X QUANG BỘ MÁY TIẾT NIỆU pdf

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
1
CÁC KỸ THUẬT CHỤP BỘ MÁY TIẾT NIỆU
KTV. Nguyễn Tuấn Dũng
I- CÁC KỸ THUẬT CƠ BẢN
 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (ASP )
 Chụp cắt lớp thường
 Siêu âm, cắt lớp và Siêu âm Doppler
 Chụp thận thuốc (UIV, UPR)
 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (CHTHN)
II- CÁC KỸ THUẬT THĂM DÒ TRỰC TIẾP ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
Thăm dò phần cao bộ máy tiết niệu:
 Chụp bể thận ngược dòng (Pyélographie rétrograde )
 Chụp bể thận niệu quản ngược dòng (UPR)
 Chụp các nang thận (kystographie )
Thăm dò phần thấp hệ tiết niệu:
 Chụp bàng quang ngược dòng (Cystographie rétrograde)
 Chụp niệu đạo - bàng quang ngược dòng.
 Chụp bàng quang niệu đạo qua da.
III- KỸ THUẬT CHỤP MẠCH MÁU
 Chụp mạch máu số hoá (Angiographie intraveineuse numérisée)
 Chụp động mạch thận
 Chụp tĩnh mạch thận.

Một số hình ảnh chụp mạch máu thận

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
2
IV - CÁC KỸ THUẬT CAN THIỆP

 Nút mạch.
 Tạo hình mạch thận.
 Chọc dò có hướng dẫn ( siêu âm,CLVT )
 Dẫn lưu qua da .
 Dẫn lưu sau phúc mạc .
 Nong niệu quản.
 Tạo hình niệu quản .
 Tán sỏi, lấy sỏi qua da
 Huỷ nang thận bằng cồn
Các điểm giải phẫu của thận :



Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
3

CHỤP HỆ TIẾT NIỆU KHÔNG CHUẨN BỊ
I. KỸ THUẬT CƠ BẢN :
1. Chuẩn bị bệnh nhân:
Để có được một phim đủ để chẩn đoán, bệnh nhân phải được chuẩn bị kỹ
càng như sau:
 Không dùng các thuốc điều trị có độ cản quang như thuốc điều trị dạ
dầy trước 3 ngày
 Không ăn các thức ăn dễ sinh hơi trước vài ngày
 Nếu đã chụp dạ dày, ruột non hay đại tràng thì nên đợi sau 1 tuần hãy
chụp hệ tiết niệu để loại trừ hết các cản quang đường tiêu hoá.
 Thụt tháo kỹ tốt nhất là hai lần, lần đầu vào các ngày hôm trước, lần sau
trước khi chụp khoảng 2 giờ để loại bớt hơi trong ống tiêu hoá.
 Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa, hai tay để xuôi theo thân mình,
nín thở khi chụp để tránh bị nhoà hình

1. Tiêu chuẩn kỹ thuật:
 Có những tư thế chụp không chuẩn bị ( trước tiêm thuốc )
- Tư thế chụp nằm ngửa.
- Tư thế nằm xấp.
Chụp theo tư thế nằm ngửa


Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
4

Chụp theo tư thế nằm xấp
- Ngoài ra ta có thể sử dụng phim chụp bụng đứng.
 Phim: phải thấy ít nhất hai xương sườn cuối cho đến dưới mu. Thấy rõ
được bóng hai cơ đái chậu chạy chếch theo hình chữ V ngược từ D12, L1
xuống tiểu khung, có thể nhìn được bóng của hai thận mà bờ trong dọc
theo bờ ngoài hai cơ đái chậu.
 Muốn được như vậy thường phải xử lý các hằng số chụp cho chuẩn, cụ
thể có thể dùng hằng số từ 60 đến 70 KV 0,3 giây, 150 - 200 mA, hằng số
còn tuỳ vào chủng loại máy, bệnh nhân gầy hay béo và nên nhớ có dùng
lưới lọc (di động hay cố định). Tia trung tâm đi vào khoảng trên rốn 2 - 3
cm.
 Phim hay dùng: Cỡ 30x40, tốt nhất nên dùng cỡ 36 x 43 cm.
KỸ THUẬT BỔ XUNG:
Trong một số trường hợp khi tiến hành làm một UIV tiếp theo (ví dụ
muốn xem các đài thận ở tư thế mặt) người ta thường dùng tư thế thận thẳng
có nghĩa là khi chụp hơi chếch 30 - 40 độ, hoặc trong trường hợp muốn
nghiên cứu ở thì nhu mô và các tháp thận nên chụp cắt lớp, thường tuỳ theo
lớp cần nghiên cứu mà chọn lớp cắt cho phù hợp.
Có thể chọn lớp cắt với góc cắt 30 độ hay 60 độ, dầy 1cm hay 3 cm, thông
thường nếu tính từ lưng ( mặt bàn ) trở lên thì với khoảng cách 6 cm lớp cắt

sẽ đi qua giữa rốn thận. thời gian cắt hay sử dụng là 1/10 giây.
Hình 1: Kỹ thuật chụp hệ tiết niệu UIV
1. Tư thế chụp trước sau không ép.
2. Chụp có ép.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
5
3. Chụp chếch không ép.
4. Chụp cắt lớp thường.
5. Tư thế chụp đứng.
6. Ngoài ra ta còn có tư thế chụp thận ngồi, đối với những bệnh
nhân không nằm và đứng được.

III. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ:
 Hệ xương: Phải thấy rõ được ít nhất là hai xương sườn cuối, các đốt sống,
các gai sau, xương chậu, xương cùng, khớp mu
 Hệ cơ: Thấy rõ được bóng của hai cơ đái chậu, nếu có thể thấy rõ được
hai vòm hoành càng tốt
 Gan: Có thể nhìn thấy bóng gan, trong trường hợp sỏi túi mật cản quang
cũng có thể nhìn rõ
 Lách: Bóng lách có thể nhìn thấy hoặc trong trường hợp có vôi hoá các
mạch của lách cũng có thể nhìn thấy được
 Bóng dạ dầy thường thấy là một bóng hơi ở phía giữa trên bên trái, dưới
cơ hoành
 Hệ tiết niệu: Toàn bộ hệ tiết niệu phải nằm trong khuôn khổ của phim
này. Bàng quang nếu đầy nước tiểu có thể thấy hình bóng mờ hơi lồi lên ở
tiểu khung.
 Các hình cản quang: Phải thấy rõ trên phim này:
Tất cả các vôi hoá, sỏi cản quang thuộc ổ bụng của các cơ quan như túi
mật, đường mật, vôi hoá ở tuỵ, sỏi tuỵ, vôi hoá ở tuyến thượng thận, ở các

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
6
động mạch (động mạch gan, thân tạng, động mạch chủ, động mạch lách,
động mạch thận, động mạch chậu, vôi hoá của tĩnh mạch trong tiểu
khung, các hạch vôi hoá trong ổ bụng, mạc treo, sỏi ruột thừa, vôi hoá
thuộc cơ quan sinh dục nữ như tử cung, buồng trứng, tiền liệt tuyến và các
sỏi cản quang thuộc hệ tiết niệu

Hình 1

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
7

Chụp UIV không ép. Thời gian sau tiêm thuốc cản quang15 phút và 30
phút
KỸ THUẬT CHỤP UIV
1. Mục đích:
- Tìm các vôi hóa bất thường.
- Xem bất thường hệ thống xương.
- Tìm hiệu ứng choán chỗ ở ổ bụng: khối u ở sau hoặc trong phúc mạc đẩy lệch
vị trí hơi trong ruột.
- Là phim phải có, trước khi tiến hành các kỹ thuật hình ảnh có chuẩn bị ở ổ
bụng
- Chụp thận thuốc là một biện pháp thăm dò rất quan trọng đối với bộ máy tiết
niệu. Ngoài giá trị chẩn đoán bệnh nó còn giúp cho việc đánh giá, tiên lượng
chức năng hoạt động của thận
- Nguyên lý của phương pháp dựa vào tính chất thải trừ thuốc cản quang qua
đường tiết niệu.
2. Chỉ định:

2.1. Những nguyên tắc cơ bản:
- Cân nhắc chỉ định chụp UIV
- Bệnh nhân hợp tác.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
8
- Chuẩn bị bệnh nhân tốt: Giải thích, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân: ( nhịn
ăn, vấn đề uống nước, chế độ ăn trước xét nghiệm, thuốc dự phòng ).
- Định lượng creatinine máu, đo huyết áp.
- Có đủ phương tiện sử trí tai biến trong khi chụp.
- Thuốc cản quang thích hợp và nên để thuốc ấm.
- Duy trì đường tiêm tĩnh mạch trong thời gian chụp.
2.2. Những bước chụp UIV đầy đủ:
- Nghiên cứu phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
- Chọc kim tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
- Tiêm thuốc cản quang ( nhớ lưu kim TM ).
- Chụp các phim phù hợp thời gian.
- Tiêm thuốc cản quang thêm nếu cần.
- Chụp các phim bổ xung.
- Nghiên cứu thì trước khi đi tiểu.
- Nghiên cứu thì đi tiểu.
- Nghiên cứu thì sau khi đi tiểu.
- Gần như không có chống chỉ định tuyệt đối. Chống chỉ định quan trọng nhất là
một chỉ định UIV không hợp lý.
- Chụp UIV được chỉ định rộng rãi khi có những thay đổi về lâm sàng, sinh học
liên quan đến hệ tiết niệu.
2.3. Các chỉ định cụ thể thường gặp:
- Đái ra máu chưa rõ nguyên nhân.
- Sỏi hệ tiết niệu, chẩn đoán, đánh giá tình trạng đài bể thận niệu quản, bàng
quang, đánh giá chức năng mỗi thận.

- Cơn đau quặn thận, khi phim bụng KCB & siêu âm không chẩn đoán đầy đủ.
- Chấn thương thận
- U sau phúc mạc.
- Sỏi thận - tiết niệu, ung thư thận, lao thận, đái ra máu, đái dưỡng chấp.
- Chẩn đoán phân biệt thận to với các khối u khác trong ổ bụng
- U nang thận, thận ứ nước.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
9
- Thiểu sản thận.
- Tăng huyết áp nghi do hẹp động mạch thận.
- Viêm thận-bể thận mãn.
- Lao thận đái dưỡng chấp.
3. Chống chỉ định :
- Suy thận: khi urê huyết thanh > 8mmol/l hoặc > 50mg%.
- Dị ứng với iod.
- Đái máu đại thể đang tiếp diễn.
- Đang có suy tim, đang có cổ trướng.
- Chống chỉ định tuyết đối: mất nước nặng
- Chống chỉ định tương đối: suy thận, đái đuờng, bệnh Kahler, phụ nữ có thai.
4. Các bước chụp UIV :
1. Phim HTNKCB : trường phim bao gồm TH-NQ-BQ. Lý tưởng thêm
các phim chếch.
2. Tiêm thuốc cản quang.
3. Phim thận (1’-> 3’ sau tiêm thuốc cản quang) : các phim khu trú với
các thận. Lý tưởng : các phim thận chếch.
4. Phim TH-NQ-BQ (5’ sau tiêm thuốc cản quang)
5. Có thể ép bụng (ngay sau khi xem lại phim 5’)

