Xuất huyết tiêu hóa (Phần 1) doc

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (334.58 KB, 20 trang )

BS CKII Leâ Kim Sang
BVCC TRÖNG VÖÔNG
ĐỊNH NGHĨA & PHÂN LOẠI
•
Đònh nghóa
+ XHTH là tình trạng chảy máu vào trong ống
tiêu hóa sau đó được tống ra ngoài qua 2
phương thức : ói máu và hoặc đi tiêu máu.
Phân loại
XHTH
được chia làm 2 loại :
+ XHTH trên : tổn thương từ góc treizt trở lên
bao gồm : thực quản ,dạ dày , tá tràng .
+XHTH dưới : chảy máu từ góc treizt trở xuống
trực tràng.
Ñ
Ñ
A
A
Ë
Ë
T VA
T VA
Á
Á
N
N
Ñ
Ñ
E
E

À
À
XHTH trên cấp Ù cấpcứunội ngoại khoa
Mỹ : 250.000 - 300.000 TH nhậpviện/ năm
Wahid
Wahid
Wassef
Wassef
1999
1999
Mức độ tử vong là 8-10%. Lau & Chung 2000
BiểuhiệnLS-> vớicácmức độ chảy máu khác nhau.
Mụctiêuđiềutrị XHTH do loét DD-TT là kiểmsoáttình
trạng xuấthuyết tiêu hóa ban đầu và phòng ngừatáixuất
huyết.
Đ
Đ
Ặ
Ặ
T V
T V
Ấ
Ấ
N Đ
N Đ
Ề
Ề
Mặcdùcónhiềutiếnbộ trong :
Xử trí cấpcứu
Sự phát triểncủacácthuốc kháng tiết

Những kỹ thuậtchẩn đoán và điềutrị mới
Tỷ lệ tử vong còn cao: bệnh nhân đếntrễ, nhu cầumáu,
bệnh lý đi kèm, cao tuổi….
NGUYÊN NHÂN
NGUYÊN NHÂN
Thường gặpnhấtlàloétdạ dày tá tràng và dãn tĩnh mạch
thựcquản
%
Dãn vỡ TMTQ 14
U mạch 06
Bệnh lý dạ dày tá tràng 55
H/C Mallory Weiss 05
Bướu04
Xướttrợt04
Tổnthương Dieulafoy 01
Khác 11
NGUYÊN T
NGUYÊN T
Ắ
Ắ
C X
C X
Ử
Ử
TR
TR
Í
Í
C
C

Ấ
Ấ
P C
P C
Ứ
Ứ
U
U
1. Hồisức
2. Nhận định loạimất máu và mức độ nặng.
3. Phân định xuất huyếttrênhoặcdưới.
4. Chuẩnbị nộisoicấpcứu.
5. Xác định nguyên nhân xuấthuyết.
6. Kiểmsoátxuất huyết qua nộisoi.
7. Hạnchế các biếnchứng do điềutrị.
8. Điềutrị xuấthuyếttáiphát& dự phòng tái XH.
B
B
Ả
Ả
NG PHÂN LO
NG PHÂN LO
Ạ
Ạ
I THEO FORREST
I THEO FORREST
Các dấuhiệuchảy máu Phân loại
FORRES
T
Tần

suất
Tái
phát
dấuhiệu đang chảy
máu(Type I)
Ia
Ib
10%
5%
90%
<20%
·Chảymáu ĐM
IIa I
Ib
IIc
25%
10%
15%
50%
25%
<10%
Chảy máu TM hay mao
mạch
III 15% <5%
A. X
A. X
Ử
Ử
TR
TR

Í
Í
C
C
Ấ
Ấ
P C
P C
Ứ
Ứ
U
U
1.
1.
H
H
ồ
ồ
i
i
S
S
ứ
ứ
c
c
Cần HSCC theo thứ tựưu tiên A.B.C đốivớibệnh nhân
XHTH nặng
Ổn định hô hấp: cần đặtNKQ Æ XHTH nặng có shock hay
suy hô hấp

Chống choáng : thiếtlập2 đường truyềnvới Catheter cỡ
lớn( máuhoặcdịch tinh thể)
A. X
A. X
Ử
Ử
TR
TR
Í
Í
C
C
Ấ
Ấ
P C
P C
Ứ
Ứ
U
U
1.
1.
H
H
ồ
ồ
i
i
S
S

ứ
ứ
c
c
Truyền máu duy trì Hct >30% với B/n gìa, xơ gan, bệnh
phổi, bệnh mạch vành và Hct >20% với B/n trẻ
Truyền huyếttương tươi hay tiểucầu đốivớibệnh nhân có
rốiloạn đông máu
Thuốc: kháng H2, ứcchế bơm Proton, Vasopressin,
Octreotide v v tùy theo nguyên nhân gây xuấthuyết
A. X
A. X
Ử
Ử
TR
TR
Í
Í
C
C
Ấ
Ấ
P C
P C
Ứ
Ứ
U
U
2.
2.

