(Luận án tiến sĩ) Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Và Chất Lượng Cuộc Sống Của Bệnh Nhân Cắt Toàn Bộ Dạ Dày Nội Soi Do Ung Thư

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.53 MB, 200 trang )

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

<b>ĐÁNH GIÁ K¾T QUÀ PHÀU THT </b>

<b>VÀ CHÂT L¯ĀNG CC SỉNG CĄA BàNH NHÂN CT TON Bị Dắ DY NịI SOI DO UNG TH </b>

<b>LUÂN ÁN TI¾N S) Y HâC </b>

<b>Thừa Thiên Hu¿ - 2024 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

<b>ĐÁNH GIÁ K¾T QUÀ PHÀU THUÂT </b>

<b>VÀ CHÂT L¯ĀNG CC SỉNG CĄA BàNH NHÂN CÄT TỒN Bị Dắ DY NịI SOI DO UNG TH </b>

<b>LUN N TIắN S) Y HâC </b>

<b>Thừa Thiên Hu¿ - 2024 </b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

Trong q trình học tập, nghiên cău và hồn thành luận án này, tôi đã nhận đ°āc rất nhiều sự giúp đÿ q báu và tận tình cāa q Thầy Cơ, các nhà khoa học, các nhà quản lý và đßng nghiệp. Tơi xin trân trọng gửi lßi cảm ¡n đến:

- Ban Giám hiệu Tr°ßng Đại học Y D°āc, Đại học Huế;

- Ban Giám đác Bệnh viện Trung °¡ng Huế và Bệnh viện Tr°ßng Đại học Y - D°āc, Đại học Huế.

Đặc biệt, tơi xin bày tß lịng kính trọng và biết ¡n sâu sắc đến PGS.TS. Phạm Anh Vũ và PGS.TS. Lê Lộc, là những ng°ßi Thầy đáng kính đã tận tình quan tâm, chỉ dạy, h°ớng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thăc, kinh nghiệm quý báu trong suát quá trình nghiên cău, học tập và hồn thành luận án tiến sĩ này.

Đßng thßi, tơi xin gửi lßi cảm ¡n chân thành đến:

- Ban chā nhiệm và tồn thể Bộ mơn Ngoại Tr°ßng Đại học Y - D°āc Huế; - Khoa Ngoại Táng hāp – Trung tâm Điều trị theo yêu cầu và Quác tế, Bệnh viện Trung °¡ng Huế;

- Khoa Ngoại nhi Cấp cău bÿng Bệnh viện Trung °¡ng Huế; - Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Trung °¡ng Huế;

- Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Tr°ßng Đại học Y - D°āc Huế;

- Các Khoa Gây mê Hßi săc, Khoa Chẩn đốn Hình ảnh và các Khoa phịng khác cāa Bệnh viện Trung °¡ng Huế và Bệnh viện Tr°ßng Đại học Y - D°āc Huế;

- Phịng Đào tạo Sau Đại học Tr°ßng Đại học Y - D°āc Huế;

- Phịng Hß s¡ Y lý Bệnh viện Trung °¡ng Huế và Bệnh viện Tr°ßng Đại học Y - D°āc Huế;

- Th° viện Bệnh viện Trung °¡ng Huế và Bệnh viện Tr°ßng Đại học Y - D°āc Huế.

Cuái cùng, xin đ°āc cảm ¡n gia đình, bạn bè và đßng nghiệp đã sẵn sàng hỗ trā, tạo mọi điều kiện thuận lāi và āng hộ nhiệt tình trong suát quá trình nghiên cău và học tập.

Xin đ°āc tri ân với những tình cảm sâu sắc nhất!

<i>Huế, ngày tháng năm 2024 </i>

Trần Tuấn Anhnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

Tơi cam đoan rằng đây là cơng trình nghiên cău cāa riêng tôi, các sá liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và ch°a từng đ°āc cơng bá trong bất kỳ cơng trình nghiên cău nào khác.

<i>Huế, ngày tháng năm 2024 </i>

Tác giả luận án

Trần Tuấn Anhn

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

1.1. Giải phẫu và sinh lý dạ dày ... 4

1.2. Chẩn đoán ung th° dạ dày ... 10

1.3. Phân loại ung th° dạ dày ... 17

1.4. Phân chia giai đoạn ung th° dạ dày ... 19

1.5. Các ph°¡ng pháp điều trị ung th° dạ dày ... 20

1.6. Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày do ung th° ... 28

1.7. Đánh giá chất l°āng cuộc sáng sau cắt dạ dày ... 36

1.8. Các nghiên cău về kết quả và chất l°āng cuộc sáng sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày trong và ngoài n°ớc ... 43

<b>CH¯¡NG 2. ĐæI T¯ĀNG VÀ PH¯¡NG PHÁP NGHIÊN CĆU ... 47</b>

2.1. Đái t°āng nghiên cău ... 47

2.2. Ph°¡ng pháp nghiên cău ... 48

2.3. Nội dung nghiên cău ... 50

2.4. Xử lý sá liệu ... 68

<b>CH¯¡NG 3. K¾T QUÀ NGHIÊN CĆU ... 69</b>

3.1. Đặc điểm chung cāa bệnh nhân ... 70

3.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày ... 73

3.3. Đánh giá chất l°āng cuộc sáng sau má và một sá yếu tá liên quan sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày bằng Thang đánh giá hội chăng sau cắt dạ dày PGSAS-45 ... 97

4.1. Đặc điểm chung cāa bệnh nhân ... 106

4.2. Kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày ... 110

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

AJCC American Joint Committee on Cancer Āy ban Ung th° Mỹ ASA American Society of Anesthesiologist Hiệp hội gây mê hßi săc

Mỹ

BMI Body Mass Index Chỉ sá khái c¡ thể CEA Carcinoembryonic antigen

CLCS Chất l°āng cuộc sáng CLVT Cắt lớp vi tính

ĐM Động mạch

ESD Endoscopic submucosal dissection Phẫu tích lớp d°ới niêm mạc nội soi

EORTC QLQ-

C30

European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionaires – Core 30

Bộ câu hßi CLCS cāa Hội nghiên cău và điều trị ung th° châu Âu

GIQLI Gastrointestinal Quality of Life Index Chỉ sá chất l°āng cuộc sáng đ°ßng tiêu hóa HIPEC <sup>Hyperthermic Intraperitoneal </sup>

Chemotherapy

Hóa trị nhiệt độ cao trong phúc mạc

HP Helicobacter pylori ICG Indocyanine green

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

pN Pathologic nodes Hạch trên mô bệnh học PS Performance Status Chỉ sá toàn trạng

pT Pathologic tumor Độ sâu xâm lấn trên mô bệnh học

PTNS Phẫu thuật nội soi

RECIST <sup>Response Evaluation Criteria in Solid </sup>Tumours

Tiêu chí đánh giá đáp ăng u đặc

SANS Siêu âm nội soi

TM Tĩnh mạch UTDD Ung th° dạ dày

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng 1.1. Triệu chăng cāa UTDD á 18.363 bệnh nhân ... 10

Bảng 1.2. Các công cÿ đánh giá CLCS ... 38

Bảng 1.3. Cấu trúc và tóm tắt các nhóm kết quả chính cāa PGSAS-45 ... 42

Bảng 2.1. Phân loại Clavien – Dindo cải tiến ... 54

Bảng 2.2. Cách tính điểm các nhóm kết quả chính. ... 67

Bảng 3.1. Phân bá sá bệnh nhân theo nm. ... 69

Bảng 3.2. Phân bá theo chỉ sá khái c¡ thể. ... 71

Bảng 3.3. Phân loại ASA ... 72

Bảng 3.4. Các bệnh lý nội khoa kèm theo ... 72

Bảng 3.5. Triệu chăng lâm sàng ... 73

Bảng 3.6. Kích th°ớc th°¡ng tán sau má ... 74

Bảng 3.7. Phân loại đại thể... 75

Bảng 3.8. Giai đoạn T sau má ... 75

Bảng 3.9. Giai đoạn N sau má ... 76

Bảng 3.10. Giai đoạn bệnh sau má ... 76

Bảng 3.11. Ph°¡ng pháp tái lập l°u thơng tiêu hố ... 77

Bảng 3.12. Ph°¡ng tiện tái lập l°u thơng tiêu hố... 78

Bảng 3.13. So sánh thßi gian phẫu thuật theo giai đoạn T sau má ... 78

Bảng 3.14. So sánh thßi gian phẫu thuật theo giai đoạn bệnh sau má ... 78

Bảng 3.15. So sánh thßi gian phẫu thuật theo vị trí th°¡ng tán trong và sau má ... 79