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
10
6. Phim khu trú bể thận (5’ sau ép, 10’ sau tiêm thuốc cản quang). Lý
tưởng : các phim chếch, các ảnh đầy bàng quang sớm.
7. Phim NQ-BQ (15’ sau tiêm thuốc cản quang và ngay sau khi tháo ép):
phim TH-NQ-BQ, các phim chiếu dòng chảy của niệu quản. Lý tưởng: phim
TH-NQ-BQ chếch, các phim nằm sấp, các phim đứng, phim TH-NQ-BQ muộn
8. Phim bàng quang (bàng quang có thể thấy đầy đủ trên các phim niệu
quản). Lý tưởng: phim muộn, chếch, nằm sấp, sau đái.
9. Ngày nay người ta không dùng kỹ thuật ép niệu quản nữa vì gây khó
chịu đến bệnh nhân nhiều.
I. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Xét nghiệm urê, creatinin huyết thanh.
- Thử phản ứng với iod: tiêm dưới da 0,5 - 1 ml thuốc cản quang có iod, theo
dõi phản ứng dị ứng:
* Nhẹ: nóng bốc hoả, ngứa mề đay, phù Quink.
* Vừa: nôn, buồn nôn, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc chậm, tổn thương
thành mạch tại nơi tiêm.
* Nặng: khó thở, co thắt thanh quản, phù phổi cấp, trụy tim mạch.
- Thụt tháo 2 lần trước khi chụp.
- Thuốc và dụng cụ chuẩn bị cho xử trí cấp cứu:
Về cơ bản giống như chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.
 Bệnh nhân nên dùng chế độ ăn nhẹ và uống thuốc nhuận tràng trước 2 ngày
(dùng chế độ ăn ít bã, ít sinh hơi và 2 - 3 Dulcolax ).
 Trong trường hợp không chuẩn bị trước có thể thụt tháo trước khi chụp 2 giờ
 Ngay trước khi chụp phải đi đái để đảm bảo bàng quang hết nước tiểu.
 Giải thích để bệnh nhân yên tâm trong quá trình thực hiện kỹ thuật chụp.
 Thuốc cản quang tiêm đường tĩnh mạch là loại thuốc có 3 nguyên tử iode tan
trong nước (ví dụ 60ml dung dịch 65% tương đương 18 gam iode) hoặc dung

dịch 36% tương đương 42 gam iode đối với 250 ml truyền tĩnh mạch.
 Cũng nên biết rằng UIV có thể thực hiện được với bệnh nhân suy thận mà
créatinine cao tới 80mg/ lít và với liều cao, tuy nhiên phải cân nhắc và chọn
lựa loại thuốc nào cho thích hợp và ít gây tai biến nhất.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
11
II. KỸ THUẬT :

 Bắt buộc phải chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trước để định hướng trong
quá trình thực hiện xét nghiệm. Trong một số trường hợp đặc biệt có thể
chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị đồng thời với chụp cắt lớp thường.
 Tiêm thuốc cản quang: Nên tiêm liều lớn 400 mgiode/ kg trọng lượng cơ thể
với tốc độ nhanh, tốt nhất là 10ml/s, nên giữ ven suốt quá trình thực hiện xét
nghiệm.
 Thuốc nên được làm nóng ở nhiệt độ 37 độ để giảm bớt độ nhớt.
 Với mục đích tiết kiệm, giảm liều chiếu xạ cho người bệnh có thể chỉ cần
chụp vài phim miễn là đủ để chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh lý.
 Phim thì nhu mô nên chụp trong phút đầu tiên tính từ khi bắt đầu tiêm, trên
thực tế nên chụp từ giây thứ 35 đến giây thứ 55
 Phim chụp thì bài tiết nên chụp ở phút thứ 3.
 Hai phim này nên khu trú vào vùng thận chứ không cần thiết lấy hết đến
xương mu.
 Các phim sau nhằm xem hình thái các đài bể thận và niệu quản nên chụp sau
từ phút 5 đến 15, các phim này nên lấy hết từ hai thận đến dưới khớp mu.
 Trong trường hợp cần phải ép thì nên ép từ phút thứ 5 đến phút thứ 7 để nhìn
rõ các đài bể thận và niệu quản.
Sau khi chụp các phim này có thể chụp thêm phim ở phút thứ 15 đến phút
thứ 25 ở tư thế đứng, phim này nên chụp sau khi đi tiểu, nhằm nghiên cứu sự
thay đổi vị trí của hai thận và sự ứ đọng nước tiểu (nước tiểu tồn dư ) nếu có

( xem sơ đồ sau )

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
12

HÌNH ẢNH CHỤP UIV Ở CÁC THÌ ĐỂ GIÚP CHẨN ĐOÁN
Những hình ảnh bất thường:


Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
13
KỸ THUẬT CHỤP UPR (NGƯỢC DÒNG)
1. Mục đích:
- Phát hiện hẹp hoặc tắc niệu quản do sỏi hoặc các nguyên nhân khác; nếu còn
nghi ngờ sỏi cản quang niệu quản thì chụp thận ngược dòng là phương pháp
chẩn đoán xác định có giá trị.
- Nhằm phát hiện hình đài - bể thận niệu quản trong trường hợp chụp thận thuốc
tĩnh mạch không ngấm.
2. Chỉ định, chống chỉ định:
+ Chỉ định: Tất cả các trường hợp không chụp được UIV hoặc chụp UIV cho kết
quả không rõ. Tìm các đường dò lưu thông từ thận sang hệ thống bạch huyết.
+ Chống chỉ định:
Khi có nhiễm khuẩn đường niệu: viêm bàng quang, viêm niệu đạo vì dễ gây
viêm bể thận ngược dòng.
3. Phương pháp: Đưa sonde ngược dòng từ niệu đạo vào bàng quang lên niệu
quản vào bể thận qua ống soi bàng quang, bơm 12 - 15 ml dung dịch thuốc cản
quang qua sonde rồi chụp phim thứ nhất ngay sau khi bơm thuốc và phim thứ
hai sau 5 phút.
4. Đánh giá kết quả: Có thể thấy các hình ảnh bất thường:
- Thấy rõ hình ảnh đài-bể thận- niệu quản với các hình ảnh bệnh lý như phần

chụp UIV đã mô tả.
- Xác định vị trí các dị vật hoặc các đoạn chít tắc trên thận hoặc.
- Thấy được các đường dò lưu thông từ thận sang hệ bạch huyết.
* Thận bình thường:
- Ở phim chụp 5 - 7 phút sau tiêm thuốc cản quang đã thấy thuốc hiện
hình ngấm đều ở 2 thận, chứng tỏ thuốc đã ngấm vào nhu mô thận và bài tiết
qua đường niệu.
- 15 phút sau tiêm thấy hiện hình thuốc rõ ở đài-bể thận, có thể thấy thận
và đài bể thận có hình dạng kích thước bình thường, mỗi quả thận có 3 nhóm đài
thận to, mỗi đài to chia ra 2 - 3 đài thận nhỏ, mỗi đài thận nhỏ tận cùng bằng
hình càng cua. Nhóm đài thận trên hướng lên trên, nhóm đài thận giữa hướng ra
ngoài, nhóm đài thận dưới hướng xuống dưới và ra ngoài.
- Niệu quản: có chỗ thắt, chỗ phình, nhưng không to, đường kính 0,5 - 0,7
cm, niệu quản chạy dọc theo hai bên cột sống.
* Bệnh lý:

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
14
+ Chức năng:
- Không thấy thuốc cản quang ngấm qua thận do:
- Thận mất hoàn toàn chức năng.
- Có thể do một nguyên nhân nào đó gây phản xạ ức chế thận, thận im lặng
không đáp ứng việc ngấm thuốc.
- Không có thận ở vị trí bình thường, thận lạc chỗ.
- Có ngấm thuốc cản quang nhưng chậm so với bình thường do chức năng
thận bị suy giảm nhưng chưa mất hoàn toàn (nếu trên 30 phút không thấy
thuốc bài tiết ở đài-bể thận thì chức năng bài tiết đã giảm). Trong trường
hợp này cần chụp thêm 1 phim sau 2 h để đánh giá thận đã mất chức năng
hoàn toàn hay chưa.
+ Hình thể: có thể có biến dạng về hình thể như sau:

- Hình ảnh các đài-bể thận dãn căng thành từng chùm tròn do chít tắc ở phía
dưới.
- Hình ảnh khuyết các đài - bể thận do các khối u ác tính.
- Hình ảnh đài-bể thận kéo dài khoảng cách giữa các đài thận rộng do các
khối nang trong thận.
- Hình ảnh đài-bể thận nham nhở, gặp trong lao thận.
- Các hình ảnh dị tật bẩm sinh: thận lạc chỗ, thận đơn, thận móng ngựa, chít
hẹp chỗ nối niệu quản - bàng quang.
+ Ưu điểm của phương pháp: đưa thuốc trực tiếp vào bể thận, thuốc không
bị pha loãng, nên đài bể thận rõ; có thể kết hợp rửa bể thận rồi đưa thuốc kháng
sinh vào bể thận và lấy nước tiểu từ bể thận để xét nghiệm từng bên thận.
+ Nhược điểm: chỉ biết được hình dáng đài-bể thận mà không biết được hình
thái thận, chức năng thận, dễ gây nhiễm khuẩn từ dưới lên, nếu bơm mạnh có
thể gây vỡ đài bể thận, là kỹ thuật tương đối phức tạp nên được chỉ định khi thật
cần thiết.







Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
15
KỸ THUẬT CHỤP BÀNG QUANG
1. Chỉ định:
Phát hiện các bệnh lý bàng quang, phát hiện dị dạng bàng quang và thể tích bàng
quang với bệnh nhân được nhận thận trước ghép.
2. Các phương pháp chụp bàng quang:
2.1. Chụp bàng quang ở thì thuốc xuống bàng quang: theo phương pháp chụp

UIV.
2.2. Chụp bàng quang ngược dòng: đặt một ống thông mềm vào bàng quang,
bơm thuốc cản quang qua ống thông với khối lượng vừa đủ chụp một phim vùng
tiểu khung.
2.3. Chụp bơm hơi vào bàng quang: Đặt một ống thông mềm vào bàng quang,
bơm căng hơi vào bàng quang với số lượng vừa đủ, rút ống thông chụp phim
vùng tiểu khung.
3. Đánh giá kết quả:
3.1. Bình thường:
Dung tích bàng quang 200 - 300 ml, thành bàng quang mềm mại, nhẵn, niêm
mạc hồng, không có xung huyết, gianh giới rõ ràng trên xương mu.
3.2. Bệnh lý:

Thể tích bàng quang quá nhỏ < 50 - 100 ml, hình ảnh trào ngược thành bàng
quang niệu quản. Lỗ dò bàng quang với ruột, bàng quang với âm đạo, khối u
trong bàng quang, bàng quang dãn căng, viêm bàng quang cấp thì xung huyết
đỏ, mãn thì niêm mạc nhợt nhạt, bàng quang dị dạng, hình ảnh u tiền liệt tuyến
đội lên cổ bàng quang.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
16
CHỤP THẬN BƠM HƠI SAU PHÚC MẠC
Chụp X quang thận sau khi bơm hơi vào quanh hố thận sau phúc mạc, hơi
được vào tổ chức quanh thận, hơi sẽ tách thận và tổ chức nên nhìn thấy rõ thận
và tuyến thượng thận.
1. Chỉ định:
- Phát hiện bóng thận, kích thước thận, tuyến thượng thận.
- Phát hiện các dị dạng của thận.
- Phát hiện các khối u sau phúc mạc, các ổ áp xe cạnh thận.
2. Tiến hành:

- Bơm khí vào khoang phúc mạc qua kim chọc vào điểm sau trực tràng trước
xương cùng cụt: bơm khí vào trong thấy nhẹ là đúng vị trí.
- Khí được dùng là: ôxy hoặc khí trời, lượng khí bơm vào 300 - 500ml.
Chú ý: khi bơm khí vào bên nào phải nằm nghiêng về bên đó, chụp X quang
ngay sau khi bơm khí. Bơm khí xong để BN nằm phủ phục 5-10’ để hơi đi lên
hố thận rồi mới chụp, trước chụp cần xác định lượng hơi đã lên hố thận chưa có
thể gõ vùng hố thận thấy trong, hoặc tốt nhất là chiếu X quang kiểm tra.
- Sau khi chụp cho bệnh nhân nằm tư thế đầu thấp trong 24h.
3. Tai biến: Tai biến thường gặp là đau lưng, đau bụng, tràn khí dưới da, tràn
khi trung, thất tắc mạch hơi. Đặc biệt cần đề phòng có thể có phản xạ ngừng tim
đột ngột do khối khí ép và kích thích lên cơ hoành. Hiện nay, phương pháp này
ít được dùng vì có siêu âm thận, nó chỉ được dùng trong một số trường hợp để
nhận định hình thái tuyến thượng thận.
III. KẾT QUẢ:
- Thấy bờ ngoài cơ đáy chậu D12 - L14 đến mào chậu nếu có lớp mỡ ở bờ.
- Thấy bóng thận nếu có lớp mỡ quanh thận và phim đúng hằng số (trừ < 8t, già,
gầy).
- Thấy bóng mờ bầu dục của bàng quang đầy nước tiểu.
- Thấy gờ dưới gan, lách.
- Thấy cột sống, xương chậu, khớp háng 2 bên.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
17
IV. MỘT SỐ KỸ THUẬT ĐẶC BIỆT VÀ THAY ĐỔI TUỲ THEO BỆNH CẢNH
LÂM SÀNG:
1. CHỤP CẮT LỚP THƯỜNG:
Trước khi tiêm thuốc cản quang nên chụp cắt lớp để xác định chính xác vị
trí của thương tổn nghi nghờ trên phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị ( ví dụ
sỏi nhỏ, ít cản quang ). Nhờ kỹ thuật này những thương tổn nằm trên lớp cắt sẽ
hiện rõ còn các vùng ngoài lớp cắt sẽ mờ đi (vùng không cần xem xét ).

2. CHỤP CẮT LỚP THÌ NHU MÔ:
Nếu chụp cắt lớp thì nhu mô ta có thể xác định được u hay u nang nhờ
thuốc cản quang ngấm đầy nhu mô thực thụ của thận ( vỏ thận và cột
Bertin).Sau khi xác định được tốc độ tuần hoàn ( từ vị trí tiêm đến thận ) người
ta tiêm với tốc độ lớn (ijnection en bolus ) khoảng 50 - 60 ml thuốc cản quang
và chụp ngay (có thể chụp từ giây thứ 10 trở đi đến giây thứ 60 ).
3. CHỤP THÌ NHU MÔ Ở PHÚT ĐẦU TIÊN:
ở thì này người ta có thể thấy sự ngấm thuốc không cân đối giữa hai thận
trong trường hợp hẹp động mạch thận.
4. VẤN ĐỀ ÉP NIỆU QUẢN:
Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng mà áp dụng, nhìn chung với quả ép niệu
quản người ta thấy rõ các đài bể thận và niệu quản trên vị trí ép Nên tránh ép
trong trường hợp cơn đau quạn thận (do làm tăng cơn đau) hoặc trong bít tắc
niệu quản.
ở nước ta hay ép trong tìm tổn thương lao ở các đài thận, trong một số tổn
thương u ở đường bài xuất đài bể thận
5. CHỤP CẮT LỚP MUỘN:
Thường chụp sau tiêm khoảng 10 - 15 phút ở vị trí từ 6 - 9 cm tính từ mặt
bàn bệnh nhân nằm. Với phim này bờ thận, đài thận, và những can xi hoá nhu
Chụp cắt lớp vi tính thận tại thì
muộn, khi thuốc đã xuống đài
bể thận.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
18
mô thận hiện lên rất rõ, tránh được hình chồng nhau như phim chụp thông
thường.

