(Luận án tiến sĩ) Đánh Giá Kết Quả Điều Trị Lỗ Tiểu Lệch Thấp Thể Sau Bằng Kỹ Thuật Koyanagi Cải Tiến Với Vạt Che Phủ Có Cuống

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.25 MB, 186 trang )

Trang 1<div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

</div>Trang 2<div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ NỘI – 2022

</div>Trang 3<div class="page_container" data-page="3">

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Vũ Hồng Tuân, nghiên cứu sinh khoá 37, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Đỗ Trường Thành và TS. Nguyễn Việt Hoa.

2. Cơng trình nghiên cứu này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 26 tháng 06 năm 2022

Vũ Hồng Tuân

</div>Trang 4<div class="page_container" data-page="4">

Penoscrotal transposition Chuyển vị dương vật bìu

Tunica vaginalis flap Màng tinh hoàn

DSD Disorders of sex development Rối loạn phát triển giới tính

PITU Preputial island tube urethroplasty Vạt cuộn có cuống mạch TPIF Transverse preputial island flap Vạt úp có cuống mạch

Hormon therapy Liệu pháp nội tiết tố

TIP Tubularized incised plate Cuốn ống có rạch sàn niệu đạo

PPPS Paediatric Penile Perception Score Bộ câu hỏi nhận thức về dương

</div>Trang 5<div class="page_container" data-page="5">

VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ATH Ẩn tinh hồn

</div>Trang 6<div class="page_container" data-page="6">

1.4.1. Chẩn đốn trước sinh bệnh lỗ tiểu lệch thấp ... 7

1.4.2. Đặc điểm lâm sàng chung của dị tật lỗ tiểu lệch thấp ... 9

1.4.3. Các thay đổi giải phẫu đặc trưng trong dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể sau ... 9

1.4.4. Các dị tật phối hợp với lỗ tiểu lệch thấp ... 13

1.4.5. Mối liên quan giữa LTLT thể sau và rối loạn phát triển giới tính .. 14

1.5. Điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể sau... 16

1.5.1. Phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp thể sau ... 16

1.5.2. Chữa cong dương vật ... 17

1.5.3. Các phương pháp tạo hình niệu đạo trong LTLT thể sau ... 20

1.5.4. Kỹ thuật Koyanagi ... 27

1.5.5. Kỹ thuật chữa tật chuyển vị dương vật - bìu ... 30

1.5.6. Lớp đệm trung gian bảo vệ ... 30

1.6. Đánh giá kết quả sau mổ lỗ tiểu lệch thấp ... 32

1.6.1. Đánh giá của phẫu thuật viên ... 32

1.6.2. Đánh giá bằng các thang điểm, bộ câu hỏi ... 33

1.6.3. Đánh giá bằng thăm dị chức năng ... 35

1.7. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp ở Việt Nam ... 35

</div>Trang 7<div class="page_container" data-page="7">

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 38

2.1. Đối tượng nghiên cứu ... 38

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ... 38

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ... 38

2.2. Phương pháp nghiên cứu ... 39

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ... 39

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ... 39

2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ... 39

2.3. Phương pháp thu thập số liệu ... 40

2.3.1. Thời gian nghiên cứu ... 40

2.3.2. Địa điểm nghiên cứu ... 40

2.3.3. Cách tiến hành thu thập số liệu ... 40

2.3.4. Theo dõi, phát hiện và xử trí các biến chứng ... 50

2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ... 51

2.5. Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu ... 55

2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị ... 56

2.7. Y đức trong nghiên cứu ... 57

2.8. Xử lý số liệu ... 58

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ... 60

3.1. Đặc điểm chung ... 60

3.1.1. Tuổi bệnh nhân ... 60

3.1.2. Phân bố LTLT theo địa dư ... 61

3.1.3. Tiền sử bệnh của gia đình và tuổi, bệnh của mẹ ... 61

3.1.4. Thời điểm phát hiện bệnh ... 61

3.1.5. Các dị tật phối hợp ... 62

3.2. Đặc điểm lâm sàng ... 63

3.2.1. Vị trí lỗ tiểu và thể bệnh: Vị trí lỗ tiểu sau phẫu tích chính là chẩn đốn xác định. ... 63

</div>Trang 8<div class="page_container" data-page="8">

3.2.2. Cong dương vật ... 64

3.2.3. Các đặc điểm lâm sàng ... 65

3.2.4. Kích thước quy đầu ... 66

3.2.5. Chiều dài dương vật ... 67

3.3. Cận lâm sàng ... 69

3.4. Phương pháp phẫu thuật ... 70

3.4.1. Chữa cong dương vật ... 70

3.4.2. Chiều dài niệu đạo tân tạo ... 71

3.4.3. Kích cỡ ống thơng tiểu ... 72

3.4.4. Lớp đệm che phủ niệu đạo ... 72

3.4.5. Xử lý dị tật chuyển vị dương vật và bìu chẽ đơi ... 74

3.4.6. Thời gian phẫu thuật ... 74

3.5. Kết quả điều trị ... 76

3.5.1. Biến chứng trong thời gian hậu phẫu ... 76

3.5.2. Thời gian lưu ống thông tiểu ... 79

3.5.3. Kết quả theo dõi xa ... 81

3.5.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả theo dõi xa của phẫu thuật... 84

3.6. Đánh giá kết quả phẫu thuật theo thang điểm HOSE ... 87

3.7. Đánh giá sự hài lòng theo bộ câu hỏi nhận thức dương vật trẻ em PPPS. .... 89

3.8. Kết quả điều trị biến chứng xa sau mổ ... 90

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ... 91

4.1. Đặc điểm chung ... 91

4.1.1. Tuổi phẫu thuật ... 91

4.1.2. Phân bố theo địa dư và dân tộc ... 94

4.1.3. Tiền sử gia đình, bệnh của mẹ ... 95

4.1.4. Thời điểm phát hiện bệnh ... 95

4.1.5. Liệu pháp nội tiết trước mổ ... 96

4.1.6. Các dị tật phối hợp ... 98

</div>Trang 9<div class="page_container" data-page="9">

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ... 100

4.2.1. Thể bệnh và đặc điểm của lỗ tiểu ... 101

4.2.2. Cong dương vật ... 103

4.2.3. Kích thước quy đầu ... 105

4.2.4. Chiều dài dương vật trước phẫu thuật ... 106

4.2.5. Chuyển vị dương vật - bìu và bìu chẽ đôi ... 106

4.2.6. Các cận lâm sàng cho LTLT thể sau ... 108

4.3. Quy trình phẫu thuật ... 109

4.3.1. Kỹ thuật Koyanagi, sự cải tiến, ưu - nhược điểm, nguyên tắc chống cong ... 109

4.3.2. Cải tiến kỹ thuật Koyanagi trong nghiên cứu và chỉ định ... 113

4.3.3. Các đặc điểm trong mổ ... 114

4.3.4. Thời gian phẫu thuật ... 118

4.3.5. Ống thông niệu đạo, thời gian lưu ống thông tiểu ... 119

4.4. Biến chứng sớm sau mổ ... 120

4.5. Biến chứng xa sau mổ LTLT thể sau theo kỹ thuật Koyanagi cải tiến ... 126

4.5.1. So sánh với kết quả điều trị các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật Koyanagi ... 135

4.5.2. So sánh với các tác giả trong nước điều trị LTLT thể sau ... 138

4.5.3. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ... 139

4.6. Sử dụng các thang điểm để đánh giá sau mổ LTLT thể sau ... 143

4.7. Kết quả điều trị biến chứng ... 147

KẾT LUẬN ... 148

KIẾN NGHỊ ... 150 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

</div>Trang 10<div class="page_container" data-page="10">

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Biến chứng khi dùng kỹ thuật Koyanagi nguyên ủy trong y văn .... 28

Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh theo nhóm tuổi bệnh nhân ... 60

