Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch (Kỳ 1) pps

Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch
(Kỳ 1)
Để phát hiện các triệu chứng thực thể bệnh tim mạch, người thầy thuốc phải
khám bệnh nhân một cách toàn diện: khám toàn thân, khám tim, khám động mạch
và tĩnh mạch. Từ đó phát hiện được các triệu chứng do bệnh lý tim mạch gây ra và
ngược lại, các triệu chứng tim mạch là biểu hiện của các bệnh lý các cơ quan khác.
1. Khám toàn thân.
1.1. Khám toàn trạng:
+ Hình dáng cơ thể:
- Nhỏ bé so với tuổi thường gặp ở người có bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh
tim mắc phải từ nhỏ (như bệnh van 2 lá).
- Cao gầy, tay dài tới gối, các ngón tay và chân dài, lồng ngực lõm lòng
thuyền hoặc nhô ra như ngực gà là hình dáng của người bệnh có hội chứng
Marfan.
- Béo, gầy: đánh giá nhanh qua chỉ số khối cơ thể (Body mass index: BMI).
Béo là khi BMI > 23kg/m
2
(theo quy ước của Hiệp hội Đái tháo đường - bệnh
chuyển hoá châu Á). Người béo thường hay có tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu,
tăng acid uric, rối loạn chuyển hoá đường, kháng insulin (hội chứng chuyển hoá:
hội chứng X). Gầy là khi BMI < 19kg/m
2
, thường gặp ở người có nhiễm khuẩn
kéo dài như viêm màng trong tim nhiễm khuẩn; người mắc bệnh tim mạch một
thời gian kéo dài không ăn uống được
+ Da, niêm mạc:
- Da, niêm mạc tím (khi hemoglobin khử > 5g/100ml) gặp ở các bệnh nhân
có bệnh tim bẩm sinh có tím, hoặc các bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái-phải
hoặc thông động-tĩnh mạch đã đảo shunt. Tím cũng thường gặp ở các bệnh nhân
suy tim phải nặng. Thường thấy tím ở đầu chi, môi, mũi, dái tai
- Da, niêm mạc xanh, nhợt nhạt: ở các bệnh nhân thiếu máu gây suy tim,

thiếu máu trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn hoặc ở các bệnh nhân thấp tim
thể nặng, thấp tim tiến triển
- Phù: phù mềm, ấn lõm. Phù thường xuất hiện ở đầu chi dưới, sau đó phù
toàn thân, tràn dịch đa màng (màng bụng, màng phổi, màng tim ). Thường phù là
do suy tim phải. Khi suy tim phải, máu ứ lại ở hệ thống tĩnh mạch làm tăng áp lực
và tăng tính thấm mao mạch, ứ Na
+
do tăng aldosterol (gây giữ nước và tăng thể
tích nên gây phù). Phù đồng đều 2 bên chi, kèm theo bệnh nhân có khó thở.
Có trường hợp hiếm gặp là phù cứng (phù niêm) do bệnh lý suy tuyến giáp.
Khi đó bệnh nhân béo, mặt tròn, da khô và nhợt nhạt như sáp, tóc khô, rụng tóc,
chậm chạp, sợ lạnh, nhịp tim chậm.
- Da, niêm mạc vàng: có thể gặp ở người bị nhồi máu phổi (hậu quả của
viêm tắc tĩnh mạch, nằm lâu, sau mổ vùng tiểu khung, gẫy xương đùi hay các bệnh
nhân suy tim phải lâu ngày).
- U vàng - mảng cholesterol do ứ đọng cholesterol ở mí mắt, cơ tam đầu
cánh tay, gân Achille. Thường gặp trong bệnh tăng cholesterol máu.
+ Ngón tay, ngón chân dùi trống, móng tay khum như mặt kính đồng hồ
gặp ở các bệnh nhân có viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, bệnh tim bẩm sinh có
tím. Đôi khi có chín mé ở ngón tay, ngón chân trong bệnh viêm màng trong tim
nhiễm khuẩn.
1.2. Khám đầu, cổ:
- Mắt: mắt hơi lồi và xung huyết ở kết mạc (mắt cá chày) hay gặp ở bệnh
nhân bệnh tim-phổi mãn tính. Rối loạn thị lực hay gặp ở bệnh nhân tăng huyết áp
hay tắc động mạch trung tâm võng mạc. Soi đáy mắt đánh giá các giai đoạn của
tăng huyết áp (theo Keith- Wegener):
. Giai đoạn 1: động mạch võng mạc co nhỏ.
. Giai đoạn 2: động mạch bắt chéo qua tĩnh mạch võng mạc, đè bẹp tĩnh
mạch, động mạch nhỏ và cứng (dấu hiệu Salus- Gunn).
. Giai đoạn 3: có thêm chảy máu võng mạc mới hoặc cũ + dấu hiệu Salus-

