Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trị ung thư trực tràng ở người cao tuổi

<span class="text_page_counter">Trang 1</span><div class="page_container" data-page="1">

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠOBỘ YTẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>HỒ HỮU ĐỨC</b>

<b>NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ</b>

<b>PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮTĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG</b>

<b>Ở NGƯỜI CAO TUỔI</b>

<b>LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC</b>

<b>NĂM 2024</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 2</span><div class="page_container" data-page="2">

BỘ GIÁO DỤC VÀĐÀO TẠOBỘ YTẾ

<b>ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH</b>

<b>HỒ HỮU ĐỨC</b>

<b>NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ</b>

<b>PHẪU THUẬT NỘI SOI BẢO TỒN CƠ THẮTĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG</b>

<b>Ở NGƯỜI CAO TUỔI</b>

Ngành: Ngoại tiêu hoáMã số: 62720125

<b>LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC</b>

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS.BS. LÊ VĂN QUANG

<b>NĂM 2024</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 3</span><div class="page_container" data-page="3">

<b>LỜI CAM ĐOAN</b>

Tơixincamđoanđâylàcơngtrìnhnghiêncứucủariêngtơi,cáckếtquảnghiên cứu được trìnhbày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơinào.

Tác giả luận án

Hồ Hữu Đức

</div><span class="text_page_counter">Trang 4</span><div class="page_container" data-page="4">

1.2. Giải phẫu học ứng dụng trong PTNS ung thưtrựctràng...3

1.3. Phân loại và diễn biến của ung thưtrựctràng...9

1.4. Sinh lý ngườicaotuổi...11

1.5. Quá trình phát triển phẫu thuật ngườicaotuổi...17

1.6. Điều trị phẫu thuật ung thưtrựctràng...21

1.7. Tình hình phẫu thuật ung thưtrựctràng...27

2. <b>ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU...31</b>

</div><span class="text_page_counter">Trang 5</span><div class="page_container" data-page="5">

<b>TÀI LIỆU THAM KHẢOPHỤ LỤC</b>

Bảng thu thập số liệuDanh sách bệnh nhân

Giấy chấp thuận của Hội đồng Đạo đức

Bản cung cấp thông tin cho đối tượng tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu

</div><span class="text_page_counter">Trang 6</span><div class="page_container" data-page="6">

<b>DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT</b>

95%CI Confidenceinterval Khoảng tin cậy (KTC)95%ACCI The Age-Adjusted Charlson

ComorbidityIndexAJCC American Joint

CommitteeonCancerASA American Societyof

BMI BodyMassIndex Chỉ số khối cơ thể

CA19.9 CancerAntigen19.9 Kháng nguyên ung thư 19.9 CCI The CharlsonComorbidityIndex Chỉ số bệnh đi kèm Charlson CEA CarcinoembryonicAntigen Kháng nguyên ung thư bàothaiCGA Comprehensive Geriatric

CRM Circumferentialresectionmargin Diện cắt vòngquanh

dMMR deficientMismatchRepair Thiếu hụt gen sửa chữa bắt cặpDRM Distalresectionmargin Khoảng cách mặt cắt dướiuECOG Eastern CooperativeOncology

GroupERAS Enhanced

Thang điểm đánh giá hoạt động cơthể của nhóm ung thư phương TâyChương trình chăm sóc phục hồi sớm sau phẫu thuật

EUS EndoscopicUltrasound Siêu âm qua ngã nộisoi

IMA Inferiormesentericartery Động mạch mạc treo tràngdướiLARS the Low Anterior Resection

Hội chứng cắt trước thấp

LARC Locally advancedr e c t a l cancer Ung thư trực tràng tiến triển tạichỗ

</div><span class="text_page_counter">Trang 7</span><div class="page_container" data-page="7">

MSI MicrosatelliteInstable Mất ổn định vi vệtinhMMR MismatchRepair Sửa chữa lỗi ghépcặp

MRF Mesorectalfascia Mạc của mạc treo trực tràngMRI MagneticResonanceImaging Chụp cộng hưởngtừ

MST MalnutritionScreeningTool Cơng cụ tầm sốt suy dinh dưỡng

NACRT Neoadjuvant Chemoradiationtherapy

NCCN Nation ComprehensiveCancer Network

PONV Postoperative Nausea and

Vomiting ^{Buồn nơn và nơn sau phẫu thuật}PS Performancestatus Tồn trạng

TaTME Transanal Total Mesorectal

Excision ^{Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua}_{ngả hậu mơn}TME TotalMesorectalExcision Cắt tồn bộ mạc treo trực tràngTNF TumourNecrosisFactor Yếu tố hoại tửu

TNM Tumour, NodesandMetastasis Hệ thống đánh giá giai đoạnungthư theo khối u, hạch và di căn

</div><span class="text_page_counter">Trang 8</span><div class="page_container" data-page="8">

<b>DANH MỤC BẢNG</b>

Bảng2.1. Các biến sốnghiên cứu...34

Bảng2.2. Phân loại nguy cơ phẫu thuật của hiệp hội bác sĩ gây mêHoaKỳ...37

Bảng2.3. Chỉ số bệnh đi kèm Charlson được điều chỉnhtheotuổi...37

Bảng2.4. Các yếu tố sàng lọc nguy cơ suydinh dưỡng...38

Bảng2.5. Phân độ nhiễm trùng vết mổ theo Clavien-Dindocảibiên...38

Bảng2.6. Phân độ viêm phổi sau mổ theo Clavien-Dindocảibiên...39

Bảng2.7. Phân độ xì miệng nối sau mổ theo Clavien-Dindocải biên...39

Bảng2.8. Phân độ liệt ruột, tắc ruột sau mổ theo Clavien-Dindocảibiên...39

Bảng2.9. Chất lượng bệnh phẩm cắt toàn bộ mạc treotrực tràng...40

Bảng2.10. Thang điểm Hội chứng cắt trướcthấp (LARS)...42

Bảng2.11. Kế hoạch chăm sóchậu phẫu...49

Bảng2.12. Kế hoạch theo dõi sauphẫu thuật...50

Bảng3.1. Bệnhđikèm...52

Bảng3.2. Số lượng bệnhđikèm...53

Bảng3.3. Chỉ số bệnh đi kèm Charlson được điều chỉnhtheotuổi...53

Bảng3.4. Nguy cơ suy dinh dưỡngtheogiới...53

Bảng3.10. Phẫu thuật TME theo vị tríungthư...56

Bảng3.11. Số lần cắt đầu dưới so với vị tríkhốiu...58

</div><span class="text_page_counter">Trang 9</span><div class="page_container" data-page="9">

Bảng3.18. Đặc điểm khốiung thư...62

Bảng3.19. Đặc điểm khối u, hạch và giai đoạn trước-sauphẫuthuật...63

Bảng3.20. Điều trị tânhỗtrợ...63

Bảng3.21. Điều trị hỗ trợ sauphẫuthuật...63

Bảng3.22. Mối liên quan giữa nhóm tuổi và một sốyếutố...64

Bảng3.23. Mối liên quan giữa thời gian nằm viện theonhóm tuổi...65

Bảng3.24. Mối liên quan giữa số lần cắt đầu dưới u và vị trí khốiung thư...66

Bảng3.25. Mối liên quan giữa biến chứng vànhóm tuổi...67

Bảng3.26. Mối liên quan giữa ngày nằm viện và biến chứngsaumổ...67

Bảng3.27. Mối liên quan giữa biến chứng và thờigian mổ...67

Bảng3.28. Mối liên quan giữa biến chứng và vị trí utrựctràng...68

Bảng3.29. Thời gian theo dõi tồn bộtrungbình...68

Bảng3.30. Tình trạng đại tiện sau phẫu thuật6 tháng...69

Bảng3.31. PhânđộLARS...69

Bảng3.32. Tỷlệbệnhnhântáipháttrongthờigiantheodõi...70

Bảng3.33. Phát hiện tái phát trong quá trìnhtheo dõi...70

Bảng3.34. Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ vàtái phát...70

Bảng3.35. Mối liên hệ giữa di căn hạch vàtáiphát...71

Bảng3.36. Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ vàtử vong...72

Bảng3.37. Kết quảđiều trị...72

Bảng3.38. Các ngun nhântử vong...72

Bảng3.39. Tỷ lệ sống cịn tồn bộ theothờigian...72

Bảng3.40. Mốiliênquangiữatửvong,tỉlệsốngcònvàđiểmCharlson...74

Bảng3.41. Mối liên quan giữa điều trị hỗ trợ vàkết cục...74

Bảng3.42. Phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơtái phát...76

Bảng3.43. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố ảnh hưởng đếnkếtcục...76

Bảng4.1. Nguy cơ liệt ruột kéo dài sau phẫu thuật ung thưtrựctràng...97

Bảng4.2. Yếu tố nguy cơ gây sau mổviêm phổi...100

Bảng4.3. Tỉ lệ sống cịn tồn bộ theothời gian...103

Bảng4.4. Tỉ lệ tửvong...105

</div><span class="text_page_counter">Trang 10</span><div class="page_container" data-page="10">

<b>DANH MỤC BIỂU ĐỒ</b>

Biểu3.1. Thời gian biểu hiệntriệuchứng...57

Biểu3.2. Số hạch lấy được vàdicăn...57

Biểu3.11. Tỉ lệ sống cịn theo giaiđoạnbệnh...75

Biểu4.1. Tần suất giới tính theo tuổi của ung thưtrựctràng...79

Biểu4.2. Tỉ lệ viêm phổi sau phẫu thuật theo điểmnguycơ...100

</div><span class="text_page_counter">Trang 11</span><div class="page_container" data-page="11">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình1.1. Giải phẫu hậu mơntrựctràng...4

Hình1.2. Động mạch hậu mơn trực tràng (nhìntừsau)...4

Hình1.3. Tĩnh mạch hậu mơntrực tràng...5

Hình1.4. Giải phẫu mạc treotrựctràng...7

Hình1.5. Trình tự phát triển ung thư đạitrực tràng...10

Hình2.1. Vị trí cáclỗ trocar...45

Hình2.2. Phẫu tích và giải phóng mạctreo sigma...45

Hình2.3. Phẫu tích và cắt mạc treo trựctràng(TME)...46

Hình2.4. Dùng dụng cụ cắt đoạntrực tràng...47

Hình2.5. Sau khi lắp dụng cụ khâunốimáy...47

Hình2.6. Kiểm tra miệng nối bằng hơi bơm quahậumơn...48

Hình4.1. Thang điểm tiên lượng xìmiệngnối...93

</div><span class="text_page_counter">Trang 12</span><div class="page_container" data-page="12">

<b>DANH MỤC HÌNH</b>

Hình1.1. Giải phẫu hậu mơntrựctràng...4

Hình1.2. Động mạch hậu mơn trực tràng (nhìntừsau)...4

Hình1.3. Tĩnh mạch hậu mơntrựctràng...5

Hình1.4. Giải phẫu mạc treot r ự c tràng...7

Hình1.5. Trình tự phát triển ung thư đạitrựctràng...9

Hình2.1. Vị trí cáclỗtrocar...44

Hình2.2. Phẫu tích và giải phóng mạctreosigma...45

Hình2.3. Phẫu tích và cắt mạc treo trựctràng(TME)...46

Hình2.4. Dùng dụng cụ cắt đoạntrựctràng...47

Hình2.5. Sau khi lắp dụng cụ khâunốimáy...47

Hình2.6. Kiểm tra miệng nối bằng hơi bơm quahậumơn...48

Hình4.1. Thangđiểmtiênlượngxìmiệngnối...92

</div><span class="text_page_counter">Trang 13</span><div class="page_container" data-page="13">

