làm 3 đo¿n dựa vào chß bắt chéo với quai đáng m¿ch chÿ 20. Quai đáng m¿ch chÿ bắt chéo tr°ớc thực quÁn và chắn đ°ßng vào trung thÃt sau chß nái 2/3 d°ới và 1/3 trên cÿa thực quÁn. à đây có thần kinh quÁt ng°āc trái tách từ thần kinh X trái, đi ng°āc lên và có những nhánh bên cÿa quai đáng m¿ch chÿ chi phái cho thực quÁn, khí phÁ quÁn nên ph¿u tích thực qn vùng này rÃt khó khăn và nguy hiểm. Phía trên quai đáng

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

m¿ch chÿ, thực quÁn tiÁp giáp với màng phái trung thÃt và nằm trong há Poitier đ°āc t¿o ra bái đáng m¿ch d°ới đòn, quai đáng m¿ch chÿ và cát sáng mà Rezano mô tÁ là tam giác trên để cắt thực quÁn. D°ới quai đáng m¿ch chÿ, thần kinh X trái bắt chéo sau phÁ quÁn gác trái và đáng m¿ch phái trái.

Hình 1.8. Liên quan bên trái của thực quản ngực

Nguồn: S. Durand-Fontanier, D. Valleix, 2007 20

1. ĐM dưới đòn trái. 2. Thực quản. 3. Khí quản. 4. ĐM cảnh gác trái. 5. áng ngực. 6. TM liên sườn trái trên. 7. Thân ĐM cánh tay đầu. 8. TK X trái. 9. TK quặt ngược trái.

10. ĐM phổi trái. 11. TM bán đơn trên trái. 12. ĐM TQ nhß. 13. Các TM phổi trái. 14. TK hoành trái. 15. ĐM TQ lớn. 16. Dây chằng tam giác.

- Liên quan bên phải.

Bên phÁi, thực quÁn có liên quan đ¢n giÁn và ít nguy hiểm19. Thực quÁn liên quan với quai tĩnh m¿ch đ¢n á ngang đát sáng ngực 4. Quai tĩnh m¿ch đ¢n đi ngang qua từ sau ra tr°ớc để đá vào mÁt sau tĩnh m¿ch chÿ trên. Đo¿n trên quai tĩnh m¿ch đ¢n, thực quÁn nằm á há cÿa màng phái trung thÃt, liên quan với màng phái trung thÃt. Thần kinh X phÁi đi xuáng, chÁch từ tr°ớc ra sau để tới bß phÁi thực quÁn. Đi kèm theo thần kinh X có chi h¿ch cÿa khoang Barety bên phÁi cÿa khí quÁn. Đo¿n d°ới quai tĩnh m¿ch đ¢n, thực quÁn liên quan trực với màng phái.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

Nh° vÁy có thể thÃy thành bên phÁi thực quÁn liên quan đ¢n giÁn h¢n so với bên trái khi chò cú quai tnh mch Ân, ph qun gỏc phÁi và tĩnh m¿ch phái d°ới phÁi. Quai TM đ¢n có kích th°ớc lớn nh°ng có thể thắt, cắt và tách sang hai bên để đi vào thực quÁn qua đ°ßng má ngực bên phÁi và đó là lāi ích chính cÿa đ°ßng vào qua ngực bên phÁi so với đ°ßng ngực trái. Āng dăng trên lâm sàng: đ°ßng vào qua ngực trái th°ßng chß đ°āc sử dăng để xử trí các th°¢ng tán á 1/3 d°ới thực qn ngực, trong khi đ°ßng vào ngực phÁi th°ßng đ°āc chß đánh để xử trí các th°¢ng tán á 2/3 trên cÿa thực qn ngực, thÁm chí là tồn bá chiÃu dài thực quÁn.

Hình 1.9. Liên quan bên phải của thực quản ngực

Nguồn: C. Gronnier, D. Collet, 2018 19

1. Thực quản; 2. Khí quản; 3. Quai TM đơn lớn; 4. Bó mạch liên sườn;5. ĐM phổi phải; 6. TM phổi phải trên; 7.TM phổi phải dưới; 8. TK X phải; 9. àng ngực; 10. TK giao cảm lớn; 11. TK hoành phải; 12. Dây chằng tam giác phải. 1.2.4.3. Phần thực quản đi qua lỗ cơ hoành.

TQ từ trên ngc i xuỏng chui qua lò TQ ca cÂ honh cùng hai thân thần kinh X tr°ớc và dây X sau. Qua đ°ßng má băng có thể bóc tách TQ lờn rt cao qua lò cÂ honh 24.

1.2.4.4. Phn thc quản bụng.

TQ đi từ ngực xuáng đá vào tâm vá d¿ dày, TQ băng dài 3-5cm. Phúc m¿c thành phÿ mÁt tr°ớc thực qn, mÁt sau TQ khơng có phúc m¿c, thực

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

quÁn treo vào c¢ hồnh bái 2 nÁp phúc m¿c. MÁt tr°ớc TQ có thân thần kinh X tr°ớc đi xuáng và các nhánh m¿ch thực quÁn cÿa đáng m¿ch TQ tâm phình vá tr°ớc đi lên. MÁt sau TQ tựa trực tiÁp vào cát tră trái c¢ hồnh và các dây chằng hồnh d¿ dày. Bß trái TQ đái dián với bß phÁi cÿa phình vá lớn để t¿o ra góc His18.