Bảng 3.16. So sánh thßi gian phẫu thuật theo kích th°ớc th°¡ng tán ... 79

Bảng 3.17. So sánh thßi gian phẫu thuật theo ph°¡ng pháp tái lập l°u thơng ... 79

Bảng 3.18. So sánh thßi gian phẫu thuật theo ph°¡ng tiện tái lập l°u thông ... 80

Bảng 3.19. So sánh thßi gian phẫu thuật theo BMI ... 80

Bảng 3.20. So sánh l°āng máu mất theo giai đoạn bệnh sau má ... 81

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

Bảng 3.23. So sánh l°āng máu mất theo ph°¡ng pháp tái lập l°u thông ... 82

Bảng 3.24. So sánh l°āng máu mất theo ph°¡ng tiện tái lập l°u thông ... 82

Bảng 3.25. So sánh sá hạch vét đ°āc theo giai đoạn T sau má ... 83

Bảng 3.26. So sánh sá hạch vét đ°āc theo kích th°ớc th°¡ng tán ... 83

Bảng 3.27. So sánh sá hạch vét đ°āc theo chỉ sá khái c¡ thể ... 83

Bảng 3.28. So sánh di cn hạch theo giai đoạn T sau má ... 84

Bảng 3.29. So sánh sá hạch di cn theo giai đoạn T sau má ... 84

Bảng 3.30. So sánh thßi gian trung tiện theo ph°¡ng pháp tái lập l°u thông .. 84

Bảng 3.31. So sánh thßi gian trung tiện theo ph°¡ng tiện tái lập l°u thơng .. 85

Bảng 3.32. So sánh thßi gian nằm viện theo BMI ... 85

Bảng 3.33. So sánh thßi gian nằm viện theo giai đoạn T sau má ... 85

Bảng 3.34. Biến chăng sau má ... 86

Bảng 3.35. Phân loại biến chăng sau má theo Clavien-Dindo ... 86

Bảng 3.36. Các yếu tá liên quan đến biến chăng sau má ... 87

Bảng 3.37. Các yếu tá liên quan đến biến chăng dò miệng nái sau má ... 88

Bảng 3.38. Điều trị bá trā sau má ... 90

Bảng 3.39. Tỷ lệ di cn, tái phát ... 90

Bảng 3.40. Thßi gian sáng thêm tồn bộ và khơng bệnh sau má ... 91

Bảng 3.41. Tỷ lệ sáng thêm theo giai đoạn bệnh sau má ... 93

Bảng 3.42. Liên quan giữa thßi gian sáng thêm và giai đoạn phẫu thuật ... 94

Bảng 3.43. Liên quan giữa thßi gian sáng thêm và tình trạng di cn hạch .... 95

Bảng 3.44. Liên quan giữa thßi gian sáng thêm và điều trị bá trā ... 96

Bảng 3.45. Chất l°āng cuộc sáng sau PTNS cắt tồn bộ dạ dày tại các thßi điểm nghiên cău theo thang điểm PGSAS-45 ... 97

Bảng 3.46. Các yếu tá bệnh nhân liên quan đến chất l°āng cuộc sáng... 101

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ chảy máu sau má trong các nghiên cău ... 124

Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ dò miệng nái trong các nghiên cău. ... 126

Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ á tÿ dịch trong các nghiên cău ... 129

Bảng 4.5. So sánh tỷ lệ nhiễm trùng vết má trong các nghiên cău ... 130

Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ tắc ruột sau má trong các nghiên cău ... 132

Bảng 4.7. So sánh thßi gian sáng thêm trong các nghiên cău ... 134

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

Hình 1.1. Giải phẫu và các lớp cāa dạ dày... 4

Hình 1.2. Các phần cāa dạ dày ... 5

Hình 1.3. Hệ tháng mạch máu cāa dạ dày ... 6

Hình 1.4. Các nhóm hạch dạ dày theo phân loại cāa Nhật Bản ... 7

Hình 1.5. Hình ảnh UTDD sớm qua nội soi phóng đại ... 13

Hình 1.6. Phân loại đại thể theo Hội UTDD Nhật Bản 2011 ... 18

Hình 1.7. Phác đß điều trị UTDD cāa Hội UTDD Nhật Bản (2018) ... 20

Hình 1.8. Nái vị tràng phân chia dạ dày ... 22

Hình 1.9. Phạm vi vét hạch trong cắt dạ dày: nhóm hạch xanh là D1, thêm nhóm hạch cam là D1+, thêm nhóm hạch đß là D2 ... 25

Hình 1.10. Cắt tồn bộ dạ dày, tái lập l°u thơng tiêu hố Roux-en-Y ... 29

Hình 2.2. T° thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên ... 56

Hình 2.3. Vị trí trocar ... 57

Hình 2.4. Quan sát khái u trong má ... 58

Hình 2.5. Treo gan trong má ... 58

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

Biểu đß 2.1. S¡ đß chọn mẫu nghiên cău ... 48

Biểu đß 3.1. Phân bá theo nhóm ti ... 70

Biểu đß 3.2. Phân bá theo giới ... 71

Biểu đß 3.4. Vị trí th°¡ng tán trong và sau má ... 74

Biểu đß 3.5. Độ biệt hố tế bào ... 77

Biểu đß 3.6. Thßi gian sáng thêm tồn bộ theo Kaplan Meier ... 92

Biểu đß 3.7. Thßi gian sáng thêm khơng bệnh theo Kaplan Meier ... 92

Biểu đß 3.8. Thßi gian sáng thêm tồn bộ theo giai đoạn bệnh ... 93

Biểu đß 3.9. Liên quan giữa thßi gian sáng thêm và giai đoạn pT. ... 94

Biểu đß 3.10. Liên quan giữa thßi gian sáng thêm và tình trạng di cn hạch 95 Biểu đß 3.11. Liên quan giữa thßi gian sáng thêm và điều trị bá trā ... 96

Biểu đß 3.12. Các nhóm kết quả chất l°āng cuộc sáng chính theo từng thßi điểm đánh giá ... 100

Biểu đß 4.1. Phác đß điều trị dị miệng nái sau cắt dạ dày ... 128

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

Mặc dù tỷ lệ mắc và tử vong giảm dần trong 50 nm qua, đặc biệt là á các n°ớc phát triển, tuy nhiên, ung th° dạ dày, với khoảng một triệu ca mắc mới và h¡n 700.000 ca tử vong trên toàn cầu, vẫn là loại ung th° phá biến thă nm và là nguyên nhân gây tử vong do ung th° đăng hàng thă t° trên thế giới nm 2020 [137]. Từ lâu, cắt dạ dày kèm nạo vét hạch rộng rãi là ph°¡ng pháp điều trị tiêu chuẩn cho ung th° biểu mô dạ dày. Nm 1999, Umaya và Azaga là hai tác giả đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi hỗ trā cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2 [24] và phải đến nm 2008, Okabe là ng°ßi đầu tiên báo cáo phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt toàn bộ dạ dày nạo vét hạch D2, nái thực quản hỗng tràng bằng máy cắt nái thẳng [109].

Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày ngày càng đ°āc áp dÿng rộng rãi trên toàn cầu nhß sự phát triển cāa trang thiết bị và việc chuẩn hóa kỹ thuật. Nhiều nghiên cău ngẫu nhiên có kiểm sốt so sánh cắt bán phần d°ới dạ dày bằng phẫu thuật nội soi với phẫu thuật má đều cho kết quả ngắn hạn tát h¡n á nhóm phẫu thuật nội soi [74], [80], [93]. Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày không phá biến bằng cắt bán phần dạ dày khi chỉ chiếm 25% trong táng sá cắt toàn bộ dạ dày dựa theo khảo sát đ°āc thực hiện bái Hội phẫu thuật nội soi Nhật Bản nm 2015, trong khi đó tỷ lệ cắt bán phần lên đến 54%. Trong khảo sát này, tỷ lệ chuyển má má á nhóm cắt tồn bộ là 2,1%, gấp 3 lần so với nhóm cắt bán phần [76]. Nhiều báo cáo đã đ°āc cơng bá về tính khả thi và độ an toàn cāa phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày. Tuy nhiên, phần lớn những báo cáo này đến từ các trung tâm lớn và hầu hết đ°āc thực hiện bái các phẫu thuật viên đã thuần thÿc về phẫu thuật nội soi cắt dạ dày. Nhiều phẫu thuật viên vẫn cịn do dự thực hiện cắt tồn bộ dạ dày bằng phẫu thuật nội soi với lý do chính là khó khn khi vét hạch và thực hiện miệng nái thực quản hỗng tràng.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

Sau cắt toàn bộ dạ dày, các triệu chăng bao gßm hội chăng làm rỗng dạ dày, trào ng°āc thực quản, rái loạn tiêu hóa, kém hấp thu, tiêu chảy, đầy h¡i, biếng n…. xuất hiện và làm ảnh h°áng nặng nề đến chất l°āng cuộc sáng cāa bệnh nhân. Các triệu chăng này đ°āc tóm l°āc lại thành <Hội chăng sau cắt dạ dày=. Nhiều ph°¡ng pháp phẫu thuật đã đ°āc nghiên cău để duy trì và tái lập lại chăc nng cāa dạ dày đã cắt nh° bảo tßn thần kinh, thay thế dạ dày bằng cấu trúc giải phẫu khác và các ph°¡ng pháp tái lập l°u thơng tiêu hố khác nhau. Tuy nhiên, bằng chăng chăng minh hiệu quả cāa các ph°¡ng pháp này còn rất hạn chế do thiếu công cÿ đánh giá phù hāp. Việc đánh giá măc độ cāa các triệu chăng xuất hiện sau cắt dạ dày và làm rõ măc độ ảnh h°áng đến bệnh nhân là đặc biệt quan trọng. Nhằm thiết lập một cơng cÿ thích hāp để xác định tỷ lệ mắc và liên quan cāa hội chăng sau cắt dạ dày tới các kết quả đ°āc báo cáo, Nhóm nghiên cău hội chăng sau cắt dạ dày Nhật Bản đã thiết kế và tạo nên một bộ câu hßi tích hāp mới, Thang đánh giá Hội chăng sau cắt dạ dày (PGSAS)-45, để đánh giá một cách đặc hiệu các triệu chăng, tình trạng sáng và chất l°āng cuộc sáng á bệnh nhân sau cắt dạ dày. Bộ câu hßi PGSAS-45 đ°āc tạo ra qua sự đóng góp cāa nhiều phẫu thuật viên với kinh nghiệm điều trị và theo dõi bệnh nhân sau cắt dạ dày phong phú và là bộ câu hßi tồn diện duy nhất thích hāp để đánh giá bệnh nhân sau các kiểu cắt dạ dày và tái lập l°u thơng khác nhau. Nó đ°āc mong đāi cung cấp một hình ảnh thực tế về tình trạng cāa bệnh nhân, đ°āc xem là tiêu chuẩn vàng trong theo dõi hội chăng sau cắt dạ dày và đánh giá hiệu quả các kiểu cắt dạ dày và tái lập l°u thông khác nhau [106].

Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày, nạo vét hạch do ung th° lần đầu tiên đ°āc thực hiện á Việt Nam tại bệnh viện Chā Rẫy vào tháng 7/2005 [11]. Mặc dù ngày càng phá biến, phẫu thuật này hiện nay cũng chỉ đ°āc thực hiện á các trung tâm lớn với đầy đā chuyên gia và trang thiết bị dÿng cÿ. Đến nay, đã có

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

nhiều báo cáo về tính an toàn và khả thi cāa phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th° dạ dày tại Việt Nam nh° Nguyễn Minh Hải (2006), Phạm Nh° Hiệp (2008, 2014) [6], [7], Triệu Triều D°¡ng (2012) [2], Đỗ Vn Tráng (2009) [15], Lê Mạnh Hà (2013) [4], Đỗ Tr°ßng S¡n (2014) [14], Võ Duy Long (2017) [11]… Tuy nhiên, ch°a có nhiều nghiên cău đánh giá cÿ thể về kết quả phẫu thuật và tác động cāa hội chăng sau cắt dạ dày lên chất l°āng cuộc sáng cāa bệnh nhân với thang điểm PGSAS-45, đặc biệt đái với phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày.

Từ những thực tiễn trên, chúng tôi thực hiện đề tài <b><Đánh giá k¿t quÁ phu thut v cht lng cuòc sỗng ca bỏnh nhõn cÅt tồn bß d¿ dày nßi soi do ung th°= với 2 mÿc tiêu: </b>

<i>1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tuyến. </i>

<i>2. Đánh giá chất lượng cuộc sống và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày bằng Thang đánh giá hội chứng sau cắt dạ dày PGSAS-45. </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

Dạ dày là đoạn phình to nhất cāa áng tiêu hố, có nhiệm vÿ dự trữ và tiêu hóa thăc n. Dạ dày là một tạng nằm trong phúc mạc, á tầng trên mạc treo đại tràng ngang, á vùng th°āng vị và d°ới hồnh trái. Phía trên dạ dày nái với thực quản qua lỗ tâm vị, phía d°ới nái tới tá tràng qua lỗ mơn vị. Dạ dày có hình chữ J, nh°ng thay đái tùy theo t° thế, thßi điểm khảo sát và tình trạng dạ dày (có thăc n hay khơng) [8].

Dạ dày có 2 mặt là mặt tr°ớc và mặt sau, 2 bß là bß cong vị lớn á bên trái, có khuyết tâm vị ngn cách đáy vị với thực quản và bß cong vị bé á bên phải có khuyết góc là ranh giới giữa phần thân vị và phần môn vị. Về mặt giải phẫu, dạ dày đ°āc chia thành 5 phần dựa trên sự khác nhau về mô học và chăc nng riêng biệt trong quá trình tiêu hóa. Những phần này gßm:

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

<small>Tá tràng </small>

- Tâm vị: là phần trên cùng, nằm kế cận c¡ thắt d°ới thực quản. Vùng này bao gßm cả lỗ tâm vị, là chỗ nái thực quản và dạ dày, khơng có van đóng kín, cấu tạo là một nếp niêm mạc. Nó chăa các tế bào cá tuyến tiết nhầy và tế bào nội tiết.

- Đáy vị: á bên trái lỗ tâm vị và ngn cách với thực quản bÿng bái một khuyết gọi là khuyết tâm vị, là phần phình to hình chßm cầu.

- Thân vị: là phần tiếp theo cāa đáy vị, hình áng, đ°āc cấu tạo bái hai thành và hai bß. Giới hạn trên là mặt phẳng qua lỗ tâm vị, giới hạn d°ới là mặt phẳng qua khuyết góc bß cong nhß.

- Hang vị: là phần nái tiếp theo thân vị h°ớng sang phải và h¡i ra sau, ngn cách thân vị bái góc bß cong nhß.

- àng mơn vị: thu hẹp lại giáng cái phễu và đá vào môn vị. à giữa môn vị là lỗ môn vị thông với hành tá tràng [8], [13].

Về mặt ăng dÿng phẫu thuật, theo Phân loại UTDD cāa Hội UTDD Nhật Bản, để xác định vị trí th°¡ng tán theo chiều dọc, dạ dày đ°āc chia thành 3 phần, phần trên, phần giữa và phần d°ới, bằng những đ°ßng nái các điểm chia ba á bß cong nhß và bß cong lớn [65].

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

Cấu tạo cāa thành dạ dày gßm 5 lớp: Lớp thanh mạc, lớp d°ới thanh mạc, lớp c¡, lớp d°ới niêm mạc và lớp niêm mạc. Đặc điểm các lớp trong dạ dày nh° sau:

- Lớp thanh mạc: Nằm á ngoài cùng, thuộc lá tạng phúc mạc.

- Lớp d°ới thanh mạc: Là tá chăc liên kết rất mßng, gần nh° dính chặt vào lớp c¡, trừ phần á gần 2 bß cong vị.

- Lớp c¡: Là lớp thích ăng với việc nhào trộn thăc n trong dạ dày. Lớp c¡ gßm 4 lớp từ ngoài vào trong: C¡ dọc (liên tÿc với các thớ c¡ dọc cāa thực quản và tá tràng, dày nhất, chạy dọc theo bß cong vị nhß), c¡ vịng (bao kín tồn bộ dạ dày, đặc biệt là á mơn vị), c¡ chéo (lớp khơng hồn tồn, chạy quanh đáy vị, đi chéo xng d°ới về phía bß cong lớn dạ dày).

- Lớp d°ới niêm mạc: Là tá chăc liên kết rất lßng lẻo, dễ bị xơ đẩy. - Lớp niêm mạc: Là lớp lót bên trong dạ dày [8].