<b>ĐẶT VẤN ĐỀ</b>

Ungthưtrựctrànglàmộttrongnhữngungthưphổbiến.TheoGlobocan2020, thế giới mỗinăm có hơn 730.000 bệnh nhân mới mắc và gần 340.000 bệnh nhân tử vong do ung thư trựctràng. Ung thư trực tràng phần lớn gặp ở các nước pháttriển,đứng hàng thứ 8 trong số cácbệnh ung thư ở cả hai giới. Tại Việt Nam, ung thưtrựctràngđứnghàngthứnămtrongsốnhữngtrườnghợpungthưmớimắc(5,1%)vàđứng

hàngthứsáutrongsốnhữngungthưgâytửvong(3,9%).TheothốngkêcủaTổchức Y tế thế giới,tuổi thọ người Việt Nam trong những thập kỷ qua liên tục tăng. Tínhđếnnăm2019,tuổithọcủangườiViệtđãtănglên73,6(tỷlệngườitrên65tuổichiếm 7,7% dân số)vượt tuổi thọ trung bình của thế giới (72 tuổi). Dự báo, đến năm 2030, tuổi thọ trung bình củangười Việt sẽ tăng lên 75 tuổi.<small>1,2,3</small>

tuổiliêntụctăngcaovànhucầuphẫuthuậtởđốitượngbệnhnhânnàycũngtăngtheo. Đặc biệt đối vớiung thư trực tràng, chiến lược điều trị đã thay đổi đáng kể trongthếkỷ trước. Từ phẫu thuật cắtcụt trực tràng ngả bụng và tầng sinh môn năm1900đếnphẫuthuậtbảotồncơthắtvẫncịntồntạiđếnngàynay.Vàothậpniên1980,phẫuthuật

cắtbỏtồnbộmạctreotrựctràngvàphẫuthuậtnộisoiđượcgiớithiệutrởthànhmộttiêuchuẩnđiềutrịungthưtrựctràng<small>4,5</small>.Hiệnnay,điềutrịungthưtrựctràngphốihợpđa mơ thức bao gồm: phẫuthuật, xạ trị và điều trị toàn thân. Phẫu thuật vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trịtriệt để ung thư trực tràng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấyphẫuthuậtnộisoicókếtquảđiềutrịvềmặtungthưhọctươngđươngvớiphẫuthuật

Đặc điểm của người cao tuổi là có nhiều bệnh đi kèm, các biến chứng và tỷlệtử vong lại tăng theo tuổi. Tuy vậy, việc điều trị bệnh nhân cao tuổi bị ung thư trực tràng, phẫu thuật viên phải dựa vào hướngdẫn mà chứng cứ chưa được đồng thuận của nhóm bệnh nhân cao tuổi này. Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi ít có khả năng tiếpcận các phương pháp kỹ thuật hiện đại và các điều trị hỗ trợ, vì vậy có sự khác biệtlớngiữaungthưtrựctràngởngườicaotuổivàngườitrẻ.Cácbácsĩphảiđốimặtvới

</div><span class="text_page_counter">Trang 14</span><div class="page_container" data-page="14">

cácquyếtđịnhkhókhănkhiđiềutrịungthưtrựctràngởnhữngbệnhnhâncaotuổi,có nhiều bệnh đikèm bởi vì những bệnh nhân này có những yếu tố không thuậnlợivớicácphươngphápđiềutrịungthưtrựctràngkhácnhau.Làmsaođểcânbằnggiữakếtquảđiều trị ung thư và tỷ lệ tai biến, biến chứng ở những bệnh nhân cao tuổi là mộtthách thức chưa được giải quyết.<small>8,9</small>

Phẫu thuật ung thư trực tràng ở người cao tuổi đã được quan tâm trong nhiềunăm gần đây. Các nghiên cứu cho thấy biến chứng sau mổ và tỷ lệ tử vong tăngtheotuổi. Đặc điểm sinh lý, tuổi già làm gia tăng nguy cơ phẫu thuật<small>8,10</small>. Các hướng dẫn, tư liệu dựa trên cácbệnh nhân trẻ thì khơng thể áp dụng hồn tồn ở bệnh nhân cao tuổi<small>9</small>. Ngoài ra,những bệnh nhân cao tuổi thường bị loại khỏi các thử nghiệm, nêncórấtítbằngchứngtrongquầnthểnày,hoặcnếucóđềuởmứcđộthấp.Chínhvìvậy

màvẫncịnmộtsốbấtđồngýkiếntrongphẫuthuậtnộisoibảotồncơthắtđiềutrịungthư trực tràng ởngười cao tuổi. Với đặc điểm người cao tuổi, kết quả phẫuthuậtnộisoibảotồncơthắtđiềutrịungthưtrựctràngcókhácgìvớingườitrẻtuổihơn?Xuất pháttừ cơ sở lý luận và thực tiễn trên tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả phẫu thuậtnội soi bảo tồn điều trị ung thư trực tràng người cao tuổi” với các mục tiêu nghiêncứusau:

1. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điềutrị ung thư trực tràng ở người caotuổi.

2. Xác định tỉ lệ sống còn 5 năm sau phẫu thuật nội soi bảo tồn cơ thắt điều trịung thư trực tràng ở người caotuổi.

</div><span class="text_page_counter">Trang 15</span><div class="page_container" data-page="15">

<b>CHƯƠNG</b>

<b>1 TỔNGQUAN TÀILIỆU</b>

<b>1.1. Dịch tễ học ung thư trực tràng người caotuổi</b>

Ungthưlànguyênnhânphổbiếngâytàntậtvàtửvongởngườicaotuổi,hơn 50% khối uác tính xảy ra ở những người trên 70 tuổi<small>11</small>. Tỷ lệ bệnh nhân bị ung thư trực tràng từ75 tuổi trở lên tăng từ 28% ở đầu thập niên 1980 lên 37% trong những năm gần đâytại châu Âu<small>8</small>. Trong 3 thập kỷ trở lại đây, tỷ lệ sống còn của ung thư trực tràng đượccải thiện hơn ung thư đại tràng, nhờ những phát triển trong điều trị ung thư trựctràng. Mặc dù có vài nghiên cứu không thấy cải thiện tỷ lệ sống cịn ởngườicaotuổibịungthưtrựctràngnhưngnhiềunghiêncứugầnđâychothấycócải

thiệnsốngcịnởngườicaotuổidùíthơnsovớibệnhnhântrẻtuổi.Dođó,bệnhnhân cao tuổi dườngnhư có lợi từ những phát triển trong điều trị ung thư trựctràng.<small>12</small>

phổbiếntạiViệtNam.Nguyênnhânlàdodânsốtănglêndẫnđếntăngsốngườimắc và số người tửvong. Ngoài ra, già hoá dân số nói chung, thời gian tiếp xúc với cácyếutốnguycơngàycàngdàinêntỷlệmắcungthưcàngcao.TạiViệtNam,ungthư

đạitrựctràngđứnghàngthứ5(9%)sauungthưgan,phổi,vúvàungthưdạdày(tính chung cả haigiới). Nếu tính riêng trong từng giới, ung thư đại trực tràng đứng thứ 3 ở nam và thứ 4 ở nữ.Tuy nhiên, nếu tính riêng ung thư trực tràng thì đứng hàng thứ 5 (5,1%) trong số các ungthư thường gặp và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ6.<small>13</small>

<b>1.2. Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật nội soi ung thư trựctràng1.2.1. Mạch máu, bạch huyết và thầnkinh</b>

Phân bố khối u trong đại trực tràng cho thấy có mối quan hệ mạnh với tuổi.Những bệnh nhân trẻ hơn 55 tuổi, 38% có khối u trực tràng, trong khi những bệnhnhân trên 85 tuổi, 24% có ung thư trực tràng. Tuy nhiên, người cao tuổi bị ung thưtrựctràngvẫnchiếmtỷlệcao<small>12</small>.Trựctrànglàphầnxacủađạitràng,nốivớiốnghậu mơn, có chiềudài khoảng 15cm tính từ đường lược.Phần trênphìnhra đểchứa phângọilàbóngtrựctràngdài12-15cm.Phầndướihẹpđểgiữvàtháophân,dài2-3cmgọi

</div><span class="text_page_counter">Trang 16</span><div class="page_container" data-page="16">

làốnghậumơn.Trongđórìahậumơn,đườnglượcvàvịnghậumơntrựctrànglà3mốccơbản.Trực tràng được chia làm 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3dưới.<small>14,7</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 17</span><div class="page_container" data-page="17">

động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trựctràng.Độngmạchtrựctrànggiữabắtnguồntừđộngmạchchậutrong,cungcấpmáu cho phầndưới trực tràng. Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cungcấp máu cho hậu môn và các cơ thắt. Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thốngmạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích.<small>14,15</small>

tạothànhđámrốitrongthànhtrựctràng,cácđámrốinàyđượctạobởicácxoangtĩnh mạch to nhỏkhông đều. Các đám rối này đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi đổ về theo 2hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Vì vậy, phần lớndi căn trong ung thư trực tràng thường xảy raởgan.<small>14,15</small>

<b>- Hệ thống bạch huyếttrực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính:</b><small>14</small>

Hình 1.3. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng.Nguồn Frank H. Netter năm 2013<small>15</small>

+ Cuống trên: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch chậu hơng rồi tới hạch động mạch đại tràng trái.

+ Cuống giữa: đổ vào nhóm hạch ở động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch

</div><span class="text_page_counter">Trang 18</span><div class="page_container" data-page="18">

Gerota).Tuynhiênphầnlớnbạchhuyếtởcuốnggiữalạiđổvàocuốngtrênnênhạch ở cuốngtrên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít bị di cănhơn.

+ Cuống dưới có hai vùng: chậu hơng ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạchdọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nơng, dođó thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời.

<b>- Thầnkinh</b>

+ Thần kinh vận động của cơ thắt ngồi và cơ nâng hậu mơn là dây thần kinh hậumôn. Thần kinh cơ thắt trước và thần kinh cơ thắt sau là những nhánh của đám rốithẹn phát sinh chủ yếu từ đôi dây thần kinh cùng 3 nối với cùng 4.

+ Thần kinh cảm giác nhận cảm giác chứa đầy của bóng trực tràng gồm phân đặc,nướchoặchơi.Đườngđicảmgiáctựchủchạydọctheocácthầnkinhhậumôn,thần kinh cơ thắttrước và thần kinh cơ thắt sau. Đường dẫn truyền tự động theo về đámrốihạvị,gâynêncảmgiácmótrặn.Cácthụcảmnàyởsànchậuhơng,trongcơnâng nên khi cắt hếtbóng trực tràng thì việc giữ phân vẫn tốt.<small>14</small>

<b>1.2.2. Mạctreo</b>

Mạc treo trực tràng là phần tiếp nối của mạc treo đại tràng chậu hông, gồmcác cấu trúc mỡ bao quanh trực tràng. Trong lớp mỡ này có các bạch huyết của trựctràng và các động tĩnh mạch trực tràng trên và giữa. Bên ngồi lớp mỡ có một lớpmàng mỏng bao quanh gọi là mạc quanh trực tràng hay cịn gọi là cân riêng trựctràng, có chỗ để động mạch trực tràng giữa và thần kinh trực tràng chui qua.<small>14</small>

+ Mạc treo trực tràng 1/3 trên: cắt mạc treo trực tràng ít quan trọng vì ung thư vùngnày di căn tương tự ung thư đại tràng và tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp. Ở đoạn trực tràngtrên, khi mạc treo đại tràng chậu hông ngắn lại và mạc treo trực tràng có hình bánnguyệt trên lát cắt ngang.

