BIỂU MẪU "NGHIỆM THU VẬT LIỆU/ THIẾT BỊ/ SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẴN TRƯỚC KHI SỬ DỤNG" pdf

biểu mẫu 01
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản số:
nghiệm thu vật liệu/ thiết bị/ sản phẩm chế tạo sẵn
trớc khi sử dụng
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội

1. Đối tợng nghiệm thu: (Ghi rõ tên vật liệu/ thiết bị/ sản phẩm chế tạo sẵn)
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1 Đại diện chủ đầu t: Ban quản lý dự án Orange Garden
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám sát kỹ thuật
2.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn TVGS
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
2.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây lắp:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
3. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20

Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
4. Đánh giá công việc đã thực hiện:
4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ;
- Hố sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp
thuận: (Ghi rõ ký hiệu bản vẽ có liên quan đến đối tợng nghiệm thu) ;
- Quy phạm, tiêu chuẩn đợc áp dụng: (Ghi rõ mã hiệu quy phạm, tiêu chuẩn, tài liệu
chỉ dẫn kỹ thuật liên quan đến đối tợng nghiệm thu) ;
- Hồ sơ dự thầu và Hợp đồng xây dựng;
- Hồ sơ xuất xứ, chứng chỉ xuất xởng, phiếu xuất, nhập kho, niêm phong, kết quả thí
nghiệm mẫu kiểm tra chất lợng, danh mục tính năng kỹ thuật của đối tợng nghiệm thu;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác liên quan đến đối tợng nghiệm
thu;

4.2 Về chất lợng vật liệu/ thiết bị/ sản phẩm chế tạo sẵn:
(Đạt/ Không đạt so với hồ sơ thiết kế, tiêu chuẩn áp dụng, tài liệu chỉ dẫn kỹ
thuật )
4.3 Các vấn đề khác nếu có:

5. Kết luận:
- Chấp nhận/ Không chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý/ Không đồng ý đa vào sử dụng cho công
trình (ghi rõ tên, số lợng các đối tợng nghiệm thu)
- Thời gian Nhà thầu xây lắp phải đa các đối tợng nghiệm thu trong trờng hợp không đợc
chấp nhận ra khỏi công trờng
Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)

Đại diện nhà thầu xây
lắp
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Biểu mẫu 02
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc

***
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản số:
Nghiệm thu công việc xây dựng
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Đối tợng nghiệm thu: (Ghi rõ tên công việc xây dựng đợc nghiệm thu)
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1 Đại diện chủ đầu t: Ban quản lý dự án Orange Garden
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám sát kỹ thuật
2.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn TVGS
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
2.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây lắp:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công

2.4 Đại diện Nhà thầu thiết kế (nếu có):
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ:
3. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
4. Đánh giá công việc đã thực hiện:
4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ;
- Bản vẽ hoàn công công việc xây dựng;
- Hố sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp
thuận: (Ghi rõ ký hiệu bản vẽ có liên quan đến đối tợng nghiệm thu) ;
- Quy phạm, tiêu chuẩn đợc áp dụng: (Ghi rõ mã hiệu quy phạm, tiêu chuẩn, tài liệu
chỉ dẫn kỹ thuật liên quan đến đối tợng nghiệm thu) ;
- Hồ sơ dự thầu và Hợp đồng xây dựng;
- Biên bản nghiệm thu vật liệu/ thiết bị/ sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng (nếu có);
- Các kết quả thí nghiệm mẫu kiểm tra chất lợng vật liệu (nếu có);
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác liên quan đến đối tợng nghiệm
thu;
4.2 Về chất lợng công việc xây dựng:

(Đạt/ Không đạt so với hồ sơ thiết kế, tiêu chuẩn áp dụng, tài liệu chỉ dẫn kỹ
thuật )
4.3 Các ý kiến khác (nếu có):

5. Kết luận:
- Chấp nhận/ Không chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý/ Không đồng ý triển khai công việc tiếp
theo.