6. TƯ THẾ CHẾCH VÀ NGHIÊNG:

ở tư thế này cho phép người ta thấy được những thay đổi của mô thận, các
đài thận, bể thận theo các hướng khác nhau (xác định vị trí không gian).
7. TƯ THẾ NẰM SẤP:
ở tư thế này niệu quản hiện lên rất rõ, thường hay chụp ở phút thứ 25.
8. CHỤP KHUYẾCH ĐẠI NHẤP NHÁY :
Nhằm nghiên cứu hình ảnh khuyếch đại và chụp khu trú vào hệ thống đài
bể thận, niệu quản để xem động học nước tiểu và tình trạng bít tắc hiện có.
9. NGHIỆM PHÁP RỬA THẬN:
Nghiệm pháp này hay dùng khi có chẩn đoán nghi ngờ hẹp động mạch
thận. Sự cản quang quá đẹp ở đài bể thận bên bị bệnh do sự tái hấp thu nước
mạnh ở ống thận khác với bên bình thường có thể là do bài niệu mạnh.
Nghiệm pháp thực hiện như sau: Tiêm 1 - 2 ống Furocémide 40 mg và
chụp sau 10 phút, sau đó cứ 3 phút chụp một phim cho đến khi thuốc được thải
trừ hết ở hai thận ( thông thường sau 15 phút ). Sự chênh lệch từ 6 - 9 phút giữa
hai thận được xem như là bệnh lý.
10. CHỤP CÁC PHIM MUỘN:
Thường người ta chụp sau 2 giờ - 24 giờ để đánh giá chức năng thận còn
hay đã câm, suy cầu thận hay ứ đọng do bít tắc.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
19
11. CHỤP CÁC PHIM KHI BỆNH NHÂN THỞ:
Bệnh nhân thở ra từ từ kéo dài trong khi thở chụp một phim với mA thấp
bên thận viêm nhiễm (Ví dụ viêm thận - bể thận cấp ) thường không thay đổi vị
trí (di động) do đau, còn bên lành hình ảnh mờ do di động bình thường.
12. CHỤP BÀNG QUANG:
Chụp bàng quang với bóng chếch về phía chân 25 độ để tránh sự chồng
lên bàng quang của khớp vệ và có thể nhìn rõ lỗ niệu quản.
13. CHỤP BÀNG QUANG NGHIÊNG Ở TƯ THẾ ĐỨNG:
Trong tình trạng nghỉ và ngay cả khi co bóp đáy bàng quang luôn nằm trên

đường nối giữa bờ khớp mu và mỏm cùng cụt nếu dưới đường này thường là sa
bàng quang.
14. CHỤP BÀNG QUANG NIỆU ĐẠO KHI ĐÁI:
Kỹ thuật này nhằm nghiên cứu bàng quang, niệu đạo, có trào ngược bàng
quang niệu quản không? có hẹp niệu đạo không? hoặc các quá trình bệnh lý
khác của bàng quang niệu đạo. Thông thường ở trẻ em trên 4 tuổi mà có vi
khuẩn thường xuyên trong nước tiểu, đái dầm khi chụp bàng quang niệu đạo
trong khi đái phải làm một cách có hệ thống nhằm tìm trào ngược bàng quang -
niệu quản hoặc van niệu đạo. Sau khi chụp UIV phải nghiên cứu bàng quang
bằng hình ảnh động (Ampliphotographie ) trong khi đi tiểu, đồng thời phải chụp
ở các tư thế chếch khu trú bàng quang niệu quản ( xem phần chụp bàng quang ).
15. CHỤP ĐỘNG MẠCH THẬN:
1. Chỉ định, chống chỉ định:
1.1. Chỉ định:
- Để chẩn đoán những thay đổi ở động mạch thận: hẹp, tắc, thông, phồng động
mạch thận.
- Tăng huyết áp mức độ nặng mà điều trị thuốc hạ áp kém có tác dụng kém hoặc
không có tác dụng, nhất là với người trẻ tuổi.
- U, thận đa nang.
- Chấn thương gây vỡ rách nhu mô thận đứt mạch máu.
- Đánh giá tình trạng động mạch thận của người cho thận trước khi lấy thận để
ghép.
- Đánh giá phục hồi mạch máu và chức năng quả thận sau ghép.
Hiện nay, siêu âm, CT scanner, cộng hưởng từ là những phương pháp không
xâm nhập cho kết quả chính xác nên chỉ định này ít được áp dụng, chỉ dùng khi
cần thiết.
1.2. Chống chỉ định: khi có suy thận.
2. Phương pháp tiến hành:

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai

20
- Luồn ống thông catheter qua động mạch bẹn lên động mạch chủ bụng theo
kiểu Seldinger. Khi ống thông lên trên chỗ phân chia động mạch thận 1 - 2cm
thì bơm thuốc cản quang bằng máy bơm cao áp với tốc độ tiêm và áp lực mạnh
khoảng 10ml/giây mới có thể tạo cho thuốc cản quang choán chỗ được lòng
mạch và yêu cầu phải chụp với thời gian phát tia ngắn (< 0,5 giây). Có thể dùng
phương pháp quay camera liên tục từ khi bơm thuốc đến khi thận bài tiết hết
thuốc; có thể chụp từng bên thận bằng cách đưa ống thông vào động mạch thận
cần chụp.



3. Đánh giá kết quả:
+ Bình thường:
Giây thứ 1-3: thấy động mạch thận và các nhánh (thì động mạch).
Giây thứ 4-6: thấy hình thận (thì thận).
Giây thứ 12: thấy tĩnh mạch thận (thì tĩnh mạch).
Giây thứ 60: thấy hình đài-bể thận (thì bài tiết).
+ Bệnh lý:
- Tăng sinh mạch ở vị trí có khối u ác tính của thận.
- Giảm sinh mạch máu ở những vùng có khối u nang.
- Phình động mạch thận, hẹp động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp, có
thể thấy nhánh phụ của động mạch thận.
16. CHỤP BẠCH MẠCH:
1. Chỉ định và tiến hành:
1.1. Chỉ định: chẩn đoán các trường hợp rò bạch mạch.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
21
1.2. Tiến hành: tìm bạch mạch vùng mu chân bằng cách tiêm xanh Evans dưới

da sẽ ngấm chọn lọc vào bạch mạch.
Bộc lộ bạch mạch: dùng kim nhỏ luồn vào bạch mạch, bơm thuốc cản quang dầu
loại lipiodol cực lỏng (lipiodol ultra fluide) bằng bơm áp lực.
Chụp phim thận sau bơm 30’ đến 1h.
2. Đánh giá kết quả: sau khi tiêm, thuốc cản quang ngấm vào hệ thống bạch
mạch quanh thận. Trường hợp bệnh lý có thể thấy dãn các đường bạch mạch,
hoặc thấy ngấm thuốc vào đài bể thận là có dò dưỡng chấp vào thận (đái dưỡng
chấp).