+ Mạc treo trực tràng 1/3 giữa có 4 phần: sau, trước, phải và trái rất phát triển. Ởđoạn trực tràng giữa, ngay dưới nếp phúc mạc (ngang mức túi tinh hoặc phần trênâm đạo) mạc treo trực tràng có dạng gần hình trịn trên lát cắt ngang với bóng trựctràng lệch tâm về phía trước.

+ Mạc treo trực tràng 1/3 dưới: xuống đoạn trực tràng thấp, vào khoảng giữa hai cơ

</div><span class="text_page_counter">Trang 19</span><div class="page_container" data-page="19">

nâng hậu môn, mạc treo trực tràng mỏng dần và biến mất ở chỗ nối với ốnghậumơn.Vùng này rất hiếm khi có hạch vì thế phẫu thuật giữ cơ thắt không làm tăng tỷ lệ táiphát tại chỗ. Khi cắt trọn mạc treo trực tràng thì kết quả đạt về mặt ungt h ư .

Hình 1.4. Giải phẫu mạc treo trực tràng.Nguồn Carlos M. Mery năm 2005<small>16</small>

Năm 1982, Heald đã có nhận định ung thư trực tràng có xu hướng lan rộngdọc theo “tổ chức giàu mạch máu và bạch huyết”, hơn là đi theo chiều dọc của ốngcơ thành ruột. Nguyên lý TME của Heald dựa trên hiểu biết về cấu trúc cân mạc baoquanh mạc treo trực tràng – mạc của mạc treo trực tràng (MRF) tách biệt trực tràngvàmạctreotrựctràng,nhữngbộphậncócùngnguồngốcphơithaivàmộtmạnglưới mạch máu –bạch huyết riêng biệt. MRF tạo nên hàng rào sinh lý ngăn cản sự xâm lấn của khối u vàgiới hạn nên con đường lan tràn chủ yếu của ung thư trực tràng. Nếu phẫu tích MRF mộtcách thích hợp, phẫu thuật viên sẽ bộc lộ được khoảng vô mạch tiềm ẩn này, từng đượcHeald định nghĩa như một “mặt phẳng thần thánh” (“Holy plane”). TME “hoàn hảo” đượcđịnh nghĩa là “loại bỏ hoàn toàn tổ chứcmạc treo trực tràng với lớp mạc bao bọc nguyên vẹn”. Đại thể của khốibệnh phẩm ngày càng cho thấy là cơ sở quan trọng để đánh giá chất lượng của một cuộc mổTME.<small>17</small>

KhốiutrựctràngxâmlấnhếtchiềudàythànhtrựctràngpháttriểnvàoMTTT,tiếptụcvàothànhchậuvàxâmlấnvàotổchứcquanhtrựctràng.Đâycònđượcgọi

</div><span class="text_page_counter">Trang 20</span><div class="page_container" data-page="20">

là diện cắt vịng quanh, có giá trị đánh giá nguy cơ tái phát tại chỗ sau phẫu thuậtUTTT.Elmashadđãápdụnghóaxạtrịtânhỗtrợvàghinhậnsựgiảmgiaiđoạnbệnh

đángkể.Điềunàychothấyvaitrịquantrọngtrongchẩnđốnxâmlấndiệncắtvịng quanh ởbệnh nhân ung thư trực tràng cũng như chiến lược lựa chọn điều trị tân hỗ trợ trước mổ cóhiệu quả hơn so với chỉ phẫu thuật đơn thuần. Tỷ lệ CRM (+) trong một nghiên cứu tổnghợp ở Mỹ được thực hiện năm 2020 ghi nhận ở mức 17,2% vàcótrên20%ởriêngnhómbệnhnhângiaiđoạnIII.Mộtsốnghiêncứukhácghinhận tỷ lệ CRM(+) khác nhau và phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, phương pháp phẫu thuật và có haykhơng điều trị hỗ trợ trước, sau phẫu thuật. Từ những kết quả nghiên cứu trước đây chothấy, diện cắt vịng quanh trực tràng đang ngày càng có vai trò quan trọng trong xácđịnh phương pháp điều trị, giảm đáng kể tỷ lệ tái phát, di căn trên bệnh nhân ung thưtrực tràng. Tuy nhiên, những nghiên cứu này cịn có nhiều điểm chưa thống nhất trongđánh giá xâm lấn diện cắt vịng quanh trựctràng.<small>18,19</small>

Nhữngnghiêncứuchothấytếbàoungthưcóthểlantheohệbạchhuyếttrong MTTTxuống dưới khối u 4cm và 98% diện cắt mạc treo theo thành trực tràng dưới phúc mạc5cm là khơng cịn tế bào ung thư. Tuy nhiên, với khối u trực tràng giữa và thấp cắt gầntoàn bộ và toàn bộ MTTT là bắt buộc và mắt cắt dưới khối u tối thiểu 2cm mới đảm bảonguyên tắc ung thư học, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 15%-30% xuống còn dưới 4%. Mộtsố tác giả báo cáo về mối quan hệ về khoảng cách mặt cắt dưới khối u (DRM) và tái pháttại chỗ. Khuyến cáo tiêu chuẩn trước đây yêu cầu ítnhất5cmDRMlàmmụctiêuđiềutrị.Tuynhiên,nhữngnghiêncứugầnđâychothấy

< 2cm so với ≥ 2cm. Một số hướng dẫn khuyến cáo DRM là 4–5cm đối với cắt bỏmộtphầnmạctreotrựctràngvà1–2cmđốivớiTME.DRMtốiưucầncóđểđạtđược kết quả ung thưđầy đủ vẫn còn gây tranh cãi. Mặc dù đạt được DRM âm tính vẫn làmụctiêuquantrọngtrongphẫuthuậtcắtungthưtrựctràng.Đốivớibệnhnhânđược hóa xạ tânhỗ trợ, mức lan rộng của khối u có thể ngắn hơn so với những bệnh nhânkhơngđượcchiếuxạ.Ngồira,độdàicủaDRMthayđổitùythuộcvàophươngpháp đo được sửdụng.<small>16,20,21</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 21</span><div class="page_container" data-page="21">

<b>1.3. Phân loại và diễn biến của ung thư trựct r à n g1.3.1. Giai đoạn ung thư trựctràng</b>

Giai đoạn ung thư trực tràng nên đánh giá theo TNM của Hiệp hội ung thưHoaKỳtrướcđiềutrịvàsauđiềutrị.Điềutrịtrướcphẫuthuậtvớitácdụnggiảmgiai

đoạn<small>12</small>.GiaiđoạnTsauphẫuthuậtcóliênquanđếntuổi:trongsốnhữngBNtrảiqua phẫu thuật,9% được chẩn đoán pT1, trong khi những bệnh nhân từ 85 tuổi trở lêntỷlệnàylà7%.Tỷlệnàygiảmtừ19%xuống15%đốivớipT2vàtăngtừ54%lên61% đối với pT3.Thú vị ở chỗ tỷ lệ pT4 và pTx không thay đổi với tuổi, vào khoảng3%.VềgiaiđoạnpN,tỷlệpN0tăngtheotuổitừ42%ởbệnhnhân<55tuổilênđến50% ở bệnh nhântừ 80 tuổi trở lên. Trong mối quan hệ này, điều quan trọng là số lượng hạch được đánhgiá giảm theo tuổi. Cuối cùng, tỷ lệ bệnh nhân có giai đoạn M (+)(kểcảbệnhnhânkhôngphẫuthuật)giảmtheotuổi:từ25%trongsốnhữngbệnhnhân

< 55 tuổi xuống 13% trong số những bệnh từ 85 tuổi trở lên. Có thể việc chẩn đốnkhơng đầy đủ ở bệnh nhân có thời gian sống giới hạn do tuổi và bệnh đi kèm.<small>22</small>

<b>1.3.2. Sinh học phântử</b>

Vài thập kỷ qua đã chứng kiến những tiến bộ to lớn trong sự hiểu biết về ditruyền học của con người, đặc biệt là kể từ khi giải trình tự bộ gen người vào năm2003.Vớiungthưtrựctràng,cũngnhưtấtcảcácbệnhungthư,genlàtrungtâmcủa các nguyênnhân, cho dù liên quan di truyền hoặc đột biến từ môi trường hoặc các yếu tố gây ungthư khác. Hiểu được cơ chế của bệnh ung thư giúp cải thiện hiểu biết về ung thư họcvà sinh học ung thư, chẳng hạn như sự tiến triển và xâm lấn của ung thư, phòng ngừavà điều trị ung thư, đặc biệt là xem xét “y học cá thể hóa”.<small>23</small>

Các đột biến hoặc yếu tố gây ung thư khác liên quan đến gen sinh ung và genức chế khối u. Gen sinh ung liên quan đến ung thư đại trực tràng bao gồm RAS, c-Myc và BRAF. Gen ức chế khối u đòi hỏi các đột biến “hai lần tấn cơng” để có tácđộng tiêu cực đến q trình biệt hóa tế bào. Ví dụ gen liên quan đến ung thư đại trựctràng gồm APC, p53, SMAD và DCC.<small>24</small>

Mấtổnđịnhvệtinh(MSI-Microsatelliteinstable)làmộthìnhtháimấtổnđịnhcủagen,khiđócácgenrấtdễxuấthiệnđộtbiến.Phầnlớnungthưđạitrựctràngphát

</div><span class="text_page_counter">Trang 22</span><div class="page_container" data-page="22">

triển thơng qua con đường mất ổn định nhiễm sắc thể, khoảng 10-15% phát sinhquacon đường mất ổn định vệ tinh (MSI); là hậu quả của suy giảm chức năng của một trong các gen sửa chữa ghépcặp sai ADN (MMR-Mismatchrepair).

Hình 1.5. Trình tự phát triển ung thư đại trựctràng.Nguồn Samantha J. Quade năm2015<small>23</small>

PD-L1 (Programmed death-ligand) là những thụ thể có trên tế bào ung thư cóthểlàmbấthoạtcácPD-1(Programmeddeath)cótrêntếbàomiễndịch,làmhệmiễn

dịchkhơngthểnhậndiệnvàphảnứngngănchặntếbàoungthưpháttriển.PD-L1có trên một số tếbào ung thư trong đó có ung thư trực tràng, tuy nhiên vẫn còn nhiều tranh cãi. Hiện mộtsố phác đồ chỉ áp dụng trong trường hợp có thiếu hụt gen sửa chữa mất đoạn ghép cặp(dMMR-deficient MismatchRepair).