- Ghi rõ các sai sót còn tồn tại và khiếm khuyết cần khắc phục; Thời gian Nhà thầu xây lắp
phải hoàn thành công tác sửa chữa trong trờng hợp không chấp nhận nghiệm thu.
Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvtk
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu xây lắp
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Ghi chú:
- Thành phần Nhà thầu T vấn thiết kế chỉ tham gia nghiệm thu khi có yêu cầu của Chủ đầu t.
Biểu mẫu 03
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20

Biên bản số:
NGhiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng
(Hoặc bộ phận công trình Xây dựng)
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Đối tợng nghiệm thu: (Ghi rõ tên giai đoạn hoàn thành/ Bộ phận công trình hoàn

thành)
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1 Đại diện chủ đầu t: Ban quản lý dự án Orange Garden
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám sát kỹ thuật
2.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn TVGS
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
2.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây lắp:
- Ông (Bà): Chức vụ: Chỉ huy trởng công trình
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
2.4 Đại diện Nhà thầu thiết kế (nếu có):
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ:
3. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
4. Đánh giá công việc đã thực hiện:
4.1 Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ;
- Hố sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc duyệt và những thay đổi thiết kế đã đợc chấp
thuận: (Ghi rõ ký hiệu bản vẽ có liên quan đến đối tợng nghiệm thu) ;
- Quy phạm, tiêu chuẩn đợc áp dụng: (Ghi rõ mã hiệu quy phạm, tiêu chuẩn, tài liệu
chỉ dẫn kỹ thuật liên quan đến đối tợng nghiệm thu) ;
- Hồ sơ dự thầu và Hợp đồng xây dựng;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác liên quan đến đối tợng nghiệm
thu;
- Danh mục hồ sơ nghiệm thu;

- Hồ sơ nghiệm thu giai đoạn hoàn thành/ Bộ phận công trình;
- Bản vẽ hoàn công công giai đoạn xây dựng/ Bộ phận công trình;
- Biênbản kiểm tra hồ sơ nghiệm thu.

4.2 Về chất lợng giai đoạn xây dựng hoàn thành/ Bộ phận công trình:
(Đạt/ Không đạt so với hồ sơ thiết kế, tiêu chuẩn áp dụng, tài liệu chỉ dẫn kỹ
thuật )
4.3 Các vấn đề khác nếu có:

5. Kết luận:
- Chấp nhận/ Không chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý/ Không đồng ý triển khai giai đoạn thi
công tiếp theo.
- Ghi rõ các sai sót còn tồn tại và khiếm khuyết cần khắc phục; Thời gian Nhà thầu xây lắp
phải hoàn thành công tác sửa chữa trong trờng hợp không chấp nhận nghiệm thu.
Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu xây lắp
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvtk
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Ghi chú:
- Thành phần Nhà thầu T vấn thiết kế chỉ tham gia nghiệm thu khi có yêu cầu của Chủ đầu t.
Biểu mẫu 04
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***

Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản

Nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình để đa vào sử
dụng
1. Hạng mục công trình:
(Ghi tên hạng mục công trình đợc nghiệm thu)
2. Địa điểm xây dựng:
3. Thành phần nghiệm thu:
3.1 Chủ đầu t:
- Ông (Bà): Chức vụ: Tổng Giám đốc
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng Ban QLDA
3.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông: Nguyễn Xuân Chính Chức vụ: Phó Viện trởng
- Ông: Lê Quang Chức vụ: Giám đốc TT CNXD
- Ông: Chức vụ: Trởng đoàn giám sát
3.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây lắp:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám đốc
- Ông (Bà): Chức vụ: Chỉ huy trởng công trình
3.4 Đại diện Nhà thầu thiết kế:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám đốc
- Ông (Bà): Chức vụ: Chủ nhiệm thiết kế
3.5 Đại diện Cơ quan quản lý về phòng cháy, chống cháy:
- Ông (Bà): Chức vụ:
3.6 Đại diện các bên liên quan khác (theo giấy mời của Chủ đầu t):
- Ông (Bà): Chức vụ:
4. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại

5. Đánh giá hạng mục công trình xây dựng:
5.1 Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu thi công xây dựng;
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài liệu
chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
- Hồ sơ hoàn thành xây dựng công trình;
- Biên bản kiểm tra hồ sơ tài liệu hoàn thành xây dựng hạng mục, công trình xây dựng
của cơ quan quản lý nhà nớc theo phân cấp;
- Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nớc có thẩm quyền về phòng chống cháy,
nổ; an toàn môi trờng; an toàn vận hành theo quy định;
- Những điều kiện chuẩn bị để đa hạng mục, công trình vào sử dụng.
5.2 Về tiến độ xây dựng hạng mục công trình:
- Ng y khởi công:

