THIÊÚ MÁU TAN MÁU potx

THIÊÚ MÁU TAN MÁU.
1. Định nghĩa: Thiếu máu tan máu là loại thiếumáu do hòng càu vỡ nhanh và quá
nhiều hơn mức vỡ hồng cầu sinh lí. Đặc điểm chung là đời sóng hồng cầu bị rút
ngắn lại.
2. PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN TAN MÁU:
2.1. Thiếu máu tan máu do nguyên nhân tại hồng cằu:
Hầu hết là các bệnh tan máu di truyền
- Bệnh ở màng hồng cầu:
+ Bệnh hồng cầu nhỏ hình cầu di truyền.
+ Bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền
+ Bệnh hồng cầu hình răng cưa (Stomatocytosis) di truyền.
- Bệnh về hêmoglobin
+ Bệnh thalassemia: alpha-thalassemia, beta-thalassemia
+ Hemoglobin bất thường (HbE, HbS, HbC, HbD,…).
+ Hemoglobin không bền vững.
- Bệnh về enzym
+ Bất thường đường pento-phosat: Thiếu G6PD, gluthathion synthetase
+ Thiếu enzym glycotic: Pyruvat kinase, gluco phosphat-isomerase.
2.2. Thiếu máu tan máu do nguyên nhân ngoài hồng cầu:
Đa số nguyên nhân tan máu ngoài cầu là bệnh máu mắc phải.
- Nguyên nhân miễn dịch
+ Đồng kháng thể, gây tan máu sơ sinh do bất đồng máu mẹ con hệ ABO,
Rh.
+ Thiếu máu tan máu tự miễn.
+ Tan máu miễn dịch liên quan tới thuốc
- Nhiễm kí sinh khuẩn
- Độc tố (vi khuẩn, nọc rắn, bỏng)
- Cường lách
- Hội chứng tan máu urê máu cao.
3. TRIỆU CHỨNG CHUNG CỦA THIẾU MÁU TAN MÁU
3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Thiếu máu tan máu cấp:
- Thiếu máu xảy ra nhanh;
- Vàng da rõ;
- Nước tiểu màu sẫm, đỏ nâu đen do đái hemoglobin. Có thể đái ít hoặc vô
niệu;
- Lách không to hoặc to ít;
- Bệnh nhi thường sốt, đau đầu, đau bụng, nôn, đau lưng.
3.1.2. Thiếu máu tan máu mạn tính
- Thiếu máu từ từ từng đợt tăng dần;
- Vàng da nhẹ hoặc không rõ;
- Lách to nhiều;
- Nước tiểu màu sẫm;
- Biến dạng xương sọ nếu tan máu nhiều năm;
- Chậm phát triển thể chất;
- Nhiễm sắt.
3.2. Triệu chứng sinh học:
- Những xét nghiệm chứng tỏ HC vỡ nhanh, có tăng chuyển hoá hemoglobin:
+ Hồng cầu, hemoglobin giảm;
+ Bilirubin tự do máu tăng > 0,6 mg/dl;
+ Nước tiểu có urobilinogen nhiều. Có thể có Hb và hemosiderin niệu. Sắt
huyết thanh bình thường hoặc tăng trong tan máu mạn tính;
+ Đời sống HC rút ngắn lại.
- Những xét nghiệm có biểu hiện tăng phản ứng tạo hồng cầu:
+ Máu ngoại biên: Hồng cầu lưới tăng, có hồng cầu non ra máu ngoại vi.
+ Tuỷ: Tỷ lệ dòng hồng cầu trong tuỷ tăng, hồng cầu lưới tăng.
4. BỆNH HỒNG CẦU HÌNH CẦU DI TRUYỀN (HEREITARY SPHEROCYTOSIS-HS).
4.1. Định nghĩa: bệnh hồng cầu hình cầu di truyền là một rối loạn tan máu di
truyền với mức độ nặng thay đổi và đặc trưng bởi hồng cầu hình cầu, có sức bền
thẩm thấu giảm.
4.2. Dịch tễ học và nguyên nhân:

