Phiếu đăng kí xét tuyển học bạ trung học phổ thông

TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI
HỌC VIỆN CÔNG NGHỆ THÔNG TIN BÁCH KHOA
PHIẾU ĐĂNG KÝ XÉT TUYỂN HỌC BẠ THPT
1. Họ, chữ đệm và tên của thí sinh (viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)
......................................................................................................................Giới (Nữ ghi 1, Nam ghi 0)
2. Ngày, tháng và 2 số cuối của năm sinh
(Nếu ngày và tháng sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu) ngày tháng năm
3. Nơi sinh (Ghi rõ xã, phường, huyện, quận, tỉnh, thành phố).................................................................
....................................................................................................................................................................
4. Dân tộc (ghi bằng chữ)..........................................................................................................................
5. Hộ khẩu thường trú...................................................................................................
.......................................................................................................................................... Mã tỉnh huyện
6. Nơi học THPT hoặc tương đương (ghi tên trường và địa chỉ nơi trường đóng: xã, phường, huyện,
quận, tỉnh, thành phố và ghi mã tỉnh, mã trường)
Năm lớp 10.................................................................................................................
Năm lớp 11.................................................................................................................
Năm lớp 12.................................................................................................................
Điểm trung bình môn lớp 12....................................................................................
7. Thuộc khu vực nào thì khoanh tròn vào ký hiệu của khu vực đó (KV1, KV2-NT, KV2, KV3)
8. Năm tốt nghiệp THPT hoặc tương đương (Ghi đủ 4 chữ số của năm tốt nghiệp vào ô)
9. Giấy chứng minh thư số (ghi mỗi số vào 1 ô)
10. Địa chỉ gia đình ..................................................................................................................................
Điện thoại cố định ...............................................Điện thoại di động..................................................
11. Tôi đăng ký xét tuyển vào Chương trình đào tạo:
(nguyện vọng 1 ghi số 1, nguyện vọng 2 ghi số 2; mỗi thí sinh chỉ đăng kí tối đa 2 nguyện vọng)
Thời gian Chương trình
Nguyện vọng
2 năm Chuyên gia cao cấp Quản trị mạng và bảo mật hệ thống quốc tế
2 năm Chuyên viên Mỹ thuật đa phương tiện quốc tế
2 năm Chuyên gia cao cấp Quản trị tài chính kế toán quốc tế
3 năm Cử nhân Quản trị mạng và bảo mật hệ thống quốc tế

3 năm Cử nhân Mỹ thuật đa phương tiện quốc tế
3 năm Cử nhân Quản trị tài chính kế toán quốc tế
Tôi xin cam đoan những lời khai trong phiếu ĐKXT này là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin chịu
xử lý theo Quy chế Tuyển sinh của Học viện CNTT Bách Khoa (BKACAD).

Hà Nội, Ngày.......tháng .......năm 2012
Chữ ký của thí sinh
Ảnh 4× 6