<i><b>Hình 1.3. H</b>ệ thống mạch máu của dạ dày [65] </i>

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

- Động mạch: Máu cung cấp cho dạ dày chā yếu từ các nhánh cāa ĐM thân tạng. ĐM vị trái, xuất phát từ ĐM thân tạng, chạy dọc bß cong nhß dạ dày và nái với ĐM vị phải, là nhánh cāa ĐM gan chung. ĐM vị mạc nái phải và trái xuất phát từ ĐM vị tá tràng và ĐM lách, theo thă tự và chạy dọc bß cong lớn. Các ĐM vị ngắn xuất phát từ ĐM lách và cung cấp máu cho đáy vị dạ dày. Các ĐM này nái với nhau thành 2 vịng ĐM quanh dạ dày là vịng mạch bß cong vị bé và vịng mạch bß cong vị lớn (Hình1.3) [8].

- Tĩnh mạch: Các TM cùng tên chạy song song với ĐM và đá vào TM cửa hoặc vào TM lách rßi về TM cửa và dẫn máu về gan [8].

<i><b>1.1.1.4. Hệ bạch huyết dạ dày </b></i>

Theo Đỗ Xuân Hāp [8] thì hạch bạch huyết dạ dày bao gßm:

- Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày: Dọc theo bß cong nhß, nhận bạch huyết cāa nửa phải phần đăng và ½ trên phần ngang dạ dày.

- Chuỗi vị mạc nái: Nhận bạch huyết cāa nửa trái thân vị và nửa d°ới phần ngang dọc bß cong lớn.

- Chuỗi tuỵ lách: Nhận bạch huyết cāa đáy vị và ½ trên thân vị.

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

Nm 1981, Hiệp hội nghiên cău UTDD Nhật Bản lần đầu tiên đã đánh sá các nhóm hạch để thuận tiện cho phẫu thuật viên trong việc chuẩn hoá việc nạo vét hạch. Bảng phân chia hệ tháng hạch bạch huyết mới nhất gßm 23 nhóm hạch và 4 chặng hạch đ°āc Hội UTDD Nhật Bản cơng bá trong Phân loại UTDD nm 2011 (Hình1.4) (Phÿ lÿc 3) [65].

<i><b>1.1.2.2. Vạꄂn đọ촂ng cÿa dạ dày </b></i>

Chăc nng vận động cāa dạ dày đ°āc phân tách theo từng phần. Các chất khi đi vào thực quản s攃̀ gây một phản ăng tiếp nhận, khi đi vào dạ dày, tạo ra sự co giãn thích nghi. Đái với chất lßng đi qua dạ dày một cách dễ dàng, cịn thăc n thì s攃̀ nằm lại trong dạ dày tr°ớc khi vào tá tràng. Các sóng nhu động đ°āc phát đi từ bß cong lớn tạo lực đẩy phái hāp nhịp nhàng về phía mơn vị. Lúc này mơn vị hoạt động nh° một l°ới sàng, má khi sóng nhu động chuẩn bị đến, khi có nhu động thì mơn vị đóng lại, tạo thành ch°ớng ngại vật. Các đāt sóng này tng dần so với tần suất đóng má cāa mơn vị, do đó thăc n đ°āc nhào trộn kĩ càng với enzym cho tới khi tạo thành các khái có kích th°ớc nhß chỉ vài mm. Lúc này c¡ thắt mơn vị má ra và cho phép

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

thăc n đi qua. Khi thăc n đi qua môn vị lập tăc đóng lại để tránh trào ng°āc [1], [11].

Dạ dày góp phần tiêu hóa thăc n bằng cách trộn lẫn thăc n với acid và pepsin (pepsinogen hoạt hóa sau khi tiếp xúc với acid luminal), giúp phá vÿ liên kết protein thành các chuỗi peptit đ¡n giản h¡n. Sau đó s攃̀ đ°āc hấp thu hoặc tiếp tÿc đ°āc tiêu hóa h¡n nữa tại ruột non. Các yếu tá này trong dạ dày cũng góp phần tiết ra các enzym cần thiết để hấp thÿ vitamin B12 á đoạn cuái hßi tràng. Ngồi ra, acid dạ dày cũng tạo điều kiện thuận lāi để hấp thu các ion nh° Ca<small>++</small>, Fe<small>+++</small> và các kim loại vi l°āng khác. à pH thấp, Ca<small>++</small> đ°āc giải phóng hồn tồn h¡n các bazo khác do đó dễ dàng hấp thu á tá tràng. T°¡ng tự nh° vậy, Fe<small>++</small> tự động oxy hóa khi có acid luminal để chuyển sang dạng dễ hấp thu á ruột non [1], [11].

<i><b>1.1.2.4. ¯ng d甃⌀ng trong và sau ph̀u thuạꄂt </b></i>

Trong phẫu thuật điều trị ung th° biểu mô dạ dày lựa chọn cắt nh° thế nào là phÿ thuộc vào vị trí cÿ thể cāa u. Với cắt bán phần dạ dày thì phần cịn lại giúp đảm bảo một phần chăc nng sinh lí cāa dạ dày. Tuy nhiên, với u á 2/3 trên hoặc tán th°¡ng tồn bộ dạ dày thì phải cắt tồn bộ dạ dày để đảm bảo tính triệt cn. Do đó, để hài hịa các lāi ích cho ng°ßi bệnh thì phẫu thuật viên cần cân nhắc kỹ tr°ớc khi lựa chọn ph°¡ng pháp phẫu thuật để vừa đảm bảo tính triệt cn vừa bảo tßn đ°āc một phần chăc nng sinh lý cāa dạ dày.

Sau phẫu thuật cắt tồn bộ dạ dày thì các chăc nng sinh lý: chăa đựng, vận động và tiêu hóa thăc n cāa dạ dày khơng cịn, do đó cần t° vấn chế độ dinh d°ÿng và điều trị sau má là vấn đề rất quang trọng cho ng°ßi bệnh. Gn các thăc n mềm, lßng dễ tiêu, nhai kỹ và chia làm nhiều bữa nhß trong ngày do mất chăng nng chăa đựng và tiêu hóa thăc n trong dạ dày. Nên n các thăc n giàu protein, chất x¡ ... tránh n ng các thực phẩm có l°āng đ°ßng

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

cao. Bá sung vitamin B12, vitamin tan trong mÿ nh° A, D, E, K, enzyme lactase và điện giải và các chất khoáng nh° Ca<small>++</small>, Fe<small>++ </small>[1], [11].

Nghiên cău cāa Wanebo trên 18.365 bệnh nhân cho thấy đau bÿng và sÿt cân là những triệu chăng th°ßng gặp nhất tại lần đầu chẩn đoán [154].

<i><b>Bảng 1.1. Triệu chứng của UTDD ở 18.363 bệnh nhân [154] </b></i>

- Đau bÿng th°ßng á th°āng vị, m¡ hß và nhẹ á giai đoạn sớm nh°ng trầm trọng và dai dẳng h¡n khi bệnh á giai đoạn tiến triển.

- Khó nuát là triệu chăng có mặt th°ßng xun á bệnh nhân có khái u á phần trên dạ dày hoặc tại chỗ nái thực quản dạ dày.

- Bn nơn hoặc nhanh no trong tr°ßng hāp UTDD thể x¡ chai do sự cng phßng kém cāa dạ dày hoặc do hẹp môn vị khi khái u tiến triển á phần xa cāa dạ dày.

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

- Xuất huyết đ°ßng tiêu hóa kín đáo có hoặc khơng có thiếu máu do thiếu sắt th°ßng gặp, trong khi chảy máu rõ rệt (đại tiện phân đen hoặc nôn ra máu) gặp d°ới 20% các tr°ßng hāp.

- Khái á bÿng có thể sß đ°āc là triệu chăng c¡ nng th°ßng gặp nhất và là dấu hiệu cho thấy bệnh tiến triển.

- Triệu chăng giả co thắt có thể xảy ra khi có xâm lấn đám rái Auerbach do xâm lấn tại chỗ hoặc u gần chỗ nái thực quản dạ dày. Do đó, UTDD cần đ°āc chẩn đốn phân biệt với co thắt tâm vị á bệnh nhân lớn tuái.

- Xấp xỉ 25% bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày. Loét dạ dày cần đ°āc theo dõi và điều trị, nếu không đáp ăng điều trị nội nên đ°āc cắt bß [154].