Bảng 3.2. Phân bố bệnh theo dân tộc và địa dư ... 61

Bảng 3.3. Thời điểm phát hiện bệnh ... 62

Bảng 3.4. Các dị tật tiết niệu sinh dục phối hợp với LTLT ... 63

Bảng 3.5. Phân bố vị trí LTLT trong thể sau ... 63

Bảng 3.6. Phân loại cong dương vật liên quan với thể bệnh ... 64

Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng ... 65

Bảng 3.8. Kích thước quy đầu ... 66

Bảng 3.9. Phân loại kích thước quy đầu ... 66

Bảng 3.10. Liên quan kích thước quy đầu và liệu pháp nội tiết, nhóm tuổi .... 67

Bảng 3.11. Chiều dài dương vật trước và sau phẫu tích. ... 68

Bảng 3.12. Đặc điểm cận lâm sàng ... 69

Bảng 3.13. Mối liên quan giữa cong thân dương vật và các nhóm tuổi ... 70

Bảng 3.14. Phương pháp chữa cong ... 70

Bảng 3.15. Chiều dài niệu đạo tân tạo liên quan một số yếu tố ... 71

Bảng 3.16. Mối liên quan lớp đệm che phủ niệu đạo với thể bệnh và NĐ tân tạo ... 73

Bảng 3.17. Mối liên quan da che phủ dương vật và thể bệnh, NĐ tân tạo, chiều dài DV sau dựng. ... 74

Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật với một số yếu tố liên quan ... 75

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa biến chứng sớm hậu phẫu và thể bệnh ... 77

Bảng 3.20. Biến chứng chảy máu sau mổ và một số yếu tố liên quan ... 78

Bảng 3.21. Thời gian lưu ống thông tiểu với thể bệnh, NĐ tân tạo, quy đầu .... 79

Bảng 3.22. Liên quan thời gian lưu ống thông tiểu và các biến chứng hậu phẫu .. 80

</div>Trang 11<div class="page_container" data-page="11">

Bảng 3.23. Biến chứng muộn sau mổ về tạo hình niệu đạo qua các lần

khám lại ... 81

Bảng 3.24. Kết quả điều trị cong dương vật ... 82

Bảng 3.25. Kết quả theo dõi xa ... 82

Bảng 3.26. Đặc điểm của bệnh nhân có biến chứng nặng ... 83

Bảng 3.27. Liên quan của các đặc điểm lâm sàng với kết quả phẫu thuật ... 84

Bảng 3.28. Liên quan giữa các yếu tố trong mổ với kết quả phẫu thuật ... 85

Bảng 3.29. Liên quan giữa các biến chứng sớm hậu phẫu và kết quả phẫu thuật ... 86

Bảng 3.30. Đánh giá chi tiết theo thang điểm HOSE ... 87

Bảng 3.31. Mối liên quan điểm HOSE và kết quả phẫu thuật, thể bệnh ... 88

Bảng 3.32. Điểm PPPS được bố mẹ bệnh nhân đánh giá ... 89

Bảng 3.33. Mối liên quan điểm PPPS với kết quả phẫu thuật và thể bệnh... 90

Bảng 3.34. Kết quả điều trị biến chứng xa sau mổ ... 90

Bảng 4.1. Phân bố thể bệnh trong một số nghiên cứu ... 102

Bảng 4.2. So sánh biến chứng với một số tác giả cải tiến kỹ thuật Koyanagi ... 138

</div>Trang 12<div class="page_container" data-page="12">

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ... 60

Biểu đồ 3.2. Kích cỡ ống thông tiểu sử dụng ... 72

Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ vật liệu che phủ niệu đạo ... 72

Biểu đồ 3.4. Da che phủ dương vật ... 73

Biểu đồ 3.5. Các biến chứng trong thời gian nằm viện ... 76

Biểu đồ 3.6. Phân loại kết quả phẫu thuật theo thang điểm HOSE ... 88

</div>Trang 13<div class="page_container" data-page="13">

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Phân loại lỗ tiểu lệch thấp ... 4

Hình 1.2. LTLT thể sau ... 4

Hình 1.3. Sự hình thành bộ phận sinh dục ngồi của nam ... 5

Hình 1.4. Các yếu tố liên quan hình thành lỗ tiểu lệch thấp ... 6

Hình 1.5. Hình ảnh lỗ tiểu lệch thấp trên siêu âm trước sinh ... 8

Hình 1.6. Cong dương vật ... 11

Hình 1.7. Hình dạng quy đầu trong lỗ tiểu lệch thấp ... 12

Hình 1.8. Hình chuyển vị DV-bìu hồn tồn kết hợp bìu chẽ đơi ... 13

Hình 1.9. Sơ đồ chẩn đốn và điều trị các bệnh lý DSD ... 15

Hình 1.10. Dương vật cong và gây cương dương vật chủ động ... 18

Hình 1.11. Chữa cong khâu gấp nếp lưng DV ... 19

Hình 1.12. Chữa cong bằng làm dài mặt bụng dương vật ... 20

Hình 1.13. Lược đồ điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau ... 20

Hình 1.14. Phẫu thuật Snodgrass ... 22

Hình 1.15. Phẫu thuật Inlay hay <Snodgraft= ... 22

Hình 1.16. Kỹ thuật Onlay ... 23

Hình 1.17. Kỹ thuật Duckett ... 24

Hình 1.18. Phương pháp dùng vạt tự do bao quy đầu ... 25

Hình 1.19. Phẫu thuật 2 thì với da niêm mạc bao quy đầu ... 26

Hình 1.20. Phương pháp Bracka ... 26

Hình 1.21. Kỹ thuật Koyanagi nguyên ủy ... 27

Hình 1.22. Kỹ thuật YOKE ... 29

Hình 1.23. Kỹ thuật Koyanagi cải tiến theo Emir ... 29

Hình 1.24. Lớp đệm bảo vệ che phủ niệu đạo... 31

Hình 2.1. Bộ dụng cụ và các phương tiện phục vụ phẫu thuật ... 41

Hình 2.2. Lược đồ phẫu thuật ... 42

</div>Trang 14<div class="page_container" data-page="14">

Hình 2.3. Đo các thơng số trước mổ ... 42

Hình 2.4. Vẽ đường rạch da ... 43

Hình 2.5. Phẫu tích lột dương vật, cắt máng niệu đạo ... 43

Hình 2.6. Gây cương chủ động, kiểm tra đo độ cong thân DV ... 44

Hình 2.7. Tạo đường hầm qua quy đầu ... 44

Hình 2.8. Xẻ chính giữa BQĐ, đưa ra trước ... 45

Hình 2.9. Đường khâu mặt sau niệu đạo ... 45

Hình 2.10. Đường khâu mặt trước niệu đạo ... 46

Hình 2.11. Lớp đệm phủ niệu đạo lấy từ bìu ... 46

Hình 2.12. Chuyển da bìu lên che phủ nếu thiếu ... 47

Hình 2.13. Băng vết mổ thấm dịch ngày thứ 2 sau mổ ... 48

Hình 2.14. Tốc niệu đạo sau mổ ... 49

Hình 2.15. Thang bảng điểm HOSE ... 49

Hình 2.16. Bộ câu hỏi về nhận thức dương vật trẻ em (PPPS) ... 50

</div>Trang 15<div class="page_container" data-page="15">

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lỗ tiểu lệch thấp (LTLT - hypospadias) là một dị tật tiết niệu sinh dục bẩm sinh với vị trí lỗ niệu đạo khơng nằm ở đỉnh quy đầu mà trên mặt bụng dương vật, ở bất cứ vị trí nào từ quy đầu tới đáy chậu.1 Đây là một trong những dị tật hay gặp ở trẻ em với tỷ lệ 1/300 ở trẻ trai, và có xu hướng tăng lên.2,3

Lỗ tiểu lệch thấp thể sau chiếm khoảng 20-25% các trường hợp LTLT, bao gồm: thể dương vật - bìu, thể bìu và thể tầng sinh môn. Thể sau là thể nặng của LTLT thường kết hợp với cong dương vật nặng, chuyển vị dương vật-bìu, bìu chẽ đơi, đơi khi kèm theo các rối loạn về giới tính nên cần có các biện pháp chẩn đốn chính xác trước khi can thiệp phẫu thuật.2,3,4 Để xử lý tốt LTLT thể sau chúng ta cần khám kỹ lâm sàng, đánh giá chính xác trong mổ, chọn lựa phương án điều trị thích hợp.