<b>1.3.3. Di căn của ung thư trựctràng</b>

Ung thư trực tràng lan tràn theo ba con đường chính: xâm lấn tại chỗ, đườngbạch huyết và đường máu:<small>22</small>

<b>- Tạichỗ:ungthưtrựctràngxuấtpháttừniêmmạc,xâmlấndầncáclớpcủathànhtrực</b>

tràngsauđólàtổchứctếbàochungquanhvàcáctạnglâncận.Phía trước,ở nam xâm lấn vàotuyến tiền liệt, túi tinh, bàng quang. Ở nữ ăn lan tới thành sau âm đạo và eotửcung.Phíasau,xâmlấnxươngcùngcụt.Haibên,xâmlấnvàotổchứcmỡquanh

trựctràng,cơthắt,cơnâng hậu mơn.Sựxâm lấn niêm mạc và dưới niêm mạc thườngxa hơn so với tổn thương đại thể nhưng ít khi vượt quá bờ khối u 2cm. Đó là cơ sởquan trọng cho việc chỉ định phẫuthuật.

</div><span class="text_page_counter">Trang 23</span><div class="page_container" data-page="23">

<b>- Dicănhạch vùng:làhình thứcdicănthông thường nhấtcủa ung thưbiểumôtrực</b>

tràng.Dicănhạch thườngxảyra từtừ, gần đến xa,dướilêntrên.Bắt đầutừnhóm hạchthành trực tràng, cạnh trực tràng,sauđó lànhóm hạchdọcđộngmạchtrực tràng trên,động mạchmạctreo tràng dưới,rồi đếnđộng mạchchủbụng.Sựxâm lấn vàonhómhạchdọcđộng mạch trực tràng giữavàdướiítgặp.

<b>- Dicănđường máu:quatĩnh mạchcửathườngđi xanhưgan, phổi, phúcmạc,xương,</b>

não, lách, tuyến thượng thậnvàbuồng trứng. Trongđó dicăn ganthườnggặpnhất,chiếm 30-50%. Nguycơ dicăn gantăngcao khikhốiulớnhoặcđộmơhọckém.Dicănphúcmạcthườngcótiên lượngxấu.

<b>1.4. Sinh lý người caotuổi</b>

Những thay đổi giải phẫu và sinh lý theo tuổi làm suy giảm khả năng hoạtđộng.Dựtrữsinhlýbệnhnhâncaotuổidầncạnkiệt,làmtăngkhảnăngbịbệnhcũng như bị tổnthương với tác động bên ngồi. Giảm dự trữ sinh lý khơng phải lúc nào cũng rõ ràng ngaylập tức đối với bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh. Tuy nhiên, trong thời gian bị bệnh, dự trữchức năng giảm dần dẫn đến bệnh nhân cao tuổi không đáp ứng đầy đủ với tác động, cácmối nguy từ môi trường, biến chứng, chấn thương và các phẫu thuật lớn. Khi biến chứngxảy ra, chúng thường có tác động nghiêm trọng với bệnh nhân cao tuổi và dẫn đến kết quảxấu hơn. Những thay đổi sinh lý ở bệnh nhân cao tuổi có thể biểu hiện lâm sàng khơng điểnhình, hoặc rất kín đáo gây chẩn đốn chậm hoặc khơng đánh giá được mức độ nghiêm trọngcủa bệnh.<small>25</small>

<b>1.4.1. Hệ timmạch</b>

Trái tim lão hóa trải qua những thay đổi cấu trúc khác nhau như giảm sốlượng tế bào cơ tim, tăng lắng đọng collagen và hình thành mối liên kết chéo giữacácsợicơtim.Ngườicaotuổikhôngthểtăngnhịptimbùtrừ,làmgiảmđángkểphân suất tống máutối đa khoảng 20-30%. Ngoài ra, tăng nguy cơ rối loạn chức năng nút xoang, do tăng khoảngthời gian trơ cũng như các đường dẫn truyền trong tim chậmlại,làmtăngxuhướngloạnnhịptimởngườicaotuổi.Nhữngrốiloạnnàycóthểxuất hiện tự pháthoặc trong điều kiện căng thẳng, như nhiễm trùng huyết.<small>25</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 24</span><div class="page_container" data-page="24">

Tăng độ cứng động mạch ở bệnh nhân cao tuổi, giảm khả năng đàn hồi làmtăng vận tốc máu trong hệ thống mạch máu và góp phần tăng trở kháng mạch máutoàn thân. Những thay đổi sinh lý hệ tim mạch và mạch máu thường bị lu mờ bởibệnhxơvữađộngmạch,tănghuyếtáp,bệnhvantimvàbệnhmạchvànhởngườicao tuổi. Ảnhhưởng chung của những thay đổi sinh lý trong lão hóa tim, cùng với tăngtỷlệmắcbệnhtimđikèm,dẫnđếnbệnhnhâncaotuổicónguycơtimmạchchuphẫu cao. Ngoài ra,bơm hơi trong phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng có thể tác động không tốt đếntimmạch.<small>25,26</small>

<b>1.4.2. Hệ hôhấp</b>

Chức năng hô hấp xấu thường thấy ở bệnh nhân cao tuổi, là kết quả củanhững thay đổi ở phổi và thành ngực. Thành ngực cứng hơn do vơi hóa xương sườnvà khớp xương sống, làm lồng ngực ít mở rộng trong q trình hít vào. Phổi bị tổnthương do giảm sản xuất chất hoạt động bề mặt ở bệnh nhân cao tuổi. Sức bền cơhôhấpgiảmdầnlàdogiảmkhốilượngcơhôhấp,mấtthầnkinhvậnđộngtrongcơ,suy giảm hoạtđộng bơm canxi trong lưới cơ tương và suy giảm chức năng chuỗi hô hấp ty thể. Vấn đềnày có thể trầm trọng hơn do suy dinh dưỡng ở người cao tuổi. Mất collagen và elastintheo tuổi trong phế quản và phế nang dẫn đến dãn đường hơ hấp,làmgiảmkhốilượngkhơngkhítrongphếnang.Chứcnăngtraođổikhícủaphếnang

cóthểgiảm15%,ởđộtuổi70.Bệnhnhâncaotuổidễbịngưngthởvàgiảmoxymáu hơn tronggiai đoạn ngủ. Phản xạ bảo vệ đường hơ hấp trên yếu, cần một kích thích lớn hơn đểkích hoạt phản xạ. Rối loạn thần kinh có thể làm trầm trọng thêm trong phản xạ bảo vệđường hô hấp và làm tăng nguy cơ hít sặc<small>25,27</small>. Bụng trướng do bơmhơiổbụnglàmtăngáplựctronglồngngựcvàhạnchếsựgiãnnởcủaphổi,làmgiảm công năng hôhấp và tăng áp lực đường thở. Zhu và cộng sự đã phát hiện ra vấn đềrốiloạnđiệngiảihoặcnhiễmtoanchuyểnhóa,suygiảmchứcnăngtimmạchvàgiảm tưới máu cơquan. Tuy nhiên, các tham số này dần dần phục hồi về mức cơbản.<small>28</small>

<b>1.4.3. Hệ tiếtniệu</b>

Suy giảm chức năng thận từ từ, không gây các triệu chứng lâm sàng ở bệnhnhân cao tuổi khỏe mạnh. Tuy nhiên, khi bệnh và các liệu pháp y tế, dự trữ sinh lý

</div><span class="text_page_counter">Trang 25</span><div class="page_container" data-page="25">

giảm có thể làm giảm chức năng thận cấp tính. Giảm đều khối lượng thận khoảng20% xảy ra ở những người khỏe mạnh từ 30 đến 80 tuổi. Lưu lượng máu đến thậnđượcbảotồnđếntậnthậpkỷthứtưcủacuộcsốngnhưngsauđógiảmđềuvớitốcđộ khoảng 10%mỗi thập kỷ. Chức năng ống thận giảm tương tự với tuổi tăng dần. Bởi những thay đổinày, bệnh nhân cao tuổi dễ bị tổn thương hơn với lượng dịch truyền chu phẫu và mấtcân bằng điện giải. Hạ kali máu thường xảy ra ở người cao tuổi dosuygiảmtạithậngâybàitiếtnướctựdovàtrầmtrọnghơnkhikếthợpcácảnhhưởng, bao gồm tuổi liênquan đến nồng độ ADH (hormon chống bài niệu) cao, nồng độ renin và aldosterone thấp hơn,chế độ ăn thiếu natri, thuốc lợi tiểu gây rối loạn chứcnăngthậnvàtăngmấtnatrinếucótiêuchảyhoặcnơnói.Bồihồnthểtíchdịchtrong

mổ,tránhtìnhtrạnghuyếtđộngkhơngổnđịnhvàsửdụngcácthuốcgâyđộcchothận là điều quantrọng để giảm suy thận sau phẫu thuật ở bệnh nhân caotuổi.<small>25,29</small>

<b>1.4.4. Hệ tiêuhóa</b>

Chán ăn thường thấy ở bệnh nhân cao tuổi và do nhiều tác động khác nhau,như giảm mùi và vị, thay đổi tiết ở đáy vị, thay đổi tiết hormon đường tiêu hóa, thayđổi phản hồi hệ thần kinh tự động cho hệ thần kinh trung ương, cũng như thay đổicáchormonleptinvàsteroid.Bệnhnhâncaotuổicóthểkéodàiphamiệng-hầutrong động tácnuốt và chậm mở cơ vòng thực quản trên. Cần lượng lớn chất lỏng để kích thích nuốt ởbệnh nhân cao tuổi và phản xạ đóng nắp thanh mơn, có thể làm tăngnguyhítsặc.Giảmnhuđộngruộtthườngthấyởbệnhnhâncaotuổi,làmkéodàithời

gianvậnchuyểnphân,mấtnướctrongphânnhiềuhơnvàtáobónmãntính.Mặtkhác, bệnh nhân caotuổi có thể bị giảm trương lực cơ thắt ngồi và có thể gây mất kiểm sốt phân. Giảm lượngngoại tiết của tụy có thể xuất hiện khi lão hóa. Những thay đổi này có thể khơng gây giảm tiêuhóa và hấp thu chất béo hoặc đạm ở bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh nhưng có thể gây suydinhdưỡng.<small>25,30</small>

<b>1.4.5. Hệ nộitiết</b>

Q trình lão hóa ảnh hưởng đến mọi tuyến nội tiết trong cơ thể, như giảmtiết hormon tuyến dưới đồi và giảm đáp ứng tuyến yên. Giảm chức năng tuyến dướiđồi,cùngvớitỷlệtraođổichấtcơbảnthấpvànhữngthayđổitrongngưỡngnhiệtđộ

</div><span class="text_page_counter">Trang 26</span><div class="page_container" data-page="26">

quy định làm co mạch ngoại vi và run, dẫn đến cơ thể ít có khả năng sinh và bảo tồnnhiệt. Bệnh nhân cao tuổi dễ bị hạ thân nhiệt hơn. Các đáp ứng sốt cũng chậm chạpvà có thể gây khó khăn trong chẩn đốn bệnh nhân cao tuổi. Tuyến yên nhỏ và xơhóa ở bệnh nhân cao tuổi, có thể giảm sản xuất hormone tăng trưởng gây giảm khốilượngcơ(thiểucơ),giảmchứcnăngtimvàgópphầngâylỗngxương.Lãohóacũng liên quan đếngiảm tiết insulin cũng như tăng đề kháng insulin, khiến người cao tuổi bị giảm khả năngdung nạp đường và mắc bệnh đái tháođường.<small>25,31</small>