1.3. Gii phu bầnh u cÂ thc qun

1.3.1. Phõn b v trớ khi u

U cÂ trÂn thòng gÁp á 1/3 giữa và 1/3 d°ới cÿa TQ, hiÁm khi gÁp á vá trí 1/3 trên. Phần lớn là u Ân ỏc, chò khong 5% cỏc tròng hp cú h¢n 1 u 4. Nghiên cāu cÿa Seremetis MG qua thỏng kờ 838 tròng hp u cÂ trÂn TQ cho thÃy u vá trí 1/3 d°ới chiÁm 56%, 1/3 giữa chiÁm 33%, và chß 11% u thực quÁn 1/3 trên. Cú n 97,6% tròng hp l u cÂ TQ Ân đác, chß 2,4% tr°ßng hāp có trên 1 u 12. Nghiên cāu cÿa Christopher J. Mutrie trên 53 tr°ßng hāp u c¢ tr¢n TQ đ°āc chẩn đốn và điÃu trá cho thÃy: 53% tr°ßng hāp u 1/3 d°ới TQ, 43% u 1/3 giữa, chß có 4% u 1/3 trên, 91% là u đ¢n đác, 9% có trên 1 u 3.

Trong i a sỏ cỏc tròng hp u cÂ trÂn TQ phát sinh từ lớp c¢, phát triển trong thành TQ và đẩy lßi lớp niêm m¿c bình th°ßng phía trên vào lịng TQ, với hình Ánh điển hình trên nái soi là khái d°ới niêm m¿c, bÃ mÁt nh¿n, thành đÃu. Trong mát sá ít tr°ßng hāp u phát sinh từ lớp c¢ niêm thuác niêm m¿c, những khái u này có khuynh h°ớng lßi vào lịng TQ d°ới d¿ng các polyp có cuáng 25. Nghiên cāu cÿa Seremetis cho thÃy 97% u c¢ tr¢n phát triển trong thành TQ d°ới d¿ng các khái u d°ới niêm m¿c, 1% u có d¿ng polyp có cng, di đáng trong lịng thực qn khi nt. Có khng 2% u c¢ tr¢n phát triển ra phía ngồi thành thực qn và nằm trong trung thÃt 12.

1.3.2. Hình ảnh đại thể

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

Tròng hp in hỡnh u cÂ trÂn TQ l u Ân ỏc, cú dng trũn nhn, bò u, mt đá chắc đßng nhÃt, đ°āc bao quanh bái lớp vß là tá chāc liên kÁt mßng. Trên dián cắt qua u cho thÃy u có mÁt đá chắc mán, màu trắng ngà hc vàng nh¿t. Mát sá tr°ßng hāp ít gÁp h¢n u có thể thÃy u chia nhiÃu thuỳ, múi hc u phát triển theo d¿ng hình móng ngựa ôm quanh chu vi thực quÁn gây hẹp. Mát sá ít tr°ßng hāp có thể thÃy hình Ánh vơi hố trong u 12.

Nghiên cāu cÿa Christopher J Mutrie cho thÃy có 26% u c¢ tr¢n TQ có d¿ng chia thuỳ múi, 2% có d¿ng hình móng ngựa, và 6% có canxi hoá trong u 3.

Nghiên cāu cÿa Seremetis MG cho thÃy 10% u c¢ tr¢n TQ có d¿ng hình móng ngựa ơm quanh chu vi thực qn, 1,8% có vơi hố trong u 12.

U c¢ tr¢n TQ có kích th°ớc từ vài milimet cho đÁn vài centimet thÁm chí trên 10 centimet. Tuy nhiên trong các u c¢ TQ đ°āc ph¿u thuÁt phần lớn cá tr°ßng hāp khái u có kích th°ớc từ 2- 5cm, mát sá tr°ßng hāp u có kích th°ớc lớn h¢n, đÁc biát mát sá ít tr°ßng hāp u có kích th°ớc kháng lß vi òng kớnh trờn 10cm. Tròng hp u cÂ trÂn TQ lớn nhÃt đ°āc báo cáo bái Xiaosang và cáng sự năm 2014 có đ°ßng kính 22cm 26.

Nghiên cāu cÿa Michael Kent trong nhóm bánh nhân u c¢ TQ có triáu chāng đ°āc ph¿u tht thì khái u có kích th°ớc trung bình là 5,3cm (từ 2- 10 cm). Ng°āc l¿i nhóm những bánh nhân mà khái u đ°āc phát hián tình cß, khơng có triáu chāng có kích th°ớc trung bình là 2,1cm (từ 0,9- 4,3cm) 25.