- Bệnh có thể gặp ở mọi chủng tộc nhưng những người gốc Bắc âu có tỷ lệ
lưu hành cao (1/5000).
- 75% bệnh nhân được di truyền theo kiểu trội trên nhiễm sắc thể thường,
25% còn lại di truyền theo kiểu lặn trên nhiễm sắc thể thường.
- Nguyên nhân: là do những đột biến ảnh hưởng đến sự tổng hợp, bền vững
hay chức năng của những protein làm vững bền màng một cách bình
thường.
+ Những thành phần khung tế bào như là ankyrin (băng 2,1), spectrin, hoặc
pallidin (băng 4,2) chúng lót dưới màng lipid.
+ Băng 3, protein xuyên màng.
4.3. Bệnh sinh:
- Do những rối loạn trên đãlàm cho hồng cầu mất đi hình dáng đĩa dẹt bình
thường thay vào đó là hồng cầu nhỏ hình cầu, đường kính hẹp, hồng cầu ưu
sắc, mất màng làm cho tỷ lệ bề mặt/thể tích bị giảm. Những thay đổi này
làm cho hồng cầu mất đi tính mềm dẻo bình thường bị bắt lại ở lách và bị
thực bào.
4.4. Biểu hiện lâm sàng
- Biểu hiện lâm sàng của bệnh hồng hình cầu di truyền là kết quả của mối
liên hệ giữa hồng cầu bị thiếu hụt với sự phá huỷ hồng cầu của lách.
- Bệnh có thể biểu hiện bất cứ tuổi nào có thể ngay cả ở sơ sinh phải chiếu
đèn và thay máu.
- Mức độ nặng thay đổi tuỳ theo thể bệnh:
• Thể nhẹ: Chiếm 20% các trường hợp. Bệnh nhân có biểu hiện thiếu
máu nhẹ hay không có thiếu máu. Thể này chỉ có biểu hiện tan máu
trên cận lâm sàng. Có thể có biến chứng do:
+ Nhiễm Parvovirus gây suy tuỷ thoáng qua.
+ Thiếu Folate gây tăng sinh hồng cầu trong tuỷ không hiệu quả.
+ Lách to do nhiễm virus hay bệnh khác gây ra đợt tan máu nhiều
hơn bình thường.
• Thể điển hình: Chiếm khoảng 70% bệnh nhân. Lách có thể sờ thấy ở

khoảng một nửa số bệnh nhân ở tuổi cuối trẻ nhỏ. Vàng da thay đổi
tuỳ theo các đợt tan máu và tắc mật do sỏi mật nhỏ.
• Thể nặng: Chiếm khoảng 10% các bệnh nhân. Bệnh thường bị thiếu
máu nặng, lách to, chậm phát triển hể chất, biến dạng xương và
nhiễm sắt.
4.5. Biểu hiện xét nghiệm:
- Thiếu máu, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng và tăng sinh dòng hồng cầu trong tuỷ
xương các mức độ khác nhau tuỳ theo thể bệnh.
- Hồng cầu hình cầu và nhiều hồng cầu nhỏ hình cầu
- MCHC tăng cao
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu giảm
- Nồng độ ankyrin, spectrin, băng 3 hoặc băng 4,2 bị giảm.
4.6. Chẩn đoán:
Lâm sàng:
- Thếu máu,
- Lách to;
- Có những đợt vàng da do tan máu hay tắc mật;
- Có những cơn suy tuỷ, thiếu máu hồng cầu to và những đợt tan máu quá
mức
- Cắt lách bệnh nhân lui bệnh
Xết nghiệm:
- Thiếu máu các mức độ khác nhau tuỳ theo thể
- Nhiều hồng cầu hình cầu.
- MCHC tăng
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu giảm.
- Test Coombs (-)
- Nồng độ ankyrin, spectrin, băng 3 hoặc băng 4,2 giảm.
4.7. Điều trị
1- Cắt lách:
- Chỉ định của Lux (1995):

+ Tất cả bệnh nhân thể nặng
+ Những bệnh nhân thể trung bình có nồng độ Hb 8-11g/dl, tỷ lệ hồng cầu
lưới > 8%
+ Những bệnh nhân có u tạo máu ngoài tuỷ.
+ Sự thiếu máu ảnh hưởng đến sự phân phối oxy đến các cơ quan sống còn
của cơ thể
- Hiệu quả của cắt lách:
+ Giải quyết được tình trạng thiếu máu và vàng da ở thể trung bình.
+ Đối với thể nặng: cắt lách có hiệu quả nhưng chỉ hiệu chỉnh được tan máu
một phần.
2-Acid folic 1mg/ ngày uống.
5. THIẾU GLUCUSE 6-PHOSPATE DEHYDROGENASE (G6PD)
5.1. Dịch tễ học và nguyên nhân
- Thiéu G6PD là một trong những bệnh rối loạn chuyển hoá và di truyền hay
gặp nhất. Chiếm khoảng 3% dân số thế giới.
- Tỷ lệ lưu hành thiếu G6PD phhan bố theo khu vực:
STT Địa phương Tỷ lệ %
1 Châu phi
Angola
Camerun
Gana
Kenya
Nigeria
20
1,7-7
20
24
2-25
10-27
2 Châu Mỹ

Da den
Venezuela
17-27
2-12
3 Do thái 70
4 Miền nam nước ý 6-7
5 Đảo Solomon (châu úc) 8,4
6 Châu á
ấn độ
Indonesia
Lào
Thái Lan
Myama
Taiwan và nam Trung Quốc
4,57
3,7
7,2
11,5
4,4
2-16
7 Việt Nam
Các dân tộc
Mường
Thổ
Thái
Kinh
Hmong
Địa phương
Kim Bôi
Mai Châu