<i><b>1.2.2.1. Nọ촂i soi dạ dày ống mềm kèm sinh thiết </b></i>

Nội soi dạ dày kèm sinh thiết là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTDD [10], [99]. Đây là ph°¡ng pháp cho phép quan sát trực tiếp niêm mạc

dạ dày và sinh thiết các vùng nghi ngß để chẩn đốn các tán th°¡ng tiền ác tính cũng nh° ung th° [78]. Sinh thiết 1 mẫu có độ nhạy trong chẩn đốn UTDD xấp xỉ 70% và tng đến 98% sau sinh thiết 7 mẫu á bß và đáy á loét [161]. Gần đây, nhiều kỹ thuật nội soi tiên tiến nh° hình ảnh bng tần dải hẹp, hình ảnh huỳnh quang, nội soi phóng đại và nội soi vi thể laser đßng tâm đ°āc sử dÿng ngày càng nhiều trong chẩn đoán [78].

Các nghiên cău gần đây báo cáo độ nhạy trong phát hiện ung th° bằng nội soi đ°ßng tiêu hố trên cao h¡n so với chÿp dạ dày cản quang. Một nghiên cău cāa Nhật Bản báo cáo tỷ lệ phát hiện UTDD bằng nội soi đ°ßng tiêu hố trên cao gấp 2,7-4,6 lần chÿp dạ dày cản quang. Trong những nm gần đây, nội soi đ°ßng tiêu hố trên đ°āc sử dÿng ngày càng nhiều trong sàng lọc UTDD và trá thành ph°¡ng thăc c¡ bản trong sàng lọc á Nhật Bản và Hàn Quác [78]. Theo báo cáo từ các ch°¡ng trình sàng lọc quác gia này, độ

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

nhạy và độ đặc hiệu cāa nội soi đ°ßng tiêu hố trên trong phát hiện UTDD lần l°āt là 59-88,6% và 85,1-96,3%. Tuy nhiên, á phần lớn các quác gia khác, nội soi tiêu hoá trên là thā thuật tán kém, khó áp dÿng trong các ch°¡ng trình sàng lọc quác gia, cùng với nhu cầu về các nhà nội soi có kinh nghiệm và các biến chăng có thể xảy ra [78].

Một công nghệ mới đ°āc phát triển gần đây giúp tng khả nng phát hiện các tán th°¡ng sớm là nội soi dùng hình ảnh bng tần dải hẹp (NBI). Đây là ph°¡ng tiện nội soi phái hāp dải ánh sáng hẹp màu xanh d°¡ng và xanh lÿc để làm nái bật cấu trúc bề mặt và mạng mạch máu cāa lớp niêm mạc. Nội soi phóng đại tích hāp NBI giúp quan sát đ°āc chi tiết vi cấu trúc bề mặt và mạch máu cāa niêm mạc dạ dày [10]. Yao và cộng sự kết hāp những sự thay đái trong hình ảnh phóng đại và việc có hay khơng ranh giới cāa tán th°¡ng để đ°a ra nhận định về bệnh lý ác tính dạ dày (Hình 1.5) [165]. Ph°¡ng pháp này đã đ°āc minh chăng trong thực hành lâm sàng trên 2 ph°¡ng diện:

- Thă nhất, giúp phân biệt đ°āc tán th°¡ng UTDD nhß và viêm dạ dày đ¡n thuần mà th°ßng khó nếu chỉ dùng nội soi th°ßng quy. Một nghiên cău lâm sàng tiến cău cho thấy khả nng phân biệt các tán th°¡ng trāt lõm <1cm là ác hay lành tính cāa nội soi phóng đại có tích hāp NBI v°āt xa nội soi th°ßng quy với ánh sáng trắng đ¡n thuần [44]. Trong nghiên cău này, sau khi đã nội soi thơng th°ßng, bệnh nhân đ°āc soi thêm bằng máy nội soi phóng đại tích hāp NBI, khả nng chẩn đốn h¡n hẳn với độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu đều trên 95%. Do đó, kỹ thuật này giúp tránh đ°āc những sinh thiết không cần thiết [10].

- Thă hai, nội soi phóng đại có tích hāp NBI giúp xác định chính xác bß tán th°¡ng tr°ớc khi can thiệp nội soi, trong khi nội soi th°ßng hoặc nhuộm màu khó để xác định đ°āc bß an tồn khi phẫu tích trong khoảng 20% tr°ßng

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

hāp. Nhất là đái với các loại tán th°¡ng phẳng thì nội soi phóng đại kết hớp NBI làm tng rõ rệt khả nng xác định bß th°¡ng tán [10], [104].

<i><b>Hình 1.5. Hình </b>ảnh UTDD sớm qua nội soi phóng đại </i>

<i>(a) UTDD sớm, biệt hóa tốt, loại 0-IIa. Hình ảnh nội soi phóng đại với NBI cho thấy; (b) ranh giới rõ giữa vùng bình thường bên trái và vùng ung thư bên phải và (c) đặc điểm mạng vi mạch bất thường cùng với sự biến mất các </i>

Siêu âm nội soi đ°āc xem là cơng cÿ hữu ích trong đánh giá độ sâu xâm lấn cāa các khái u á đ°ßng tiêu hố và nhìn chung đ°āc dùng trong phân chia giai đoạn ung th° thực quản, UTDD và ung th° trực tràng. SANS thích hāp trong đánh giá cT, đặc biệt với T1a và T1b, vì có thể xác định các chỉ định cho cắt bß qua nội soi (ESD, EMR). Thêm vào đó, SANS giúp sinh thiết kim nhß các nhóm hạch nghi ngß, nhß đó giúp xác định giai đoạn N [148].

Một đa phân tích gßm 54 nghiên cău lâm sàng cho thấy SANS có khả nng phân biệt giai đoạn T1-T2 với T3-T4, với độ nhạy và độ đặc hiệu lần l°āt là 86% và 91%. Trong đó, SANS phân biệt giai đoạn T1 với các giai đoạn tiến triển h¡n với độ nhạy 83% và độ đặc hiệu 96%. Ng°āc lại, độ nhạy và độ đặc hiệu cāa SANS trong đánh giá di cn hạch chỉ 69% và 84% [114].

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

Trong đa phân tích nm 2021 cāa Ungureanu, so với CLVT, SANS tát h¡n trong chẩn đoán giai đoạn T1 và khác biệt không đáng kể á giai đoạn T2-T4. Trong khi đó, độ nhạy và độ đặc hiệu giữa SANS và CLVT trong chẩn đoán giai đoạn N1 là t°¡ng đ°¡ng. Tuy nhiên, độ nhạy cāa CTVT cao h¡n SANS trong chẩn đốn giai đoạn N2 (có ý nghĩa tháng kê) và N3 (khơng có ý nghĩa tháng kê). Về chẩn đốn di cn xa, CTVT có độ đặc hiệu tát h¡n đáng kể so với SANS, nh°ng cả 2 ph°¡ng pháp có độ nhạy t°¡ng đ°¡ng [148].

SANS cịn có vai trị quan trọng trong chẩn đốn UTDD thể thâm nhiễm. Vì thể thâm nhiễm có xu h°ớng xâm lấn lớp d°ới niêm mạc và lớp c¡ niêm, sinh thiết bề mặt niêm mạc th°ßng cho kết quả âm tính giả. Do đó, sinh thiết bằng kim nhß d°ới h°ớng dẫn cāa SANS đ°āc xem là ph°¡ng pháp chẩn đốn thay thế và an tồn cho UTDD thể thâm nhiễm trong tr°ßng hāp sinh thiết qua nội soi truyền tháng thất bại trong việc xác định tán th°¡ng ác tính, đặc biệt trong các tr°ßng hāp khơng có loét bề mặt [139].

Đây là ph°¡ng pháp quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh và đã đ°āc chăng minh là đáng tin cậy h¡n so với CLVT trong việc phát hiện sự lan tràn cāa bệnh [10].

Nội soi bÿng và làm tế bào học dịch rửa phúc mạc tìm tế bào ác tính đ°āc khuyến cáo với UTDD giai đoạn IB-III có thể cắt bß đ°āc và để loại trừ di cn phúc mạc kín đáo. Lāi ích cāa ph°¡ng pháp này lớn h¡n á bệnh nhân u T3/4 và kém kết dính. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện di cn phúc mạc lần l°āt là 84,6% và 100% [50]. Bệnh nhân có di cn phúc mạc giới hạn có thể thích hāp cho phẫu thuật cắt giảm hoặc hoá trị nhiệt độ cao trong phúc mạc (HIPEC). Tuy nhiên, bằng chăng về các phẫu thuật này còn hạn chế [30], [122].