1.3.3. Hình ảnh vi thể

Trên tiêu bÁn nhuám Haematoxylin và Eosin cho thÃy u đ°āc cÃu t¿o bái các bó tÁ bào hình thoi, đßng đÃu, kích thc tÂng ỏi ln, vi bo tÂng dòi do. Cỏc nhân tÁ bào nhß, thn dài, đßng đÃu và dày đÁc chÃt nhißm sắc. ĐÁc biát khơng có sự phân bào, khơng có điểm ho¿i tử cũng nh° chÁy máu đ°āc quan sát thÃy. Xét nghiám hố mơ mißn dách giúp chẩn đoán phân biát u

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

c¢ tr¢n với các u khác cÿa thực qn có ngn gác trung mơ, đÁc biát là u mơ đám d¿ dày ruát (Gastrointestinal Stromal Tumors-GIST). Trên kÁt quÁ hoá mụ miòn dỏch u cÂ trÂn dÂng tớnh vi Actin và Desmin, âm tính với CD117, CD 34 và S100 27, 28.

1.4. ChÁn đốn u c¢ thāc qn

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

KhoÁng 50% các tr°ßng hāp u cÂ TQ khụng cú triỏu chng lõm sng. Thòng cỏc khái u chß gây triáu chāng khi có kích th°ớc lớn trên 5cm. Nuát nghẹn là triáu chāng th°ßng gÁp nhÃt, māc đá nuát nghẹn thay đái phă thuác vào māc đá hẹp lòng TQ gây ra bái khái u. Đau ngực cũng là mát triáu chāng th°ßng gÁp, với tính chÃt đau tāc nÁng hc đơi khi chß là cm giỏc khú chỏu mÂ hò sau xÂng c, mỏt sá tr°ßng hāp đau có thể lan lên vai trái. Ngồi ra bánh nhân cịn có thể gÁp các triáu chāng lâm sàng khác nh°: ā trớ, đau th°āng vá, đầy h¢i khó tiêu& đÁc biát hiÁm gÁp h¢n có thể có xt hut tiêu hoá cao gây ra bái các á loét niêm m¿c trên bÃ mÁt khái u, tuy nhiên các triáu chāng này khơng đÁc hiáu. U c¢ TQ nhìn chung khơng gây ra các rái lo¿n toàn thân, trừ khi u q lớn gây chít hẹp có thể gây gầy sút cân do Ánh h°áng đÁn quá trình ăn uáng 4, 12, 29.

Seremetis ghi nhÁn có 47,5% bánh nhân u c¢ TQ có nuát nghẹn, 45% có cÁm giác đau, khó cháu sau x°¢ng āc, 40% có ā trớ và 24% có gầy sút cân. Tác giÁ cũng ghi nhÁn 30% bánh nhân có triáu chāng kéo dài trên 5 năm, 30% bánh nhân có triáu chāng trong thßi gan từ 2 đÁn 5 năm và 40% bánh nhân có triáu chāng d°ới 2 năm 12. Nghiên cāu cÿa Sumin Shin cho thÃy có 66,7% bánh nhân u c¢ TQ khơng có triáu chāng lâm sàng, 13,8% bánh nhân có nuát nghẹn, 9,2% đau tāc th°āng vá, 2,3% đau ngực 29.

1.4.2. Chụp Xquang thực quản

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

Chăp TQ sau uáng thuác cÁn quang hình Ánh điển hình là mát khut thc bß đÃu, lßi vào lịng thực qun. õy l mỏt phÂng phỏp Ân gin, ò thc hián và có giá trá chẩn đốn t°¢ng đái cao do đó đ°āc sử dăng khá phá biÁn trong chẩn đốn u c¢ TQ 30.

1.4.3. Nội soi thực quản

Nái soi TQ cho thÃy hình Ánh khái u d°ới niêm m¿c, di đáng, niêm m¿c phía trên u bình th°ßng. Trong đ¿i đa sá các tr°ßng hāp viác sinh thiÁt u qua nái soi là khơng cần thiÁt vì s¿ gây sẹo dính với niêm m¿c thực quÁn gây khó khăn cho ph¿u tht bóc u vÃ sau, h¢n nữa sinh thiÁt trong nhiÃu tr°ßng hāp là ch°a đÿ để có chẩn đốn chính xác vÃ bÁn chÃt mơ bánh học cÿa khái u. Tuy nhiên trong tr°ßng hāp xuÃt hián các á loét niêm m¿c trên bÃ mÁt u cần phÁi đ°āc sinh thiÁt để lo¿i trừ các tán th°¢ng ác tính nh°: ung th° biểu mơ thực quÁn, u mô đám d¿ dày- ruát (GIST) hay sarcom c¢ tr¢n TQ 30.

Hình 1.10. Khối u cơ trơn thực quản trên nội soi

Nguồn: Yun-Xi- Wang, 2015 5

1.4.4. Chụp cắt lớp vi tính

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Trên chăp cắt lớp vi tính, u c¢ tr¢n TQ cho hình Ánh l mỏt khỏi trũn u, mt ỏ cÂ, òng nht, giÁm tỷ trọng hoÁc đßng tỷ trọng sau tiêm thuác cÁn quang và có ranh giới rõ ràng, khơng xâm lÃn các tá chāc xung quanh. MÁc dù không phÁi là xét nghiêm đ°āc °u tiên trong chẩn đoán xác đánh bánh tuy nhiên chăp cắt lớp vi tính ngực có thể cung cÃp các thông tin cần thiÁt phăc vă cho ph¿u thuÁt liên quan đÁn vá trí, sá l°āng, kích th°ớc khái u và liên quan giữa khái u với các t¿ng lân cÁn. ĐÁc biát CLVT giúp phân biát u c¢ với các tán th°¢ng khác d°ới niêm m¿c nh°: nang, u m¿ch& cũng nh° các tán th°¢ng chèn ép từ ngồi TQ 4, 31.

