Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch (Kỳ 6) pot

Triệu chứng thực thể bệnh tim mạch
(Kỳ 6)
3.3. Sờ và bắt mạch:
+ Có khi sờ thấy da lạnh ở các vùng động mạch chi phối bị viêm tắc,
thường lúc đó da vùng đó nhợt nhạt.
+ Bắt mạch: phải bắt đối xứng 2 bên để so sánh. Các vị trí thường bắt mạch
là động mạch thái dương, động mạch dưới hàm, động mạch cảnh, động mạch
cánh tay, động mạch quay, động mạch bẹn, động mạch kheo, động mạch chày sau,
động mạch mu chân. Động mạch chủ bụng chỉ khám được ở bệnh nhân không béo
lắm, không bị trướng bụng, không bị dịch cổ trướng. Các chỉ tiêu cần chú ý khi bắt
mạch là:
- Động mạch to hay nhỏ.
- Độ cứng của động mạch.
- Biên độ đập cuả động mạch.
- Tần số đập của động mạch. Nhịp độ đập của động mạch có đều không?
Bình thường động mạch mềm mại, đập theo nhịp tim, nhịp đều.
Một số bất thường có thể gặp khi bắt mạch:
- Mạch yếu hoặc mất mạch: có thể do dị dạng bẩm sinh đường đi của động
mạch (ít gặp) hoặc tắc, hẹp phía trên hay tại chỗ bắt mạch. Nguyên nhân thường
gặp là do vữa xơ động mạch, tắc mạch (do cục máu đông ), bệnh viêm tắc động
mạch, bệnh viêm toàn bộ các lớp của động mạch (bệnh Takayasu, thường chỗ hẹp
tắc ở gốc các động mạch nơi xuất phát từ động mạch chủ), hẹp eo động mạch
chủ
- Mạch nẩy mạnh hơn bình thường: thường ở bệnh nhân hở van động mạch
chủ (mạch nẩy mạnh, xẹp nhanh: mạch Corrigan), tăng huyết áp, cường giáp,
phình giãn động mạch
- Mạch không đều: thường do loạn nhịp ngoại tâm thu, rung nhĩ, blốc nhĩ-
thất cấp 2. Khi đó người thầy thuốc vừa phải nghe tim, vừa phải bắt mạch. Những
lúc có tiếng tim mà không bắt được mạch là do nhát bóp của tim yếu (thường do
xung động đến sớm quá, máu trong thất trái không đủ để tim bóp mở được van
động mạch chủ).

- Mạch cách: khi bắt thấy một nhịp động mạch đập mạnh xen kẽ một nhịp
động mạch đập yếu, nghe tim thấy các tiếng tim không khác nhau. Mạch cách có
thể là do co bóp của cơ tim cứ một nhát có nhiều nhóm cơ tim tham gia xen kẽ
một nhát có ít nhóm cơ tham gia, thường gặp ở bệnh nhân viêm cơ tim, bệnh cơ
tim.
- Mạch nghịch thường: mạch yếu đi khi hít vào và rõ lên khi thở ra, nhịp
tim vẫn đều. Bình thường khi hít vào, áp lực trong lồng ngực âm tính nhiều hơn
nên máu được hút từ tĩnh mạch về tim phải nhiều hơn, khi thở ra thì ngược lại. Khi
hít về tim trái ít hơn thì thở ra vì các phế nang căng giãn ép vào các tĩnh mạch
phổi. Kết quả là lượng máu về thất phải tăng lên khi hít vào sẽ bù vào lượng máu
về tim trái ít đi làm cho mạch ngoại vi yếu đi không đáng kể. Khi bệnh nhân bị
tràn dịch màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim co thắt, ở thì hít vào máu về
tim phải không tăng lên làm cho hiện tượng mạch yếu đi rõ rệt khi hít vào.
- Rung miu: khi bắt mạch, ta có thể thấy rung miu tâm thu hoặc rung miu
liên tục. Nguyên nhân: do hẹp động mạch, thông động-tĩnh mạch làm máu đi qua
một chỗ hẹp (do hẹp) hoặc từ nơi áp lực cao sang nơi áp lực thấp (từ động mạch
sang tĩnh mạch) tạo ra rung miu.
3.4. Nghe:
Khi khám động mạch ta phải nghe dọc đường đi các động mạch. Có thể
nghe thấy tiếng thổi tâm thu (do hẹp, phình động mạch), tiếng thổi liên tục (thông
động-tĩnh mạch, còn tồn tại ống động mạch) hoặc tiếng thổi kép ở động mạch đùi
trong hở van động mạch chủ nặng (tiếng thổi Durozier).
4. Khám tĩnh mạch.
Bao gồm: nhìn, sờ và làm một số nghiệm pháp đặc biệt.
4.1. Nhìn:
- Có thể thấy da vùng viêm tắc tĩnh mạch sưng, đỏ, hay gặp ở chi dưới.
- Có thể nhìn thấy các tĩnh mạch nông giãn, nổi trên mặt da: thường hay ở
người già bị suy giãn tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch đơn thuần
(do cục máu đông, u chèn ép, xơ gan, người nằm lâu, chửa đẻ, suy tim phải ).
- Có thể có vỡ tĩnh mạch gây vùng tím bầm, loét da do giãn tĩnh mạch (hay

