Giấy xác nhận

Trung tâm y tế:
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Trạm y tế:
Độc lập Tự do Hạnh phúc
, ngày tháng năm 2009
Giấy xác nhận
(Dùng cho ngời tham gia kháng chiến bị nhiễm CĐHH)
Trởng Trạm y tế: xác nhận
I- Ngời tham gia kháng chiến:
Họ và tên: Sinh năm: . Nam (nữ):
Nơi c trú hiện nay:
Hiện đang mắc bệnh gì:
.
Không còn khả năng lao động:
.
Bị suy giảm khả năng lao động:
II- Có con đẻ dị dạng dị tật là:
Họ và tên
Ghi rõ tình
trạng dị tật
Khả năng lao
động
Không tự lực đ-
ợc trong sinh
hoạt
Còn tự lực đợc
trong sinh hoạt
III- ý kiến của Trởng Trạm Y tế (Ghi rõ bệnh tật, khả năng lao động):

Trởng Trạm y tế:
(Ký tên, đóng dấu)
Cộng hoà xã hội chủ nghĩa việt nam
Độc lập Tự do Hạnh phúc
Bản khai cá nhân
I- Ngời tham gia kháng chiến:
- Họ và tên: Năm sinh: . . .
- Nguyên quán: .
- Trú quán:
- Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày tháng năm
- Thời gian ở chiến trờng: từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm
- Địa bàn hoạt động: .
Tình trạng bệnh tật và sức khoẻ hiện nay:
.
.
.
.
.
.
.
2- Con đẻ bị dị dạng, dị tật của ngời tham gia kháng chiến:
Họ và tên
Năm
sinh
Loại dị

dạng, dị
tật
Dị dạng, dị tật
nhẹ, còn
khả năng lao
Dị dạng, dị tật nặng, không còn
khả năng lao động
Suy giảm khả
năng tự lực
trong sinh
hoạt
Không còn
khả năng tự
lực trong sinh
hoạt
Ngày .tháng .năm 200
Ngời khai ký tên
(Ghi rõ họ và tên)