Hình 1.11. Hình ảnh u cơ thực quản trên chụp CLVT

Nguồn: Po Song Yang, 2001 31

1.4.5. Siêu âm nội soi

Siêu âm nái soi ngày nay đ°āc coi nh° có vai trị quan trọng nhÃt trong chẩn đốn u c¢ thực qn, với hình Ánh điển hình là mát khái giÁm âm đßng nhÃt, ranh giới rõ, có viÃn tăng âm xung quanh, xuÃt phát từ lớp c¢ TQ, hoÁc hiÁm gÁp h¢n xuÃt phát từ lớp c¢ niêm. Ngồi ra siêu âm nái soi cịn giúp chẩn đốn phân biát mát cách dß dàng với mát sá tán th°¢ng khác nh°: u mÿ, u nang hay u máu thành TQ 32, 33.

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Hình 1.12. U cơ thực quản trên siêu âm nội soi

Nguồn: José Fernando Val Bernal, 2018 33

Các ph°¢ng pháp chẩn đốn hình Ánh đÁc biát là nái soi TQ và siêu âm nái soi cho phép đánh giá tính chÃt lành tính cÿa khái u, xác đánh vá trí u d°ới niêm m¿c đßng thßi chẩn đốn phân biát với ung th° biểu mơ TQ. Tuy nhiên để chẩn đốn phân biát với các lo¿i u trung mô khác cÿa thực quÁn nh° u thần kinh, sarcom c¢ tr¢n và đÁc biát là GIST chß có thể dựa vào xét nghiám giÁi ph¿u bánh và xét nghiám hố mơ mißn dách sau má4, 11, 34, 35.

1.5. ĐiÁu trá u c¢ thāc quÁn

1.5.1. Chỉ định trong điều trị u cơ thực quản

Có ba ph°¢ng án chính trong xử trí u c¢ TQ là: theo dõi đánh kỳ bằng nái soi, cắt u qua nái soi TQ và ph¿u tht lÃy bß u.

Sau khi có chẩn đốn xác đánh viác chọn lựa ph°¢ng pháp điÃu trá cho ng°ßi bánh th°ßng dựa vào mát sá yÁu tá nh°: vá trí u, kích th°ớc u, triáu chāng lâm sàng. Tuy nhiên cho đÁn nay vÃn đÃ chọn lựa ph°¢ng pháp điÃu trá cho u c¢ TQ v¿n cịn nhiÃu vÃn đÃ ch°a có đ°āc sự tháng nhÃt giữa các tác giÁ trên thÁ giới.

Chß đánh ph¿u thuÁt lÃy bß u đ°āc đßng thuÁn bái tÃt cÁ các tác giÁ cho những khái u có triáu chāng, u lớn trên 5cm, u tăng kích th°ớc trong quá trình theo dõi, hay u nghi ngß ác tính 34, 36.

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

Ng°āc l¿i có nhiÃu quan điểm khác nhau vÃ chon lựa ph°¢ng pháp điÃu trá cho những bánh nhân có u c¢ TQ khơng triáu chāng, kích th°ớc d°ới 5cm:

- Tr°ớc đây khi ph¿u thuÁt đ°āc thực hián chÿ yÁu qua đ°ßng má má, Phần lớn tác giÁ khuyÁn nghá theo dõi đánh kỳ bằng nái soi vì nguy c¢ tiÁn triển thành sarcom c¢ từ u c¢ TQ là vơ cùng hiÁm gÁp 37. MÁt khác nhiÃu nghiên cāu cho thÃy u cÂ TQ thòng phỏt trin rt chm v ỏn đánh trong mát thßi gian dài, do đó viác nái soi đánh kỳ hàng năm để lo¿i trừ ung th° biểu mơ TQ là đÿ đái với các u c¢ tr¢n khơng triáu chāng 29, 34.

- Tuy nhiên cho tới thßi điểm hián t¿i với sự phát triển cÿa nhiÃu kỹ thuÁt can thiáp ít xâm lÃn an tồn, hiáu q trong điÃu trá nh°: cắt u qua nái soi thực quÁn, bóc u qua nái soi ngực, nái soi á băng& mát sá tác giÁ khuyÁn nghá cắt bß u ngay sau khi có chẩn đốn kể cÁ các khái u khơng triáu chāng có kích th°ớc từ 1 đÁn 5cm. Lý do cÿa các tác giÁ này đ°a ra là: (i) MÁc dù nguy c¢ tiÁn triển thành sarcoma c¢ là rÃt thÃp nh°ng tr°ớc ph¿u thuÁt không thể lo¿i trừ hồn tồn đ°āc; (ii) Để có đ°āc chẩn đốn phân biát với GIST; (iii) NÁu để u tiÁp tăc phát triển to lên thì ph¿u tht nái soi bóc u s¿ khó khăn và tỷ lá thành cơng s¿ thp hÂn 36.