Dị tật LTLT tuy khơng gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng ảnh hưởng nhiều đến tâm lý cũng như sinh hoạt hàng ngày, làm giảm chất lượng cuộc sống. Những trẻ bị dị tật này khi còn nhỏ, trẻ sẽ đứng tiểu khó khăn, thường rụt rè, hay bị trêu chọc. Khi trưởng thành, ngoài những ảnh hưởng về tiểu tiện, bệnh sẽ gây trở ngại cho khả năng hoạt động tình dục, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản, ln mang một tâm lý tự ti và lo lắng.1,5

Phẫu thuật LTLT đặc biệt đối với LTLT thể sau là một thách thức cho các phẫu thuật viên tiết niệu Nhi, PT dễ thất bại hoặc để lại di chứng cần phải sửa chữa nhiều lần, gây tốn kém và ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhi. Cho đến nay trên thế giới có hơn 300 phương pháp phẫu thuật LTLT đã được mơ tả.2,3,6 Điều đó nói lên loại phẫu thuật này vẫn còn nhiều tranh cãi và chưa có phương pháp nào là tốt nhất, lý tưởng cho mọi thể bệnh. Mục đích của phẫu thuật là lỗ niệu đạo ra đỉnh DV, tái tạo lại hình thái của DV và nhằm cải thiện chức năng hoạt động tiểu tiện và tình dục sau này. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật LTLT thể sau khoảng 70%.7

</div>Trang 16<div class="page_container" data-page="16">

Hiện nay ở Việt Nam, tại các trung tâm phẫu thuật nhi như: bệnh viện Nhi Trung Ương, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Nhi Đồng I và II đã áp dụng điều trị LTLT bằng nhiều kỹ thuật với nhiều loại chất liệu khác nhau để tạo hình niệu đạo như: vạt tại chỗ, vạt da niêm mạc quy đầu có cuống mạch hoặc tự do, mảnh ghép da tự do, mảnh ghép niêm mạc miệng đã đạt được nhiều thành tựu. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng theo các nghiên cứu khoảng từ 17 đến 50%.8,9,10

Kỹ thuật Koyanagi đã thu hút sự chú ý trong 3 thập kỷ qua với những lợi ích về cắt xơ dương vật, vạt tạo niệu đạo là vạt có cuống và giảm các nguy cơ của miệng nối, nhưng ban đầu khơng được sử dụng rộng rãi vì tỷ lệ biến chứng cao.11 Nhiều cải tiến của kỹ thuật Koyanagi đã được báo cáo để làm kết quả PT tốt hơn. Khoảng từ năm 2010, kỹ thuật Koyanagi được khuyến cáo là một phương pháp mổ một thì cho bệnh nhân với LTLT nặng gắn liền với cong DV nặng trong một số chuyên khảo tiếng anh của tiết niệu nhi.6,7 Tại bệnh viện Việt Đức, chúng tơi có sử dụng kỹ thuật Koyanagi cho việc sửa chữa một thì của LTLT thể sau từ năm 2014, và đã thực hiện một cải tiến kỹ thuật từ năm 2017 nhằm mục đích giảm các biến chứng, đạt kết quả tốt hơn.

Để đánh giá toàn diện hơn bệnh lý lỗ tiểu lệch thấp thể sau và kết quả phẫu thuật với kỹ thuật Koyanagi cải tiến áp dụng cho thể bệnh này, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến với vạt che phủ có cuống” với hai mục

</div>Trang 17<div class="page_container" data-page="17">

Năm 1995, John Duckett đã cho rằng việc sửa chữa Hypospadias là phức tạp và ông đã sử dụng thuật ngữ <Hypospadiology= coi đó là 1 chuyên nghành.2 Như vậy Hypospadias không đơn thuần chỉ là 1 bệnh. Hypospadiology, được định nghĩa là nghiên cứu chuyên sâu nghệ thuật và khoa học về việc phẫu thuật chỉnh sửa các tổn thương do bệnh hypospadias, trên thế giới cũng như tại Việt Nam các nghiên cứu về dị tật LTLT, cơ chế bệnh sinh, các phương pháp điều trị hiện đang phát triển mạnh mẽ.

Tại Việt Nam, Hypospadias được sử dụng theo rất nhiều thuật ngữ như: lỗ tiểu lệch thấp, lỗ tiểu thấp1, miệng niệu đạo thấp, miệng sáo đóng thấp12, lỗ đái lệch thấp, lỗ đái thấp10… Các thuật ngữ này đều được sử dụng trong các luận án, luận văn, sách giáo trình của các trường đại học. Chưa có hướng dẫn dùng từ nào cho chuẩn. Tháng 11 năm 2018, trong hội nghị bàn tròn về Hypospadias lần 1 tại BV Nhi Đồng II, các nhà ngoại Nhi của Việt Nam cũng đã bàn luận về vấn đề này, tôi thống nhất từ đầu sẽ sử dụng thuật ngữ lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) xuyên suốt trong luận văn này.

1.1.2. Phân loại lỗ tiểu lệch thấp

Ở dị tật LTLT, ngồi vị trí bất thường về vị trí lỗ tiểu cịn có sự bất thường về bao quy đầu, DV và bìu ở các mức độ khác nhau. Có nhiều cách phân loại LTLT: Các tác giả thường đánh giá dựa trên vị trí lỗ tiểu sau khi đã chỉnh sửa cong DV.

</div>Trang 18<div class="page_container" data-page="18">

a. Phân loại theo John Duckett và Laurence Baskin: dựa vào vị trí lỗ tiểu nằm

dọc theo bụng dương vật gồm 3 thể: thể trước, thể giữa và thể sau.

Hình 1.1. Phân loại lỗ tiểu lệch thấp “Nguồn: Park J.M, 2012”13

Lỗ tiểu lệch thấp thể sau hay thể nặng chiếm 20% các trường hợp LTLT gồm: thể dương vật - bìu, thể bìu, thể tầng sinh mơn.2,14

Hình 1.2. LTLT thể sau

“Nguồn: Laurence Baskin, 2000”2

b. Phân loại theo Mouriquand (2010)3: dựa trên nơi tách ra của thể xốp thối

hóa, đây là phân loại được nhiều phẫu thuật viên ngày nay dùng:  LTLT thể quy đầu: vị trí lỗ tiểu từ rãnh quy đầu trở lên.

 LTLT thể xa: với thể xốp tách ra ở phần trước, có ít hay khơng cong DV.  LTLT thể gần: với thể xốp tách ra ở phần sau, có giảm sản nặng mơ

mặt bụng DV và kèm theo cong dương vật.  LTLT đã mổ nhiều lần (Cripple hypospadias).

</div>Trang 19<div class="page_container" data-page="19">

c. Một số phân loại LTLT của Việt Nam

- Theo tác giả Trần Ngọc Bích, LTLT được chia thành 5 thể là: LTLT thể rãnh quy đầu (Lỗ tiểu ở rãnh quy đầu, mặt dưới quy đầu), LTLT thể DV (lỗ tiểu ở mặt dưới DV, gốc DV), LTLT thể bìu (Lỗ tiểu ở bìu, gốc bìu), LTLT thể đáy chậu, LTLT thể ẩn (<concealed= hypospadias).1

- Nguyễn Thanh Liêm, chia làm 5 loại: Thể quy đầu, thể dương vật, thể gốc dương vật, thể bìu, thể tầng sinh mơn.15

</div>Trang 20<div class="page_container" data-page="20">

1.3. Dịch tễ và nguyên nhân của dị tật lỗ tiểu lệch thấp

Trên thế giới: Tỷ lệ LTLT thay đổi theo vùng địa lý, tỷ lệ này là 1/500 và có thể dao động từ 1/1200 tới 1/300. Tại Mỹ, tỷ lệ này là 1/250 trẻ nam mới sinh. Tỷ lệ này đã tăng gấp đôi từ năm 1970 tới 1993 và có xu hướng tăng hơn. Theo một số tác giả khác, tỉ lệ này là 6,4% (Roberta); 1,9% (Avellan); 3,1% (Montelone); 1,3% (Kallen); 2,2% (Leund).2,6,13

Ở Việt Nam, chưa có thống kê về tỷ lệ bệnh LTLT trong dân. Các tác giả Trần Ngọc Bích, Nguyễn Thanh Liêm cho rằng tỷ lệ khoảng 1/300 trẻ trai.1

Có 4 yếu tố ảnh hưởng đến sự hình thành dương vật16:

- Do bản thân trẻ: gồm bộ gen, bộ máy nội tiết (tinh hồn) được điều hịa bởi hệ thống trung tâm, và cơ quan đích (đáp ứng hay khơng đáp ứng với Hormon).