V. MỘT SỐ LƯU Ý TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG KHI CHỤP:
1. Hội chứng tắc nghẽn đường bài xuất:
Nguyên nhân tắc nghẽn thường nhiều: bẩm sinh, mắc phải ( sỏi, u )
1.1. Tắc nghẽn cấp:
Có thể bẩm sinh, hoặc mắc phải, hay gặp nhất là do sỏi gây cơn đau quặn
thận. UIV có vai trò quan trọng và cho ta chẩn đoán chính xác, nên chụp
phim hệ tiết niệu không chuẩn bị trước
 Cắt lớp thường trước và trong khi chụp UIV để tránh hình hơi trong ống
tiêu hoá do phản ứng gây chướng bụng của cơn đau quặn thận.
 Nên dùng thuốc có độ thẩm thấu thấp nhằm tránh tăng thêm áp lực trong
đài bể thận và niệu quản
 Không ép ( chống chỉ định ).

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
22
 Nên chụp phim chậm. Trong cơn đau quặn thận bên bệnh có thì nhu mô
xuất hiện muộn nhưng tồn tại lâu, bài xuất chậm
1.2. Tắc nghẽn mãn tính:
 Thường gặp do sỏi, u
 Phải xác định chính xác vị trí tắc có thực sự tắc không do đó nên chụp
phim muộn đợi cho đường bài xuất hiện rõ và đánh giá chức năng thận

còn hay mất
1.3. Tắc nghẽn từng đợt:
Hay gặp trong hội chứng nối ( Syndrome de la jonction ) thường hay chụp
UIV phối hợp truyền 500ml huyết thanh ưu trương hoặc kèm theo lợi tiểu
tĩnh mạch. trong trường hợp nếu có tắc nghẽn kiểu hội chứng nối thường
xuất hiện cơn đau quặn thận, cơn đau này có thể xuất hiện nhiều giờ sau
khi chụp.
2. UIV trong cao huyết áp:
Nhằm tìm hẹp động mạch thận, thường không dùng ép niệu quản, chụp
liên tục trong nhiều phút, nhất là 5 phút đầu, có kèm nghiệm pháp rửa thận
(xem phần nghiệm pháp rửa thận ).
3. UIV trong suy thận:
Nên làm khi Créatinine dưới 25 mg/1
 Dùng thuốc có độ thẩm thấu thấp, liều cao, sau đó dùng ngay huyết thanh
đẳng trương và Bicarbonat.
 Nên cân nhắc giữa UIV và siêu âm để chọn lựa.
4. Trong chấn thương thận:
Nên dùng UIV kèm chụp cắt lớp thường, không dùng ép.
5. Đối với trẻ em:
Dùng liều cao 2 ml / kg cân nặng, không dùng ép.

VI. KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH :
Nhờ phương pháp chụp cắt lớp có sử dụng vi tính, ta thu được các lớp
cắt theo trục cơ thể. Luồng tia X phát ra quay quanh bệnh nhân đang di chuyển
theo một hướng xác định và được thu nhận bởi một bộ phận tiếp nhận
(Détecteurs). Máy vi tính sử lý, tính toán tỷ trọng của mỗi đơn vị thể tích của lớp
cắt tuỳ theo mức độ hấp thụ tia X của tổ chức và tái tạo hình ảnh trên màn hình.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
23

Khả năng tái tạo hình ảnh không gian (Resolution spartiale ) của TDM
không bằng chụp X quang thông thường nhưng sự phân biệt về tỉ trọng thì tốt
hơn nhiều. Thậm chí không cần chuẩn bị bệnh nhân mà các xoang thận, nhu mô,
tổ chức quanh thận vẫn phân biệt được một cách chính xác rõ ràng.
Chụp cắt lớp vi tính được chỉ định hầu hết trong các thăm dò hệ tiết niệu
đặc biệt là các bệnh lý gây thận to, bệnh lý quanh thận Tỷ trọng của nhu mô
thận tăng lên rất cao khi tiêm thuốc cản quang, sự tương phản giữa nhu mô thận
và tổn thương sẽ rất rõ.
Với u bàng quang, chụp cắt lớp vi tính cũng có giá trị rất cao. Ngoài ra nó
còn cho phép ta tìm được các di căn khu vực quanh tiểu khung cũng như các di
căn xa.
1. Chuẩn bị bệnh nhân:
 Bệnh nhân nên ăn nhẹ với các thức ăn ít sinh hơi, dễ tiêu trước 2 ngày, nhịn
ăn trước khi thăm dò 6 giờ.
 Trong những trường hợp đặc biệt (u tái phát, thăm dò sau phẫu thuật, thận di
căn trong ổ bụng ) nên chuẩn bị cho bệnh nhân uống thuốc cản quang đường
tiêu hoá (ví dụ khoảng 1 lít dung dịch Gastrophine 4%), hạn chế nhu động
ruột bằng Antispasmodiques (Ví dụ: Glucagon S.C.H loại 1 mg).
2. Các lớp cắt (hình 4) :
 Quy trình thực hiện các lớp cắt có thể chọn lựa tuỳ trường hợp,thương tổn, có
thể cắt các lớp liên tiếp 10,5,4,2 mm và phải cắt hết vùng thận (10 - 15 lớp ).
Về độ dầy lớp cắt có nhiều tác giả khuyên rằng nên chọn độ dầy bằng một nửa
tổn thương (ví dụ một khối u đã phát hiện được bằng siêu âm có kích thước 1
cm thì nên chọn độ dầy tối đa là 5 mm )
 Cần phải nhịn thở khi chụp để tránh nhiều ảnh do thở, nếu cắt từng lớp một
thì mỗi lần nhịn thở chỉ khoảng 2 giây ).
 Chụp mạch cắt lớp ( Angio - scanner ):
Tiêm nhanh một lượng thuốc lớn khoảng 60 - 100 ml trong 10 giây sau
khoảng 25 giây cắt ngay độ 3 lớp ngang vùng rốn thận ta có thể thấy rõ động
mạch thận và vỏ thận. Thông thường khó cắt được nhiều lớp hơn ở thì này (trừ