Vi nhng tròng hp khỏi u khơng triáu chāng và có kích th°ớc d°ới 1cm các tác giÁ đÃu tháng nhÃt theo dõi đánh kỳ bằng nái soi thực quÁn hàng năm vì viác xác đánh đ°āc vá trí khái u trong ph¿u thuÁt là rÃt khó khăn36.

Năm 2016 tác giÁ Diego Ramos và cáng sự đã đ°a ra khuyÁn nghá chß đánh và lựa chọn ph°¢ng pháp điÃu trá u c¢ tr¢n thực quÁn dựa theo kích th°ớc và triáu chāng cÿa u 36.

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

Hình 1.13. Lựa chọn trong điều trị u cơ trơn lành tính thực quản

Nguồn: Diego Ramos, 201636

1.5.2. Phẫu thuật

Ph¿u thuÁt là ph°¢ng pháp c¢ bn trong iu trỏ u cÂ TQ, gòm 2 kỹ thuÁt: bóc u và cắt đo¿n TQ có u. Sauerbruch là ng°ßi đầu tiên thực hián kỹ thuÁt cắt đo¿n TQ điÃu trá u c¢ thực quÁn vào năm 1932 38, mát năm sau, Ohsawa lần đầu tiên mơ tÁ kỹ tht bóc u c¢ TQ. Từ đó đÁn nay bóc u đã trá thành tiêu chuẩn vàng vÃ kỹ thuÁt trong điÃu trá u c¢ thực quÁn 39.

VÃ chọn lựa giữa bóc u hay cắt thực quÁn trong điÃu trá u c¢ thực qn v¿n ch°a có đ°āc mát khun cáo chung trên tồn thÁ giới. Trong thßi gian đầu các tác giÁ đÃu cho rằng ph¿u thuÁt bóc u c chò ỏnh cho cỏc tròng hp u cÂ thực qn khơng q lớn, hình d¿ng đ¢n giÁn. Ph¿u thut ct thc qun thòng chò ỏnh cho u cÂ thực qn kháng lß (u lớn trên 10cm), u có hình d¿ng phāc t¿p, hay khi khái u phát triển xâm lÃn vào lớp niêm m¿c phía trên34. Tuy nhiên gần đây mát sá tác giÁ đã thơng báo bóc thnh cụng nhng u cÂ TQ khỏng lò, nhng khỏi u có hình thái phāc t¿p và cho kÁt q tát Do đó

Kích th°ớc u

< 1 Cm

U từ lớp c¢ thực quÁn 1- 3 Cm

Theo dõi (Nái soi, siêu

âm nái soi)

Cắt u d°ới niêm m¿c nái soi

(ESD)

Bóc u nái soi (ngực hoÁc

băng)

> 3 Cm

Bóc u nái soi (ngực

hc băng) U từ lớp

c¢ niêm Có

triáu chāng Không

triáu chāng

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

kích th°ớc u lớn hay hình thái u phāc t¿p khơng phÁi là cháng chß đánh tut đái cho ph¿u thuÁt bóc u 26, 40, 41.

Cho đÁn nay, ph¿u thuÁt bóc u là chß đánh điÃu trá đ°āc °u tiên, Ph¿u thuÁt cắt thực quÁn chß đ°āc áp dăng trong mát sá ít tr°ßng hāp 42:

- Khái u quá lớn (> 10cm), hình d¿ng phāc t¿p, chèn ép các c¢ quan lân cÁn hoÁc phát triển vào trong gây loét niêm m¿c thực quÁn

- Khái u nghi ngß ác tính (sarcome) hc đã có bằng chāng ác tính qua sinh thiÁt.

- Trong q trình bóc u gây mÃt nhiÃu niêm m¿c thực quÁn, hoÁc c¢ thực qn, khơng thể phăc hßi đ°āc.

- Có q nhiÃu u c¢ thực quÁn (u c¢ thực quÁn lan toÁ) khơng thể bóc hÁt đ°āc.

Ph¿u thut iu trỏ u cÂ TQ theo òng mỏ mỏ đã đ°āc thực hián từ lâu và đÁn nay v¿n l k thut cÂ bn v an ton 35. òng má ngực phÁi th°ßng sử dăng cho những tr°ßng hāp u 2/3 trên TQ, trong khi đó với u 1/3 d°ới hoÁc u đo¿n nái thực quÁn- d¿ dày th°ßng sử dăng đ°ßng má ngực trái hoÁc má băng 4.

Năm 1992 Everitt và Bardini lần đầu tiên thực hián kỹ tht bóc u c¢ TQ qua nái soi ngực 43. Ngày nay PTNS ngày càng đ°āc áp dăng ráng rãi do có nhiÃu °u điểm nh°: ít đau, thẩm mỹ, giÁm các biÁn chāng hơ hÃp, thßi gian nằm vián ngắn&. Gần đây mát sá kỹ thuÁt ít xâm lÃn khác cũng đã đ°āc áp dăng trong điÃu trá u c¢ thực quÁn và b°ớc đầu cho kÁt quÁ tát trên lâm sàng: ph¿u thuÁt rô- bát, PTNS xâm lÃn tái thiểu với các trocarts 2- 3mm 35.