- Ng y ho n th nh:
5.3 Về công suất vận hành công trình:
- Theo thiết kế đợc duyệt:
- Theo thực tế đạt đợc:
5.4 Về các biện pháp bảo vệ an toàn lao động, an toàn phòng nổ, phòng cháy, chống ô
nhiễm môi trờng và an toàn lao động:
5.5 Khối lợng:
- Theo thiết kế (hoặc hồ sơ dự thầu):
- Theo thực tế đạt đợc:
5.6 Về chất lợng hạng mục công trình:
(Đạt/ Không đạt chất lợng theo hồ sơ thiết kế và các tiêu chuẩn, quy phạm áp
dụng)
5.7 Những sửa đổi trong quá trình thi công so với thiết kế đợc duyệt:

5.8 Các ý kiến khác (nếu có):

6.Kết luận:
- Chấp nhận/ Không nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình hoặc công trình xây
dựng để bàn giao đa vào sử dụng.
- Các tồn tại về chất lợng cần phải sửa chữa khắc phục ; Thời gian nhà thầu phải hoàn
thành công tác sửa chữa, khắc phục trong trờng hợp không chấp nhận nghiệm thu.
- Các yêu cầu khác nếu có
Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên, đóng dấu)
Đại diện nhà thầu xây lắp
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên, dóng dấu)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên, đóng dấu)
Đại diện nhà thầu tvtk
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên, đóng dấu)
Đd cơ quan phòng cháy chống cháy
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đd các bên liên quan
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
IV. mẫu biên bản nghiệm thu Phần thiết bị
Một số biên bản nghiệm thu chính đợc thiết lập trong quá trình thi công của Nhà thầu, thống kê từng phần
theo giai đoạn lắp đặt thiết bị nh bảng sau:
TT giai đoạn Tên các biên bản nghiệm thu chính
1 Nghiệm thu vật liệu đầu
vào
Biên bản nghiệm thu vật liệu thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi
đa vào sử dụng (Xem biểu mẫu số 1 tại mục III)
2 Lắp đặt bộ phận/giai
đoạn của thiết bị
Biên bản nghiệm thu lắp đặt bộ phận/ giai đoạn thiết bị.

3 Phần lắp đặt tĩnh thiết bị
Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị
4 Phần chạy thử đơn động
không tải
Biên bản nghiệm thu chạy thử đơn động không tải
5 Phần chạy thử liên động
không tải
Biên bản nghiệm thu chạy thử liên động không tải

TT giai đoạn Tên các biên bản nghiệm thu chính
6 Phần chạy thử liên động
có tải
Biên bản nghiệm thu chạy thử liên động có tải
7 Phần nghiệm thu các
chỉ tiêu
Biên bản nghiệm thu các chỉ tiêu bảo hành
Ngoài các biên bản chính trên, trong quá trình nghiệm thu nếu cần sẽ lập thêm các biên bản khác.

Biểu mẫu 05
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản số:
NGhiệm thu lắp đặtbộ phận/ giai đoạn thiết bị
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)

Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Đối tợng nghiệm thu: (Ghi rõ tên bộ phận/ giai đoạn lắp đặt thiết bị đợc
nghiệm thu)
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1 Đại diện chủ đầu t: Ban quản lý dự án Orange Garden
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám sát kỹ thuật
2.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn TVGS
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
2.3 Đại diện Nhà thầu lắp lặt thiết bị:
- Ông (Bà): Chức vụ: Chỉ huy trởng công trình
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
2.4 Đại diện Nhà thầu thiết kế (nếu có):
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ:
3. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
4. Đánh giá bộ phận thiết bị đã lắp đặt:
4.1 Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tợng nghiệm thu;
- Bản vẽ hoàn công;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đ-
ợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng nghiệm
thu)

- Tiêu chuẩn, quy phạm đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài liệu chỉ dẫn
kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
- Hồ sơ dự thầu và hợp đồng lắp đặt thiết bị;
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng;

- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng
nghiệm thu;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu;
4.2 Về chất lợng lắp đặt: (Đạt/ Không đạt yêu cầu theo hồ sơ thiết kế, các tài liệu chỉ
dẫn kỹ thuật và các tiêu chuẩn áp dụng)
4.3 Các ý kiến khác (nếu có):

