ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) - Phần 1 pptx

ĐA CHẤN THƯƠNG
(POLYTRAUMATISME)
Phần 1

PHẦN III
IV/ CHẤN THƯƠNG NGỰC
Thăm khám lâm sàng đánh giá không những mức độ khó thở và xanh
tía, mà còn cơ chế hô hấp toàn bộ. Một phong bế chống dau (blocage
antalgique) có thể phát hiện sự hiện diện của những gãy xương sườn và một
hô hấp nghich lý (respiration pardoxale) có thể chỉ cho thấy sự hiện diện của
một mảng sườn (volet thoracique). Sự hiện diện của khí thủng dưới da
(emphysème sous-cutané) gợi ý sự hiện diện của các gãy xương sườn.



1/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
a/ Chụp phim ngực
CÁC ƯU TIÊN TRONG XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐA CHẤN
THƯƠNG Ở BỆNH VIỆN
Xuất huyết không kiểm soát được : ngoại khoa cấp cứu
Bệnh nhân rất không ổn định, xuất huyết có nguồn đốc không được
xác định :
- chụp phim ngực, nếu cần siêu âm xuyên thực quản
- thăm khám bụng : siêu âm (lựa chọn thứ nhất) hay rửa phúc mạc
- chụp khung chậu
Bệnh nhân ổn định hơn :
- CT scan sọ
- CT scan bụng
- Điện tâm đồ
- Soi phế quản, nếu cần
PHÂN TÍCH PHIM NGỰC CỦA BỆNH NHÂN BỊ CHẤN

THƯƠNG
- Nhu mô phổi : đụng dập phổi, phù phổi.
- Màng phổi và cơ hoành : tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi,
vỡ cơ hoành.
- Bóng tim-mạch : giãn rộng trung thất trên, biến mất nút động mạch
chủ, khí quản bị xê dịch.
- Xương : gãy xương sườn, xương đòn, xương ức.
- Khí thủng dưới da hay trung thất.
b/ CT Scan ngực : thường cho phép xác định tốt hơn nguồn chính xác,
mức độ lan rộng và độ nghiêm trọng của các thương tổn. CT Scan ngực có
thể hữu ích để chẩn đoán phân biệt khó khăn xẹp phổi (atélectasie) hay thoát
vị hoành do chấn thương (hernie diaphragmatique traumatique).
c/ Khí huyết (Gaz sanguin) : dầu sao cũng là một bộ phận trong đánh
giá một bệnh nhân nặng.
d/ Soi khí quản (Fibroscopie) : trong trường hợp có khả năng vỡ khí-
phế quản (rupture trachéo-bronchique).
2/ CHẤN THƯƠNG THÀNH NGỰC
Những gãy xương sườn riêng rẻ (fractures isolées de côtes) nói chung
không có hậu quả trên bình diện cơ học lồng ngực. Phải loại bỏ một chấn
thương gan hay lách trong trường hợp những gãy xương sườn thấp (fractures
des côtes basses) (9-12). Một gãy xương sườn thứ nhất chứng tỏ tính chất
hung bạo của chấn thương và có thể được liên kết với những thương tổn
trung thất (lésions médiastinales) ; những gãy xương sườn từ thứ 4 đến thứ 8
thường được liên kết với những đụng dập phổi (contusions pulmonaires) bên
dưới. Một gãy xương ức cũng phải gợi ý một đụng dập cơ tim (contusion
myocardique).
Một mảng sườn (volet thoracique), bao gồm một phần di động của
thành ngực và được giới hạn bởi một hàng gãy kép (une double rangéee de
fractures), có thể gây nên một hô hấp nghịch lý (respiration paradoxale).
Trong trường hợp khó thở quan trọng, đặt ống nội thông khí quản và thiết