1.5.3. Nội soi thực quản cắt u

Cắt u c¢ qua nái soi vừa có giá trá trong điÃu trá bánh vừa có giá trá trong chẩn đốn bánh qua xét nghiám mơ bánh học, hố mơ mißn dách bánh phẩm cắt bß. Cắt u qua nái soi thực quÁn th°ßng đ°āc chß đánh cho cỏc tròng hp u cÂ trÂn cú kớch thc nhò d°ới 3cm, lý t°áng nhÃt là u xuÃt phát

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

từ lớp c¢ niêm. PhÂng phỏp ct u thòng sử dăng là cắt hớt niêm m¿c (EMR- endoscopic mucosal resection) hoÁc cắt d°ới niêm m¿c (ESD- endoscopic submucosal dissection). Gần đây mát sá tác giÁ đã thành cơng trong viác cắt bß những u c¢ thực quÁn phát triển từ lớp c¢ thc qun qua nỏi soi vi phÂng phỏp to òng hầm d°ới niêm m¿c (Submucosal tunneling endoscopic resection- STER) và b°ớc đầu cho kÁt quÁ tát 44, 45, 46, 47.

1.5.3.1. Kỹ thuật cắt hớt niêm mạc nội soi (EMR- endoscopic mucosal resection).

o Chß đánh: kỹ thuÁt EMR đ°āc chß đánh trong điÃu trá các khái u

lành á lớp niêm m¿c và mát sá u d°ới niêm m¿c. Trong điÃu trá u c¢ thực quÁn, EMR c chò ỏnh cho cỏc khỏi u cÂ cú cuáng, đÁc biát là các khái u phát triển từ lớp c¢ niêm đ°āc chẩn đốn qua siêu âm nái soi tr°ớc má. VÃ kích th°ớc u, phần lớn các tác giÁ khuyÁn cáo EMR cho các khái u có kích th°ớc d°ới 2cm 46.

o Kỹ thuÅt: EMR trong cắt u c¢ TQ vÃ c¢ bÁn dựa trên kỹ tht cắt

polyp áng tiêu hố, bao gßm 4 b°ớc:

- Đ°a kim vào lớp d°ới niêm m¿c phía d°ới khái u, để chính xác h¢n có thể sử dăng siêu âm nái soi để đÁm bÁo kim nằm trong lớp d°ới niêm m¿c (Hình A).

- Tiêm n°ớc muái sinh lý vào lớp d°ới niêm m¿c để tách rßi lớp niêm m¿c và d°ới niêm m¿c khòi lp cÂ ỏ phớa di giỳp y lòi khỏi u vào lòng TQ t¿o thuÁn lāi cho viác cắt bß. MÁt khác tiêm n°ớc mi cịn giúp t¿o mát lớp đám, bÁo vá thành TQ phía d°ới u khßi bá bßng, hc thÿng trong q trình cắt bß u (Hình B). - Khái u sau đó đ°āc cắt bß bằng lọng đián (Hình C).

- Để đÁm bÁo dián cắt cẩm máu tát có thể sử dăng đầu đát đián cầm máu dián cắt, tiêm adrenalin vào dián cắt, hoÁc mát sá tác giÁ sử dăng Endo clip để khép hai mép dián cắt u (hình D).

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

Hình 1.14. Kỹ thuật cắt niêm mạc nội soi - EMR

Nguồn: Timothy Kinney, 2003 46

o Bi¿n chāng: BiÁn chāng th°ßng gÁp nhÃt sau EMR là chÁy máu và

thÿng thực quÁn. ChÁy máu có thể xuÃt hián sớm (trong vịng 24 giß đầu) hay mn (sau 7 ngày) với tỷ lá giao đáng từ 0- 24% tuỳ theo từng tác giÁ, đ¿i đa sá đÃu có thể điÃu trá bÁo tßn bằng nái soi cầm máu mà khơng cần ph¿u thuÁt. Nguy c¢ thÿng TQ trong EMR thay đái từ 0,7-2,5%.

1.5.3.2. Kỹ thuật cắt dưới niêm mạc nội soi (Endoscopic submucosal dissection- ESD)

o Chß đánh: ESD th°ßng đ°āc chß đánh điÃu trá các khái u d°ới niêm

m¿c thực quÁn, phát triển từ lớp c¢ niêm, và có kích th°ớc d°ới 3cm. Tuy nhiên gần đây mát sá tác giÁ đã thành công trong điÃu trá các khái u phát triển từ lớp c¢ TQ kích th°ớc d°ới 3cm. ¯u điểm cÿa ESD so với EMR là có thể cắt bß đ°āc khái u lớn h¢n, á lớp sâu h¢n và giÁm thiểu đ°āc tỷ lá cắt không hÁt u 46, 47.

o Kỹ thuÅt: Bánh nhân đ°āc làm nái soi và siêu âm nái soi TQ tr°ớc

điÃu trá giúp chẩn đốn xác đánh và có các thơng tin chính xác vÃ kích th°ớc, vá trí, tính chÃt u. Kỹ tht đ°āc thực hián d°ới gây mê tồn thân, gßm các b°ớc:

- Dián cắt đ°āc đánh dÃu bằng dao đián trên niêm m¿c TQ lành, cách u 5 mm.