- Do dây rốn: bản chất là một cơ quan nội tiết phức tạp, đặc biệt trong giai đoạn đầu thai kỳ.

- Do mẹ: rối loạn nội tiết có thể ảnh hưởng đến thai nhi, các rối loạn này đến từ nguyên nhân bên trong hoặc bên ngồi.

- Do mơi trường: gây rối loạn mối liên kết cân bằng nội tiết của mẹ và thai. Nhiều yếu tố chưa xác định có thể tương tác với hệ thống cân bằng nội tiết dưới dạng chất ức chế hoặc chất hoạt hóa.

Hình 1.4. Các yếu tố liên quan hình thành lỗ tiểu lệch thấp

“Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010”16

</div>Trang 21<div class="page_container" data-page="21">

Có một số nguyên nhân gây ra LTLT đã được chứng minh:

- Yếu tố di truyền:Tần suất mắc dị tật LTLT ở trẻ sinh đôi cùng trứng cao

gấp 8 lần so với bình thường.6 Yếu tố gia đình cũng được lưu ý với 8% trẻ mang dị tật LTLT có bố cùng mang dị tật này, 14% có anh em cùng mang dị tật trên. Nếu trong cùng một gia đình có 2 người mắc dị tật này thì nguy cơ cho thế hệ kế tiếp tăng lên tới 26%. Sự di truyền được nghĩ tới là do đa gen.2

- Yếu tố nội tiết: Sự giảm androgen hoặc sự giảm đáp ứng với androgen

có thể gây ra LTLT. Đột biến ở gene mã hóa enzym 5-alpha reductase (có chức năng biến đổi testosterone trở thành dihydrotestosterone) đã được phát hiện đi kèm với LTLT. Báo cáo Silver (1999) chỉ ra gần 10% trẻ trai với dị tật LTLT đơn độc có đột biến 5-alpha reductase.6 Nguy cơ xuất hiện LTLT tăng lên 5 lần ở trẻ trai thụ tinh ống nghiệm so với nhóm chứng. Có thể điều này là do sự phơi nhiễm với Progesterone.

- Yếu tố môi trường: Một số chất có nguồn gốc ngoại sinh là estrogen

ngoại sinh hoặc chất kháng androgen từ thuốc trừ sâu, diệt cơn trùng, diệt nấm, sản phẩm hóa học, chất dùng trong dược phẩm, thuốc tẩy… có thể gây rối loạn q trình biệt hóa giới tính.

1.4. Chẩn đoán lỗ tiểu lệch thấp.

LTLT thường được phát hiện ngay sau sinh bởi các nhân viên y tế khi thăm khám bộ phận sinh dục cho trẻ hoặc do bố mẹ khi vệ sinh cho trẻ. Ngày nay, nhiều trường hợp cịn được chẩn đốn sớm trước sinh.

1.4.1. Chẩn đoán trước sinh bệnh lỗ tiểu lệch thấp

Việc xác định giới tính thai nhi và phát hiện các dị thường của các cơ quan khác đã trở thành một phần không thể thiếu trong các cuộc kiểm tra siêu âm trước sinh. Từ những năm 1980 với siêu âm 3D, chúng ta mới có thể chẩn đốn LTLT bằng siêu âm trước khi sinh, chẩn đoán rõ vào 3 tháng cuối thai kỳ, có thể phát hiện từ tuần thứ 6 thai kỳ, dựa vào các đặc điểm sau17:

</div>Trang 22<div class="page_container" data-page="22">

Quy đầu dạng tù <blunt= đối với trục dương vật chứ không phải là hình thái nhọn bình thường.

Cong bất thường của dương vật với các mức độ khác nhau. Dương vật ngắn hoặc dương vật lún.

Quan sát hai đường hồi âm song song tương ứng đến phần còn lại của da bao quy đầu chỉ có ở phần lưng dương vật.

Sự lệch hướng của dịng nước tiểu có thể được thấy bằng siêu âm Doppler màu. Dấu hiệu <Tulip sign= được Meizner18 mô tả, thấy trong các trường hợp

LTLT thể nặng và có sự chuyển vị DV-bìu, dương vật cong nằm giữa 2 nếp bìu, các trường hợp này dễ gây nhầm lẫn về giới tính khi chẩn đốn trước sinh.

Hình 1.5. Hình ảnh lỗ tiểu lệch thấp trên siêu âm trước sinh17

A - dấu hiệu dương vật tù “Blunt”; B – cong dương vật; C – bao quy đầu co ngắn ở lưng dương vật; D – dấu hiệu “Tulip sign”

Theo Epellboym17 thực hiện nghiên cứu trên 32 thai nghi ngờ LTLT trước sinh thì độ nhạy của siêu âm trước sinh là 72%. Gần đây có thể sử dụng chụp cộng hưởng từ chẩn đoán trước sinh.

</div>Trang 23<div class="page_container" data-page="23">

1.4.2. Đặc điểm lâm sàng chung của dị tật lỗ tiểu lệch thấp

 Tồn thân: đa số là nam giới bình thường, trừ một vài trường hợp có bất thường về giới tính (lưỡng giới) hoặc chậm phát triển trí tuệ (theo Trần Ngọc Bích1).

 Cơ quan sinh dục:

- Vị trí của lỗ tiểu đổ ra bất thường: khơng nằm ở đỉnh quy đầu mà ở mặt dưới quy đầu, dương vật, bìu, tầng sinh mơn. Dựa vào vị trí của lỗ tiểu để chia các thể bệnh.

- Hẹp lỗ tiểu: có thể có hoặc khơng. Thể càng nặng càng ít hẹp lỗ tiểu. - Trục dương vật: thẳng, cong hay lún gập vào bìu.

- Dương vật: hình dạng, kích thước bình thường hay nhỏ, dạng âm vật. - Rãnh niệu đạo quy đầu: nông hoặc sâu hay phẳng.

- Bao quy đầu: có thiểu sản mặt bụng hay khơng. BQĐ có hình dạng <tạp dề= hay hình vành khăn.

- Hình dạng bìu: bình thường, các thể càng nặng thì có thể có dạng chẽ đơi hoặc có hình mơi lớn và chuyển vị gốc dương vật-bìu.

- Dị tật phối hợp: tinh hồn chưa xuống bìu, thốt vị bẹn, dị tật tiết niệu.

1.4.3. Các thay đổi giải phẫu đặc trưng trong dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể sau

1.4.2.1. Vị trí lỗ tiểu và tình trạng lỗ tiểu trước mổ

Bất bình thường trước tiên trong hầu hết các trường hợp LTLT là trung mơ giữa đáy chậu khơng phát triển phía bụng để có thể che kín lá niệu khi nó hình thành ống. Vị trí lỗ tiểu có thể nằm từ TSM tới quy đầu. Vị trí lỗ tiểu chỉ có thể đánh giá chính xác sau khi cắt xơ dựng thẳng dương vật.1,6

Lỗ tiểu lệch thấp thể sau thì vị trí lỗ tiểu nằm ở gốc dương vật-bìu, ở bìu, ở tầng sinh môn.

