TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG NHI KHOA – PHẦN 1 pps

TẮC CẤP TÍNH ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN TRONG
NHI KHOA – PHẦN 1
(ACUTE UPPER AIRWAY OBTRUCTION IN
PEDIATRICS)

1/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP
TRÊN NƠI BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG ?
Tắc đường hô hấp trên (upper airway obstruction) là một nguyên nhân
thông thường của những thăm khám của phòng cấp cứu nhi đồng, chiếm
khoảng 15% tất cả những trường hợp bệnh nặng. Những nguyên nhân nhiễm
trùng chịu trách nhiệm 90%, với viêm tắc thanh quản (croup) do virus chiếm
80%. Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) chiếm 5% các trường hợp nặng.
Những nguyên nhân quan trọng khác gồm có những tác nhân gây bệnh
nhiễm khuẩn khác : viêm khí quản do vi khuẩn (bacterial tracheitis), nhiễm
trùng khoang sau hầu (retrophanryngeal space infections), bệnh lý hạch hạnh
nhân (tonsillar pathology), áp xe quanh hạch hạnh nhân (peritonsillar
abscesses), bệnh bạch cầu đơn nhân (mononucleosis), và bệnh bạch hầu
(diphtheria), ngày nay hiếm xảy ra ở Hoa Kỳ. Những nguyên nhân do chấn
thương cũng phải được xét đến, gồm các dị vật, chấn thương ngoài ở cổ,
bỏng, và những nguyên nhân do thầy thuốc (ví dụ sau khi đặt ống nội thông
khí quản). Những nguyên nhân bẩm sinh phải được xét đến nơi những nhũ
nhi nhỏ. Những nguyên nhân ít thông thường hơn là các khối u, và phù xảy
ra sau phản ứng phản vệ.
2/ TÓM TẮT NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG
NHẤT CỦA CẤP CỨU ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN NƠI BỆNH NHÂN
NHI ĐỒNG
Những nguyên nhân của tắc đường hô hấp trên
Căn
nguyên
Lứ
a tuổi

Lứa
tuổi
N
hiễm
độc
Ch
ảy nư
ớc
dãi
C
hảy
nước dãi

v
iêm t
ắc
thanh
Parainfl
uenza
6th
áng-3
Tiền
triệu
N
hẹ
Kh
ông có
M
ist,
steroids,

quản tuổi NTDHHT epinephr
ine khí
dung
V
iêm n
ắp
thanh
quản
H.
Influenzae
3-
7
tuổi
Cấp
tính
R
õ rệt
Th
ường có
X
ử trí
đường
d
ẫn khí,
kháng
sinh
Á
p -
xe
sau hầu

Nhi
ều vi
khu
ẩn : vi
khuẩn ky khí
Nh
ũ nhi đến
6 tuổi
NTD
HHT, đau
họng
Th
ay đổi
Th
ay đổi
K
háng
sinh, d
ẫn
luu
v
iêm khí
qu
ản do
vi
Staphylo
coccus aureus
> /
= 3 tuổi

Tiền
triệu
“Croup”
V
ừa phải
Th
ường
không có

X
ử trí
đường
d
ẫn khí,
khuẩn kháng
sinh
NTDHHT : Nhiễm trùng đường hô hấp trên
3/ TẠI SAO NHỮNG VẤN ĐỀ ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN Ở
BỆNH NHÂN NHI ĐỒNG NGHIÊM TRỌNG HƠN NGƯỜI LỚN ?
Có vài sự khác nhau quan trọng giữa đường hô hấp người lớn và trẻ
em. Lưỡi của trẻ em lớn, dễ bị xê dịch, và là nguyên nhân thông thường nhất
của tắc đường hô hấp nơi bệnh nhân bị giảm tri giác. Phần hẹp nhất của
đường hô hấp trẻ em là ở vòng sụn nhẫn (cricoid ring), làm cho sự tắc với
bệnh lý dưới thanh môn (subglottic pathology) dễ xảy ra hơn so với người
lớn. Yếu tố góp phần đáng kể nhất vào sự gia tăng của sức cản do tắc là
đường bán kính nhỏ của thanh quản nhi đồng (sức cản tỷ lệ nghịch với lũy
thừa 4 của bán kính, hay 1mm sưng phồng nơi đường dẫn khí của nhũ nhi
cũng đủ để gây nên những vấn đề quan trọng). Một đứa trẻ lành mạnh có thể
chịu được sự tắc đường dẫn khí mức độ từ trung bình đến nặng và duy trì thể
tích lưu thông (tidal volume) hầu như tới mức kiệt quệ, vào lúc đó giảm oxy-