<b>1.4.6. Lành vết thương ở người caotuổi</b>

Lành vết thương là một quá trình phức tạp có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếutốgồmbéophì,tiểuđường,hútthuốc,bệnhmạchmáu,nhiễmtrùng,suythậnvàsuy dinh dưỡng.Người cao tuổi khỏe mạnh với vết thương phẫu thuật thường lành vớitốcđộchậmhơnsovớimộtthanhniênkhỏemạnh.Lànhvếtthươnglàmộtqtrình có tính phốihợp cao, gián đoạn của một yếu tố có thể làm chậm lành vết thương. Người cao tuổi cónguy cơ suy dinh dưỡng cao, có thể gây giảm trọng lượng cơ thể dẫn đến nhược cơ, suygiảm miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn.<small>32</small>

<b>1.4.7. Những khái niệm cần lưu ý khi phẫu thuật người caotuổi</b>

Thứnhất,lãohóalàmộtqtrìnhphứctạp,cósựkhácbiệt.Cácthơngsốsinh học liên quantuổi khác nhau khi mọi người già đi, trong khi chúng có xu hướng về khoảng giá trị trungbình hẹp hơn ở người trẻ. Thuật ngữ “khác thời trị” mô tả hiện tượng các cơ quan và hệ cơquan già đi với tốc độ khác nhau trong cùng một cơ thể.Lãohóakhácthờitrịcótầmquantrọngđốivớiyhọclãokhoavàphẫuthuậtđểphân

thờitrịkhơngthểchữakhỏi.Vídụ,mộtBN70tuổimắcbệnhđáitháođườngvớitình trạng có thểđiều trị. Ngược lại, một BN 70 tuổi khổ sở với bệnh mạch máu có tìnhtrạngkhácthờitrịtrongđóhệtimmạchcóbiểuhiệulâmsàngcủalãohóasớmthường gặp ở người trămtuổi và tình huống này khơng thể làmgì.<small>33</small>

thườngđềcậpđếnchứcnăngsinhlýliênquanđếntuổisinhhọc;bìnhthườnglàmột khái niệmthống kê đề cập đến các mức độ hoạt động theo nhóm tuổi. Để minhh ọ a ,

</div><span class="text_page_counter">Trang 27</span><div class="page_container" data-page="27">

bệnhkhớpởngười80tuổicóthểđượcxemlà“bìnhthường”vìnóxảyratheothống kê ở nhiềubệnh nhân; tuy nhiên, nó khơng phải là trạng thái bình thường vì lão hóakhớpkhơngdẫnđếnsuythốisụnnghiêmtrọng.Trênthựctế,khơngphảitấtcảngười lớn tuổi đều bịbệnh khớp. Trong khi trạng thái bình thường đề cập đến chức năng sinh lý và do đó, bình thườngđề cập đến một đánh giá chủ quan về hoạt động theocácchuẩnmựcvănhóavàtnthủxãhội.Mộtphụnữ90tuổimắcchứngtiểukhơng

tựchủ,nhưngcókhảnăngtựlậpvànhậnthức,sẽđượcgiađìnhcoilà“bìnhthường” nhưng khơngphải bởi nhân viên viện dưỡng lão vì tình trạng của bà đồng nghĩa là nhân viên phải làmthêmviệc.<small>34</small>

Phân biệt thứ ba được thực hiện trong quá trình lão hóa liên quan đến khácbiệt giữa tình trạng sinh lý và tình trạng bệnh lý. Trong khi ranh giới giữa hai yếu tốnày thường rõ ràng ở bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng nó bị mờ ở người cao tuổi và mangtính định tính hơn là định lượng. Điều này đưa đến cuộc thảo luận về sự khác biệtgiữa tuổi theo niên đại và tuổi sinh học.<small>34</small>

Sự khác biệt giữa tuổi theo thời gian và tuổi sinh học bắt nguồn từ khác biệtgiữa dự trữ chức năng được mong đợi về mặt thống kê theo nhóm tuổi nhất định vàdự trữ sinh lý của một bệnh nhân thực sự có. Ở người cao tuổi, phẫu thuật các bệnhthườngphứctạpdonhữngthayđổisinhlýliênquanđếntuổivàthayđổiđápứngvới điều trị. Bêncạnh thời gian nằm viện và nghỉ ngơi trên giường kéo dài, các yếu tố khác bao gồm bấtđộng, giảm thể tích huyết tương, mất cảm giác và giảm lượng ăn vào có thể làm cạn kiệtnguồn dự trữ sinh lý của bệnh nhân, dẫn đến suy giảm thêm chức năng hoặc suy giảmkhông phục hồi. Tuổi sinh học, là kết quả tích lũy của qtrìnhlãohóasinhlýbệnh,bệnhđikèmvàcácyếutốditruyền,dườngnhưlàmộtyếu tố dự báo tốt vềmức độ phù hợp và tình trạng của BN trong thời gianbệnh.<small>34</small>

Vì lý do này, lão khoa (nội khoa và ngoại khoa) áp dụng cách tiếp cận tổngthểhơnlàmơhìnhdựatrênbệnhtậtcủayhọcthơngthường.Phùhợpvớiquanđiểm tổng thể nàylà quan điểm khơng có “bệnh người già” (giống như bệnh ở trẻ em) nhưng một số bệnhxảy ra thường xuyên hơn ở độ tuổi lớn hơn. Trọng tâm của lão khoa là đánh giá cáchphản ứng của cơ thể người cao tuổi với bệnh, khác với cơthể

</div><span class="text_page_counter">Trang 28</span><div class="page_container" data-page="28">

của người trẻ tuổi. Trong phẫu thuật lão khoa, kết quả bệnh nhân thành công khôngphải là kết quả của kỹ thuật mà là sự hiểu biết chuyên sâu về bệnh nhân cao tuổi.Trongchămsócphẫuthuậtbệnhnhâncaotuổi,mộtsốyếutốcầnlư:<small>34</small>dựtrữsinh

lýthấp;tốcđộphụchồichậm;khóthíchnghi;tăngnhạycảmvớichảymáu,hạhuyết áp, giảm thểtích tuần hoàn và thiếu oxy; tăng tính nhạy cảm với táo bón và trướngbụng;khảnăngchốngnhiễmtrùngthấphơn;tăngnhạycảmvớiđơngmáutronglịng mạch; dị hóanhiều hơn; giảm thơng khí do khung xương cứng và cơ hồnhyếu.

Nhữngyếutốnàylàmngườicaotuổitrởthànhbệnhnhânphẫuthuậtcónguy cơ cao.Dựa trên y văn, 25% nguy cơ là do tuổi và bệnh lý phẫu thuật, trong khi tình trạngchung của cơ thể cần thiết để đáp ứng với căng thẳng phẫu thuật chiếm 75% còn lại.Để minh họa cho điểm này, chúng ta có thể sử dụng phương trình đơn giảnđểtínhtuổisinhhọc:tuổitheonămcộngvớithờigianmắcbệnhđáitháođườngtính theo năm.Ví dụ, một người 65 tuổi có tiền sử 10 năm mắc bệnh đái tháo đường có những vấn đềlâm sàng như những vấn đề về thống kê đối với một người 75 tuổi. Điều trị phẫu thuậtcho bệnh nhân đái tháo đường không chỉ liên quan đến kiểmsốtđườnghuyếtmàcịnquảnlýcácnguycơliênquanđếncácbiếnchứngtồnthâncủa bệnh đái tháođường. Do suy giảm chức năng cơ quan và hệ thống, tuổi càng cao tự nó tạo thành mộtyếu tố nguy cơ phẫu thuật: bệnh nhân càng lớn tuổi, dự trữ chức năng càng thấp và nguycơ phẫu thuật càng cao bất kể các bệnh lý liênquan.<small>33</small>

củaphẫuthuậtlãokhoahiệnđạicóthểđượcbắtnguồntừbàithuyếttrìnhcủaWilliam Parsons (bệnhnhân cao tuổi như là một nguy cơ phẫu thuật, được trình bày tại Hội nghị thường niên lần thứ 56của Hội phẫu thuật phương Tây ngày 4/12/1948). Mộtsốmơhìnhđánhgiánguycơphẫuthuậtởngườicaotuổiđãđượcpháttriển,baogồm cả phép tínhtốn phức tạp. Bất chấp những hạn chế của nó, hệ thống phân loại tình trạng thể chất của Hộigây mê Hoa Kỳ (ASA) năm 1941, là hệ thống phân loại đơn giản và thiết thực nhất hiện cóđể đánh giá trạng thái thể chất bệnh nhân trước phẫu thuật và cả nguy cơ phẫu thuật ở bệnhnhân cao tuổi. Khi kết hợp với chương trìnhđánhgiálãokhoatồndiện(CGA),nócóthểđượcsửdụngđểđánhgiácáckhíacạnh

</div><span class="text_page_counter">Trang 29</span><div class="page_container" data-page="29">

vàcộngsựmơtảlãokhoabằngcácthuậtngữsinhlýhọc,thayvìchỉđơngiảnlàthứ tự thời gian;nhấn mạnh “tuổi giải phẫu và sinh lý quan trọng hơn nhiều so với tuổi theo niên đại<small>35</small>.Từ cuối những năm 1940 đến đầu những năm 1950, tỷ lệ bất lợi cao rõ rệt sau phẫuthuật tổng quát ở những bệnh nhân cao tuổi hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi. Tỷlệ tử vong sau phẫu thuật tăng từ 6% ở những bệnh nhân từ 60-69 tuổi lên 14% ởnhững bệnh nhân từ 70-79 tuổi. Bệnh nhân từ 80-99 tuổi, các tác giả báo cáo tỷ lệ tửvong do phẫu thuật là 16%. Tuy nhiên, Warren H. Cole lưu ý "nếu các bệnh đi kèmvà biến chứng của nó được loại bỏ, những người cao tuổi sẽ chịu được các phẫuthuật ở mức độ trung bình gần như những người trẻtuổi".<small>36,37</small>

Sidney thuộc Đại học Iowa đã nhận xét: “chúng ta khơng phải thực hiệnphẫuthuật“thànhcơng”chỉđểkéodàisựsốngmàkhơngcóhyvọngvàkèmtheođaukhổ có thể tránhđược nếu không tiến hành phẫu thuật…Trách nhiệm đầu tiên của chúng ta là giảm bớt đauđớn và khổ sở”. Năm 1954, Malford W. Thewlis, một người tiên phong nghiên cứu về lãokhoa, đã nhận xét “người già thường chết vì các thủ thuật chẩn đốn quyết liệt, trị liệu lớnhoặc chăm sóc quá mức”, sai lầm trong quan điểm của phẫu thuật viên “con dao là câu trảlời cho mọi vấnđề”.<small>38</small>

Đối với Robert và Ronald của bệnh viện Baltimore, lợi ích của phẫu thuật đãthaythếnhữnghậuquảtiêucựccủalãohóa,khiếntuổigiàtrởthànhmột“tháchthức” phẫu thuật mớicần được khám phá. Năm 1961, họ đã nhận ra, “Chúng ta khôngnên