</div>Trang 24<div class="page_container" data-page="24">

1.4.2.2. Cong dương vật

Cong dương vật (chordee) là tổn thương thường xuất hiện ở hầu hết các BN bị LTLT, có liên quan với những bất thường khác như vị trí của lỗ tiểu, hình dạng của bìu. Dương vật bị cong gập về mặt bụng ở các mức độ khác nhau, khi lỗ tiểu càng gần về phía đáy chậu thì DV càng bị cong nặng. Ở mức độ nặng nhất thì DV bị kéo gập vào giữa bìu, bị bìu che lấp. Tỷ lệ và mức độ nặng của cong DV sau khi giải phóng tổ chức xơ, độ cong DV sẽ thay đổi theo vị trí của LTLT. Theo các NC của Snodgrass và CS công bố các năm 2007, 2009 và 2010 thì tỷ lệ cong DV với LTLT thể xa là 11%, thể giữa 30%, thể sau 81%.19 Trong một NC của Cook và Stephens (1998) gồm 46 bệnh nhân LTLT thì cong dương vật xuất hiện ở tất cả những bệnh nhân bị bất thường đáy chậu hay bìu (7/7 bệnh nhân), 15/16 BN bị LTLT thể dương vật hay vành quy đầu, và 11/23 BN bị LTLT quy đầu.20

Những dị tật đáy chậu và bìu gây ra sự rối loạn phát triển của DV phù hợp với chứng loạn sản tinh hoàn hoặc rối loạn chức năng hormon nam (Rowsell and Morgan 1987).21 Dương vật có đường chữ chi của thể hang trơng giống như âm vật tạo thành do q trình chết dần tế bào của lá niệu khi khơng có sự kích thích nam tính.22

Cong DV có tỷ lệ cao trong LTLT thể nặng nhưng có thể độc lập khơng đi kèm với bệnh LTLT. Cong DV không kèm LTLT có thể đơn thuần là ngắn da vùng bụng DV. Tuy nhiên việc phát triển bất thường của NĐ hay bao trắng vật hang cũng có đóng vai trị trong cong DV.23 Cong dương vật vùng bụng có thể là một giai đoạn bình thường của sự phát triển dương vật thai nhi. Kaplan và Lamm24 khi nghiên cứu các mẫu thai nhi sinh non, nhận thấy cong DV chiếm 44% các thai nhi vào tháng thứ 6 của thai kỳ. Cong DV gây đau khi cương và có thể gây ra rối loạn tâm lý nghiêm trọng nếu không được điều trị. Cong DV cũng gây ra trở ngại trong quan hệ tình dục có thể là nguyên nhân của chứng vô sinh25

</div>Trang 25<div class="page_container" data-page="25">

Hình 1.6. Cong dương vật

“Nguồn: Shawn Dason, 2014”26

Nguyên nhân và việc điều trị cong dương vật trong LTLT vẫn còn nhiều tranh luận và bàn cãi trong đó gợi ý của Kirstan Donnahoo27 được nhiều chấp thuận. Mức độ cong tùy thuộc vào mức độ thương tổn giải phẫu từ nhẹ tới nặng:

 Loại đầu tiên, thiếu vật xốp ở đoạn NĐ xa và lớp xơ ngăn không cho DV thẳng. Loại này thường ở LTLT thể sau với sàn niệu đạo thiểu sản. Như vậy với loại này cần thiết phải cắt ngang qua sàn NĐ, cắt bỏ tổ chức xơ bụng dương vật thì sẽ xử lý được cong DV.

 Loại thứ hai, niệu đạo được phát triển với đầy đủ vật xốp bao quanh, nhưng cân Buck’s và cân Dartos (mạc sâu và mạc nơng) khơng bình thường. Thường thấy ở các trường hợp LTLT thể dương vật mà khi cắt sàn NĐ có thể dễ dàng điều chỉnh độ cong.

 Loại thứ 3 được mô tả do thiếu da mặt bụng DV gây cong DV. Những trường hợp này, sau khi phẫu tích tách da khỏi thân DV thì có thể điều chỉnh được độ cong DV.

 Loại thứ 4 của cong DV do thiểu sản vật hang, gặp ở số ít trường hợp, sau cắt ngang sàn NĐ và dải xơ, mà vẫn không thể dựng thẳng DV, DV vẫn cong.

</div>Trang 26<div class="page_container" data-page="26">

- Phân độ cong theo Lindgren B.W, Eduard F Reda: Cong dương vật nhẹ < 30o; cong dương vật nặng ≥ 30o.28

- Phân độ cong theo Bologna: Cong nhẹ là dương vật cong < 20o, cong trung bình là DV cong từ 20o – 30o; cong nặng là dương vật cong > 30o.29

1.4.2.3. Quy đầu

Hình 1.7. Hình dạng quy đầu trong lỗ tiểu lệch thấp

a: hình khe, b: hình khe khơng hồn tồn, c: hình phẳng “Nguồn: Hadidi, Ahmed T, 2004”6

Quy đầu có hình dạng rất khác nhau, thường xuyên bị dẹt đi do thiểu sản ở mặt bụng DV. Tuy nhiên cảm giác của QĐ vẫn bình thường. Thể càng nặng thì quy đầu càng phẳng. Các PT đã nhấn mạnh cần tạo hình quy đầu sao cho quy đầu có hình dáng bình thường nhất có thể được.3

1.4.2.4. Chuyển vị dương vật – bìu và bìu chẽ đơi

Chuyển vị của dương vật - bìu: Bình thường củ sinh dục phát triển và nằm trên hai nhú sinh dục mà sau này dương vật nằm trên hai bìu. Bất thường xảy ra khi là tình trạng bìu nằm cao hơn gốc dương vật, DV có thể nằm kẹp giữa hai nửa bìu và bị nhấn chìm sâu vào trong, được mô tả lần đầu tiên bởi Appleby năm 1923. Mclloy thực hiện mổ chuyển lại gốc dương vật lần đầu năm 1955. Phân loại chuyển vị dương vật - bìu: Thể nặng (gồm thể hồn tồn, thể khơng hồn tồn <khăn chồng bìu= – shawl scrotum) và thể nhẹ với bìu bất đối xứng 1 bên.30

</div>Trang 27<div class="page_container" data-page="27">

Bìu chẽ đơi là tình trạng hai nửa bìu bị tách ra, xuất hiện trong những thể nặng như thể bìu, thể tầng sinh mơn.31 Trong một số trường hợp bìu chẽ đơi trơng giống hai mơi lớn với DV nhỏ kém phát triển và bị kéo gập vào bìu kèm chuyển vị DV-bìu hồn tồn. Đây là thể hiếm gặp, nhiều khi nằm trong bệnh cảnh của tình trạng mơ hồ giới tính và cần phải đặt ra vấn đề thăm dị để xác định giới tính.1

Hình 1.8. Hình chuyển vị DV-bìu hồn tồn kết hợp bìu chẽ đôi

“Nguồn: Nguyễn Bá H, 3 tuổi, mã HS 33304”

1.4.4. Các dị tật phối hợp với lỗ tiểu lệch thấp

Trong các dị tật phối hợp với dị tật LTLT chủ yếu là các dị tật của cơ quan tiết niệu - sinh dục.

Ẩn tinh hồn (ATH) và thốt vị bẹn (TVB) là dị tật thường gặp với LTLT: Theo Khuri 9,3% có ATH, Duckett thấy 9% LTLT kèm theo TVB.32

Sweet báo cáo bệnh lý còn ống phúc tinh mạc trong LTLT chiếm tỷ lệ 9-16%2. Theo Wang (2002) tỷ lệ ATH ở LTLT là 7,3%, thoát vị bẹn là 12,4%, dị dạng hậu môn trực tràng là 1,7%, cột sống – hộp sọ là 3,1%.33 Nghiên cứu của Wu và CS tinh hoàn ẩn chiếm 10% trong LTLT thể gần và bất thường về nhiễm sắc thể (NST) ở bệnh nhân LTLT có ATH chiếm tỷ lệ khoảng 22%.

Nang tuyến tiền liệt cũng được nghi nhận với tỷ lệ khoảng 11% và cũng khơng gây ra biến chứng gì nếu tạo hình niệu đạo thành cơng34.