0-14
24-31
22,6
19,3
0,5-1,75
0.3
34,1
20,4
Như Xuân
Mường La
Mèo Vạc
Nga Sơn
19,7
17,8
5,3
0,5
- Thiếu G6PD là bệnh di truyền lặn liên kết với nhiễm sắc thể giới tính X.
- Gen mã hoá cho G6PD nằm trên cánh dài vùng 2, băng 8 của NST X
(Xq28).
5.2. Bệnh sinh
- Các đột biến gen tạo ra các enzyme bất thường. Các enzyme này khong bền
vững vì thế những hồng cầu già bị thiếu còn các hồng cầu non thiếu ít hơn.
- Hậu quả của thiếu hụt là hồng cầu không có khả năng sản xuất đủ lương
NADPH cần thiết để duy trì nồng độ gluthation giảm để bảo vệ hồng cầu
chống lại các stress oxidant.
5.3. Biểu hiện lâm sàng
Có ba hội chứng lâm sàng liên quan đến thiếu G6PD: Thiếu máu tan máu
cấp, Vàng da ở trẻ sơ sinh, Thiếu máu tan máu mạn tính hồng cầu không hình cầu.
Biểu hiện lâm sàng của cơn thiếu máu tan máu cấp:
- Đứa trẻ bị thiếu G6PD có hầu hết thời gian sống một cách bình thường gọi

là tình trạng ổn định.
- Cơn tan máu cấp xảy ra sau đợt nhiễm khuẩn, sau khi tiếp xúc với một số
thuốc hay ăn phải đậu fava từ vài giờ hay 1-3 ngày sau đó.
- Các triệu chứng gồm:
+ Thiếu máu,
+ Vàng da,
+ Nước tiểu nâu đen,
+ Sốt,
+ Đau bụng và lưng,
+ Có thể sờ thấy lách to
+ Bệnh nhân có thể có suy thận hay shock giảm thể tích tuy hiếm gặp.
- Diễn biến của cơn tan máu cấp:
Hầu hết các bệnh nhân cơn tan máu có thể tự giới hạn và các triệu chứng sẽ
hết một cách tự động. Tuỳ theo lượng hồng cầu bị phá huỷ, lượng Hb có
thể trở về bình thường từ 3-6 tuần.
5.4. Xét nghiệm:
- Máu ngoại vi:
+ Thiếu máu, tỷ lệ hồng cầu lưới tăng
+ Có thể thấy thể Heinz trong hồng cầu và hồng cầu mảnh ở máu ngoại vi.
- Bilirubin tăng, tăng bilirubin gián tiếp.
- Nước tiểu có thể có huyết sắc tố niệu hay hemosiderin niệu.
- Hoạt độ enzyme G6PD hồng cầu giảm.
5.5. Chẩn đoán:
- Thiếu máu tan máu cấp xảy ra ở một trẻ trước đó khoẻ mạnh,
- Tiền sử vừa tiếp xúc với một số thuốc là tác nhân oxidant hay ăn đậu fava.
- Định lượng hoạt độ enzyme G6PD thấy thiếu hụt.
- Định lượng hoạt độ G6PD của mẹ thấy thiếu hụt
5.6. Điều trị
- Truyên khối hồng cầu 10-20ml/kg khi nồng độ Hb < 9 g/dl.
- Theo dõi chặt chẽ các chức năng sống của bệnh nhân.

- Nếu có suy thận phải điều trị như một trường hợp suy thận cấp.
- Đối với vàng da tăng bilirubin ở trẻ sơ sinh cần phải chiếu đèn hay thay
máu.
6. HUYẾT CẦU TỐ BẤT THƯỜNG VÀ THALASSEMIA
6.1. Nhắc lại cấu trúc Hb bình thường
Phân tử hemoglobin gồm:
- Phần protein là globin gồm 4 chuỗi polypeptide: 2 chuỗi thuộc họ α và 2
chuỗi thuộc họ β. Các chuỗi α có 141 acid amin còn các chuỗi β có 146
acid amin.
- Phần nhóm ngoại gồm 4 nhân hem. Mỗi nhân hem gắn với một chuỗi
polypeptid.
- Ngoài ra, trong phân tử Hb còn có 2,3 diphosphoglycerat (DPG).
6.2. Các loại Hb bình thường và thành phần sinh lý
Sự tổng hợp các chuỗi polypeptide và thành phần các Hb sinh lý thay đổi qua các
thười kỳ và lứa tuổi khác nhau.
Bảng 2: Cấu trúc globin của Hb sinh lý
Hb sinh lý Cấu trúc
globin
Thòi kỳ xuất hiện
HbA1
α
2
β
2
Bào thai 6 tuần, Hb chủ yếu ở người bình thường
HbA2
α
2
δ
2

Thai nhi gần đẻ, Hb ở người bình thường
HbF
α
2
γ
2
Bào thai 5 tuần, Hb chủ yếu ở thai nhi
Hb Gower 1
ε
2
ζ
2
Phôi thai 2-3 tuần, có trong 2 tháng đầu cảu thai
Hb Gower 2
α
2
ε
2
Xuất hiện và có cùng Hb Gower 1
Hb Porland
ζ
2
γ
2
Phôi thai 2-3 tuần
Bảng3: Thành phần Hb bình thường sau đẻ
Lứa tuổi HbA
1
(%) HbA
2