U d°ới niêm m¿c

Lớp c¢

U d°ới niêm m¿c

Lớp c¢

U d°ới niêm m¿c

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

- Tiêm vào lớp d°ới niêm m¿c xung quang khái u khoÁng 5- 10 ml n°ớc muái nhằm đẩy lßi khái u lên, tách u ra khßi lớp c¢.

- Sử dăng móc đián để cắt niêm m¿c TQ xung quanh khái u t¿i vá trí đã đánh dÃu. Sau đó đ°ßng má niêm m¿c đ°āc cắt sâu xuáng qua lớp d°ới niêm m¿ch cho đÁn lớp c¢.

- Khái u sau đó đ°āc ph¿u tích bóc tách ra khßi thành TQ d°ới sự quan sát trực tiÁp để đÁm bÁo lÃy hÁt u.

- Dián bóc tách u đ°āc kiểm tra kỹ để đÁm bÁo cầm máu tát và không bá thÿng

- Lớp niêm m¿c và d°ới niêm m¿c đ°āc đóng l¿i bằng Clip. Tuy nhiên nhiÃu khi phÁi để má, khó đóng l¿i đ°āc do căng.

Hình 1.15. Kỹ thuật cắt dưới niêm mạc nội soi- ESD

Nguồn: Qiang Shi, 2011 47

o Bi¿n chāng: chÁy máu và thÿng thực quÁn là 2 biÁn chāng chính sau

ESD, ngồi ra có thể gÁp tràn khí màng phái hoÁc tràn khí d°ới da. Để h¿n chÁ biÁn chāng cần kiểm tra kỹ dián bóc u tiÁn hành đát cầm máu các vá trí m¿ch và có thể kẹp clip các vá trí ph¿u tích sâu vào lớp c¢ TQ.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

1.5.3.3. Kỹ thuật nội soi cắt u qua đường hầm dưới niêm mạc (endoscopic submucosal tunnel dissection- ESTD)

o Chß đánh: ESTD là kỹ thuÁt mới, đ°āc phát triển để khắc phăc mát sá

h¿n chÁ cÿa kỹ thuÁt ESD nh°: giÁm tỷ lá thÿng thực quÁn, giÁm tỷ lá viêm nhißm t¿i vá trí bóc u. ESTD đ°āc chß ỏnh trong cỏc tròng hp khỏi u cÂ thực quÁn kích th°ớc d°ới 3cm, xuÃt phát từ lớp c¢ niêm hoÁc lớp c¢ TQ.

o Kỹ thuÅt

- Bánh nhân gây mê nái khí quÁn.

- Nái soi và siêu âm nái soi giúp xác đánh chính xác vá trí u.

- Tiêm dung dách Adrenalin 1/10.000 vào lớp d°ới niêm m¿c xung quanh khái u.

- Vá trí r¿ch niêm m¿c th°ßng cách cực trên khái u khoÁng 3-5cm, tiêm dung dách n°ớc mái 0,9% vào lớp d°ới niêm m¿c vá trí r¿ch niêm m¿c để t¿o thuÁn lāi cho q trình t¿o đ°ßng hầm. niêm m¿c sau đó đ°āc mỏ theo chiu dc, vi chiu di thòng ln hÂn đ°ßng kính u khng 1-2cm.

- Qua đ°ßng má niêm m¿c lớp d°ới niêm m¿c đ°āc ph¿u tích bằng dao đián để t¿o thành mát đ°ßng hầm đÁn khái u.

- Qua đ°ßng hầm d°ới niêm m¿c khái u đ°āc cắt bß hồn tồn và lÃy ra ngồi bằng lọng.

- VÁt r¿ch niêm m¿c thực quÁn đ°āc đóng l¿i bằng clip.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Hình 1.16. Kỹ thuật nội soi cắt u qua đường hầm dưới niêm mạc - ESTD

Nguồn: Lei Wang, 2013 45

o Bi¿n chāng: mát sá biÁn chāng có thể gÁp sau can thiáp nh°: chÁy máu,

thÿng TQ, nhißm khuẩn vÁt má, giÁ túi thừa TQ. tuy nhiên mát sá nghiên cāu gần đây cho thÃy ESTD có tỷ lá thÿng thực qn thÃp h¢n v thòi gian lin vt thÂng thc qun sm hÂn ESD do ln đóng đ°āc đ°ßng má niêm m¿c 45.

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

1.6. PhÃu tht bóc u c¢ thāc quÁn lành tính

1.6.1. Chỉ định phẫu thuật nội soi bóc u cơ trơn thực quản

1.6.1.1. Chỉ định bóc u nội soi

MÁc dù chß đánh PTNS bóc u cho đÁn nay v¿n ch°a đ°āc tháng nhÃt, tuy nhiên phần lớn các tác giÁ đÃu đßng thuÁn hai yÁu tá quan trọng nhÃt để lựa chọn đ°ßng má nái soi là kích th°ớc u và kinh nghiám ph¿u thuÁt viên. Ngồi ra vá trí u trên thực qn s¿ quyÁt đánh đ°ßng tiÁp cÁn qua ngực hay qua á băng 4, 35.