Dị dạng của đường tiết niệu trên là khơng thường xun bởi vì bộ phận sinh dục ngoài được tạo thành chậm hơn. Churchill và CS35 đã khám

</div>Trang 28<div class="page_container" data-page="28">

1076 BN bị dị tật LTLT và phát hiện 4,4% có dị dạng của cơ quan tiết niệu trên đó là: hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản, trào ngược bàng quang niệu quản, thận lạc chỗ và thận hình móng ngựa, van niệu đạo sau.

Dị dạng với cơ quan khác như khơng có hậu mơn, thốt vị não tủy… đã được phát hiện nhưng còn rất ít. Theo Churchill và CS gặp 1,2% có dị tật khơng có hậu mơn kết hợp với LTLT.35

1.4.5. Mối liên quan giữa LTLT thể sau và rối loạn phát triển giới tính

Năm 2006, hội nghị tại Chicago – Hoa Kỳ thống nhất tên gọi chung là rối loạn phát triển giới tính (Disorders of sex development - DSDs) thay cho các khái niệm trước đây thường gọi là lưỡng giới (intersex), lưỡng tính (hermaphroditis) trong đó lưỡng giới thật là người bệnh có cả cơ quan sinh dục nam và nữ trên cùng cơ thể (có tinh hồn và buồng trứng), lưỡng giới giả (pseudohermaprodites) là người ngoại hình nam nhưng cơ quan sinh dục trong là nữ hoặc ngược lại ngoại hình nữ nhưng cơ quan sinh dục trong là nam.36

Dựa vào nhiễm sắc thể, rối loạn phát triển giới tính chia làm 3 nhóm: (1) Rối loạn phát triển giới tính ở người có bất thường NST giới tính (hội chứng Turner (45,X), hội chứng Klinefelter (47,XXY), thể khảm); (2) rối loạn phát triển giới tính ở người mang NST 46,XX (46,XX DSDs) chủ yếu do mắc tăng sản thượng thận bẩm sinh, nguyên nhân ít gặp như hội chứng Mayer Rokitansky Kuster Hauser; (3) rối loạn phát triển giới tính ở người mang NST 46,XY (46,XY DSDs) do hội chứng không nhạy cảm androgen (AIS), thiếu enzyme 5α-reductase type 2, hội chứng Swyer. Hiện nay, từ 2010 phân loại mới có thể làm 4 nhóm là 46,XX DSDs, 46,XY DSDs, Ovotesticular-DSD, và 46,XY complete gonadal dysgenesis.36

Xác định chính xác DSD là chìa khóa cho việc xác định giới tính, từ đó đưa ra chiến lược phẫu thuật phù hợp (cắt bỏ bộ phận sinh dục, sinh thiết tuyến sinh dục hay sinh thiết quy đầu), quyết định hướng tạo hình cơ quan sinh dục ngoài và tư vấn với cha mẹ bệnh nhân về tiên lượng bệnh.

</div>Trang 29<div class="page_container" data-page="29">

Vẫn còn thiếu thống nhất về các đặc điểm lâm sàng khiến các bác sĩ nghi ngờ DSD ở những bệnh nhân có LTLT nặng. Kaefer và CS gợi ý rằng những trẻ có LTLT thể sau và có ẩn tinh hồn (một hoặc hai bên) là những đứa trẻ thuộc nhóm nguy cơ cao cho DSD, với khoảng 70% BN có cả hai triệu chứng này sẽ được chẩn đoán DSD.37 Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại khơng đồng ý với điều đó, tác giả Mcaleer và Kaplan đã chẩn đoán DSD ở 4/29 (chiếm 14%) BN có LTLT nặng nhưng đều sờ thấy tinh hoàn. Theo nhiều tác giả: Gupta, Hotson, Mollard, Baskin… cần phải nghi ngờ hội chứng DSD trong các trường hợp: LTLT thể sau, ẩn tinh hoàn kết hợp, dương vật nhỏ. Rajfer và Walsh38 đã báo cáo rối loạn phát triển giới tính ở 27,3% trẻ có DV nhỏ, tinh hoàn ẩn và lỗ tiểu lệch thấp.

Hình 1.9. Sơ đồ chẩn đốn và điều trị các bệnh lý DSD

“Nguồn, Kim Kun Suk, 2012”39

</div>Trang 30<div class="page_container" data-page="30">

Về mức độ liên quan giữa LTLT và rối loạn phát triển giới tính. Phẫu thuật LTLT được báo cáo là có biến chứng khá cao ở những bệnh nhân được chẩn đoán DSD. Sirlici và CS (2010)40 báo cáo tạo hình NĐ cho DSD thấy rằng có 50% TH có lỗ rị và 22% hẹp niệu đạo. Báo cáo của Chertin và Gupta tỷ lệ PT lần 2 cũng khoảng 40%.41 Tuy nhiên, những kết quả như trên có lẽ là do khó khăn về giải phẫu (bao gồm kích thước của DV quá nhỏ, vị trí lỗ tiểu. và tình trạng gập góc DV q nặng kèm theo) hơn là do chẩn đoán DSD. Về lâu dài, sự suy giảm hay tăng chiều dài DV không tương xứng tuổi là nguyên nhân phổ biến làm cho người bệnh lo lắng và khơng cảm thấy hài lịng.

1.5. Điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp thể sau

* Tuổi phẫu thuật: LTLT cần được sửa chữa khi trẻ còn nhỏ. Hiệp hội

Tiết niệu Châu Âu thì cho rằng nên mổ trước 18 tháng. Theo Baskin thì có thể mổ khi trẻ từ 4-9 tháng do lúc này kích thước dương vật đã ổn định và đủ để thực hiện cuộc mổ.2

Ở Việt Nam, trước đây tuổi mổ thường muộn, theo Trần Ngọc Bích nên mổ từ khoảng 1-3 tuổi do ngoài yếu tố DV, trẻ sẽ đủ ý thức để hợp tác quá trình sau mổ, ít ảnh hưởng đến tâm lý trẻ về sau.1

* Điều trị nội tiết trước mổ: Vấn đề dùng liệu pháp nội tiết trước PT thực

sự có lợi hay không, loại hormon sử dụng, đường dùng vẫn còn nhiều tranh cãi. Một số trường hợp dương vật nhỏ theo nhiều nghiên cứu cần thiết phải điều trị nội tiết trước mổ để đạt kích thước DV lý tưởng cho cuộc mổ.6

1.5.1. Phẫu thuật lỗ tiểu lệch thấp thể sau

Phẫu thuật LTLT nói chung vẫn cịn là một thách thức. Cho đến nay đã có khoảng 300 phương pháp điều trị dị tật LTLT được ghi lại trong y văn, đặc biệt là trong 70 năm trở lại đây, rất nhiều tác giả đã đưa ra nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng tất cả đều công nhận dù là LTLT thể nào, sử dụng kỹ thuật nào thì mấu chốt cũng phải đạt 3 mục tiêu sau mổ:

</div>Trang 31<div class="page_container" data-page="31">

- Chỉnh sửa cong dương vật.

- Tạo hình niệu đạo, đưa lỗ niệu đạo lên đỉnh quy đầu. - Chuyển da dương vật, bìu che phủ để đạt thẩm mỹ.

Một nghiên cứu tổng quan của Castagnetti và El-Ghoneimi (2010) phân tích 69 bài báo về LTLT thể sau trên khắp thế giới từ năm 1990 đến 2009 cho thấy phương pháp điều trị hiện đại cho thể bệnh này có 2 trường phái rõ ràng là phẫu thuật 1 thì và phẫu thuật 2 thì (hay nhiều thì).7 Phẫu thuật một thì là lựa chọn hấp dẫn với BN vì họ có thể tiết kiệm được chi phí, giảm thời gian nằm viện, rủi ro do gây mê và rút ngắn thời gian làm can thiệp để cho ra kết quả cuối cùng. Phẫu thuật hai thì cho phép chia nhỏ quá trình điều trị. Thời gian nghỉ giữa hai giai đoạn tạo điều kiện cho phát triển cấu trúc dương vật và giúp kiểm soát sớm những biến chứng liên quan đến cong dương vật tái phát hay co ngắn tấm da niêm mạc ghép. Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng cho quá trình tạo niệu đạo của phẫu thuật 1 thì và 2 thì là như nhau.