Gunn
. Giai đoạn 4: có dấu hiệu giai đoạn 3 và thêm phù gai thị.
- Tĩnh mạch cảnh nổi và đập là triệu chứng của suy tim phải. Bệnh nhân
nằm ngửa thân tạo góc 30
0
với mặt giường thì bình thường tĩnh mạch cổ không nổi
hoặc chỉ nổi nhẹ khoảng 3-4 cm trên bờ hõm ức (lúc này áp lực tĩnh mạch cảnh
khoảng 8-9cm H
2
O). Khi suy tim phải, tĩnh mạch cổ nổi to, thậm chí khi bệnh
nhân ngồi tĩnh mạch cổ vẫn nổi. Khi có hở van 3 lá nhiều thì có thể thấy tĩnh mạch
cổ đập vào thời kỳ tâm thu.
Nghiệm pháp phản hồi gan-tĩnh mạch cổ: đặt bàn tay của thầy thuốc lên
vùng hạ sườn phải (chỗ có gan to) ấn nhẹ xuống trong khi bệnh nhân hít thở bình
thường. Bình thường, tĩnh mạch cổ có thể nổi lên một chút rồi trở lại như cũ,
nhưng khi có suy tim phải thì ta thấy tĩnh mạch cổ nổi to lên trong cả thời gian ta
ép tay vào hạ sườn phải. Nếu ở người gan to có suy tim mà phản hồi gan tĩnh
mạch cổ âm tính thì khả năng bệnh nhân đã có xơ gan tim.
Ở bệnh nhân tràn dịch màng ngoài tim có ép tim hoặc viêm màng ngoài tim
co thắt, khi hít vào tĩnh mạch cảnh lại nổi to hơn (bình thường xẹp xuống). Lý do
là vì khi thở vào máu dồn về tĩnh mạch chủ nhiều hơn nhưng không đưa nhanh về
tim phải do tim không giãn được nên làm tĩnh mạch cảnh nổi to lên.
Cần chú ý phân biệt với tĩnh mạch cổ nổi ở người già mà không có suy tim
phải. Để phân biệt, ta lấy một ngón tay đè lên tĩnh mạch cảnh: nếu tĩnh mạch cổ
nổi ở người không có ứ trệ tuần hoàn sẽ thấy tĩnh mạch nổi to hơn ở phía trên
ngón tay (về phía đầu), còn nếu có ứ trệ tuần hoàn do suy tim phải thì tĩnh mạch
nổi rõ hơn ở phía dưới ngón tay (về phía tim).
- Động mạnh cảnh đập mạnh ở thời kỳ tâm thu, chìm nhanh vào thời kỳ tâm
trương làm cảm giác đầu bệnh nhân gật gù (dấu hiệu Musset) gặp ở bệnh nhân hở
van động mạch chủ nặng. Sờ có thể thấy động mạch xơ cứng hoặc đập yếu hơn

khi vữa xơ hoặc tắc động mạch.
Có thể sờ thấy quai động mạch chủ đập mạnh ở hố trên ức khi quai động
mạch chủ vồng cao và xơ vữa hoặc ở bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ.
- Khám tuyến giáp: tuyến giáp to lan toả, thể nhân hoặc thể hỗn hợp, có
tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục tại tuyến ở người bị cường giáp. Đó là nguyên
nhân gây nhịp tim nhanh và suy tim tăng cung lượng.