5. Kết luận:
- Chấp nhận/ Không chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý/ Không đồng ý triển khai công việc tiếp
theo.
- Ghi rõ các sai sót còn tồn tại và khiếm khuyết cần khắc phục; Thời gian Nhà thầu lắp đặt
thiết bị phải hoàn thành công tác sửa chữa trong trờng hợp không đợc chấp nhận nghiệm thu.
Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu lắp đặt thiết bị
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvtk
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Ghi chú:
- Thành phần Nhà thầu T vấn thiết kế chỉ tham gia nghiệm thu khi có yêu cầu của Chủ đầu t.
Biểu mẫu 06
Công ty cổ phần

vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***

Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản số:
Nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Tên thiết bị/Hạng mục thiết bị: (Ghi rõ tên thiết bị/ Hạng mục thiết bị đợc
nghiệm thu)
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1 Đại diện chủ đầu t: Ban quản lý dự án Orange Garden
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám sát kỹ thuật
2.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn TVGS
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
2.3 Đại diện Nhà thầu lắp đặt thiết bị:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
2.4 Đại diện Nhà thầu thiết kế (nếu có):
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ:
3. Thời gian tiến hành nghiệm thu:

Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
4. Đánh giá công việc đã thực hiện:
4.1 Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tợng nghiệm thu;
- Bản vẽ hoàn công;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đ-
ợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng nghiệm
thu)
- Tiêu chuẩn, quy phạm đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài liệu chỉ dẫn
kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
- Hồ sơ dự thầu và hợp đồng lắp đặt thiết bị;
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng;
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng
nghiệm thu;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu;

4.2 Về chất lợng lắp đặt tĩnh thiết bị: (Đạt/ Không đạt yêu cầu theo hồ sơ thiết kế, các
tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật và các tiêu chuẩn áp dụng)
4.3 Các ý kiến khác (nếu có):

5. Kết luận:
- Chấp nhận/ Không chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý/ Không đồng ý triển khai công việc tiếp
theo.
- Ghi rõ các sai sót còn tồn tại và khiếm khuyết cần khắc phục; Thời gian Nhà thầu lắp đặt
thiết bị phải hoàn thành công tác sửa chữa trong trờng hợp không đợc chấp nhận nghiệm thu.
Đại diện chủ đầu t

(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu lắp đặt thiết bị
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvtk
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Ghi chú:
- Thành phần Nhà thầu T vấn thiết kế chỉ tham gia nghiệm thu khi có yêu cầu của Chủ đầu t.
Biểu mẫu 07
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản số:
Nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải

Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Tên thiết bị/cụm thiết bị đợc nghiệm thu bao gồm:

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1 Đại diện chủ đầu t: Ban quản lý dự án Orange Garden
- Ông (Bà): Chức vụ:

- Ông (Bà): Chức vụ: Giám sát kỹ thuật
2.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn TVGS
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
2.3 Đại diện Nhà thầu lắp đặt thiết bị:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
2.4 Đại diện Nhà thầu thiết kế (nếu có):
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ:
3. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
4. Đánh giá công việc đã thực hiện:
4.1 Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tợng nghiệm thu;
- Bản vẽ hoàn công;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đ-
ợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng nghiệm
thu)
- Tiêu chuẩn, quy phạm đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài liệu chỉ dẫn
kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
- Hồ sơ dự thầu và hợp đồng lắp đặt thiết bị;
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng;
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị;
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng
nghiệm thu;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tợng

nghiệm thu;
4.2 Về chất lợng thiết bị chạy thử đơn động không tải: (Đạt/ Không đạt yêu cầu theo hồ
sơ thiết kế, các tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật và các tiêu chuẩn áp

dụng)

4.3 Các ý kiến khác (nếu có):

5. Kết luận:
- Chấp nhận/ Không chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý/ Không đồng ý triển khai công việc tiếp
theo.
- Ghi rõ các sai sót còn tồn tại và khiếm khuyết cần khắc phục; Thời gian Nhà thầu lắp đặt
thiết bị phải hoàn thành công tác sửa chữa trong trờng hợp không đợc chấp nhận nghiệm thu.
Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu lắp đặt thiết bị
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvtk
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Ghi chú:
- Thành phần Nhà thầu T vấn thiết kế chỉ tham gia nghiệ thu khi có yêu cầu của Chủ đầu t.
Biểu mẫu 08
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20

Biên bản số:
Nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden

Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Hệ thống thiết bị đợc nghiệm thu bao gồm:

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1 Đại diện chủ đầu t: Ban quản lý dự án Orange Garden
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám sát kỹ thuật
2.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn TVGS
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
2.3 Đại diện Nhà thầu lắp đặt thiết bị:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
2.4 Đại diện Nhà thầu thiết kế (nếu có):
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ:
3. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
4. Đánh giá công tác chạy thử liên động không tải đã thực hiện:
4.1 Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tợng nghiệm thu;
- Bản vẽ hoàn công;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đ-
ợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng nghiệm
thu)
- Tiêu chuẩn, quy phạm đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài liệu chỉ dẫn
kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
- Hồ sơ dự thầu và hợp đồng lắp đặt thiết bị;
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng;
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị;
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải;
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng
nghiệm thu;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu;
4.2 Về chất lợng thiết bị chạy thử liên động không tải: (Đạt/ Không đạt yêu cầu theo hồ
sơ thiết kế, các tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật và các tiêu chuẩn áp
dụng)


4.3 Các ý kiến khác (nếu có):

5. Kết luận:
- Chấp nhận/ Không chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý/ Không đồng ý triển khai công việc tiếp
theo.
- Ghi rõ các sai sót còn tồn tại và khiếm khuyết cần khắc phục; Thời gian Nhà thầu lắp đặt
thiết bị phải hoàn thành công tác sửa chữa trong trờng hợp không đợc chấp nhận nghiệm thu.
Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)

Đại diện nhà thầu lắp đặt thiết bị
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvtk
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Ghi chú:
- Thành phần Nhà thầu T vấn thiết kế chỉ tham gia nghiệ thu khi có yêu cầu của Chủ đầu t.
Biểu mẫu 09
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản số:
Nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động có tải
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội

1. Hệ thống thiết bị đợc nghiệm thu bao gồm:

2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:
2.1 Đại diện chủ đầu t: Ban quản lý dự án Orange Garden
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám sát kỹ thuật

2.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn TVGS
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
2.3 Đại diện Nhà thầu lắp đặt thiết bị:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
2.4 Đại diện Nhà thầu thiết kế (nếu có):
- Ông (Bà): Chức vụ:
- Ông (Bà): Chức vụ:
3. Thời gian tiến hành nghiệm thu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
4. Đánh giá công tác chạy thử liên động có tải đã thực hiện:
4.1 Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu thi công xây dựng;
- Bản vẽ hoàn công;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế đã đ-
ợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng nghiệm
thu)
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài liệu
chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
- Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng;
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng;
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị;
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải;
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải;
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trờng (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, qui phạm
có liên quan chỉ định);

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát và các văn bản khác có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu;
- Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nớc có thẩm quyền về phòng chống cháy,
nổ; an toàn môi trờng; an toàn vận hành theo quy định;
- Biên bản kiểm tra hồ sơ tài liệu hoàn thành giai đoạn lắp đặt thiết bị;
- Công tác chuẩn bị để triển khai chạy thử liên động có tải hệ thống thiết bị.
4.2 Về tiến độ lắp đặt thiết bị:
- Ngày khởi công:

- Ngày hoàn thành:
4.3 Về công suất đa vào vận hành
- Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu):
- Theo thực tế đạt đợc:
4.4 Về đặc điểm biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an toàn phòng nổ, phòng cháy,
chống ô nhiễm môi trờng và an toàn sử dụng:
4.5 Về Khối lợng
- Theo thiết kế đợc duyệt:
- Theo thực tế đạt đợc:
4.6 Về chất lợng thiết bị chạy thử liên động không tải: (Đạt/ Không đạt yêu cầu theo hồ
sơ thiết kế, các tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật và các tiêu chuẩn áp
dụng)

4.3 Các ý kiến khác (nếu có):

5. Kết luận:
- Chấp nhận/ Không chấp nhận nghiệm thu. Đồng ý/ Không đồng ý triển khai công việc tiếp
theo.
- Ghi rõ các sai sót còn tồn tại và khiếm khuyết cần khắc phục; Thời gian Nhà thầu lắp đặt
thiết bị phải hoàn thành công tác sửa chữa trong trờng hợp không đợc chấp nhận nghiệm thu.
Đại diện chủ đầu t

(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên, đóng dấu)
Đại diện nhà thầu lắp đặt thiết bị
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên, đóng dấu)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện nhà thầu tvtk
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
các biểu mẫu áp dụng chung
Biểu mẫu 10
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản bàn giao mặt bằng thi công xây dựng
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Đối tợng bàn giao: (Ghi rõ mặt bằng tổng thể dự án/ Mặt bằng các hạng mục công
trình/ Mặt bằng giai đoạn, bộ phận, chi tiết của hạng mục công trình)