(%) HbF (%)
Sơ sinh 20 - 40 0,03 - 0,6 60 - 80
2 tháng 40 - 70 0,9 - 1,6 30 - 60
4 tháng 80 - 90 1,8 - 2,9 10 - 20
6 tháng 93 - 97 2,0 - 3,0 1,0 - 5,0
1 tuổi 97 2,0 - 3,0 0,4 - 2,0
5 tuổi và người lớn 97 2,0 - 3,0 0,4 - 2,0
6.3. Phân loại Hb bệnh lý
Căn cứ vào cấu trúc và sinh tổng hợp chuỗi polypeptide của Hb, có thể phân loại
Hb bệnh lý di truyền thành 2 nhóm chính:
- Thalassemia: một loại chuỗi polypeptide của globin được tổng hợp ít hay
không tổng hợp được.
- Hb bất thường: Một acid amin của chuỗi polypeptide bị hay thế bằng một
acid amin khác làm biến đổi tính chất của globin tạo ra Hb bất thường.
- Ngoài 2 nhóm trên đôi khi có sự phối hợp của 2 nhóm trên gọi là bệnh Hb
phối hợp.
6.3.1. Thalasemia
Tuỳ theo thiếu hụt tổng hợp chuỗi alpha, beta hay thiếu hụt cả chuỗi beta và delta
mà gọi là alpha-thalassemia, beta-thalassemia, delta-beta-thalassemia.
Alpha-thalassemia:
Gồm các thể:
- α -thalassemia thể ẩn hay dị hợp tử α-thalassemia 2
- α-thalassemia thể nhẹ hay dị hợp tử α-thalassemia 1
- Bệnh HbH hay cò gọi thể dị hợp tử kép α-thalassemia 1/α-thalassemia 2
- Bệnh Hb Bart′s , thể phù bào thai, hay cò gọi thể đồng hợp tử α-
thalasemia1/α-thalassemia 1
Beta-thalassemia:
- β-thalassemia thẻ ẩn
- β-thalassemia thể nhẹ hay thể dị hợp tử:
+ Dị hợp tử β

o
-thalassemia
+ Dị hợp tử β
+
-thalassemia
- β-thalassemia thể nặng hay bệnh Cooley hay β-thalassemia đồng hợp tử
+ Đồng hợp tử β
o
-thalassemia
+ Đồng hợp tử β
+
-thalassemia
- δβ-thalassemia dị hợp tử:
+(δβ)
+
-thalassemia dị hợp tử
+(δβ)
o
-thalassemia dị hợp tử
- δβ-thalassemia đồng hợp tử:
+(δβ)
+
-thalassemia đồng hợp tử
+(δβ)
o
-thalassemia đồng hợp tử
- Tồn tại Hb bào thai
6.3.2. Hb bất thường cấu trúc chuỗi
Có hơn 300 loại Hb bất thường cấu trúc chuỗi đã được phát hiện
Cách đắt tên bằng các chữ cái hay bằng tênđịa dư nơi tìm ra Hb mới

Những Hb bất thường ở chuỗi alpha:
HbI Murayama: α
2
16lys
→
asp
β
2
A
HbM Boston : α
2
58His
→
tyr
β
2
A
HbM Iwate : α
2
57His
→
tyr
β
2
A
Hb Ottawa : α
2
15 glu
→
tyr

β
2
A
HbQ : α
2
74asp
→
his
β
2
A
Hb Antharaj : α
2
11 Lys
→
glu
β
2
A
Những Hb bất thường ở chuỗi beta:
HbS : α
2
A

β
2
6 glu
→
val
HbC : α

2
A

β
2
6 glu
→
lys
HbE : α
2
A

β
2
26 glu
→
lys
HbD Pụnjab : α
2
A
β
2
121glu
→
glyNH2
HbD Ibadan : α
2
A
β
2

87 thr
→
gly
Hb bất thường ở chuỗi gama:
HbF Alexander: α
2
A
γ
2
12 thr
→
lys
HbF Carlton : α
2
A
γ
2
121 thr
→
lys
HbF Texas : α
2
A
γ
2
6 glu
→
lys
Hb bất thường ở chuỗi Delta:
HbA2 Adria : α

2
A
δ
2
51 pro
→
arg
HbA2 Babinga: α
2
A
δ
2
36 gly
→
arg
HbA2 Indonesia: α
2
A
δ
2
69 gly
→
arg
HbA2 Melburne: α
2
A
δ
2
43 gly
→

lys
6.3.3. Bệnh Hb thể phối hợp:
HbE/β thalassemia
HbS/β thalassemia
HbD/β thalassemia
HbS/HbC
HbE/α thalassemia
6.4. Dịch tễ học
- Bệnh Hb bất thường và thalassemia là một loại bệnh di truyền, liên quan
chặt chẽ với nguồn gốc dân tộc, phân bố khắp toàn cầu, song có tính chất
địa dư rõ rệt., số người mang gên bệnh rất lớn (bẩng 3). Hàng năm có từ
152.150-201.200 trẻ bị thể nặng (bảng 4).
Bảng 4: ước tính số người mang gen bệnh trên thế giới của WHO (1981)
Khu vực HbS
(10
6
)
β-thal
(10
6
)
α-thal
(10
6
)
HbE
(10
6
)
Cộng