máy có khả năng chụp xoắn ốc) do thì nhu mô ống thận diễn ra rất nhanh sau
thì nhu mô mạch máu (Néphrographie vasculaire).
 Các cắt lớp tiếp sau khi cắt các lớp trên: Sau khi chụp các lớp thì nhu mô
mạch máu ta tiếp tục cắt 10 - 15 lớp vào vùng bóng thận lúc này ta sẽ thấy mô
thận ngấm thuốc khá đồng nhất đồng thời thấy bể thận bắt đầu ngấm thuốc rõ
dần.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
24
 Các lớp cắt khi bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng và nằm sấp để nghiên cứu
sự di động của thận và các thuương tổn gây dính có liên quan đến viêm
nhiễm hoặc tổn thương u.
Hình 4. Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính thận
1. Bóng X quang ; 2. Bộ phận thu nhận; 3. Máy tính; 4.Màn hình

3. Kỹ thuật chụp CLVT trong tìm huyết khối tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch
thận :
Để tìm huyết khối trong tĩnh mạch chủ và tĩnh mạch thận (hay gặp trong ung
thư thận ) người ta thường dùng phương pháp:
Máy tốt nhất là máy xoắn ốc để có thể cắt nhanh đúng thì tĩnh mạch:
Tiêm máy 60 ml Télebrix 350 ở tĩnh mạch khuỷu tốc độ tiêm 2 ml/ s.
Tiêm đồng thời 2 tĩnh mạch mu chân mỗi bên 100 ml Télebrix 12 có thể
tiêm tay nhưng với tốc độ tối đa có thể được (nếu không có máy bơm ). Khi tiêm
được 30 giây (tiêm máy ở tĩnh mạch khuỷu vừa hết) thì chụp ngay (có thể chụp
xoắn ốc trong vòng 30 giây ).
Mục đích của kỹ thuật này nhằm loại trừ hình huyết khối giả tạo do dòng
chảy ở hai tĩnh mạch chậu và tĩnh mạch thận hai bên.
4. Chú ý: Để có được một phim CLVT đẹp người ta cho rằng nên chụp từ trên
xuống nếu tổn thương nghi ngờ ở cực trên và ngược lại.

Nguyễn Tuấn Dũng – Khoa chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Bạch Mai
25
KỸ THUẬT CHỤP DẪN LƯU BỂ THẬN
1. Mục đích:
- Giảm áp lực đài – bể thận
- Dẫn lưu nước tiểu ( trừ tạo hình đài bể thận)
- Dẫn lưu máu, mủ, lấy sỏi sót, lấy cục máu đông.
- Theo dõi tiến triển sau mổ: chảy máu sau mổ, sót sỏi, viêm mủ, lưu thông…
2. Các loại dẫn lưu bể thận:
- Dẫn lưu bể thận qua nhu mô .
- Dẫn lưu bể thận qua bể thận .
- Dẫn lưu bể thận qua niệu quản.
Trong đó: dẫn lưu bể thận qua nhu mô thận là hợp sinh lý nhất vì khi đặt
DL cần đặt ống DL có kích thước lớn, nếu đặt 2 đường kia thì không đảm bảo,
hơn nữa đặt qua nhu mô gần thành bụng hơn. nhược điểm là gây chảy máu
nhiều trong trường hợp nhu mô thận dày ( bình thường nhu mô thận dày 1,8cm,
lượng máu qua thận chiếm ẳ cung lượng tim). Vì vậy người ta dùng ống DL có
kích cở vừa phải.
3. Chỉ định:
- Sau phẫu thuật lấy sỏi thận, niệu quản mà thận ứ nước, ứ mủ.
- Sỏi san hô, làm tổn thương nhu mô thận, có nguy cơ chảy máu thứ phát sau
mổ.
- Sỏi nhiều viên có nguy cơ sót sỏi sau mổ.
- Chấn thương rách nhu mô thận phức tạp, cầm máu khó khăn, có nguy cơ chảy
máu sau mổ và có cục máu đông.
- Tạo hình đài bể thận.
- Chấn thương, vết thương thận điều trị bảo tồn.
- Dẫn lưu thận tối thiểu khi không can thiệp phẫu thuật được.
4. Kỹ thuật:
- Chọn sonde: Malecot, Pezzer to nhỏ khác nhau, căn cứ vào mục đích phẫu

thuật, trong tạo hình đài bể thận thì dùng dây chuyền nhỏ.