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

<i><b>1.2.2.4. Ch甃⌀p cắt lớp vi tính ngực, b甃⌀ng, chạꄂu </b></i>

Chÿp cắt lớp vi tính giúp ích cho việc đánh giá sự xâm lấn xung quanh tán th°¡ng và các di cn hệ tháng. Tuy nhiên, khi so sánh kết quả thám sát á bÿng bằng phẫu thuật thì có đến 50 – 70% bệnh nhân có xâm lấn nhiều h¡n kết quả CLVT. Theo NCCN nm 2022, dựa vào CLVT, tỷ lệ chẩn đoán đúng T là 43 – 82%, tỷ lệ chẩn đoán đúng di cn hạch là 25 – 86% [19]. Hạn chế cāa CLVT là không thể đánh giá chính xác tán th°¡ng nhß d°ới 5mm [99].

Các đặc điểm sau th°ßng đ°āc cho là hạch ác tính trên CLVT: đ°ßng kính trÿc ngắn 6-8mm với hạch quanh dạ dày, hình trịn, hoại tử trung tâm, mất rán mÿ, khơng đßng nhất hoặc tng cản quang. Tuy nhiên, độ nhạy cāa CLVT trong chẩn đoán giai đoạn hạch thay đái (62,5%-91,9%) và thiếu đßng thuận về các tiêu chí chẩn đốn đặc hiệu [99].

<b>1.2.2.5. Indocyanine green (ICG) và hình Ánh huỳnh quang c¿n hßng ngo¿i </b>

Sử dÿng ICG và hình ảnh huỳnh quang cận hßng ngoại trong phẫu thuật UTDD giúp cải thiện việc xác định khái u nguyên phát, phát hiện hạch lính gác và hiển thị bản đß hạch. ICG là hāp chất vơ trùng, tan trong n°ớc, đ°āc FDA Mỹ phê chuẩn, phát ra huỳnh quang với chiều dài b°ớc sóng >820nm khi đ°āc kích thích bằng ánh sáng hßng ngoại [149]. Huỳnh quang ICG phát ra đ°āc phát hiện nhß áng kính chuyên biệt và bộ lọc để chuyển sang chế độ huỳnh quang, loại trừ các ánh sáng có chiều dài <820nm, cho phép phát hiện các vị trí lắng đọng ICG [26]. Ánh sáng cận hßng ngoại có thể xâm nhập vào từng mi-li-mét mô. Với đặc điểm hấp thu chậm, phân tán chậm và tự phát huỳnh quang, nó giúp phát hiện sự t°¡ng phản giữa các mô mạnh h¡n, đ°āc khuếch đại khi sử dÿng các chất t°¡ng phản huỳnh quang, giúp dễ quan sát mạch bạch huyết, hạch và mạch máu [124].

Ăng dÿng cāa hình ảnh huỳnh quang cận hßng ngoại sử dÿng ICG trong phẫu thuật UTDD bao gßm: (1) phát hiện hạch lính gác [79]; (2) xác định

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

phạm vi vét hạch [36]; (3) định vị khái u và xác định bß cắt [149]; (4) đánh giá t°ới máu miệng nái [103].

Hạch lính gác đ°āc định nghĩa là hạch đầu tiên nhận dòng chảy bạch huyết từ u ngun phát, có thể phản ánh tình trạng di cn hạch á bệnh nhân UTDD sớm. Do tỷ lệ di cn hạch thấp á bệnh nhân UTDD sớm, sá l°āng lớn hạch đ°āc vét không cần thiết. Việc sinh thiết hạch lính gác giúp làm giảm sá l°āng hạch vét không cần thiết này [79].

Nghiên cău đa trung tâm pha III SENORITA cāa Hàn Quác đánh giá biến chăng sau má, thßi gian sáng thêm lâu dài và CLCS sau PTNS định vị hạch lính gác so với PTNS cắt dạ dày tiêu chuẩn. Mặc dù thßi gian sáng thêm không bệnh 3 nm t°¡ng đ°¡ng, PTNS định vị hạch lính gác mang lại CLCS dài hạn và dinh d°ÿng tát h¡n [81].

Tại Việt Nam và nhiều n°ớc khác, bệnh nhân UTDD th°ßng á giai đoạn tiến triển tại thßi điểm chẩn đốn. Do đó, sử dÿng ICG với ánh sáng cận hßng ngoại hữu ích h¡n trong xác định phạm vi vét hạch h¡n là sinh thiết hạch lính gác [17].

Một nghiên cău cāa Nguyễn Anh Tuấn nm 2022 đánh giá hiệu quả vét hạch sử dÿng ICG với ánh sáng cận hßng ngoại á 29 bệnh nhân PTNS cắt dạ dày. Táng sá hạch vét đ°āc là 1130 hạch, trong đó 88,9% là hạch phát quang. Tỷ lệ di cn hạch trong nhóm hạch phát quang là 7,2%. Tác giả kết luận ph°¡ng pháp phát quang hạch sử dÿng ICG có thể hiển thị bản đß hạch, giúp cải thiện sá l°āng hạch vét đ°āc [17].

Nhiều nghiên cău cho thấy sá l°āng hạch vét đ°āc cao h¡n khi sử dÿng ICG. Một nghiên cău tiến cău ngẫu nhiên có kiểm sốt cāa Trung Qc nm 2020 đánh giá tính an tồn và hiệu quả khi so sánh 133 bệnh nhân PTNS cắt dạ dày vét hạch D2 theo hình ảnh huỳnh quang cận hßng ngoại sử dÿng ICG và 133 PTNS cắt dạ dày truyền tháng. Nhóm sử dÿng ICG cải thiện sá l°āng

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

hạch vét đ°āc và làm giảm bớt sá l°āng hạch khơng lắng đọng ICG (31,8%) so với nhóm truyền tháng (57,4%) mà không làm tng biến chăng [36].

UTDD có thể đ°āc phân loại theo nhiều cách khác nhau, dựa vào cả đại thể và mô bệnh học.

Nhiều hệ tháng phân loại đại thể khác nhau đ°āc phát triển cho ung th° biểu mô tuyến dạ dày. Hệ tháng th°ßng gặp là phân loại Borrmann (1926), với 4 loại, từ loại I-IV cho tán th°¡ng polyp, loét, loét thâm nhiễm và thâm nhiễm lan tßa, theo thă tự [134].

Nm 2011, Hiệp hội UTDD Nhật Bản đã phân chia UTDD về mặt đại thể thành 6 loại, trong đó loại 0 là UTDD sớm [65]. Đây đ°āc xem là phân loại hāp lý và bao quát h¡n cả.

- Loại 0: thể bề mặt

+ Loại 0-I: dạng lßi (u dạng polyp).

+ Loại 0-II: dạng bề mặt, chia thành 3 nhóm nhß:

* Loại 0-IIa: dạng nhơ nơng (u h¡i gß cao so với niêm mạc xung quanh) * Loại 0-IIb: dạng phẳng (u phẳng so với niêm mạc xung quanh) * Loại 0-IIc: dạng lõm nông.

+ Loại 0-III: dạng lõm sâu.

(u < 3mm th°ßng đ°āc xếp vào týp 0-IIa, > 3mm đ°āc xếp vào týp 0-I) - Loại I: thể sùi (u có giới hạn rõ với niêm mạc xung quanh).

- Loại II: thể loét khơng thâm nhiễm (á lt với bß rõ và nhơ cao).

- Loại III: thể loét thâm nhiễm (á loét với bß nhơ cao nh°ng khơng rõ ranh giới).

- Loại IV: thể thâm nhiễm lan tßa (u giới hạn khơng rõ, khơng á lt, thành dày, căng, lan tßa toàn bộ hay phần lớn dạ dày).

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

Loại I Loại II

Loại III Loại IV

<small>Loại 0-IIa Dạng phẳng gß polyp Loại 0-IIb Dạng phẳng dẹt polyp </small>

<small>Loại 0-IIc Dạng phẳng lõm polyp Loại 0-III Dạng phẳng lõm polyp </small>

<small>Dạng phẳng </small> <sup>Loại 0 </sup><sup>Dạng phẳng </sup><small>polyp Loại 0-I </small>

<small>Dạng lßi polyp polyp </small>

- Loại V: không xếp loại đ°āc (tán th°¡ng không thuộc các dạng kể trên).