(10
6
)
Châu phi
Mỹ,Nam Mỹ, Trung Đông
Châu á
Bắc phi
Châu Âu
50
10
60,231
2,577
4,800
29,381 84,293
50
10
174
2,6
4,8
Tổng cộng 60 67,608 29,381 84,293 241
Bảng 5: Số trẻ mới đe hằng năm bị thể năng theo WHO (1981)
Khu vực Đồng
hợp tử
α-thal 1
Đồng
hợp tử
β-thal
HbE /
β-thal
HbS /β-

thal
Đồng
hợp tử
HbS và
HbCS
Tổng
cộng
Châu Phi cận
Sahara
Bắc Phi
Trung Đông
Châu á
Châu Âu
Bắc Mỹ,
Caribean
-
-
-
10.000
-
-
+
850
1.650
16.950
2.350
100
-
-
-

16.100
-
+
+
300
530
20
100
+
100.000
100
3.100
-
100
2.200
100.000
1.250
5.280
43.070
2.550
2.300
- Mặc dù bệnh Hb rất nhiều nhưng chỉ có 4 loại Hb bất thường là HbS, HbC,
HbE, HbD và Thalassemia là phổ biến
+ HbS chủ yếu lưu hành ở Châu Phi: Tỷ lệ lưu hành ở Đông Phi 40%, các
nơi khác 10-20%. Ngoài ra có thể gặp ở Thổ Nhĩ Kỳ, Saudy Arabia, Nam
ấn Độ, Israel, Sicil, Hylạp, Cyrus.
+ HbC phân bố chủ yếu ở Tây Phi: Tỷ lệ lưu hành ở bắc Gana 28%.
+ HbE lưu hành củ yếu ở Đong Nam á. Tỷ lệ lưu hành ở Thái Lan: 4,5-
77%, Lào:31,9-63,2%, Campuchia:31,9-63,2%, Burma:1-26,1%, Việt Nam:
0,95-55,9%.

+ Beta thalassemia phân bố rộng rãit từ Địa Trung Hải sang Đông Bán Cầu.
Tỷ lệ lưu hành cao ở Địa Trung Hải (Sardina: 38%, Italia: 20%) và Đông
Nam á
+ Anpha thalassemia thấy ở Đông Nam á, rải rác ở Địa Trung Hải và Tây
Phi.
- Ở Việt Nam HbE và Thalassemia phất hiệnthấy ở tất cả các tỉnh thành
trong cả nước nhưng tỷ lệ lưu hành cao ở khu vực miền núi và các dân tộc
thiểu số (bảng 6)
Bảng 6: Phân bố beta thalassemia và HbE ở Việt Nam
Địa phương Số nghiên cứu Tỷ lệ lưu hành
Beta thalassemia
Tỷ lệ lưu hành
HbE
Miền Bắc
Kinh Hà Nội
Kinh đồng bằng
Dân tộc ít người
Tày
Mường
Nùng
Thái
401
512
346
199
40
266
42
18
1,49

1,17
12,4
11,0
25
20,67
7,1
16,6
1,24
0,98
2.3
1,0
7,5
12,03
16,6
Miền trung
Kinh
Kinh
Êđê
Pako
Vân Kiều
Sêđăng
Khmer
Rhadê
35
259
371
228
78
272
220

106
2,55
8,33
8,33
2,56
4.6
41,0
6,14
23,0
5,8
36,8
38,6
Miên Nam
Kinh
Kinh- Sài gòn
Stieng
Chàm
255
221
597
111
55
1,7
0,45
8,9
3,16
3,2
55,9
29,1
6.5. Beta- Thalassemia

6.5.1. Nguyên nhân:
- Bình thường có một gen β-globin nằm trên mỗi nhiễm sắc thể 11 của
người.
- Do những đột biến điểm trên gen β-globin làm cho không sản xuất được
hay sản xuất được ít chuỗi β-globin.
- Có hơn 150 đột biến đã được tìm thấy trong β-thal, được chia làm 5 loại:
+ Các đột biến sao chép trên vùng khởi động tạo ra tổn thương β
+
-thal.
+ Những đột biến làm thay đổi RNA sau khi sao chép tạo ra tổn thương β
+
-
thal.
+ Những đột biến trong quá trình gia cố RNA làm cho quá trình ghép exon
bị rối loạn có thể tạo ra tổn thương β
+
-thal hay β
o
-thal.
+ Những đột biến Nonsense, Framshift tạo tổn thương β
o
-thal.
+ Những đột biến tạo ra chuỗi β-globin không bền vững.
6.5.2. Bệnh sinh:
- Do tổng hợp chuỗi β-globin kém nên có ít phân tử Hb bình thường (α
2
β
2
)
hậu quả là hồng cầu nhỏ và nhược sắc.