đặt một thông khí có áp lực dương (ventilation à pression positive) là cần
thiết.
Sự hiện diện của một tràn khí màng phổi đôi khi được gợi ý bởi sự
hiện diện của khí thủng dưới da (emphysème sous-cutanée).
3/ VỠ PHẾ QUẢN (RUPTURE BRONCHIQUE)
Vỡ phế quản được gợi ý bởi sự ho ra máu (hémoptysie), liên kết với
khí thủng dưới da hay trung thất và một tràn khí màng phổi hay một tràn khí
trung thất trên phim ngực.
Thường đó là một chấn thương nghiêm trọng với giảm tốc đột ngột
(décélération brutale), nơi bệnh nhân trẻ với lồng ngực dễ bị lún xuống.
Thương tổn thường xảy ra nhất nơi phế quản gốc (bronche souche) kế cận
carène. Chính soi phế quản cho chẩn đoán xác định.
4/ ĐỤNG DẬP PHỔI (CONTUSION PULMONAIRE)
Ngoài khó thở, các dấu hiệu lâm sàng của đụng dập phổi là nghèo
nàn. Đối với thính chẩn cũng vậy. Chẩn đoán nói chung được thực hiện
trong những giờ sau tai nạn, trên cơ sở một giảm oxy-huyết liên kết với một
thâm nhiễm phổi trên X quang. CT scan có thể phát hiện những đụng dập
trước khi chúng xuất hiện trên phim ngực. Những đụng dập phổi thường đưa
đến ARDS.
5/ THƯƠNG TỔN CƠ HOÀNH
Vỡ vòm hoành trái thường xảy ra hơn, do làn sóng sốc xuyên qua cơ
hoành quan trọng hơn về phía trái. Chẩn đoán thường dễ dàng với phim
ngực, cho thấy vòm hoàng trái nâng lên cao với sự hiện diện của những cơ
quan nội tạng trong ngực. CT Scan ngực-bụng giúp thiết lập chẩn đoán.
6/ CHẤN THƯƠNG THỰC QUẢN
Hiếm xảy ra, chẩn đoán thường muộn, khi xuất hiện viêm trung thất
(médistinite) với sốt và tràn khí trung thất (khí thủng trung thất sau). Chẩn
đoán được xác nhận bởi CT- scan ngực. Lợi ích của soi thực quản khá hạn
chế, vì lẽ năng suất tương đối thấp và nguy cơ làm trầm trọng do thổi không
khí vào.

7/ ĐỤNG DẬP CƠ TIM
Đụng dập tim xảy ra nhất là nơi tâm thất phải (nằm sau xương ức).
Đụng dập có thể gây nên sự tạo thành các khối máu tụ và ngay cả hoại tử cơ
tim. Đụng dập tim có thể được thể hiện bởi các loạn nhịp tim khác nhau :
tim nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu trên thất, rung nhĩ, nhịp nối, loạn nhịp
thất, bloc nhánh, bloc nhĩ-thất. Nguy cơ quan trọng nhất là rung thất
(fibrillation ventriculaire).
Không có “gold standard” chẩn đoán, điều này giải thích trong tài liệu
y học tỷ lệ thay đổi từ 10 đến 70%, tùy theo séries. Chẩn đoán đụng dập tim
nói chung dựa trên một chùm các yếu tố :
- điện tâm đồ : thường cho thấy những biến đổi không điển hình ; một
điện tâm đồ bình thường là một yếu tố để loại bỏ chẩn đoán.
- siêu âm tâm ký : loạn vận động (dyskinésie), đôi khi tràn máu màng
ngoài tim (hémopéricarde).
- gia tăng CK (nhất là CK-MB), troponine
- scintigraphie au thallium (hiếm khi được thực hiện)
8/ CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHỦ
Những chấn thương nghiêm trọng của động mạch chủ nói chung gây
nên tử vong gần như tức thì do mất kiệt máu (exsanguination).
Siêu âm nói chung được ưa thích hơn chụp động mạch chủ
(aortographie), bởi vì :
- nó có thể được thực hiện nhanh hơn.
- nó có thể được thực hiện ở nơi mà bệnh nhân hiện diện : một mặt
người ta tránh những nguy cơ liên kết với sự vận chuyển của bệnh nhân và
mặt khác những thủ thuật hồi sức có thể được theo đuổi dễ dàng hơn trong
lúc khám siêu âm.
- nó tránh tiêm chất cản quang ;
- nó tránh chấn thương bụng gây nên do chụp động mạch chủ.
- nó cho thêm các thông tin về các cấu trúc của tim.
Những nhược điểm gồm có :

- tùy thuộc vào người thao tác ;
- nhìn ít được rõ động mạch chủ lên phần xa và cung động
mạch chủ. Tuy nhiên, phần lớn các vết rách xảy ra ở eo, ngay
dưới gốc của động mạch dưới đòn trái.
V/ CHẤN THƯƠNG BỤNG
Một hạ huyết áp không giải thích được trước hết phải gợi ý xuất huyết
trong bụng. Thăm khám lâm sàng chăm chú chỉ phát hiện sự hiện diện của
một chảy máu trong bụng trong dưới ½ các trường hợp. Nếu như tình hình
khẩn cấp và bụng có lẽ là nguyên nhân, thì mở bụng phải được thực hiện
ngay.
Những chấn thương bụng ở Châu Âu thường kín hơn là hở. Ở Hoa Kỳ
sự phân bố ngược lại, vì lẽ tỷ lệ chấn thương do vũ khí nhiều nhất.
1/ CHẤN THƯƠNG KÍN (TRAUMATISME FERME) :
Thường khó đánh giá chấn thương bụng, nhất là trong trường hợp
chấn thương liên kết (sọ, ngực, xương). Người ta thường phải đối đầu với
hai vấn đề :
- Đánh giá xem bụng có phải là một nguồn xuất huyết hay không.
- Xác lập những ưu tiên (ví dụ trong trường hợp chấn thương ngực
hay sọ cần can thiệp tức thời).
2/ CHẤN THƯƠNG HỞ (TRAUMATISME OUVERT) :
Chấn thương hở thường đặt ít vấn đề chẩn đoán và điều trị hơn chấn
thương kín, vì vậy nhưng xét nghiệm phụ thường ít cần thiết hơn. Đặc biệt,
con đường vũ khí đi qua nói chung được nhận biết khá dễ dàng.
Mọi chấn thương xuyên (traumatisme pénétrant) giữa khoang gian
sườn thứ sáu và dây chằng bẹn (ligament inguinal) phải được cho là trong
phúc mạc. Mọi vết thương đi vào trong phúc mạc hoặc rõ ràng, hoặc chỉ
được nghi ngờ bởi một thăm khám chăm chú vết thương hay bởi những dấu
hiệu đề kháng bụng cần phải mở bụng (laparotomie).
NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ BỤNG NƠI BỆNH NHÂN BỊ CHẤN
THƯƠNG