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

Phân loại Lauren (1965) [91]: Về mặt vi thể, UTDD đ°āc phân loại thành: - Ung th° biểu mô loại ruột: các tế bào gắn kết với nhau, có xu h°ớng sắp xếp thành áng tuyến giáng nh° các ung th° biểu mô tuyến đ°ßng tiêu hóa khác (biệt hóa tát, trung bình, kém).

- Ung th° biểu mơ loại lan tßa: các tế bào u thiếu sự gắn kết, không tạo áng tuyến, xâm lấn mạnh vào tá chăc xung quanh (không biệt hóa). Loại này có xu h°ớng phát triển rộng, có tiên l°āng xấu h¡n dạng ruột.

Phân loại vi thể UTDD theo Hiệp hội UTDD Nhật Bản [65]: phân loại này gộp cả phân loại Lauren vào bảng phân loại. Các loại mơ học đ°āc mã hóa (Phÿ lÿc 4).

Hiện nay, có hai hệ tháng phân chia giai đoạn UTDD chính đang đ°āc sử dÿng. Hệ tháng cāa Nhật Bản, là hệ tháng tỉ mỉ nhất, dựa trên vị trí giải phẫu, đặc biệt là chặng hạch di cn. Hệ tháng phân chia giai đoạn đ°āc phát triển bái Āy ban ung th° Mỹ (AJCC) là hệ tháng đ°āc sử dÿng nhiều nhất á ph°¡ng Tây và hiện nay cũng phá biến á các n°ớc châu Á [21], [65].

Phân chia giai đoạn cāa AJCC dựa trên phân loại u, hạch và di cn xa (TNM). Hệ tháng phân chia giai đoạn TNM mới nhất cāa AJCC (ấn bản thă 8, nm 2017) bao gßm giai đoạn lâm sàng, mơ bệnh học và giai đoạn mô bệnh học sau điều trị bá trā tr°ớc má [21] (Phÿ lÿc 5).

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

<b>1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIÀU TRỊ UNG THƯ D¾ DÀY 1.5.1. Phác đé điÁu trá ung th° d¿ dày </b>

<b>Sau cÅt d¿ dày </b>

<small>Ngoại trừ T1, T3N0 </small> <sup>Giai đoạn IV </sup>

<small>Theo dõi Hoá trị bá trā </small> <sup>Chm sóc giảm nhẹ </sup><sup>Hố trị </sup><small>Hạch bulky? </small>

<small>Có Khơng Khơng Khơng Có Khơng </small>

<small>Các yếu tá khơng triệt cn khác? </small>

<small>Hố xạ trị Phẫu thuật hoặc chm sóc giảm nhẹ eCuraC </small>

<small>eCuraA/B Có </small>

<small>Khơng Chỉ định cắt bß </small>

<small>Triệt cn? </small>

<small>mạc Ung th° biểu mơ tuyến dạ dày </small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

<i><b>1.5.2.1. Loại và đ椃⌀nh nghĩa ph̀u thuạꄂt dạ dày </b></i>

- Phẫu thuật triệt cn

+ Cắt dạ dày tiêu chuẩn: là ph°¡ng pháp phẫu thuật chính đ°āc thực hiện với mÿc đích triệt cn, gßm cắt bß ít nhất 2/3 dạ dày và vét hạch D2.

+ Cắt dạ dày không tiêu chuẩn: phạm vi cắt hoặc vét hạch thay đái tùy theo giai đoạn u, bao gßm phẫu thuật cải biên và má rộng.

* Phẫu thuật cải biên: phạm vi cắt hoặc vét hạch giảm (D1, D1+) so với cắt dạ dày tiêu chuẩn.

* Phẫu thuật má rộng: (1) cắt dạ dày kết hāp cắt các c¡ quan kế cận bị xâm lấn. (2) cắt dạ dày kèm vét hạch v°āt quá D2 [64].

- Phẫu thuật không triệt cn: đ°āc đề nghị cho bệnh nhân khơng thể triệt cn, có thể chia thành phẫu thuật giảm nhẹ hoặc cắt giảm tuỳ vào mÿc đích phẫu thuật.

+ Phẫu thuật giảm nhẹ: các triệu chăng nghiêm trọng nh° chảy máu hoặc tắc có thể có á bệnh nhân UTDD tiến triển hoặc di cn. Phẫu thuật làm giảm triệu chăng đ°āc cân nhắc nh° một lựa chọn và phẫu thuật giảm nhẹ hoặc nái vị tràng đ°āc lựa chọn dựa vào khả nng cắt bß khái u nguyên phát và nguy c¡ phẫu thuật. Nái vị tràng phân chia dạ dày đ°āc báo cáo có kết quả tát h¡n về mặt chăc nng so với nái vị tràng thơng th°ßng [56].

+ Phẫu thuật cắt giảm: đ°āc định nghĩa là cắt dạ dày dạ dày đ°āc thực hiện á bệnh nhân có các yếu tá không triệt cn nh° di cn gan không thể cắt bß và di cn phúc mạc mà ch°a có các triệu chăng liên quan khái u nh° chảy máu và tắc. Phẫu thuật này nhằm kéo dài thßi gian sáng thêm hoặc trì hỗn sự xuất hiện các triệu chăng bằng cách giảm thể tích khái u. Tuy nhiên, một nghiên cău ngẫu nhiên có kiểm sốt hāp tác quác tế (REGATTA, JCOG0705/KGCA01) thất bại trong việc chăng minh lāi ích sáng thêm cāa phẫu thuật cắt giảm [48].

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

<i><b>Hình 1.8. N</b>ối vị tràng phân chia dạ dày [64] </i>

<i>a. Phẫu thuật ung thư dạ dày </i>

- Cắt toàn bộ dạ dày: cắt toàn bộ dạ dày bao gßm tâm vị và mơn vị.

- Cắt bán phần d°ới dạ dày: cắt dạ dày bao gßm mơn vị, tâm vị đ°āc bảo tßn. Trong cắt dạ dày tiêu chuẩn, 2/3 dạ dày đ°āc cắt bß.

- Cắt dạ dày bảo tßn mơn vị: cắt dạ dày bảo tßn phần trên dạ dày và môn vị. - Cắt bán phần trên dạ dày: cắt dạ dày bao gßm tâm vị (chỗ nái thực quản dạ dày). Môn vị đ°āc bảo tßn.

- Cắt đoạn dạ dày: cắt dạ dày theo chu vi bảo tßn tâm vị và môn vị. - Cắt tại chỗ: cắt dạ dày không theo chu vi.

- Phẫu thuật khơng cắt bß: phẫu thuật nái tắt, má thông dạ dày, hỗng tràng ni d°ÿng.

Thêm vào đó, phẫu thuật ung th° phần dạ dày còn lại đ°āc định nghĩa nh° sau:

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

- Cắt dạ dày hoàn toàn: cắt tồn bộ phần dạ dày cịn lại bao gßm tâm vị hoặc môn vị tuỳ thuộc vào loại phẫu thuật cắt dạ dày tr°ớc đó.

- Cắt bán phần phần dạ dày còn lại: cắt bán phần d°ới phần dạ dày cịn lại bảo tßn tâm vị [64].

- Bß cắt: bß cắt an tồn nên đ°āc đảm bảo khi xác định đ°ßng cắt trong cắt dạ dày với mÿc đích triệt cn. Bß cắt trên tái thiểu 3cm đ°āc khuyến cáo với u T2 hoặc sâu h¡n đái với loại 1 và 2 theo phân loại đại thể và 5cm đái với loại 3 và 4. Khi không đạt đ°āc bß cắt này, khuyến cáo kiểm tra bß cắt trên bằng sinh thiết lạnh. Với u xâm lấn thực quản, khơng địi hßi bß cắt >5cm nh°ng nên sinh thiết lạnh đ°ßng cắt để đảm bảo cắt bß R0. Với u T1, nên đạt đ°āc bß cắt 2cm. Khi u có giới hạn khơng rõ và xác định đ°ßng cắt khó khn, cần đánh dấu ranh giới u qua nội soi tr°ớc má bằng clip dựa trên kết quả sinh thiết [64].