1.5.2. Chữa cong dương vật

Kỹ thuật mổ chữa cong dương vật có thể làm trong cùng một thì mổ LTLT hoặc là một thì mổ riêng biệt trong phương pháp mổ 2 hoặc nhiều thì. Năm 1874 và 1880, Duplay PG đã nhấn mạnh phải giải quyết cong DV trước khi tạo hình niệu đạo.42,43 Hiện nay các phẫu thuật viên đều cho rằng việc chữa cong DV là rất cần thiết vì nó là ngun nhân ảnh hưởng tới sinh dục sau này của bệnh nhân.

Kỹ thuật gây cương dương vật chủ động khi mổ: Năm 1974, Gittes và

McLaughlin đề nghị <gây cương dương vật chủ động= bằng cách tiêm dung

dịch muối sau khi garo gốc DV. Ga rô bằng cao su ống mềm. Dùng kim cánh

bướm nhỏ tiêm nhanh vào một vật hang dung tích nước muối 0,9% số lượng dịch từ 5-20ml tùy theo DV to hay nhỏ. Dung dịch này sẽ lan tỏa nhanh chóng tồn bộ DV làm DV cương lên. Khi bỏ ga rô dung dịch muối 0,9% sẽ

</div>Trang 32<div class="page_container" data-page="32">

thoát ra, nhanh chóng làm DV mềm trở lại và có biểu hiện bình thường như trước. Sử dụng kỹ thuật gây cương dương vật chủ động trong mổ đảm bảo xác nhận việc DV được chữa thẳng hoàn toàn ngay trước khi tạo niệu đạo.6,44

Hình 1.10. Dương vật cong và gây cương dương vật chủ động

“Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010”16

Các phương pháp sửa cong dương vật:

- Giữ lại máng niệu đạo: bóc tách phần da thân DV đến chỗ thấp nhất

hay tách máng niệu đạo lên để cắt xơ ở dưới (PT Mollard). Khi làm vậy sẽ loại được tất cả các cong dương vật do da. Thích hợp cho cong dương vật nhẹ trong các thể trước hoặc giữa. Trong thể sau nếu chỉ giải phóng da thì ít hiệu quả chữa cong. Một nghiên cứu 137 LTLT thể gần ở Sickkids (Canada) năm 2010 thấy chỉ có 2,4% các trường hợp DV thẳng sau khi lóc da.

- Cắt máng niệu đạo: Cắt bỏ phần thể xốp loạn sản, tổ chức xơ ở phần xa

và gần đối với lỗ tiểu. Năm 1842, Mettauer MD ở Mỹ lần đầu tiên cho rằng dính da chính là ngun nhân gây cong DV và ơng đã tiến hành điều trị bằng cách cắt ngang tổ chức vùng bụng DV ở chỗ cong nhất. Năm 1860, Bouisson R nhấn mạnh rằng <dải xơ trung tâm= ở thân DV là nguyên nhân chính gây cong DV và việc điều trị nó là cắt bỏ bớt dải xơ.6 Các phương pháp thường dùng cho thể sau (kỹ thuật Duckett, kỹ thuật Koyanagi, PT 2 thì) đều dựa trên nguyên tắc cắt máng NĐ, cắt xơ bụng DV để chữa cong DV.

</div>Trang 33<div class="page_container" data-page="33">

Hình 1.11. Chữa cong khâu gấp nếp lưng DV

A: kỹ thuật Nesbit, B - kỹ thuật Baskin “Nguồn: Lê Thanh Hùng, 2016”12

- Khâu gấp nếp mặt lưng dương vật: là phương pháp phổ biến nhất chữa

cong DV, được mô tả bởi Nesbit (1965).45 Nesbit cắt một hình ellip ở cân trên thân DV, gần với rìa cân sau đó khâu lại để chữa cong DV. Sau đó đã được cải tiến bằng cách tạo nếp gấp bao trắng và rạch hai đường song song, khâu lại bằng chỉ không tiêu (Baskin và Duckett 1994), có thể dùng chỉ tiêu chậm

như PDS. Theo các nghiên cứu về giải phẫu của Baskin (1998) khơng có các

yếu tố thần kinh ở đường giữa lưng (vị trí 12 giờ) của trục DV, ông cải tiến chỉ dùng 1 mũi khâu, không xẻ bao trắng.46 Lưu ý y văn khuyến cáo chỉ thực hiện thủ thuật này khi cong dưới 30o. Có thể kết hợp bảo tồn máng NĐ hoặc cắt máng NĐ. Với ưu điểm nhanh, đơn giản nhưng có tác giả lại khơng thích thủ thuật này vì kết quả lâu dài chưa rõ, cong sẽ tái phát, làm ngắn DV, đau khi cương. Các nghiên cứu đang chứng minh điều đó.

</div>Trang 34<div class="page_container" data-page="34">

Hình 1.12. Chữa cong bằng làm dài mặt bụng dương vật

A: dùng mảnh ghép bì; B: dùng màng tinh hồn “Nguồn: Lê Thanh Hùng, 2016”12

- Các kỹ thuật làm dài mặt bụng dương vật: sau cắt máng NĐ, cong DV

trên 30o thì cắt màng trắng ở mặt bụng dương vật, và đặt miếng ghép bằng màng bao tinh hoàn hoặc mảnh ghép bì để sửa tật cong DV và làm tăng chiều dài DV.42 Đây là một kỹ thuật khó, thường được làm thì 1 trong phẫu thuật nhiều thì.

1.5.3. Các phương pháp tạo hình niệu đạo trong LTLT thể sau

Bao gồm các phương pháp PT 1 thì và PT 2 thì.

Hình 1.13. Lược đồ điều trị lỗ tiểu lệch thấp thể sau

“Nguồn: Castagnetti và El-Ghoneimi, 2010”7

</div>Trang 35<div class="page_container" data-page="35">

1.5.3.1. Các phương pháp tạo hình niệu đạo một thì: chia làm 2 nhóm:

những kỹ thuật bảo tồn máng niệu đạo và những kỹ thuật cắt ngang qua máng niệu đạo.

a. Những kỹ thuật bảo tồn máng niệu đạo: Chỉ dùng cho các trường hợp

dương vật khơng cong hoặc cong ít. Thực sự trong LTLT thể sau thì ít gặp trường hợp nào mà khơng có cong dương vật. Với các kỹ thuật này sẽ tránh được phải làm miệng nối niệu đạo, hạn chế nguy cơ hẹp niệu đạo.

* Kỹ thuật Duplay: Năm 1874, Duplay PG ở Pháp được coi là người

đầu tiên tạo niệu đạo bằng cuộn ống da, ông đã thành công sau 5 lần phẫu thuật.47 Kỹ thuật thường được áp dụng cho LTLT thể trước, nếu sử dụng ở thể giữa và thể sau dương vật không cong tổ chức da bụng dương vật nhiều và mềm mại.

* Kỹ thuật Snodgrass: là kỹ thuật tạo ống với đường rạch ở máng niệu

đạo (Tubularized incised plate urethroplasty – TIP).4,19 Kỹ thuật này có một số điểm khác với kỹ thuật Duplay là: chiều rộng của vạt da tạo ống NĐ lấy nhỏ hơn, vì thế hạn chế thiếu hụt da DV. Có thêm một đường rạch qua lớp niêm mạc theo chiều dọc từ miệng sáo đến đỉnh quy đầu ở giữa máng niệu đạo, vì vậy làm cho vạt da và niêm mạc dùng để tạo hình niệu đạo rộng hơn một cách tương đối. Ưu điểm của kỹ thuật Snodgrass là thời gian nhanh, kỹ thuật không quá phức tạp. Chú ý chỉ nên rạch cách đỉnh quy đầu 2-3 mm, tránh biến chứng hẹp lỗ Mết.

</div>Trang 36<div class="page_container" data-page="36">

Hình 1.14. Phẫu thuật Snodgrass

“Nguồn: Frank Hinman, 2009”45

* Kỹ thuật Inlay hay “Snodgraft”: nhằm tạo ra máng niệu đạo rộng hơn

với việc vá mảnh niêm mạc phía sau ở máng niệu đạo. Mô tả kỹ thuật tương tự như kỹ thuật Snodgrass, lấy miếng niêm mạc BQĐ vá phía sau máng NĐ.

