CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƯỜI BỆNH TIM MẠCH pot

CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƯỜI BỆNH TIM MẠCH
Khám ruột người bị bệnh tim vào gồm:
1. Khám tim.
2. Khám động mạch (mạch, huyết áp).
3. Khám tĩnh mạch (tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch các nơi).
4. phát hiện các triệu chứng ứ máu nội tạng và ngoại vi (phổi, gan
to, phù,…).
5. khám để phát hiện các tai biến mạch máu, đặc biệt là các tai
biến mạch máu não, phổi, thận…
6. khám toàn thể.
Các phần khám tim, động mạch, tĩnh mạch đã trình bày trong các
chương trước, trong phần này chúng tôi trình bày các phần sau:
I – PHÁT HIỆN TRIỆU CHỨNG Ứ MÁU CÁC NƠI
A- Ứ MÁU Ở PHỔI
Triệu chứng này thường gặp ở các người bệnh suy tim vi tuần hoàn
bị cản trở do sức bóp của tim yếu, đặc biệt trong các bệnh của tim trái
(các bệnh van động mạch chủ, hẹp van hai lá) thì tiểu tuần hoàn bị ứ
máu nhiều, vì tim trái không đẩy được máu đi bình thường, hoặc máu
ở nhĩ trái khó xuống thất trái. Ưù máu lâu ở phổi thể hiện ra lâm
sàng như sau:
1. Người bệnh khó thở, khi ho có thể khạc ra ít đờm nhầy lẫn máu.
Khám phổi có thể thấy các rên ướt nhỏi hạt do thanh dịch thoát ra các
phế nang, phế quản. Chiếu Xquang thấy rốn phổi đậm, các phế
trường kém sáng.
2. Tràn dịch màng phổi vùng đáy; do ứ trệ nước và muối trong
khoảng gian bào rồi tràn vào các ổ thanh mạc, cho nên có thể tràn
dịch ở màng phổi và các màng khác như màng tim, màng bụng.
Tuỳ theo giai đoạn tiến triển và do các nguyên nhân phối hợp, người
bệnh có thể bị các cơn khó thở cấp như cơn hen tim, cơn phù phổi
cấp hoặc nhồi máu phổi (xem triệu chứng trong phần rối loạn chức
năng).

B – Ứ MÁU Ở GAN
Ta biết máu tĩnh mạch gánh qua gan lên tĩnh mạch trên gan, tới tĩnh
mạch chủ dưới rồi đổ vào nhĩ phải, nếu máu ở các buồng tim, nhất là
máu ở tâmthất phải ứ lại do tim suy thì máu ở tĩnh mạch chủ trên và
dưới đổ về tâm nhĩ phải bị cản trở, do đó máu ứ ở các phần ngoài
làm cho tĩnh mạch cảnh to ra (cản trở ở tĩnh mkạch chủ trên) và gan
to ra do cản trở ở tuần hoàn tĩnh mạch chủ dưới.
Gan to do suy tim có những tính chất sau:
1. gan to và đau, ấn vào gan sẽ làm cho tĩnh mạch cổ nổi to hơn
(phản hồi gan tĩnh mạch cổ).
2. Mật độ gan lúc đầu mềm, sau ứ máu lâu thì gan chắc, trong thời
gian điều trị do bớt ứ máu, gan sẽ nhỏ lại, khi suy tim đợt sau gan lại
to ra, do đó gan tim có tên gọi là gan đàn xếp.
Tuy vậy gan chỉ thu lại trong một thời gian nào đó thôi, về sau ứ máu
quá lâu có thể dẫ tới xơ gan, lúc ấy gan cứng, bờ sắc và có thể kèm
theo các triệu chứng khác của xơ gan như: cổ trướng, tuần hoàn
bàng hệ.
3. có thể có triệu chứng đập nhịp nhàng ở vùng gan, gặp trong các
bệnh tim phải, đặc biệt bệnh hở van ba lá mỗi lần tim bóp lại có một
luồng máu dồn về gan nên ta thấy triệu chứng này nhịp nhàng ở vùng
gan.
C- Ứ MÁU NGOẠI VI
Thể hiện bởi phù, có thể phì dưới da hoặc nếu nặng hơn sẽ ứ nước
ở các màng như màng phổi, màng bụng, màng tim.
Phù tim có những tính chất sau: đối xứng, trắng, mềm, đôi khi phơn
phớt xanh (cùng với triệu chứng xanh tim niêm mạc), thường bị ở hai
chi dưới, đến giai đoạn tiến triển người bệnh phù toàn thân.
* Triệu chứng kèm theo:
- Gan to với những tính chất vừa nêu.
- Mạch nhanh.