- Do mất cân bằng tổng hợp chuỗi β-globin nên dư thừa chuỗi α, các chuỗi
này không hoà tan và lắng đọng xuống hồng cầu non trong tuỷ ngăn cản sự
trưởng thành và phá huỷ màng của các hồng cầu non làm sinh hồng cầu
không hiệu quả. Mặt khác do màng bị tổn thương nên đời sống hồng cầu
ngắn lại.
6.5.3. Lâm sàng và chẩn đoán β-thalassemia
6.5.3.1. β-thalassemia thể ẩn:
- Không có triệu chứng tan máu trên lâm sàng
- Các chỉ số Hb,MCV và MCH của hồng cầu hoàn toàn bình thường.
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu bình thường.
- Thành phần Hb trên điện di bình thường.
- Những người này chỉ phát hiện được nhờ phân tích DNA khi nghiên cứu
phả hệ từ những bệnh nhân β-thalassemia đồng hợp tử là con của họ.
6.5.3.2. β-thalassemia thể dị hợp tử:
- Ngoài thiếu máu nhẹ (khoảng2/3 các trường hợp) người mang β-
thalassemia dị hợp tử không có vàng da và lách to. Phát triển thể chất bình
thường.
- Các chỉ số hồng cầu cho thấy thiếu máu nhẹ, hồng càu nhỏ và nhược sắc.
Hb: 9-119/dl, MCVgiảm (50-70fl), MCH giảm (20-22pg). Tỷ lệ hồng cầu
lưới tăng nhẹ.
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng.
Thành phần Hb trên điện di thay đổi: HbA
2
tăng từ 3,5-9,5%, HbF tăng nhẹ
6.5.3.3. β-thalassemia thể đồng hợp tử hay thể nặng.
- Trên lâm sàng có đầy đủ các triệu chứng của một trường hợp thiếu máu tan
từ 1-5%, HbA
1
giảm nhẹ.
- máu mãn tính nặng.

+Thiếu máu ngày càng nặng,
+ Vàng da nhẹ hay không rõ,
+ Lách to,
+Biến dạng xương nếu tan máu lâu ngày, đặc biệt xương sọ.
+ Chậm phát triển thể chất,
+ Nhiễm sắt: Bệnh thường có gan to, suy gan, tim to, suy tim.
- Các chỉ số hồng cầu cho thấy thiếu máu nặng, Hb<6g/dl, hồng cầu nhỏ,
nhược sắc và biến dạng nặng nề với nhiều hồng cầu to nhỏ không đều,
nhiều hồng cầu hình nhẫn, hình bia, hình giọt nước, hồng cầu mảnh…
- Sức bền thẩm thầu hồng cầu tăng
- Thay đổi thành phần Hb trên điện di là đặc hiệu cho chẩn đoán β-
thalassemia thể nặng:
+ HbF tăng cao từ trên 10-99%
+ HbA
1
giảm nặng hay không còn
+ HbA
2
tăng.
6.5.3.4. β-thalassemia thể trung gian
- Về di truyền phân tử thể này được thừa hưởng hai đột biến β
+
nhẹ hay có sự
phói hợp với alpha-thalassemia.
- Lâm sàng: bệnh nhân có thiếu máu mức độ vừa hoặc nhẹ mà vẫn không
phải truyền máu. Lách to và vàng da ở mức độ nhẹ, các biểu hiện biến dạng
xương và chậm phát triển thể chất rất ít. Biểu hiện nhiẽm sắt muộn.
- Thiếu máu mức độ vừa. Biến đổi hồng cầu như thể nặng.
- Thành phần Hb trên điện di thấy:
+ HbF tăng từ 20-100%

+ HbA
1
chiếm từ 0-80%
+ HbA
2
khoảng 7%.
6.5.4. Điều trị β-thalassemia
- Đối với thể nhẹ và thể ẩn không cần phải điieù trị.
- Đối với thể nặng:
+ Truyền khối hồng cầu định kỳ 10-15ml/kg/lần để duy trì nồng độ Hb 11-
12 g/dl.
+ Thải sắt sao cho duy trì cân bằng sắt ở mức bình thường, duy trì nồng độ
Ferritin ở trong giới hạn bình thường.
+ Cắt lách: Trong trường hợp lách quá to, cường lách nhu cầu truyền máu
nhiều ở một trẻ đã trên 5 tuổi có chỉ định cắt lách. Sau cắt lách cần tiêm
chủng cho trẻ đầy đủ.
6.5.5. Phòng bệnh:
- Phát hiện người mang gen thể dị hợp tử những quần thể nguy cơ cao.
- Tư vấn di truyền để cho những người mang gen dị hợp tử không kết hôn
với nhau.
- Chẩn đoán trước sinh nếu tư vấn di truyền trước hôn nhân thất bại.
6.6. α-thalassemia
6.6.1. Nguyên nhân:
- Bình thường trên mỗi nhiễm sắc thể 16 có 2 gen α
- Đột biến gen α-globin là đột biến đứt đoạn
- Đứt một gen α trên nhiễm sắc thể 16 thường gặp ở người da đen, còn
người Đông Nam á thường đứt 2 gen trên nhiễm sắc thể 16.
6.6.2. Bệnh sinh:
- Do mất cân bằng tổng hợp chuỗi α nên dư thừa chuỗi β lắng đọng lên màng
hồng cầu làm cho đời sống hồng cầu ngắn lại