- Lựa chọn cắt dạ dày: ph°¡ng pháp phẫu thuật tiêu chuẩn cho di cn hạch (cN+) hoặc u T2-T4a là cắt toàn bộ hoặc bán phần d°ới dạ dày. Cắt bán phần d°ới dạ dày đ°āc lựa chọn khi bß cắt trên an tồn. Khi khơng thể đạt đ°āc bß cắt trên, cắt tồn bộ dạ dày đ°āc lựa chọn. Thậm chí trong tr°ßng hāp bß cắt trên an tồn, u xâm lấn tÿy địi hßi phải cắt đi tÿy lách bắt buộc phải cắt tồn bộ dạ dày bất kể vị trí khái u. Cắt toàn bộ dạ dày kèm cắt lách nên đ°āc cân nhắc với u á bß cong lớn và có hạch di cn nhóm 4sb, thậm chí nếu cắt bán phần xa dạ dày có thể loại bß khái u. Với u cT1N0, các loại cắt dạ dày sau nên đ°āc xem xét dựa vào vị trí khái u:

+ Cắt dạ dày bảo tßn mơn vị: u á phần giữa dạ dày với bß cắt d°ới cách mơn vị ít nhất 4cm.

+ Cắt bán phần trên dạ dày: u á phần trên dạ dày khi h¡n ½ phần d°ới dạ dày có thể bảo tßn.

+ Cắt đoạn và cắt tại chỗ vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm [64].

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

- Vét hạch D1: chỉ định cho u T1a khơng có chỉ định cắt qua nội soi hoặc u T1bN0 biệt hóa và đ°ßng kính 1,5cm.

- Vét hạch D1+: chỉ định cho u cT1N0 còn lại.

- Vét hạch D2: chỉ định cho u T2-T4 cũng nh° cT1N+ có khả nng cắt bß triệt cn. Lách nên đ°āc bảo tßn trong cắt toàn bộ dạ dày với u tiến triển á phần trên khơng xâm lấn bß cong lớn. Vai trị cāa cắt lách với u xâm lấn bß cong lớn vẫn ch°a rõ ràng.

- Vét hạch D2+: cắt dạ dày với vét hạch v°āt quá D2 đ°āc phân loại là cắt dạ dày khơng tiêu chuẩn và có thể cân nhắc cho các tr°ßng hāp sau mặc dù vẫn còn thiếu các bằng chăng vững chắc, trong điều kiện đ°āc thực hiện an tồn.

+ Vét hạch nhóm 10 (hạch rán lách) có hoặc khơng cắt lách cho u á phần trên dạ dày xâm lấn bß cong lớn (D2 + nhóm 10).

+ Vét hạch nhóm 14v (hạch TM mạc treo tràng trên) cho u á phần d°ới dạ dày di cn hạch nhóm 6 (D2 + nhóm 14v).

+ Vét hạch nhóm 13 (hạch mặt sau đầu tuỵ) cho u xâm lấn tá tràng (D2 + nhóm 13) [88]. Di cn hạch nhóm 13, khơng bao gßm trong hạch vùng cāa UTDD, th°ßng đ°āc phân loại là di cn xa. Tuy nhiên, khi nhóm 13 đ°āc phân loại là hạch vùng trong ung th° tá tràng theo phân loại TNM và phân

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

loại UTDD Nhật Bản, nhóm này đ°āc xem là hạch vùng khi UTDD xâm lấn tá tràng.

+ Vét hạch nhóm 16 (hạch quanh ĐM chā) sau hố trị tân bá trā cho u di cn hạch rộng (D2 + nhóm 16) [64].

<i><b>Hình 1.9. Ph</b>ạm vi vét hạch trong cắt dạ dày: nhóm hạch xanh là D1, thêm nhóm hạch cam là D1+, thêm nhóm hạch đỏ là D2 [64] </i>

<b>1.5.3. ĐiÁu trá bë trā trong ung th° d¿ dày </b>

Theo h°ớng dẫn cāa Nhật Bản, hóa trị bá trā đ°āc chỉ định cho UTDD giai đoạn mô bệnh học II, III (ngoại trừ T1, T3N0) sau cắt dạ dày vét hạch D2 [64]. Theo h°ớng dẫn cāa NCCN, hóa trị bá trā đ°āc chỉ định cho u pT2-4 hoặc N+ [19].

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

Mặc cho những tiến bộ gần đây cāa hố trị trong việc làm giảm đáng kể thể tích u trong nhiều tr°ßng hāp UTDD tiến triển, những đáp ăng này sau cùng vẫn không dẫn tới triệt cn. Thßi gian sáng thêm trung bình đạt đ°āc trong các nghiên cău á giai đoạn này vẫn chỉ từ 6-14 tháng. Vì thế, mÿc đích hiện nay cāa hố trị là trì hỗn, giảm nhẹ các triệu chăng và kéo dài thßi gian sáng [64].

Hiệu quả lâm sàng cāa hoá trị đ°āc chăng minh trong các nghiên cău ngẫu nhiên có kiểm sốt á bệnh nhân có chỉ sá tồn trạng (PS) 0-2, với thßi gian sáng thêm chung là kết quả cuái cùng. Mặc dù hiếm, nhiều bệnh nhân UTDD tiến triển vẫn sáng h¡n 5 nm. Vì thế, hố trị hệ tháng là điều trị chā yếu cân nhắc cho bệnh nhân UTDD tiến triển hoặc phẫu thuật khơng triệt cn (R2) [64].

Hố trị hệ tháng đ°āc chỉ định cho bệnh nhân UTDD tiến triển hoặc phẫu thuật không triệt cn R2, miễn là tình trạng chung và chăc nng các c¡ quan lớn đ°āc bảo tßn.

Chỉ định hố trị nên đ°āc quyết định cho mỗi bệnh nhân bằng cách đánh giá các yếu tá sau:

- Có mơ bệnh học xác định UTDD.

- PS 0-2. Hố trị nhìn chung không đ°āc khuyến cáo cho bệnh nhân PS 3 hoặc kém h¡n và nếu có nên cân nhắc thận trọng măc độ an toàn và hậu quả lâm sàng á mỗi bệnh nhân.

- Chăc nng các c¡ quan lớn đ°āc bảo tßn. - Khơng có các bệnh kèm nghiêm trọng.

- Giải thích và có sự đßng thuận từ bệnh nhân. Đánh giá th°ßng quy tr°ớc và trong khi hoá trị:

- Các chỉ sá cần đánh giá tr°ớc khi bắt đầu hố trị: chỉ sá tồn trạng PS, chiều cao, cân nặng, triệu chăng, khám nội khoa, các xét nghiệm bao gßm

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

virus viêm gan, kích th°ớc tán th°¡ng đánh giá bằng CLVT hoặc các ph°¡ng pháp chẩn đốn hình ảnh khác.

- Việc đáp ăng nên đ°āc đánh giá bằng các ph°¡ng pháp thích hāp gßm CT, nội soi và X quang mỗi 2 hoặc 3 tháng, so sánh các phát hiện hình ảnh với dữ liệu t°¡ng ăng tr°ớc khi bắt đầu hố trị hoặc tại thßi điểm đáp ăng tát nhất. Đáp ăng u nên đ°āc đánh giá bằng Phân loại UTDD Nhật Bản hoặc Tiêu chí đánh giá đáp ăng u đặc (RECIST) để quyết định có tiếp tÿc hố trị hay khơng.

- Quyết định tiếp tÿc điều trị hay không, điều chỉnh liều hoặc thay đái khoảng cách điều trị nên đ°āc thực hiện dựa trên việc cân bằng giữa tác dÿng phÿ và hiệu quả.

Các phác đß th°ßng đ°āc sử dÿng hiện nay là: - Tr°ßng hāp HER 2 âm tính:

+ S-1 + cisplatin.

+ Capecitabine + cisplatin. + S-1 + docetaxel.

+ 5FU + cisplatin + docetaxel. - Tr°ßng hāp HER 2 d°¡ng tính:

+ Trastuzumab, cisplatin + capecitabine hoặc 5FU. + Trastuzumab + S-1 mỗi 3 tuần + cisplatin [64].

Sau cắt dạ dày, đặc biệt sau cắt tồn bộ dạ dày, bệnh nhân th°ßng có hội chăng sau cắt dạ dày với các biểu hiện nh° sút cân, hội chăng dumping hoặc thiếu máu, dẫn đến chậm trễ bắt đầu hoặc ngắt quãng hóa trị sau má. H¡n nữa, biến chăng sau má cũng ảnh h°áng đến c°ßng độ và liều l°āng cāa hóa trị sau má. Do đó, bệnh nhân khơng thể tiếp nhận hóa trị với c°ßng độ và liều l°āng nh° mong đāi. Hóa trị tân bá trā tr°ớc má khơng bị ảnh h°áng bái hội chăng

</div>