huyết, tăng thán khí huyết, và nhiễm toan tiến triển nhanh chóng, dẫn đến
ngừng tim-hô hấp.
4/ LÀM SAO ANH CÓ THỂ NÓI ĐÂU LÀ VẤN ĐỀ ?
Thở rít (stridor), phát xuất từ chữ Hy Lạp có nghĩa là “creaking”,
được gây nên bởi luồng khí nhanh và hỗn loạn đi xuyên qua một đường hô
hấp hẹp. Âm thanh được sinh ra tùy thuộc vào mức độ co thắt và vị trí của
nơi tắc. Quan sát đứa bé thường cho đầu mối tốt nhất để biết nơi tắc trước
khi chiếc ống nghe lạnh lẽo đụng lên thành ngực của nó. Những thương tổn
trên thanh môn (supraglottic lesions), như viêm nắp thanh quản (epiglottitis),
được thể hiện bởi tiếng thở rít kỳ thở vào (inspiratory stridor), một giai đoạn
thở vào kéo dài, và một tiếng khóc hay một tiếng nói bị nghẹt lại. Những
thương tổn thanh môn (glottic lesions) gây nên một tiếng thở rít thở vào có
cường độ cao và một tiếng nói yếu hoặc khàn. Những thương tổn dưới thanh
môn gây nên tiếng thở rít kỳ thở ra (expiratory stridor) với một tiếng nói
bình thường và một tiếng ho lanh lảnh (brassy cough). Một đứa trẻ giữ tư thế
sniffing position có một mức độ tắc đáng kể đường hô hấp trên, cũng như
đứa trẻ khó nuốt hay chảy nước dãi. Thở ra phải là thụ động ; thở ra chủ
động (active expiration) với thời gian thở ra kéo dài, sự huy động các cơ phụ
(accessory muscles), thở khò khè, và một tripod position, là có ý nghĩa đối
với tắc đường hô hấp dưới nghiêm trọng. Tất cả những bệnh nhân thở ồn
không phải đều là hen phe quản và với vài giây quan sát ta có thể phân biệt
giữa tắcđường hô hấp trên và dưới.
5/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA SUY KIỆT
HÔ HẤP (RESPIRATORY DISTRESS) NƠI MỘT ĐỨA TRẺ, VÀ
KHI NÀO ĐÁNG QUAN NGẠI ?
Tim nhịp nhanh (tachycardia) và nhịp thở nhanh (tachypnea) thường
xảy ra. Nhịp thở nhanh được định nghĩa như là một tần số hô hấp lớn hơn 40
hơi thở/phút nơi một nhũ nhi và lớn hơn 30 hơi thở/phút nơi một đứa trẻ. Co
rút trên ức (suprasternal retractions) chỉ sự tắc nặng hơn so với co rút liên
sườn hay dưới sườn (intercostal and subcostal retractions). Những dấu hiệu