- Hạ huyết áp dai dẳng, không giải thích được hay sự suy sụp huyết
động. - Mất máu kéo dài, không giải thích được.
- Những dấu hiệu phúc mạc.
- Sự hiện diện của khí trong phúc mạc. - Khối trong phúc mạc tăng
dần kích thước. - Rửa phúc mạc dương tính.
- Mọi vết thương do hỏa khí hay mọi dụng cụ khác có thể đã đi vào
trong xoang phúc mạc.
3/ NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
Ưu tiên, dành cho các xét nghiệm dưới đây, một mặt tùy thuộc vào
mức độ ổn định của bệnh nhân và mặt khác tùy thuộc vào tình trạng có sẵn
để thực hiện những xét nghiệm này. Thí dụ, Một CT scan bụng có thể làm
mất thời gian nơi một bệnh nhân bị sốc xuất huyết nặng, nhưng xét nghiệm
này sẽ rất hữu ích nơi bệnh nhân khá ổn định, khi máy có sẵn để sử dụng
cạnh phòng hồi sức. Siêu âm bụng có sẵn để sử dụng ngay trong phòng hồi
sức trong vài bệnh viện, nhưng không trong những cơ sở khác,…

a/ CT- SCAN BỤNG
Là xét nghiệm lựa chọn nơi bệnh nhân khá đủ ổn định để chịu được
thăm khám này. Người bị chấn thương phải dưới sự theo dõi khi được vận
chuyển đến phòng chụp CT- scan và suốt trong khi thăm khám.
Những ưu điểm :
- Nhận diện nguồn xuất huyết ;
- cho thấy những thương tổn trong phúc mạc cũng như hậu phúc mạc
(tụy tạng, thận, trực tràng) ;
Những nhược điểm :
- Những nguy cơ lúc vận chuyển bệnh nhân và cả lúc thăm khám ;
- cần bất động (cần phải an thần) ;
- không có thể can thiệp trong khi thăm khám ;
- một vài thương tổn như thủng ruột hay những biến đổi tụy tạng khó
có thể thấy được.

b/ SIÊU ÂM
Siêu âm bụng có thể phát hiện sự hiện diện của 200 mL dịch phúc
mạc.
Người ta đặc biệt thăm khám 4 nơi :
- vùng trên xương mu ;
- khoang Morison ;
- vùng lách-thận ;
- khoang dưới mũi ức (tràn dịch màng ngoài tim).
Những ưu điểm là :
- thực hiện nhanh chóng ;
- không cần chuyển bệnh nhân ;
- các thủ thuật khác không bị gián đoạn
Những bất tiện là :
- sự túc trực của thầy thuốc chuyên khoa có năng lực và kinh nghiệm.
- những hình ảnh xấu trong trường hợp béo phì hay khí thủng dưới da.
c/ RỬA PHÚC MẠC (LAVGE PERITONEAL)
được thực hiện bằng chọc dò khoảng 3cm dưới rốn để cho phép đưa
vào qua da một cathéter. Thăm khám được xem là dương tính nếu ta có thể
hút một cách trực tiếp dịch có máu, hoặc trực tiếp hoặc sau khi đưa vào 1L
dung dịch muối (mà ta dẫn lưu nhờ trọng lực).
Những ưu điểm là :
- thực hiện đơn giản
- không cần di chuyển bệnh nhân.
Những bất tiện là :
- không có thông tin về nguồn xuất huyết.
- xáo trộn trong việc giải thích những xét nghiệm sau này vì sự hiện
diện của dịch trong bụng ;
- nguy cơ (thấp) thủng (ruột, mạc treo hay bàng quang) hay xuất
huyết.
- khả năng âm tính giả trong trường hợp dính (adhésions)

(compartimentalisation).
Vì những lý do này rửa phúc mạc hầu như đã bị bỏ không còn được
sử dụng.
d/ SOI Ổ BỤNG HAY MINI-LAPAROTOMIE
Có thể được thực hiện trong lúc can thiệp vì những vấn đề khác :
ngoại thần kinh, chỉnh hình.