ở mắt cá trong).
4.2. Sờ và làm một số nghiệm pháp đặc biệt:
- Vùng viêm tắc tĩnh mạch da nóng, ấn thấy lõm (phù).
- Sờ thấy các tĩnh mạch bị giãn to, nổi cục.
- Sờ, vuốt nhẹ ở chi dưới thì bệnh nhân tăng cảm giác đau.
- Bóp nhẹ vùng cơ dép thấy đau (dấu hiệu Homans).
- Nghiệm pháp Schwartz: một bàn tay đặt phía dưới của chi chặn không cho
máu tĩnh mạch về tim phải, một bàn tay khác đặt phía trên và ép mạnh đột ngột lên
bó tĩnh mạch giãn: nếu bó tĩnh mạch giãn căng hơn là biểu hiện của suy, hở các
van tĩnh mạch gây giãn tĩnh mạch.
- Nghiệm pháp Trendelenburg: bệnh nhân nằm ngửa giơ cao chân, tạo góc
giữa đùi và thân người 90
0
. Sau đó dùng 1 dây cao su mỏng garo tĩnh mạch ở gốc
chi đang giơ cao, rồi cho bệnh nhân đứng dậy và tháo garo, theo dõi thời gian đầy
máu tĩnh mạch. Bình thường thời gian này là 30 giây. Khi suy hệ thống van tĩnh
mạch thì tốc độ đầy máu nhanh hơn (<15 giây).
- Thử nghiệm Mahorner-Ochsner: cho bệnh nhân nằm giơ chân cao, dùng
dây cao su mỏng garo tĩnh mạch ở 4 vị trí: gốc chi, 1/3 giữa đùi, 1/3 dưới đùi và
ngay dưới khớp gối. Cho bệnh nhân đứng dậy rồi tháo dần garo từ dưới lên, quan
sát tốc độ đầy máu tĩnh mạch. Bình thường tốc độ đầy máu tĩnh mạch giữa 2 dây
cao su đầu và cuối là 30 giây, nếu thời gian ngắn hơn chứng tỏ có suy hệ van tĩnh
mạch.
- Thử nghiệm Perthes: bệnh nhân đứng và buộc garo tĩnh mạch nông dưới
khớp gối hoặc kề trên khớp gối. Lúc này, dòng máu tĩnh mạch sẽ chuyển về hệ
tĩnh mạch sâu. Cho bệnh nhân đi bộ nhanh tại chỗ, các cơ co bóp sẽ đẩy máu tĩnh
mạch sâu về tim và dồn máu từ hệ tĩnh mạch nông về tĩnh mạch sâu. Nếu con
đường này bị nghẽn tắc thì tĩnh mạch nông căng phồng, dưới chỗ thắt garo tím tái
và đau.
- Thử nghiệm Linton: bệnh nhân đứng, garo tĩnh mạch nông ở trên gối, theo

dõi tĩnh mạch nông ở cẳng chân. Nếu hệ tĩnh mạch nông không căng phồng thì
chứng tỏ máu được lưu chuyển về hệ tĩnh mạch sâu, nếu hệ tĩnh mạch nông căng
phồng tức là có tắc nghẽn hệ tĩnh mạch sâu hoặc mất lưu thông giữa hệ tĩnh mạch
nông và sâu.
Nói chung, khám động mạch và tĩnh mạch còn cần phải có các xét nghiệm
như siêu âm 2 bình diện, siêu âm Doppler, chụp cản quang hoặc X quang thông
thường hoặc chụp cắt lớp vi tính để chẩn đoán được chính xác.