</div><span class="text_page_counter">Trang 30</span><div class="page_container" data-page="30">

ngại phẫu thuật cho những người ngồi 80 tuổi. Thay vào đó, chúng ta nên cải thiệnchăm sóc trước và sau phẫu thuật, thuốc gây mê, kỹ năng phẫu thuật và các đơn vịphục hồi chức năng”. Những nhận xét như vậy đã cho thấy mở rộng phẫu thuật ởngười cao tuổi không đơn giản là vấn đề sức khỏe cá nhân mà cịn là biểu tượng củasự tiến bộ trong chăm sóc phẫu thuật và thành tựu của phẫu thuật trong điều trị.<small>36</small>

<b>1.5.2. Giới hạn phẫu thuật người caotuổi:</b>

TạiHiệphộiLãokhoaHoaKỳnăm1979,mộtphẫuthuậtviênnhấnmạnhtầm quan trọngcủa tuổi "sinh lý". Năm 1987, Keith và các đồng nghiệp tại Đại học St. Louis nhận xét “bệnhnhân trên 80 tuổi có tỷ lệ bệnh đi kèm cao hơn và bệnh tim mạch nghiêm trọng hơn nên đặthọ vào nhóm nguy cơ cao hơn”. Năm 1990, Walter đã lưu ý những bệnh nhân cao tuổi“mức độ nặng của bệnh tim mạch và tình trạng bệnh liên quan chắc chắn sẽ dẫn đến tỷ lệ tửvong và biến chứng cao hơn khi phẫu thuật so với những bệnh nhân trẻtuổi”.<small>36</small>

Năm 2001, ấn bản thứ mười sáu của Sách phẫu thuật Sabiston, một sách giáokhoa phẫu thuật được sử dụng rộng rãi, có một chương mới mang tên “Phẫu thuật ởngười cao tuổi”. Các tác giả trình bày đánh giá chi tiết lý thuyết cơ học về lão hóa,thayđổisinhlý,tìnhtrạngsứckhoẻngườicaotuổivànhữnglưđặcbiệtliênquan đến bệnhnhân cao tuổi. Phiên bản năm 2012 lưu ý giảm tỷ lệ tử vong do phẫu thuật ở người caotuổi, “những tiến bộ trong phẫu thuật và gây mê” đã làm giảm “nguy cơ liên quan đếnphẫu thuật. . . ít quan tâm hơn so với nhu cầu điều trị triệt để bệnh”. Những nhận xét thểhiện khác biệt đáng kể so với mục tiêu của sách giáo khoa về phẫu thuật lão khoa đượcxuất bản bốn thập kỷ trướcđó.<small>39</small>

<b>1.5.3. Phẫu thuật người cao tuổi hiệnnay:</b>

QuanđiểmcủaZenilman,hầuhếtcácphẫuthuậtbụnghoặctimmạch,tăngtỷ lệ tử vongtheo tuổi không dựa trên tuổi theo niên đại. Khi các bệnh nội khoa đikèm được kiểm soát, tỷ lệ tửvong liên quan đến tuổi chỉ tăng nhẹ. Trong thời gian gần đây, yếu tố dự đoán kết quả đó là dự trữ chức năng của bệnh nhân, có liên quan đếnchính q trình lão hóa. Mặc dù nó có vẻ trực quan, nhưng các bác sĩ phẫu thuật đãkhơngchúývìcácbiếnsốđểđolườngđiềunàykhơngđượcsửdụng.Tuổitheothời

</div><span class="text_page_counter">Trang 31</span><div class="page_container" data-page="31">

gian (dễ đo lường) không quan trọng, nguy cơ tim mạch và dự trữ phổi là rất quantrọng(cũngdễđolường).Nhữngthayđổivĩnhviễnliênquanđếntuổiđượcđobằng tình trạngsức khỏe yếu, mất trí nhớ và đánh giá lão khoa nói chung chưa được khai thác vì khơngnhững khơng biết cách đo lường chúng mà thậm chí cịn khơng biết chúng tồn tại. Dựtrữ chức năng phụ thuộc vào độ tuổi theo thời gian nhưng bị ảnh hưởng bởi các biến sốnhư hút thuốc, uống rượu, ăn chất xơ và tập thểdục.<small>40</small>

Ngược lại, dự trữ sinh lý của bệnh nhân không phải lúc nào cũng rõ ràng,nhưng có thể được đo lường bằng đánh giá tình trạng suy yếu, biến chứng chu phẫuvà tỷ lệ tử vong. Sự suy nhược có thể phịng ngừa được nhưng khó khắc phục được.Chứngsasúttrítuệ,cũnglàmộtdấuhiệudựtrữkhơngđượccơngnhận,cũngkhơng thể hồi phụcđược và được định nghĩa là một rối loạn về khả năng nhận thức ảnh hưởng đến tính cách,lý luận và trí nhớ. Cả hai không phải lúc nào cũng rõ ràng đối với người quan sát bìnhthường nhưng là những yếu tố nguy cơ mạnh mẽ đối vớikết quả chu phẫu. Suy nhược và mất trí nhớ làmtăng khả năng mê sảng sau phẫu thuật; sự hiện diện của cả 3 có thể là cơng thức dẫn đến thảm họa phẫuthuật.<small>40</small>

Thiết lập chăm sóc đa chuyên khoa cho bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ caosẽrất phức tạp. Nhận biết trước phẫu thuật về tình trạng suy nhược, mất trí nhớ và các yếu tố khác khiến bệnhnhân cao tuổi gặp nguy hiểm (ví dụ trầm cảm, dùng nhiều loại thuốc, ngược đãi người cao tuổi, nghiện rượu,

bệnhđikèm)khơngphảilàviệcmàphẫuthuậtviênhoặcêkípphẫuthuậtcóthểlàm một cáchhiệu quả. Tương lai của phẫu thuật lão khoa cần một đội ngũ bác sĩ đa chuyên khoa hỗtrợ tư vấn, chăm sóc bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ cao, phục hồi chức năng tích cựcvà chăm sóc giảmnhẹ.

<b>1.5.4. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng người caotuổi:</b>

Những chứng cứ hiện tại chỉ định phẫu thuật nội soi TME có thể được thựchiện với kết quả tương đương về mặt ung thư so sánh phẫu thuật TME mở. Thửnghiệm CLAICC (so sánh mổ mở và PTNS ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng) báocáodữliệutrongthờigiandàitrênnhữngbệnhnhânungthưtrựctràng(n=253)được

phânngẫunhiênthựchiệnnộisoi.Tỷlệthâmnhiễmdiệncắttrịnđượcbáocáotrong

</div><span class="text_page_counter">Trang 32</span><div class="page_container" data-page="32">

nhóm phẫu thuật nội soi cắt trước (12%) so với nhóm phẫu thuật mở cắt trước (6%),mặc dù khơng có ý nghĩa thống kê và khơng khác biệt tỷ lệ tái phát tại chỗ trong 5năm. Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên COREAN (so sánh mổ mở và PTNS ungthưtrực tràng giữa và thấp sau khi hoá xạ tân hỗ trợ) với n=170 bệnh nhân tham giamỗi nhánh, xác định khơng có sự khác biệt trong tỷ lệCRM dương tính giữa nhóm phẫu thuật mở 4,1% và nhóm PTNS 2,9% (p=0,77) hoặc trong tỷ lệ TME (p=0,414). ThửnghiệmCOLORII(sosánhmổmởvàPTNSungthưtrựctràng)vớin=1103,đãbáo cáo kết quảkhơng có sự khác biệt về tỷ lệ có tế bào ác tính đầu xa, CRM hoặc số lượng hạch thuđược.<small>41</small>

Một số nghiên cứu chứng minh PTNS cắt trực tràng có thể thựchiệna n tồnởbệnhnhâncaotuổi.Ngồira,cácthửnghiệmngẫunhiêncóđốichứngvàphântíchgộp,vớibằngchứngmứcđộ1,PTNScókếtquảungthưtốtsovớimổmở.CáclợiíchcủaPTNSsovớimổmởbaogồmítđauhơn,chứcnăngphổitốthơn,tắcruộtsaumổíthơnvàthờigiannằmviệnngắnhơn.Đánhgiáhệthốngvềtỷlệbiếnchứng(timphổi)khơngdophẫuthuậttrongcácthửnghiệmlâmsàngngẫunhiênđiềutrịungthưtrựctràngchothấyPTNSlàmgiảmtỷlệbiếnchứngtimsaumổ.CácnghiêncứuquymơlớnsosánhkếtquảlâudàigiữaPTNSvàmổmởcắttrựctràngkhácbiệtkhơngcóýnghĩa.Nhữngkếtquảnàyđặcbiệtquantrọngởnhữngbệnhnhâncaotuổicónguycơcaobịbiếnchứngvàtửvonghậuphẫu.Vìvậy,PTNSnênlàphươngpháplý tưởng cho bệnh nhân cao tuổi. Khía cạnh duy nhất mà phẫu thuật nộisoiđạitrựctràng khơng có lợi so với mổ mở là thời gian phẫu thuật. Mặc dùvậy,nhữngnghiêncứunàychothấyphẫuthuậtnộisoikhơnglàmtăngnguycơởbệnhnhâncaotuổi.

nhânđượcchọnlọc,nhữngbệnhnhântrẻvớiBMIthấp,điểmASAthấpvàtồntrạng tốt, những bệnhnhân trên 70 tuổi được loại bỏ khỏi phẫu thuật bằng robot. Một số tác giả e ngại thời gian phẫuthuật robot kéo dài, đặc biệt ở người cao tuổi. Hơn nữa,tưthếTredenlenburgkéodài(mổtrựctràngvàtuyếntiềnliệt),cóthểgâyhậuquả

</div><span class="text_page_counter">Trang 33</span><div class="page_container" data-page="33">

phổi và tim mạch. Khi phẫu thuật trực tràng bằng robot chứng minh khả thi và an toàn ở bệnh nhân trẻ, nhiều tác giả bắt đầu sử dụng robot cho bệnh nhân cao tuổi.<small>10</small>

<b>1.6. Điều trị phẫu thuật ung thư trựctràng1.6.1. Lịch sử điều trị ung thư trựctràng</b>

Trong 250 năm, điều trị ung thư trực tràng đã thay đổi đáng kể. Từng đượccoilàmộtbệnhnany,điềutrịđamôthứcđãcảithiệntỷlệtửvongtừ100%đếndưới 4% đối với ungthư trực tràng tiến triển tạichỗ.<small>43</small>

Billroth đã phẫu thuật cắt 45 ca trực tràng từ 1860-1872 theo cách tương tựLisFranc. Carl Gussenbauer, một trợ lý của Billroth, đã phẫu thuật cắt u trực tràngbằng ngả bụng đầu tiên với đóng đầu xa trực tràng trong phúc mạc. Hochenegg đãphát triển kỹ thuật “pull through” bằng cách đẩy qua hậu mơn, sau đó cắt khối u vàhồn thành miệng nối hậu môn trực tràng. Arthur Treotta Norton đã phục hồi lưuthơng tiêu hóa sau cắt khối u trực tràng qua ngả âm đạo.<small>44</small>

chokỹthuậtcủamìnhlà“cắtbỏtồnbộmạctreotrựctràng”.KếtquảcủaHealdgiúp giảm tỷ lệdương tính bờ cắt và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp nhất từ trước đến nay là 3,6%, trở thànhmột cuộc cách mạng trong phẫu thuật ung thư trực tràng. Bác sĩ Tsuchiya, Hojo và Moriya đã“bảo tồn thần kinh tự động” giúp giảm tình trạng rối loạn chức năng tình dục và tiết niệu sauphẫu thuật. Warren Enker, phẫu thuật viên Hoa Kỳ, đã kết hợp kỹ thuật bảo tồn thần kinh củaNhật Bản với TME, giúp bảo tồn gần 90% chức năng niệu sinh dục mà khơng ảnh hưởng đếnkết quả ungthư.<small>6</small>

ởcuốithếkỷ19vàđầuthếkỷ20.Đếnnăm1924,Nhậtbắtđầucónhữngnghiêncứu về di cănhạch trong ung thư trực tràng và cho thấy tỉ lệ tái phát thấp hơn ở nhóm có nạo hạchchậu bên nhưng sống cịn tồn bộ khơng cảithiện.<small>45</small>

Năm 2010, Sylla thực hiện ca TaTME đầu tiên, tiếp theo sau đó là các tác giảnổi tiếng như Lacy và Leroy. Các nghiên cứu đều cho thấy ưu việt của phương phápnày như bệnh phẩm nguyên vẹn, thời gian mổ ngắn hơn có thể thực hiệnchon h ữ n g

</div><span class="text_page_counter">Trang 34</span><div class="page_container" data-page="34">

trường hợp khó, mặc dù tỉ lệ biến chứng và xì miệng nối khơng có khác biệt<small>46</small>.