cảnh cáo của suy hô hấp sắp gan ke gồm có các co rút rõ rệt, tiếng thở giảm
hoặc không có, tim nhịp nhanh gia tăng, cố gắng hay tần số hô hấp giảm
dần, tiếng thở rít giảm, và một dạng vẻ lo lắng hay bất ổn. Những dấu hiệu
xấu khác là mức độ tri giác bị giảm, giảm trương lực (hypotonia), xanh xao
cực kỳ, lắc đầu (head bobbing) với mọi hơi thở, và tần số tim giảm. Xanh tía
(cyanosis) là một dấu hiệu cực kỳ muộn trong tắc đường hô hấp trên. Khí
huyết động mạch chỉ thứ yếu, có giá trị giới hạn, và cho thấy giảm oxy-
huyết chỉ trong trường hợp nhẹ (như pulse oxymetry), cho đến khi sự kiệt
lực gây nên giảm thông khí.
6/ ĐỨA TRẺ ĐANG BỊ RẮC RỐI. VẬY TÔI PHẢI LÀM GÌ ?
Đảm bảo một đường dẫn khí thông suốt là ưu tiên duy nhất. Nên cấp
oxy bổ sung và cần cho phép đứa trẻ giữ một tư thế thoải mái. Hầu như tất
cả các đứa trẻ với tắc đường hô hấp trên có thể được thông khí túi-van-mặt
nạ (bag-valve-mask ventilation), và điều này nên được thử làm đầu tiên nơi
một trẻ bị suy hô hấp. Nội thông khí quản bằng đường miệng là phương
pháp chọn lựa nơi một đứa trẻ đòi hỏi thông khí hỗ trở (assisted ventilation).
Kích thước ống nội khí quản có thể được ước tính nơi những trẻ dưới 2 tuổi
bằng cách cộng 16 vào tuổi của đứa trẻ tính theo năm và chia cho 4. Sự đánh
giá kích thước ống nội khí quản bằng cách nhìn ngón út hay lỗ mũi của đứa
trẻ là không đáng tin cậy và không còn được khuyến nghị nữa. Các ống
không có quả bóng nhỏ (uncuffed tubes) nói chung được sử đúng nơi các trẻ
em dưới 8 đến 10 tuổi bởi vì phần hẹp có thể học của đường dẫn khí ở mức
sụn nhẫn (cricoid cartilage). Cần có sẵn một ống nhỏ hơn và stylet đo khả
năng đường dẫn khí bị phù nề đáng kể. Hãy cho rằng tất cả các đứa trẻ vừa
mới ăn xong, và hãy cẩn thận chú ý đến việc ngăn ngừa hít dịch. Một ống
hút lớn và hoạt động tốt và dế ép sụn nhẫn cũng là thiết yếu. Mở sụn nhẫn-
giáp dùng kim (needle cricothyroidotomy) có thể được thực hiện nếu đường
dẫn khí không thể có được. Các ông nội khí quản không có bóng nhỏ cho
đến cỡ 5,5. Các ống mũi-dạ dày là thiết yếu bởi vì các trẻ em thở bằng cơ
hoành và không thể thông khí với một dạ dày đầy khí.

7/ NÓI VỀ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA
BACH HẦU THANH QUẢN (CROUP)
Croup (bạch hầu thanh quản) hay viêm thanh-khí-phế quản
(laryngotracheobronchitis), là nguyên nhân thông thường nhất của tắc đường
hô hấp trên do nhiễm trùng. Trong số các trẻ được thăm khám vì croup, 10%
đòi hỏi phải nhập viện, và 1-5% đòi hỏi nội thông khí quản. Những nguyên
nhân virus gồm có parainfluenzae virus loại 1 (60%), những parainfluenza
virus khác, các influenza virus loại A và B, RSV (respiratory syncytial
virus), các rhinovirus, và bệnh sởi. Tuổi trung bình của các bệnh nhân bị
croup là 18 tháng, với hơi trội hơn ở nam giới, và có những gia tăng số
trường hợp theo mùa, vào mùa thu và đầu đông. Bệnh cảnh cổ điển là một
bệnh sử nhiễm trùng nhẹ đường hô hấp trên, tiếp theo sau đó là thở rít
(stridor) tăng dần và trở nặng vào ban đêm. Nhiệt độ có thể tăng cao đáng
kể, nhưng nhiễm độc ở mức tối thiểu. Chảy nước dãi (drooling) hiếm khi
xảy ra. Khàn giọng (hoarseness) và ho như sủa (barking cough) thường xảy
ra. Bạch hầu thanh quản là một chẩn đoán lâm sàng, và những dữ kiện
phòng xét nghiệm hầu như không ích lợi gì. Đếm bạch cầu có thể tăng cao
một cách tối thiểu. Những dấu hiệu X quang, hiện diện trong 40% đến 50%
cac bệnh nhân, bao gồm vùng hạ hầu bị căng phồng với vùng dưới thanh
môn bị hẹp lại, hay dấu hiệu gác chuông (steeple sign). Điều trị gồm cho khí
hay oxy được làm ẩm, và nhiều công trình nghiên cứu đã chứng tỏ tác dụng
dương tính của sự làm ẩm. Giảm oxy-huyết tương ứng với tần số hô hấp.
Kháng sinh không có vai trò trong điều trị bạch hầu thanh quản không bị
biến chứng. Một trẻ với một bệnh sử cổ điển, ho như chó sủa và thở rít lúc
nghỉ ngơi, có thể được điều trị với khí được làm ẩm (humidified air) và
steroids và được cho xuất viện về nhà sau một thời gian quan sát ngắn.
Epinephrine được dùng dưới dạng khí dung, bằng một máy phun (nebulizer),
được chỉ định đối với những trẻ em với thở rít lúc nghỉ ngơi hoặc với gia
tăng công hô hấp rõ rệt, và đã được chứng tỏ làm giảm tắc đường hô hấp.
8/ VAI TRÒ CỦA STEROID TRONG CROUP ?