Nh
Nh
ậ
ậ
n
n
đ
đ
ị
ị
nh
nh
lo
lo
ạ
ạ
i
i
m
m
ấ
ấ
t
t
m
m
á
á
u
u

v
v
à
à
m
m
ứ
ứ
c
c
đ
đ
ộ
ộ
n
n
ặ
ặ
ng
ng
c
c
ủ
ủ
a
a
XH
XH
Phân biệtCấphay Mạn
Đánh giá tình trạng mấtmáu:

+ Theo tiêu chuẩncủa Smetannekov.
+ Theo điểmsố của Rockall.
•Bảng Phân loạimức độ mất máu theo
Smetannekov
•Mức độ Nhẹ VừaNặng
–Chỉ tiêu
–Mạch quay(lần/ p ) <100 100 – 120 > 120
–Huyếtáptối đa >100 80 – 100 < 80
–Hồng cầu(triệu/ mm3 ) > 3 triệu2 –3 triệu<2triệu
– Hb ( gam/ lít ) > 90 60 _ 90 <60
– Hematocrit ( % ) > 30 20 – 30 < 20
Than
g
đie
å
m
Rockal
l
• Điểm Chỉ số điểm
• Số Tuổi
• Lâm < 60 0
• Sàng 60 – 70 1
≥80 2
Sốc
• R Không sốc, HA>100, Nhòp tim< 100 0
• O HA>100, Nhòp tim> 100 1
• C HA<100 2
• K Bệnh đi kèm
• A Không có 0
• L Suy tim Ứ huyết, Thiếu máu cơ tim 1

• L Suy thận hoặc Suy gan 2
Bệnh ác tính Ung thư di căn 3
Hình ảnh Nội Soi
Không thấy tổn thương, Rách tâm vò 0
Những tổn thương khác của đường tiêu hóa trên 1
Bệnh ác tính hay đường tiêu hóa trên 2
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
Ổ loét sạch hoặc chấm đen 0
Ổ loét đang chảy máu, mạch máu lộ, cục máu đông 2
Rockall Score
• Điểm Tử vong Tử vong
Không tái XH Tái xuất huuyết
• 3 2% 10%
• 4 4% 16%
• 5 8% 23%
• 6 10% 33%
• 7 15% 43%
• 8+ 28% 53%
A. X
A. X
Ử
Ử
TR
TR
Í
Í
C
C
Ấ
Ấ

P C
P C
Ứ
Ứ
U
U
3/
3/
Phân
Phân
đ
đ
ị
ị
nh
nh
xu
xu
ấ
ấ
t
t
huy
huy
ế
ế
t
t
tiêu
tiêu

h
h
ó
ó
a
a
trên
trên
ho
ho
ặ
ặ
c
c
dư
dư
ớ
ớ
i
i
.
.
Khám lâm sàng – Hỏibệnh sử
Đặt sonde mũidạ dày: 02 mục đích
+ Chẩn đoán.
+ Điềutrị.
A. X
A. X
Ử
Ử

TR
TR
Í
Í
C
C
Ấ
Ấ
P C
P C
Ứ
Ứ
U
U
4.
4.
Chu
Chu
ẩ
ẩ
n
n
b
b
ị
ị
n
n
ộ
ộ

i
i
soi
soi
c
c
ấ
ấ
p
p
c
c
ứ
ứ
u
u
Rửadạ dày lấy đimáutươivàmáucụctạothuậnlợicho
nộisoi, giảm nguy cơ hít
Erythromycin/IV trướcnộisoi?
Hồisứctrướcnộisoi.
Có thông báo trao đổi : BS Điềutrị + BS Nộisoi
A. X
A. X
Ử
Ử
TR
TR
Í
Í
C

C
Ấ
Ấ
P C
P C
Ứ
Ứ
U
U
5.
5.
X
X
á
á
c
c
đ
đ
ị
ị
nh
nh
nguyên
nguyên
nhân
nhân
xu
xu
ấ

ấ
t
t
huy
huy
ế
ế
t
t
&
&
c
c
á
á
c
c
t
t
ổ
ổ
n
n
thương
thương
c
c
ó
ó
nguy

nguy
cơ
cơ
cao
cao
Nội soi trong 24g đầu.
Cầnlấy đicáccụcmáuđông/loét để xác định tổnthương.
FORREST
FORREST : 04 loạitổnthương nguy cơ cao
Máu phun thành tia (spurting) Ia
Máu chảyrỉ rả (oozing) Ib
Mạch máu lộ (visible vessel) IIa
Cụcmáuđông (adherent clot) IIb
Kiểm soát XHTH trên
• Cầm máu qua nội soi
– Tỷ lệ thành công ban đầu trên 90%
Chang-Hwan Park & cs 2004
• Kiểm soát acid dòch vò để phòng ngừa
tái xuất huyết
–Tái xuất huyết thường xảy ra trong
khoảng 20% bệnh nhân
Lau et al 2000
A. X
A. X
Ử
Ử
TR
TR
Í
Í

C
C
Ấ
Ấ
P C
P C
Ứ
Ứ
U
U
6.
6.
Ki
Ki
ể
ể
m
m
so
so
á
á
t
t
xu
xu
ấ
ấ
t
t

huy
huy
ế
ế
t
t
đang
đang
ti
ti
ế
ế
n
n
tri
tri
ể
ể
n
n
Nộisoidạ dày tá tràng cấpcứu để làm ngưng chảymáu
Lo
Lo
é
é
t
t
tiêu
tiêu
h

h
ó
ó
a
a
Nhiệt đông : điện đông đơn
cực, đacực, đầudònhiệt,
laser v v
Chích xơ : polidocanol,
epinephrine, cồn
Clip
Clip + Epinephrine
Dãn
Dãn
TMTQ
TMTQ
Chích xơ
BuộcthắtTMTQ
Chích xơ + buộcthắt
TMacTQ
Chèn bóng (Sengtaken
Blakemore,Minnesota
Chích xơ
BuộcthắtTMTQ
Chích xơ + buộcthắt
TMacTQ
Chèn bóng (Sengtaken
Blakemore,Minnesota
A. X
A. X