<b>1.6.2. Nguyên tắc điềutrị:</b>

Mục tiêu là lấy trọn trực tràng cùng mạc treo và các hạch. Ngay cả khi có dicănlanrộngcũngnêncắttrựctràngvìđólàcáchgiảmnhẹtốtnhất.Dicăngankhơng hẳn là chống chỉđịnh cắt tận gốc trực tràng. Kết quả phẫu thuật di căn gan cải thiệnthờigiansốngcịntrên1/3bệnhnhân.Khiungthưtiếntriểntạichỗ,hóaxạtrướcmổ có thể làmbướu nhỏ lại và có thể giúp cắt được u tận gốc. Các kết quả gần đây cho thấy xạ trị tân bổtrợ giúp tránh tái phát tại chỗ. Khi BN không thể mổ lớn do u lan rộng thì có thể cắt quangả hậu môn, cắt u bằng laser hoặc đặt kim trong thành trực tràng để xạ. Thường có thể cắttrước khi u cách rìa hậu mơn 2-3cm. Ngun tắc mổ bao gồm cắt trọn trực tràng, mạc treo,cột cao bó mạch mạc treo tràng dưới. Sau khi bóc tách trực tràng, nối tận tận (bằng tay haybằng dụng cụ). Với khối u trực tràng trên thì cắt trước, trong đó trực tràng và mạc treođược lấy cách bờ khối u 5cm rồi nối đại tràng-trực tràng. Đối với u 1/3 giữa và 1/3 dướitrực tràng thì nên cắt tồn bộ mạc treo trực tràng. Trường hợp này có thể mở hồi tràng rada tạm thời.<small>4</small>

<b>1.6.3. Chỉ định phẫuthuật:</b>

<b>- Đối với ung thưtrực tràngthấp:</b>

Trướcđây tấtcảung thưở vịtrí nàykhơngkểgiai đoạnđều chỉđịnhphẫuthuậtcắtcụttrực tràng đường bụng tầngsinh môn hayphẫu thuật Miles. Nhưng hiệnnay,nhờnhững tiếnbộtrong chẩn đốn trướcmổnhưsiêmnộisoi,chụpcắt lớpvitính,cộng hưởngtừcùngvới hóatrị,xạtrịtrướcmổ vàdụngcụ hỗtrợmànhiều bệnh nhânungthưtrực tràng thấp được phẫu thuậtbảo tồncơthắtnối đạitràngvớitrực tràng hoặcnốiđạitràngvới ống hậu mônđãmanglại kếtquảtốtvềmặtchức năng cũngnhư ungthưhọc.<small>4</small>

Trong nghiên cứu từ tháng 1/2006-12/2009 của Nguyễn Minh Hải, Võ TấnLong tại bệnh viện Chợ Rẫy, 20 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp, cực dưới khối ucáchrìahậumơntừ3-5cm,đượcchỉđịnhphẫuthuậtnộisoicắtđoạntrựctràngthấp

vớimiệngnốiđạitràng-hậumơncóbảotồncơthắt.Kếtquảxétnghiệmvithểđườngcắtdướiukhơngcótếbàoungthưởtấtcảcáctrườnghợp.Theodõisaumổtừ1đến

</div><span class="text_page_counter">Trang 35</span><div class="page_container" data-page="35">

3thángchothấybệnhnhâncóđạitiệnphânnhỏ5-6lần/ngàytrongvịng6thángđầu, sau đó giảmdần còn 2-3 lần trong những tháng tiếp theo. Theo dõi 3 năm chỉ có 1 bệnh nhân di căn ganvà phổi, còn lại vẫn ổn định về mặt ung thư.<small>47</small>

<b>- Đối với ung thư trực tràngcao:</b>

Chỉđịnhcắttrướcvớinhữngkhốiutạichỗ.Cắtđoạnđạitrựctràng,véthạch, cắt mộtphần hoặc toàn bộ mạc treo trực tràng, miệng nối đại tràng-trực tràng ở phía trên nếpphúc mạc. Với những khối u có xâm lấn tại chỗ, sự lựa chọn phương pháp phẫu thuậttùy theo từng phẫu thuật viên, cắt trước hoặc cắt trướcthấp.<small>48</small>

<b>- Đối với ung thư trực tràng đoạngiữa:</b>

+ Trên thế giới:

Phẫu thuật Miles là lựa chọn duy nhất với ung thư trực tràng đoạn thấp trongmột thời gian dài, kể từ trước thế chiến thứ 2. Tuy nhiên, phẫu thuật này là nỗi lo sợcho người bệnh khi phải mang hậu môn nhân tạo và rất nặng nề khi phải cắt bỏ tồnbộhậumơnvàcơthắtcùngtổchứcmỡquanhhậumơn.Xuhướngtrênthếgiớihiện nay bảo tồncơ thắt hậu môn, cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ. Với những tiếnbộvềchẩnđoánvàđặcbiệtlàtiếnbộvềkỹthuậtmổ,chỉđịnhphẫuthuậtbảotồncơ thắt điều trịung thư trực tràng giữa ngày càng được mởrộng.<small>43</small>

+ Ở Việt Nam:

Trướcđây, khi chọn lựaphươngpháp phẫuthuậtung thư trựctràngthườngápdụngquyluậtđầungóntay.Chỉđịnhcắtcụttrựctràngđườngbụng-

<b>1.6.4. Chỉ định đối với bệnh nhân caotuổi:</b>

MạnglướiungthưquốcgiaAnhchứngminhbệnhnhâncaotuổimắcungthư trực tràngđược phẫu thuật ít hơn so với bệnh nhân trẻ. Do hạn chế nhận thức khác biệt giữa tuổi vàlão hoá; do định kiến về tuổi thọ ngăn cản các chuyên gia ung thư đưa ra phương phápđiều trị tốt nhất cho người cao tuổi. Thiếu kiến thức vững chắc và có rất ít bằng chứng cấpđộ một do bệnh nhân trên 70 tuổi đã bị loại khỏi các thửnghiệmlâmsàng.Tuynhiên,nhữngbệnhnhâncaotuổiphùhợpcóthểtrảiquaphẫu

</div><span class="text_page_counter">Trang 36</span><div class="page_container" data-page="36">

thuật triệt để giống như những bệnh nhân trẻ tuổi.<small>49</small>

Phẫu thuật nội soi TME ở bệnh nhân cao tuổi phù hợp với ung thư trực tràngsau khi đánh giá cẩn thận tiền sử bệnh của bệnh nhân, tình trạng hoạt động và đặcđiểm khối u. Các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có thể được xem xét.Phẫuthuậtmởcóthểphùhợptrongmộtsốtrườnghợp,gồmkhốiutiếntriểntạichỗ, nhiều lầnphẫu thuật bụng trước đó hoặc phẫu thuật vùng chậu trướcđó.<small>50</small>

Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng của Bộ Y tế năm2018, chỉ định phẫu thuật cắt trực tràng vét hạch tuỳ thuộc vào vị trí khối ung thư,cũng như giai đoạn. Đối với ung thư trực tràng giai đoạn rất sớm (cT1N0M0),ngườibệnh nguy cơ phẫu thuật cao, nguy cơ gây mê hồi sức cao có thể cắt u qua hậu môn(cắttạichỗ).Tuynhiên,trongphácđồkhôngnêurõnguycơphẫuthuậtcaohaynguy cơ gây mê hồisức cao cụ thể là gì. Đối với ung thư trực tràng chưa di căn, ung thưtrựctrànggiữavàthấpcT3N0M0hoáxạđồngthờihoặcxạtrịngắnngày.cT4N0M0 ung thư ởtrực tràng cao có chỉ định phẫu thuật ngay hoặc sau hoá xạ đồng thờihoặc xạ trị ngắn ngàynhư với cT3N0M0. U ở trực tràng cao chỉ cắt một phần mạc treo trực tràng. Số hạch cạnh trực tràng và trongmạc treo trực tràng đếm được tối thiểu 12 hạch. Điều này cũng được suy từ ung thư đại tràng.<small>50</small>

Trongtrườnghợplâmsàngkhơngảnhhưởng,nạohạchbênmởrộnglàkhơng cần thiếtngồi TME. Chủ trương nạo hạch bên là bao gồm lấy hết toàn bộ cách ạ c h

</div><span class="text_page_counter">Trang 37</span><div class="page_container" data-page="37">

dọc theo động mạch chậu chung và chậu trong, giúp cải thiện kiểm sốt tại chỗ vàsống cịn. Một phân tích gộp so sánh nạo hạch bên với phẫu thuật cổ điển phát hiệnnạohạchbênkhơngmanglạilợiíchđángkểvềmặtungthưhọc,nhưngcóliênquan đến tăng tổnthương niệu quản và rối loạn tình dục. Tuy nhiên, khoang bên là khuvựcliênquanđángkểđếntáiphátvàkhibệnhrõrệttrênlâmsàngnênlấyhếtởthời điểm cắt u từđầu không kể sử dụng hóa trị tân bổ trợ.<small>51</small>

<b>1.6.6. Điều trị đa mơthức:</b>

Điều trị đa mô thức đã trở thành tiêu chuẩn đối với bệnh ung thư trực tràngtiến triển tại chỗ, đặc biệt nếu u lớn, xâm lấn xung quanh hoặc không di động. Hiệuquả ban đầu đã được chứng minh xạ trị sau phẫu thuật giảm tái phát tại chỗ từ 55%xuống 33%, có ý nghĩa kéo dài thời gian sống không bệnh ở những bệnh nhân tiếntriển tại chỗ. Kết quả này là cơ sở cho đồng thuận khuyến cáo phương pháp bổ trợchoungthưtrựctrànggiaiđoạnIIvàIII.Mặcdùlịchsửđiềutrịđamôthứcchủyếu điều trị saumổ (bổ trợ) nhưng có bằng chứng áp đảo chuyển sang trước mổ (tân bổ trợ) vì hiệuquả lớn, giảm độc chất và kết quả lâu dài tốthơn.<small>52</small>