- Mức độ nặng của các thể bệnh liên quan đến số lượng các gen α bị đứt
(bảng 7):
Bảng 7: Các hội chứng lâm sàng α thalassemia
Kiểu gen Lâm sàng Tỷ lệ % Hb Barts
lúc đẻ
α -/αα
- -/αα hay α -/α -
α -/- -
- -/- -
α-thạ-2, mang gen thể ẩn
α-thal-1
Bệnh HbH
Phù bào thai
1-2
2-6
20-40
80%
6.6.3. Lâm sàng, chẩn đoán α-thalassemia
a) Người mang gen α-thalassemia thể ẩn (α-thalassemia-2)
- Không có biểu hiện thiếu máu tan máu.
- Các chỉ số hồng cầu hoàn toàn bình thường.
- Thành phần Hb hoàn toàn bình thường.
- Chẩn đoán xác định nhờ điện di máu cướng rốn thấy Hb Barts từ 1-2% hay
phân tích tìm đột biến gen α ở người trưởng thành.
b) Dị hợp tử α-thalassemia (α-thalassemia-1)
- Ngoài thiếu máu nhẹ không có các triệu chứng tan máu khác trên lâm sàng.
- Các chỉ số hông cầu cho thấy hồng cầu nhỏ và nhược sắc (MCV và MCH
giảm)
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng
- Thành phần Hb thay đổi nhẹ: HbA

2
giảm và HbF giảm
- Chẩn đoán xác định bằng điện di máu cuốn rốn thấy Hb Barts từ 2-10% hay
phân tích đột biến gen α. Ngoài ra có thể xác định sự có mặt của chuỗi zeta
(ζ) của globin nhờ kỹ thuật miễn dịch phóng xạ ở người lớn.
c) Bệnh HbH:
- Lâm sáng có đày đủ các triệu chứng của một thiéu máu tan máu mạn tính.
Lâm sàng tương ứng với thalassemia thể trung gian.
- Hồng cầu nhỏ nhược sắc và biến dạng
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng.
- Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng
- Thành phần Hb trên điện di Hb thay đổi đặc hiệu cho chẩn đoán:
+ HbH chiếm tỷ lệ từ 5-30%
+ Hb Barts chiếm từ 0-11,2%
+ Có thể thấy HbCS
d) Hội chứng phù bào thai của Hb Barts
- Lâm sàng xảy ra sớm từ thời kỳ bào thai với thai chết lưu tuần34-40 hay đẻ
ra thiếu máu, vàng da, lách to phù và suy tim và chết vài giờ sau đẻ.
- Hồng cầu cho thấy thiếu máu Hb 6-8 g/dl, biến đổi hồng cầu nhhư
thalsssemia thể nặng
- Nhiều HCL và hồng cầu non ra máu ngoại vi.
- Thay đổi thành phần điện đặc hiệu cho chẩn đoán:
+ Hb Barts chiếm 80%
+ HbH chiếm một tỷ lệ nhỏ
+ Hb Porland chiếm khoảng 20%
+ Không thấy HbA1 và HbF cần thiết cho cuộc sống của thai nhi.
6.7. Lâm sàng, chẩn đoán bệnh HbE.
HbE là một bệnh hemoglobin bất thường, trong chuõi β
A
của globin, acid

Glutamic ở vị trí 26 bị thay thế bởi Lysin.
Bệnh HbE được chia thành 3 thể lâm sàng: Dị hợp tử (HbAE), đồng hợp tử
(HbEE), và HbE phối hợp với các hemoglobin khác. Đông Nam á và Việt Nam
hay gặp thể phối hợp HbE với β-thalassemia.
a) Dị hợp tử HbE (HbAE).
- Người mang gen HbAE không có các triệu chứng tan máu trên lâm sàng.
- Hông cầu của người mang gen HbAE nhỏ và nhược sắc nhẹ với MCV:
74±10,6 fl, MCH: 25±2,5 pg. Tỷ lệ hồng cầu lưới không tăng.
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng.
- Trên điện di Hb cho thấythay đổi đặc hiệu cho chản đoán:
+ Có HbE: 12-45%. Người bình thường không có HbE.
+ Còn lại là HbA
1
.
b) Đồng hợp tử HbE (HbEE)
- Một số các trường hợp có thiếu máu nhẹ, tuy nhiên Hb ít khi <10 g/dl.
Ngoài thiếu máu nhẹ không có các triệu chứng tan máu khác.
- Các chỉ số hồng cầu cho thấy hồng cầu nhỏ và nhược sắc với MCV: 50-
60fl, MCH: 20-22,2 pg. Trên tiêu bản máu ngoại đa số hồng cầu hình bia
bắn (có thể tới 75%). Tỷ lệ hồng cầu lưới tăng nhẹ.
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng
- Trên điịen di Hb cho thấy thay đổi đặc hiệu: >90% lượng Hb là HbE.
c) Thể dị hợp tử kép HbE/ β-thalassemia
- Lâm sàng có đầy đủ các triệu chứng thiếu máu tan máu mãn tính nặng.
Bẹnh nhân có thiếu máu nặng, vàng da nhẹ, lách to, biến dạng xương, chậm
phát triển thể chất và biểu hiện nhiễm sắt.
- Các chỉ số hồng cầu thấy thiếu máu nặng, hồng cầu nhỏ nhược sắc nặng và
biến dạng nặng nề như trong β-thalassemia đồng hợp tử. Tỷ lệ hồng cầu
lưới tăng.
- Sức bền thẩm thấu hồng cầu tăng