2. Thành phần:
2.1 Đai diện Chủ đầu t:
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng ban
(1)
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

2.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn giám sát
(1)
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
2.3 Đại diện nhà thầu thi công (Bên giao)
(2)
:
- Ông (Bà): Chức vụ: Giám đốc
(1)
- Ông (Bà): Chức vụ: Chỉ huy trởng công trình
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
(3)
2.4 Đại diện nhà thầu thi công (Bên nhận)
(2)
:
- Ông (Bà): Chức vụ: Chỉ huy trởng công trình
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
(3)
3. Nội dung:
Các bên tiến hành bàn giao cho (Tên đơn vị nhận) , cụ thể nh sau:
3.1 Bàn giao mặt bằng: (Mô tả vị trí, hình dáng)

3.2 Tình trạng mặt bằng để bàn giao: (Đủ hay Cha đủ điều kiện để triển khai thi công)

- Có bản vẽ hiện trạng kèm theo.
3.3 Bàn giao mốc trắc địa
(1)
:
TT Tên mốc Toạ độ X (m) Toạ độ Y (m) Cao độ H (m)
3.4 Bên nhận dựa vào các số liệu trên làm căn cứ triển khai thi công các hạng mục công

trình theo đúng hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đã đợc duyệt.

Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên, đóng dấu)
Đại diện nhà thầu tvgs
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên)
Đại diện bên giao
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên, đóng dấu)
Đại diện bên nhận
(Ký, ghi rõ chức vụ, họ tên, đóng dấu)
Ghi chú:
(1): Chỉ áp dụng cho bàn giao mặt bằng chính.
(2): Là Bên giao và Bên nhận trong trờng hợp bàn giao mặt bằng thi công giữa
hai nhà thầu.
(3): Không có trong bàn giao mặt bằng chính.

Biểu mẫu 11
Công ty cổ phần
Vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản kiểm tra
Công tác quản lý chất lợng thi công xây dựng
biện pháp an toàn lao động, phòng chống cháy nổ và vệ sinh môi trờng
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:

(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Thành phần tham gia:
1.1 Đại diện Chủ đầu t:
- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng ban
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật
1.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)

- Ông (Bà): Chức vụ: Trởng đoàn
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
1.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây lắp:
- Ông (Bà): Chức vụ: Chỉ huy trởng công trình
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
2. Thời gian kiểm tra:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
3. Nội dung và kết quả kiểm tra
STT Nội dung kiểm tra Kết quả kiểm tra
1 Hệ thống tiêu chuẩn, qui phạm kỹ thuật chuyên môn có
liên quan
Đủ Không
2 Hệ thống đảm bảo chất lợng thi công xây dựng trên công
trờng
Có Không
3 Chế độ qui định trách nhiệm về chất lợng thi công Có Không
4 Năng lực của cán bộ quản lý Phù hợp Không
5 Năng lực của cán bộ kỹ thuật thi công Phù hợp Không
6 Chứng chỉ tay nghề của các loại thợ chính Có Không
7 Năng lực của thầu phụ và chế độ quản lý đối với thầu phụ Phù hợp Không

8 Tính pháp lý của bản vẽ thi công Có Không
9 Bảng tổng tiến độ thi công Có Không
10 Biện pháp thi công Có Không
11 Chế độ kiểm nghiệm chất lợng thi công Có Không
12 Phòng thí nghiệm hiện trờng Chuẩn Không
13 Năng lực trang thiết bị phục vụ thi công Phù hợp Không
14 Điều kiện kho bãi cất giữ và quản lý vật liệu, thiết bị ở
hiện trờng
Đạt Y/C Không
15 Chế độ lập và lu trữ hồ sơ quản lý chất lợng xây dựng
công trình
Có Không
16 Thực hiện biện pháp an toàn, phòng chống cháy nổ và vệ
sinh môi trờng
- Hợp đồng lao động
- Tổ chức học, kiểm tra an toàn lao động
- Cán bộ chuyên trách công tác an toàn lao động
- Bảng hiệu, quy định an toàn lao động và xử phạt vi phạm
an toàn lao động
- Bảng hiệu, tiêu lệnh phòng cháy chống cháy
- Thiết bị chữa cháy ban đầu
- Công tác vệ sinh công trờng và bảo vệ môi trờng
Có Không
4. Kết luận
- Nhà thầu xây lắp đã chuẩn bị đủ/ không đầy đủ công tác quản lý chất lợng thi công xây lắp
trên công trờng.
- Nhà thầu xây lắp đã chuẩn bị đủ/ không đây đủ các biện pháp an toàn lao động, phòng
chống cháy nổ và vệ sinh môi trờng.
- Thời gian nhà thầu xây lắp phải bổ sung các thiếu sót.

