bao cao nghi ngo bai liet
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (49.46 KB, 1 trang )
Bộ y tế báo cáo danh sách bệnh nhân nghi bại liệt
Chơng trình tcmr Năm: 2010
Tỉnh: Thanh Hóa Tháng:
Huyện: Quảng Xơng Mẫu 06/06 TCMR
Xã: Quảng
T
T
Họ và tên
bệnh nhân
Giới
Ngày,
tháng
năm
sinh
Họ và tên mẹ Địa chỉ
Ngày
bị liệt
Vị trí
liệt
Ngày, tháng
Tử
vong,
chuyển
viện
Ngày lấy
mẫu phân
Tình hình uống VXBL
Nam
N
ữ
Báo
cáo lần
đầu
Nhập
viện
Mẫu
1
Mẫu
2
Không
1 lần 2 lần 3 lần
Ngày tháng năm 2010
Ngời làm báo cáo Trạm trởng
(Ký tên,đóng dấu)