- Có phản hồi, gan, tĩnh mạch cổ.
- Huyết áp tĩnh mạch tăng.
* Các bệnh gan sau đây hay dẫn tới phù:
- Các loại bệnh gây ra suy thất phải như hẹp van hai lá, tim phổi mạn
tính, các bệnh tim bẩm sinh.
- Các trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt, dày dính.
- Các trường hợp suy tim toàn bộ (do tổn thương van tim, cơ tim,
động mạch vành, bệnh toàn thể như biến chứng tim trong bệnh
cường tuyến giáp, thiếu máu, thiếu vitamin,v.v…).
Diễn biến của phù phụ thuộc vào mức độ suy tim, lượng nước tiểu
bài xuất hằng ngày cho nên phải theo dõi nước tiểu về:
+ Số lượng: năng lượng lọc của thận tỷ lê thuận với cung lượng của
tim ( số lượng máu qua thận chiếm 1/5 tổng số máu toàn cơ thể).
Trong suy tim lượng máu qua thận ít đi, thận lọc được ít nên số lượng
nước tiểu giảm. Bình thường lượng nước tiểu trong 24 giờ là 1,2 lít –
1,8 lít. Trong suy tim, nước tiểu trong 24 giờ giảm chỉ còn độ 400ml –
500ml và có thể ít hơn nữa. Theo dõi số lượng nứớc tiểu 24 giờ giúp
ta đánh giá mức độ suy tim, tác dụng điều trị, nhất là tác dụng của
thuốc lợi tiểu, cũng như đánh giá chức năng của thận.
+ Tính chất và thành phần của nước tiểu: do người bệnh đi tiểu ít,
nước tiểu người bệnh đậm đặc, tỷ trọng cao trong đó chứa rất ít Na
so với bình thường (bình thường 5g – 6,5 g Na trong nước tiểu 24
giờ), khi dùng thuốc lợi tiểu mạnh, số lượng núơc tiểu bài tiết được
nhiều hơn, nước tiểu này có tỷ trọng thấp, lượng Na tăng lên.
Trong nước tiểu thường có rất ít protein do cầu thận để lọt qua (vì ứ
trệ lâu làm thay đổi tính thấm của màng cầu thận). Ngoài ra có thể có
ít trụ niệu trong suốt, đôi khi có trụ hình biểu mô, hoặc trụ hạt (trường
hợp có tổn thương thận kèm theo).
II- PHÁT HIỆN CÁC TAI BIẾN VỀ LƯU THÔNG MÁU Ở NGƯỜI
BỆNHTIM.

Trong suy tim có sự rối loạn huyết động, tốc độ tuần hoàn chậm lại
nên hay bị tai biến tắc mạch như sau:
- Tắc mạch máu ở phổi hay gây nhồi huyết phổi.
- Tắc mạch máu ở thận: gây triệu chứng đái ra máu.
- Tắc mạch máu ở lách: lách to ra và đau.
- Tắc mạch máu ở não: xảy ra đột ngột có khi người bệnh bị ngã ra
rồi liệt nửa thân, tai biến này thường gặp ở những người bị hẹp van
hai lá có thêm loãn nhịp tim hoàn toàn vì cục máu đông trong tâm nhĩ
trái có thể chạy theo máu động mạch lên não gây tắc mạch. Các
người bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp cũng có thể bị tai biến như
thế, vì trong loại bệnh này, các cục loét sùi ở van tim có thể đứt ra rơi
vào dòng máu rồi gây tắc các bộ phận (não, thận, phổi).
- Chảy máunão: người bệnh bất thình lình ngã ra mê man, sau đó liệt
nửa người, rối loạn hô hấp ( thở cheyne-stokes). Tai biến này hay
gặp ở người già hay tăng huyết áp, động mạch não giữa hay bị vỡ ra,
một vùng não bị huỷ hoại thường vùng bao trong), tiên lượng các
trường hợp này xấu.
III- KHÁM TOÀN THỂ
Ta cần khám các bộ phận khác hoặc phát hiện các triệu chứng kêu
gọi nguyên nhân suy tim, ví dụ:
- Ta phải khám tuyến giáp trạng xem tuyến có to không, có các triệu
chứng cường tuyến không. Vì có thể do cường tuyến giáp trạng dẫn
tới suy tim.
- Khám phản xạ gân xương, đồng thời điều tra xem người thợ có
thiếu vitamin, nhất là Vitamin nhóm B không, vì từ đó có thể bị suy
tim (bệnh tê phù tim).
- Chú ý khám màu sắc da, niêm mạc, đếm hồng cầu để xem suy tim
có phải do thiếu máu không?.
- Phát biểu các triệu chứng gợi ý hậu quả của bệnh itm như: móng
tay, móng chân bi khum và tím trong các bệnh tim bẩm sinh (tứ

chứng Fallot, tam chứng Fallot), móng tay cũng khum trong bệnh tim
mắc phải, ví dụ: trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp, có 3 triệu
chứng thường đi đôi với nhau trong một người đã có sẵn tổn thương
van tim là móng tay khum, lách to, nước tiểu có hồng caầu. Cho nên
ở một người bệnh tim có sốt, ta cần phát hiện ba triệu chứng trên để
chẩn đoán quyết định và xử lý ngay.
Tóm lại hệ tuần hoàn có liên quan mật thiết với nhiều bộ phận của cơ
thể các bộ phận liên quan gần nhất là phổi, gan, thận,não, tuyến giáp.
Tron gkhi khám tim mạch ta cầmkhám các bộ phận này để đánh giá
mức độ suy tim, phát hiện các biến chứng hoặc tìm nguyên nhân
bệnh để điều trị.