Sự sử dụng steroids đưa đến sự cải thiện lâm sàng và đã được chứng
tỏ làm giảm sự cần thiết phải nhập viện. Sự giảm những triệu chứng này xảy
ra 6 giờ sau khi cho thuốc, ngay cả đối với trẻ với croup mức độ nhẹ đến
trung bình. Dexamethasone dùng bằng đường miệng đã được chứng tỏ là có
hiệu quả như dexamethasone dùng bằng đường ngoài ruột (tiêm mông) trong
việc làm giảm các triệu chứng và ngăn ngừa sự cần thiết phải đánh giá lại.
Liều lượng của dexamethasone trong các công trình nghiên cứu được công
bố nơi những bệnh nhân ngoại trú, biến thiên từ 0,15 mg/kg đến 0,6 mg/kg
với một liều tối đa 8mg. Hầu hết các công trình sử dụng liều 0,6mg/kg.
Không có bằng cớ gợi ý rằng liều lặp lại được chỉ định hay hữu ích.
Budesonide (Pulmicort) bằng đường khí dung cũng đã được nghiên cứu
nhưng đã không được chứng tỏ có lợi ích hơn dexamethasone tiêm mông
hay bằng đường miệng và đắc hơn, ít có sẵn hơn, và khó cho thuốc hơn.
9/ LÀM SAO PHÂN BIỆT CROUP VỚI VIÊM NẮP THANH
QUẢN ?
Viêm nắp thanh quản (epiglottitis) thường xảy ra ở các trẻ em từ 3 đến
7 tuổi. Nó có khởi đầu nhanh với nhiệt độ cao, mức độ nhiễm độc đáng kể,
tăng bạch cầu, chảy nước dãi, khó nuốt, thở rít, ưa ngồi với đầu ưỡn ra, và
không ho. Haemophilus influenzae là nguyên nhân thông thường nhất, và
cấy máu dương tính xảy ra nơi 60% đến 95% các bệnh nhân. Tỷ lệ mắc bệnh
viêm nắp thanh quản giảm đáng kể sau khi thuốc chủng kết hợp
H.influenzae loại B được đưa vào sử dụng. Những tác nhân gây bệnh khác
gồm có liên cầu khuẩn bêta-dung huyết nhóm A, Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, vài virus, các phản ứng dị ứng, và các thương tổn
vật lý và nhiệt. Bằng cớ viêm nắp thanh quản gồm có một nắp thanh quản
sưng phồng (dấu hiệu ngón tay cái), các nếp phễu-nắp thanh quản
(aryepiglottis fold) dày lên, và sự xóa mất đi của vallecula. Sự vắng mặt của
ho và sự hiện diện của tình trạng kích động và sự chảy nước dãi rất gợi ý
một viêm nắp thanh quản, trong khi sự hiện diện của ho rất gợi ý viêm tắc
thanh quản (croup). Viêm nắp thanh quản rất hiếm xảy ra nơi những bệnh

nhân rất nhỏ tuổi (chỉ 4% các trường hợp xảy ra nơi những bệnh nhân dưới 1
tuổi), nhưng nó có thể hiện diện với những triệu chứng và dấu hiệu khác
nhau. Nơi những trẻ nhỏ hơn, ho được nhận thấy, có thể có tiền chứng
nhiễm trùng đường hô hấp trên, sốt có thể thiếu, và có thể không chảy nước
dãi hay ưa tư thế thẳng đứng (upright posture) hơn.