Hình 1.15. Phẫu thuật Inlay hay “Snodgraft”

“Nguồn: Silay M.S., 2012” 48

* Kỹ thuật Onlay: Kỹ thuật vạt da úp có cuống mạch - Onlay transverse

preputial island flap.2 Không phải làm miệng nối hoàn toàn, giảm nguy cơ hẹp miệng nối. Chỉ áp dụng với trường hợp DV thẳng, 2 đường khâu dễ rị niệu đạo, khó thực hiện ở những bệnh nhân LTLT thể sau.

</div>Trang 37<div class="page_container" data-page="37">

Hình 1.16. Kỹ thuật Onlay

“Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010”44

Kết quả các NC sử dụng những kỹ thuật giữ lại máng NĐ cho LTLT thể sau: Baskin (1994)32 báo cáo dùng kỹ thuật Onlay thì tỷ lệ rị 5-10%, 1% hẹp lỗ tiểu, 0,5% có túi thừa NĐ, Elbakry (1999)49 có tỷ lệ biến chứng là 42%, trong đó 7% tụt lỗ NĐ, 23% rò NĐ, 9% hẹp NĐ, 4 % túi thừa. Snodgrass và Lorenzo (2002)50 dùng kỹ thuật tạo TIP cho thể sau báo cáo tỷ lệ biến chứng là 33% trong đó rị là 21%. Barbagli (2002)51 sử dụng kỹ thuật Onlay báo cáo tỷ lệ thành công là 85%. Năm 2012, Silay và CS48 dùng kỹ thuật <Snodgraft= cho 102 BN thì tỷ lệ rị là 9,8%.

b. Những kỹ thuật cắt ngang qua máng niệu đạo:

* Kỹ thuật Duckett: sử dụng vạt đảo có cuống cuộn ống trục ngang

(Tubularized preputial Island flap). Kỹ thuật Duckett cải tiến từ phương pháp của Asopa (1961), nhưng có điểm khác là vạt da niêm mạc BQĐ lấy theo chiều ngang và không gắn liền với da DV như Asopa.2,6 Máng NĐ được cắt rời ngay dưới khấc quy đầu để làm thẳng dương vật. Máng NĐ khuyết được thay thế bởi ống niêm mạc tạo ra từ vạt da niêm mạc BQĐ. Đây là kỹ thuật thường được sử dụng cho LTLT thể sau. Nhược điểm của kỹ thuật là miệng nối được thực hiện trên toàn bộ chu vi niệu đạo, do đó sẽ có nguy cơ cao hẹp NĐ và xoay dương vật.

</div>Trang 38<div class="page_container" data-page="38">

Hình 1.17. Kỹ thuật Duckett

“Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010”44

Mouriquand (1995) báo cáo 84 bệnh nhân LTLT thể sau với kỹ thuật Duckett với tỷ lệ rò là 15%. Ransley và cộng sự (1991) báo cáo tỷ lệ biến chứng chung là 50% trong đó 34% rị niệu đạo.3,52

* Kỹ thuật Perovic: là vạt đảo có cuống trục dọc. Nguyên lý phẫu thuật

gần giống như phẫu thuật vạt đảo có cuống trục ngang (Duckett), tuy nhiên vạt niêm mạc da quy đầu không phải là trục nằm ngang mà là trục dọc, vạt da niêm mạc một nửa là niêm mạc và một nửa là da thân dương vật. Có nhược điểm giống kỹ thuật Duckett nhưng ít gây xoay DV hơn. Kỹ thuật thường áp dụng cho LTLT thể trước, trong thể giữa và thể sau cần tạo đoạn niệu đạo dài thì ít được sử dụng.2, 4,53

* Kỹ thuật Koyanagi: trình bày phía dưới. * Tạo niệu đạo bằng vạt ghép tự do

- Tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao quy đầu tự do: phương pháp này mô tả lần đầu bởi Devine và Horton năm 1961. Ưu điểm là cắt xơ dựng DV tốt, thực hiện đơn giản, không gây xoay DV. Nhưng vì là một vạt khơng có cuống mạch nên về lý thuyết sẽ có nguy cơ bị hẹp NĐ cao. Kỹ thuật tuy đơn giản nhưng cần nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Hendren

</div>Trang 39<div class="page_container" data-page="39">

(1988) mổ 103 trường hợp LTLT mổ một thì với vạt niêm mạc BQĐ tự do trong đó có 25 bệnh nhân thể nặng thì tỷ lệ rị NĐ 24%, hẹp NĐ 12%, theo dõi lâu dài thì tác giả cho biết biến chứng đến 66%.44 Trần Ngọc Bích (2009) sử dụng vạt niêm mạc BQĐ tự do cho 300 ca LTLT thì thấy kết quả tốt cho thể dương vật 88,6%, thể bìu- đáy chậu 86,5%.54

- Ngoài niêm mạc BQĐ, các vạt da khác như da tự do, niêm mạc môi, niêm mạc bàng quang, niêm mạc miệng cũng đã được sử dụng để tạo hình niệu đạo.

Hình 1.18. Phương pháp dùng vạt tự do bao quy đầu

“Nguồn: Hadidi, Ahmed T, 2004”6

* Tạo niệu đạo bằng các chất liệu khác: Các chất liệu khác được sử

dụng như là mạch bẹn, niệu quản, ruột thừa, niệu đạo tử thi, niệu đạo động vật… từ lâu đã khơng cịn được sử dụng và chỉ cịn mang tính chất lịch sử.6

1.5.3.2. Các phương pháp tạo hình niệu đạo hai thì

Điều trị dị tật LTLT nhiều thì đã là những phương pháp phổ biến từ những năm 1950. Trong những phương pháp này thì phẫu thuật đầu tiên là dựng DV để làm thẳng DV và tạo máng NĐ. Vạt ghép tạo máng NĐ là bao quy đầu hoặc niêm mạc miệng, niêm mạc lưỡi…Tạo hình niệu đạo thực hiện sau đó 3-6 tháng.44 Kỹ thuật này thường dùng cho LTLT thấp thể sau kèm theo DV cong, LTLT mổ nhiều lần.

* Phẫu thuật 2 thì với niêm mạc BQĐ: Thì 1: cắt máng NĐ, sửa chữa

cong DV, tạo sàn niệu đạo, tạo hình mở rộng niệu đạo quy đầu. Rạch niêm mạc da quy đầu dưới khấc trên miệng niệu đạo. Phẫu tích lột hồn tồn DV.

</div>Trang 40<div class="page_container" data-page="40">

Cắt bỏ mô xơ bụng DV và thể xốp loạn sản dọc 2 bên bụng DV. Chẻ dọc niêm mạc da BQĐ, sau đó xẻ rộng quy đầu nhằm làm QĐ rộng ra hơn để sau này tạo hình niệu đạo vùng quy đầu sẽ dễ dàng hơn, chuyển vạt da niêm mạc BQĐ chèn vào quy đầu đã được mở rộng. Khâu da che phủ DV, lúc này dương vật đã thẳng. Thì 2: Sau 6 tháng tiến hành tạo hình niệu đạo theo Duplay hay Snodgrass.4

Hình 1.19. Phẫu thuật 2 thì với da niêm mạc bao quy đầu

“Nguồn: Warren T. Snodgrass, 2009” 4

* Phẫu thuật 2 thì với niêm mạc miệng (Phương pháp Bracka): thì 1:

cắt xơ, dựng thẳng dương vật và đặt một lớp niêm mạc miệng vào làm máng NĐ. Thì 2: thực hiện sau khoảng 6 tháng sẽ cuốn ống niệu đạo như Duplay. Phương pháp này cũng hay được dùng đặc biệt các trường hợp lỗ tiểu thấp mổ lại nhiều lần (cripple hypospadias).44

Hình 1.20. Phương pháp Bracka

“Nguồn: Mouriquand D.E Pierre, 2010”44

</div>