- Chấp nhận/ không chấp nhận cho triển khai thi công.
Ghi chú:
- Biên bản này đợc lập để kiểm tra điều kiện khởi công công trình.
- Nhà thầu xây lắp phải thông báo đến Ban QLDA và Đoàn t vấn giám sát
bằng văn bản, đồng thời đảm bảo rằng các thay đổi về nhân sự trong quá trình
thi công đều đợc trang bị thông tin cần thiết về những nội dung đã đợc kiểm
tra trong biên bản này.
Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện TVGS
(Ký, ghi rõ họ tên)
đại diện Nhà thầu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Biểu mẫu 12
Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản số:
Biên bản lấy mẫu vật liệu
(áp dụng cho cát, đá, xi măng, đất đắp )
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Thành phần tham gia:

1.1 Đại diện Chủ đầu t:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật
1.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
1.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây lắp:

- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
1.4 Đại diện phòng thí nghiệm:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ thí nghiệm
2. Thời gian lấy mẫu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
3. Nội dung: Các bên cùng nhau tiến hành lấy mẫu vật t đi thí nghiệm nh sau:
TT Vật liệu Nguồn gốc Lô Số lợng mẫu Trọng lợng
4. Yêu cầu thí nghiệm:

Ghi chú:
Vật liệu chỉ đợc đa vào sử dụng sau khi có kết quả thí nghiệm và đợc nghiệm thu vật liệu đầu vào
theo quy định.
Đại diện chủ đầu t
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện TVGS
(Ký, ghi rõ họ tên)
đại diện Nhà thầu
(Ký, ghi rõ họ tên)
Phòng thí nghiệm
(Ký, ghi rõ họ tên)

Biểu mẫu 13

Công ty cổ phần
vinapol
Cộng hòa x hội chủ nghĩa Việt namã
Độc lập Tự do Hạnh phúc
***
Hà Nội, ngày tháng năm 20
Biên bản số:
Biên bản lấy mẫu vật liệu
(áp dụng cho thép cốt bê tông, thép hình)
Dự án: Khu biệt thự nhà vờn Orange Garden
Hạng mục:
(Ghi tên hạng mục công trình)
Mục:
(Ghi tên mục công trình)
Địađiểm: Vân Canh - Hoài Đức - Hà Nội
1. Thành phần tham gia:
1.1 Đại diện Chủ đầu t:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật
1.2 Đại diện Nhà thầu t vấn giám sát: Viện Khoa học Công nghệ Xây dựng (IBST)
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ giám sát
1.3 Đại diện Nhà thầu thi công xây lắp:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật thi công
1.4 Đại diện phòng thí nghiệm:
- Ông (Bà): Chức vụ: Cán bộ thí nghiệm
2. Thời gian lấy mẫu:
Bắt đầu: ngày tháng năm 20
Kết thúc: ngày tháng năm 20
Tại
3. Nội dung: Các bên cùng nhau tiến hành lấy mẫu vật t đi thí nghiệm nh sau:
TT Vật liệu/ Nguồn gốc Lô hàng Trọng lợng

Số lợng tổ mẫu
Thử kéo Thử uốn
1 Thép tròn có gờ D10/ Việt Nhật L123 50.000 KG 1 1
4. Yêu thí nghiệm:

Ghi chú:
a. Đối với 1 lô thép tròn:
- Một tổ mẫu thử kéo gồm 4 thanh, mỗi thanh dài 60cm; Thí nghiệm 3 thanh, lu 1
thanh.
- Một tổ mẫu thử uốn gồm 4 thanh, mỗi thanh dài 30cm; Thí nghiệm 3 thanh, lu 1
thanh.
b. Đối với 1 lô thép tấm, thép hình:
- Thép tấm: Cắt một tấm có kích thớc 30*50cm (chiều dài 50cm theo hớng cán thép)
để gia công các mẫu thử theo tiêu chuẩn.