Nhiều bác sĩ phẫu thuật ấn tượng với kết quả của TME, nhưng vẫn hồi nghivềgiátrịcủaphươngpháphóaxạtrịtânbổtrợdolongạivềnhữngbệnhmạntínhđi kèm. Người tatin rằng tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp vẫn có thể đạt được với phẫu thuật chất lượng cao.Một số ý kiến cho rằng khơng nên sử dụng liệu pháp phóng xạ đểbù đắp việc phẫu thuật chất lượngkém cho bệnh ung thư trực tràng. Thay vào đó, cầnnỗlựccảithiệnchấtlượngchungcủaphẫuthuậtđểítbệnhnhâncầnxạtrịhơn.Phẫu

thuậtchấtlượngcaovàkếtquảcảithiệnliênquanđếncáchtiếpcậnchọnlọchơnđối với việc sửdụng hóa xạ trị tân bổ trợ. Mỗi bệnh nhân ung thư trực tràng cần được đánh giá cẩn thận vàhội chẩn đa chuyên khoa với sự hỗ trợ của hình ảnh chất lượng cao trước khi đưa ra quyếtđịnh điều trị bổ trợ. Giảm giai đoạn khối u nhờ hóa xạ trịcóthểđượcsửdụngđểbảotồncơthắtởnhữngngườibịungthưtrựctràngphầnthấp xâm lấn cơ thắt.Tuy nhiên, bằng chứng hiện tại cho phương pháp này vẫn chưa rõ ràng và việc sử dụng hóatrị để đạt được mục tiêu này vẫn còn nhiều tranhcãi.<small>53</small>

</div><span class="text_page_counter">Trang 38</span><div class="page_container" data-page="38">

Điềuquantrọngmộtsốdạngungthưtrựctràngsẽhoạtđộngsinhhọcrấtkhácnhau. Cácbác sĩ nên xác định những bệnh nhân đáp ứng với điều trị tân bổtrợ,quantrọng hơn làphát hiện sớm tỷ lệ nhỏ những bệnh nhân có khối u tiến triểnmặcdùđãdùngliệuphápnàyvàucầuphẫuthuậtsớm.Trongnhữngnămgầnđây,cácchungiađãtậptrungxácđịnhcácdấuấnsinhhọctiênlượngtrongungthưtrựctràngnhằmdựđốnđápứngvớihóaxạtrị.Họkỳvọngtrongtươnglaicácliệuphápcóthểđượcđiềuchỉnhchophùhợpvớiđặcđiểmsinhhọckhốiucủatừngbệnhnhân.<small>54</small>MộtnghiêncứutừHàLansosánhcáctácdụngphụmuộncủaxạtrịtrongthờigian ngắn ở những người phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ trực tràng với thời gian theo dõitrungbìnhlà5,1năm,xácđịnhtỷlệrốiloạnchứcnăngruộtcaohơnđángkểởnhững

bệnhnhânchiếuxạđượcbáocáotăngtỷlệđitiêukhơngkiểmsốt(62%sovới38%; p <0,001), đạitiện (56% so với 33%; p <0,001), mất máu ở hậu môn (11% so với3%;p<0,004),vàmấtchấtnhầyởhậumơn(27%sovới15%;p<0,005).Mứcđộhài lịng chungđối với chức năng ruột thấp hơn đáng kể so với những người chỉ phẫu thuật và rối loạnchức năng ruột ảnh hưởng đến các hoạt động hàng ngày củahọ.<small>53</small>

<b>1.6.7. Kết quả điều trị phẫuthuật</b>

loạiphẫuthuậtvàchămsócsaumổ.Ngunnhântửvongsaumổdocácbiếnchứng xì miệng nối,suy kiệt, di căn, viêm phổi, hoại tử hồi tràng, tắc mạch phổi, chảy máu sau mổ, tai biếnmạch máu não, nhồi máu cơ tim, suy đa tạng…Mộtsốbiếnchứngthườnggặpnhưxìmiệngnốigâyviêmphúcmạc,nhiễmtrùngvếtmổ,tắcruộtsớmsau mổ,ápxetồnlưutrongổbụng,bungvếtmổthànhbụng…<small>10</small>

Kiểm tra miệng nối trong phẫu thuật giúp nhận biết nguy cơ xì lâm sàng sauđó. Tần suất xì miệng nối khoảng từ 3% đến 32%. Xì miệng nối liên quan với giảmthời gian sống còn và tăng nguy cơ tái phát tại chỗ. Kiểm tra xì miệng nối trong lúcphẫu thuật được thực hiện bằng bơm hơi trực tràng trong lúc miệng nối ngập trong

</div><span class="text_page_counter">Trang 39</span><div class="page_container" data-page="39">

nước. Một nghiên cứu đoàn hệ với 998 miệng nối, kiểm tra xì miêng nối dương tínhở 65/825 (7,9%). Xì miệng nối ở giai đoạn hậu phẫu 7,7%. Trong đó, những trườnghợpcóxìmiệngnốitrongmổchiếm3,8%sovới8,1%nhữngmiệngnốikhơngkiểm tra (p <0,03). Những chọn lựa điều trị xì miệng nối trong lúc phẫu thuật bao gồm khâu phục hồi,làm lại miệng nối hoặc sửa chữa kèm chuyểndịng.<small>55</small>

<b>1.7. Tình hình phẫu thuật ung thư trựctràng:</b>

- Trên thế giới: từ đầu thập kỷ 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi chính thức được cácnhà ngoại khoa tổng quát chấp nhận và được thực hiện trên hầu hết các cơ quan củacon người. Kỹ thuật này đã được ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh lýkhácnhautrongđócóbệnhlýđạitrựctràng.Saumộtthờigiancónhiềutranhcãicó nên phẫuthuật trực tràng bằng phương pháp nội soi không? Hay chỉ nên để thăm dịchẩnđốnđốivớiungthưtrựctràngthìđếnnayphẫuthuậtnộisoitrongđiềutrịung thư trựctràng đã được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thếgiới.<small>51,56,57</small>

- Phẫuthuậtlànềntảngđiềutrịungthưtrựctràng.Tuynhiên,chưacóđồngthuậnvề điều trị phẫuthuật tối ưu cho người cao tuổi, là những bệnh nhân không đồng nhất, từ những người rấtkhỏe mạnh đến những người rất yếu. Dân số này được điều trị thấp hơn so với bệnh nhântrẻ tuổi. Tỷ lệ BN được phẫu thuật theo độ tuổi và tỷ lệ thành công thấp hơn đáng kể ởBN lớn tuổi. Thêm vào đó, người cao tuổi cần phẫuthuậtkhẩncấpnhiềuhơnsovớibệnhnhântrẻtuổi.Khiphẫuthuậtchươngtrình,liệu

phápxạtrịtânbổtrợhoặchóaxạtrịítđượcthảoluậnvàsửdụnghơn.Thơngthường, các phẫu thuậtkhông phục hồi lưu thông tiêu hoá như phẫu thuật Hartmann, phẫu thuật Miles hoặc cắt tạichỗ thường được thực hiện trên BN cao tuổi. Phẫu thuật cắt trước ít được thực hiện hơn ởbệnh nhân cao tuổi mặc dù vị trí và giai đoạn khối u không khác nhau ở BN cao tuổi và trẻtuổi. Những khác biệt này có thể được giải thích bởi lựa chọn của BN hoặc bởi ý kiến của bácsĩ phẫu thuật về BN tuổicao.<small>58,59</small>

- Tại Việt Nam: phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng bắt đầu từ năm2000.+ Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, từ tháng 10/2002-10/2003 thực hiện 73trường hợp cắt đại trực tràng nội soi tại bệnh viện Đại học Y dược TPHCM. Trong71 trường hợp thành cơng, có 16 (22,5%) ca cắt đại tràng phải, 6 ca (8,5%) cắt đại

</div><span class="text_page_counter">Trang 40</span><div class="page_container" data-page="40">

tràng trái, 10 ca (14,1%) cắt đại tràng chậu hơng, 1 ca (1,4%) cắt tồn bộ đại tràng,22ca(31%)cắtđoạnđại-trựctràng,16ca(22,5%)phẫuthuậtMiles.Thờigiannằm viện trungbình 8,4 ngày, khơng có tử vong, một trường hợp xì miệng nối. Nghiên cứu báo cáonhững trường hợp thành công của ung thư đại trực tràng với phẫu thuậtnộisoi.Trongđóchỉcó22ca(31%)bịungthưtrựctràng.Nghiêncứukhơngđềcập

Nghiêncứuchothấybướcđầuphẫuthuậtnộisoicắttồnbộmạctreotrựctràngđiều trị ung thưtrực tràng thấp có nhiều ưu điểm và dễ thực hiện hơn so với mổmở.<small>60</small>

+Từtháng01/2000-6/2007,PhạmNhưHiệpvàcộngsựđãápdụngphẫuthuậtnộisoiđiều trị cho 37bệnh nhân bị ung thư trực tràng. Trong đó có 13 trường hợp (35,1%)đượccắtđoạntrựctràngvàtáilậplưuthơngtiêuhóatrongphúcmạc.Tấtcảđềuthành cơng, khơng chuyểnmổ mở, tỷ lệ tai biến và biến chứng nặng trong và sau mổ thấp,kếtquảsớmsaumổlàkhảquan.Nghiêncứucũngkhôngđềcậpđốitượngngườicao

+ Nghiên cứu của Nguyễn Minh An và cộng sự (2008) về đánh giá kết quả sớm sauđiềutrịungthưtrựctràngbằngphẫuthuậtnộisoi.Nghiêncứutiếnhànhvới34bệnh nhân đượcchẩn đoán xác định ung thư trực tràng với mục đích phẫu thuật nội soi có thể cải thiệnchất lượng cuộc sống cũng như kết quả tốt sau phẫu thuật. Tuổi trungbìnhcủađốitượngnghiêncứulà5114,06;bệnhnhâncaotuổi(60)chiếm35,2%.

Nghiêncứucũngghinhậnnguycơmắcungthưtrựctràngtăngtheotuổi.Tuynhiên, nghiên cứukhơng phân tích đối tượng cao tuổi. Kết quả cho thấy tai biến trong mổ 2,9% và biếnchứng sớm sau mổ 8,8%. Tỷ lệ bảo tồn cơ thắt thành công82,4%.<small>62</small>

+TriệuTriềuDương(2008)nghiêncứukếtquảphẫuthuậtđiềutrịungthưtrựctràng trên 37 bệnhnhân. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng an toàn và hiệu quả, tai biến ít, thời gianhồi phục sau mổ nhanh. Một bệnh nhân (2,7%) xì miệng nối và khơng có tử vong. Kỹ thuậtmổ nội soi điều trị ung thư trực tràng giữa và cao thuận lợi, khả năng bảo tồn cơ thắt đạt100% nhưng phức tạp về phương diện kỹ thuật vàthiếtbịvớiungthưtrựctràngthấpđólàkhảnăngbảotồncơthắthậumơnphụthuộc

</div>