- Thành phần điện di thay đổi đặc hiệu cho chẩn đoán:
+ Có nhiều HbE.
+ HbF tăng
+ HbA
1
giảm nhiều hay không còn trên điện di Hb tuỳ theo đó là HbE/β
+
-
thalassemia hay HbE/β
o
-thalassemia.
d) Điều trị bệnhHbE
- Các thể đồng hợp tử và dị hợp tử không cần phải điều trị. Đây là những
người vẫn sinh hoạt lao động và học tập bình thường.
- Đối với thể dị hợp tử kép HbEβ-thalassemia điều trị như đối với β-
thalassemia đồng hợp tử.
e) Phòng bệnh HbE
Các biện pháp phòng bệnh HbE như là đối với β-thalassemia.
7. HUYẾT TÁN TỰ MIỄN
7.1. Định nghĩa: Thiếu máu tan máu tự miễn là tan máu do có kháng thể chống lại
kháng nguyên hồng cầu. Các kháng thể này ở trẻ em đa số là loại IgG còn số ít là
loại IgM.
7.2. Nguyên nhân:
Các rối loạn thường kết hợp với huyết tán tự miễn:
- Nhiễm virus: Epstein-Barr virus, Cytomegalovirus, HIV.
- Viêm phổi do mycoplasma.
- Các rối loạn miễn dịch: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm
ruột và viêm gan mãn.
- Hội chứng suy giảm miễn dịch.
- Các bệnh ác tính như bạch cầu cấp hay u lympho hiếm khi kết hợp với

huyết tán tự miễn.
7.3. Bệnh sinh:
1) Kháng thể IgG thường là nguyên nhân huyết tán tự miễn. Chúng chống lại một
cách trực tiếp phức hợp kháng nguyên Rh và hoạt động mạnh nhất ở nhiệt độ
37
o
C. Những hồng cầu bị bao phủ bởi phức hợp kháng nguyên kháng thể sẽ bị
thực bào chủ yếu ở lách và một số ít ở gan.
2) Trong bệnh ngưng kết hồng cầu lạnh, IgM tương tác với màng hồng cầu và hoạt
hoá bổ thể, sinh ra C3b, kết quả là tan máu trong mạch do IgM và C3b gây ra.
Bệnh ngưng kết hồng cầu lạnh thường là do tương tác với hệ thống kháng nguyên
I/i. Các trường hợp huyết tán tự miẽn kết hợp với viêm phổi do mycoplasma và
tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do EBV thường theo cơ chế này.
7.4. Biểu hiện lâm sàng:
Bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng của một trường hợp huyết tán cấp:
- Thiếu máu xảy ra nhanh
- Vàng mắt, vàng da rõ,
- Nước tiểu vàng đậm hay nâu đen do Hb niệu
- Lách to ít hay không to
- Bệnh nhan thường có sốt, đau bụng, đau lưng.
7.4. Xét nghiệm:
- Máu ngoại biên:
+ Hb giảm
+ Số lượng bạch cầu bình thường hoạc giảm nhẹ
+ Tiểu cầu có thể giảm trong hội chứng Evans
+ Trên tieu bản máu ngoại vi có hồng cầu hình cầu.
+ Hồng cầu lưới tăng.
- Bilirubin tăng và tăng gián tiếp.
- Nước tiểu urobilinogen dương tính, có thể có Hb niệu nếu tan máu trong
mạch

- Test coombs dương tính:
+ Thưòng nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính, đôi khi nghiệm pháp
Coombs gián tiếp dương tính.
+ Kháng thể thường là IgG (85%), ngoài ra có thể IgM,C3
- Cần định lượng ure, creatinin máu để theo rõi chức năng thận.
7.5. Điều trị:
a) Điều trị bệnh cơ bản
b) Điều trị ức chế miễn dịch:
- Corticids: Solu-Medrol 5-10 mg/kg/ 24h trong 3-5 ngày. Sau đó dùng
prednisolon 2mg / kg / 24h cho đến khi triệu chứng tan máu ngừng rồi giảm
liều và ngừng hẳn. nhữmg bệnh nhân tan máu tự miễn IgM thường không
đáp ứng với corticoid.
- Globulin miễn dịch đường tĩnh mạch (IVIG):
+ Chỉ định: cho các trường hợp đáp ứng kém sau 2 tuần điều trị corticoid
+ Liều: 0,5-1,0 g/ kg / ngày trong vòng 5 ngày liền
- Khi corticoid không có kết quả thì thay thế bằng các thuốc ức chế miễn
dịch như aathioprin, cyclosporin A…
c) Điều trị hỗ trợ:
- Truyền máu:
+ Hạn chế truyền máu. Chỉ truyền máu khi Hb<50 g/l.
+ Truyền khối hồng cầu rửa
+ Trong trường hợp không xác định được nhóm máu thì truyền khối hồng
cầu rử nhóm O
- Điều trị suy thận nếu có.
d) Cắt lách: Chỉ định khi:
- Bệnh kéo dài mạn tính với nhiều đợt cấp nặng.
- Điều trị nội khoa không có kết quả.
- Lách to.