Trong giai đo¿n đầu, mát sá tác giÁ ó a ra chò ỏnh cho PTNS búc u cÂ TQ 5, 48, 49, 50, theo đó:

- Má má bóc u đ°āc chß đánh khi:

o Màng phái q dính hc chāc năng thơng khí phá kém khơng thể thơng khí bằng mát bên phái đ°āc

o Khái u c¢ thực quÁn lớn trên 5cm

o Sinh thiÁt tāc thì khái u trong má là u ác tính. - Má nái soi bóc u đ°āc chß đánh khi:

o Bánh nhân có thể thơng khí bằng mát bên phái, màng phái khơng q dính.

o Kích th°ớc khái u từ 2- 5cm

o Q trình ph¿u tht bóc u thuÁn lāi.

ĐÁn nay khi PTNS đã trá nên phá biÁn, ph¿u thuÁt viên có nhiÃu kinh nghiám, bên c¿nh đó mát sá kỹ tht ít xâm lÃn khác cũng đã đ°āc áp dăng trong điÃu trá u c¢ thực quÁn và b°ớc đầu cho kÁt quÁ tát trên lâm sàng: ph¿u thuÁt rô- bát, ph¿u thuÁt nái soi xâm lÃn tái thiểu (với các trocarts 2- 3mm). Các tác giÁ có xu h°ớng má ráng chß đánh ph¿u thuÁt bóc u nái soi 35.

- Theo Jiang và cáng sự thì những khái u có kích th°ớc từ 1- 5cm là chß đánh tát nhÃt cho ph¿u thuÁt nái soi bóc u, những khái u có kích th°ớc trên 5cm v¿n có thể bóc đ°āc qua nái soi nh°ng tỷ lá chuyển má má s¿ tăng lên 51.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

- Nghiên cāu cÿa Sumin Shin trên 79 tr°ßng hāp bóc u d°ới niêm m¿c thực qn cho thÃy 79,7% tr°ßng hāp bóc u thành cơng qua nái soi, có 20,3% cần má má bóc u. Kích th°ớc trung bình khái u trong nhóm má nái soi nhò hÂn so vi nhúm mỏ mỏ(4,0cm so vi 6,5cm) tuy nhiên khi có kinh nghiám tác giÁ có thể bóc thành cơng qua nái soi các khái u lớn thÁm chí đÁn 8cm. Nghiên cāu cũng cho thÃy tỷ lá chuyển má má chung là 11%, tuy nhiên trong sau 5 năm khi ph¿u thuÁt viên có kinh nghiám tỷ lá chuyển má má giÁm rõ rát chß cịn 4,2% 29.

- Gần đây nhiÃu nghiên cāu vÃ kÁt quÁ ph¿u thuÁt các khái u c¢ thực quÁn lớn đã đ°āc cơng bá và cho thÃy: Kích th°ớc khái u giao đáng từ 8cm- 17cm đái với má má và từ 9cm -22,5cm với má nái soi 26, 40, 41.

Nh° vÁy cho đÁn nay ph¿u thuÁt bóc u nái soi là kỹ thuÁt c¢ bÁn trong điÃu trá u cÂ TQ cú chò ỏnh phu thut. Trong ú kinh nghiêm ph¿u thuÁt viên là yÁu tá tiên quyÁt, kích th°ớc u lớn hay hình thái u phāc t¿p khơng phÁi là cháng chß đánh tut đái cÿa ph¿u thuÁt bóc u nái soi. Ph¿u thuÁt má má bóc u chß đ°āc thực hián khi khơng thể bóc u qua đ°ßng má nái soi 26.

1.6.1.2. Chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực

Nái soi qua đ°ßng ngực đ°āc chß đánh cho các khái u nằm á TQ ngực, trong đó: với các khái u nằm á 1/3 trên và 1/3 giữa TQ ph¿u thuÁt đ°āc thực hián qua đ°ßng ngực phÁi, nái soi qua ngực trái đ°āc chß đánh cho khái u nằm á 1/3 d°ới TQ 26, 36. Tuy nhiên gần đây nhiÃu tác giÁ thực hián ph¿u thuÁt qua đ°ßng ngực phi cho tt c cỏc tròng hp u cÂ TQ ngực và cho kÁt quÁ tát 25, 29.

1.6.2. Kỹ thuật bóc u cơ thực quản nội soi

1.6.2.1. Bóc u qua nội soi ngực

K thut búc u bao gòm bỏn thỡ cÂ bÁn: xác đánh vá trí khái u; má c¢,bóc khái u khßi thành thành TQ; kiểm tra sự tồn vẹn ca niờm mc TQ; úng li òng mỏ cÂ. Cú nhiÃu ph°¢ng án khác nhau đ°āc các tác giÁ đ°a ra nhằm đÁm bÁo lÃy đ°āc hÁt u và ph¿u thuÁt an toàn.

</div>