HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP - Phần 3 potx

HỒI SỨC TIM-PHỔI CAO CẤP
Phần 3

I/ TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP (OBSTRUCTION DE L’AIRWAY)
1/ Những nguyên nhân của vấn đề
Sự tắc đường hô hấp có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn. Một sự
tắc hoàn toàn đường hô hấp (obstruction complète des voies aériennes) có
thể nhanh chóng gây nên ngừng tim. Một tắc không hoàn toàn (obstruction
partielle) thường đi trước tắc hoàn toàn. Một tắc không hoàn toàn các đường
hô hấp có thể gây nên phù não hay phổi, một tình trạng suy kiệt, một ngừng
thở thứ phát (apnée secondaire) cũng như một thương tổn não do giảm oxy
mô (lésion cérébrale hypoxique) và nhiên hậu một ngừng tim.


Những nguyên nhân tắc đường hô hấp:
- máu
- các chất nôn mửa
- các dị vật (thí dụ răng và thức ăn)
- chấn thương trực tiếp vào mặt và họng.
- sự suy giảm của hệ thần kinh trung ương
- viêm nắp thanh quản (épiglottite)
- phù hầu, do nhiễm trùng hay phù nề.
- co thắt thanh quản (laryngospasme)
- co thắt khí quản (bronchospasme)
- các dịch tiết khí quản (sécrétions bronchiques).
Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương (dépression du système
nerveux central) cũng có thể gây nên một sự mất khả năng thông suốt của
đường hô hấp và các phản xạ bảo vệ. Thí dụ, đó có thể là các chấn thương sọ
và những bệnh lý trong não, một tình trạng tăng thán huyết (hypercapnie)
hay những tác dụng giảm áp (effets dépresseurs) của vài bệnh chuyển hóa
(ví dụ đái đường) hay các loại thuốc, trong đó chủ yếu là alcool, opiacés, các

thuốc gây mê tổng quát. Một co thắt thanh quản (laryngospasme) có thể xảy
ra sau khi kích thích những đường hô hấp trên nơi những bệnh nhân bán hôn
mê nhưng các phản xạ nơi đường khí vẫn còn.
2/ Nhận biết vấn đề
Phải đánh giá mức độ thông suốt của các đường khí (perméabilité des
voies aériennes) nơi mọi người có nguy cơ bị tắc. Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ
kêu khó thở, anh ta có thể bị tắc đường hô hấp trên và cho thấy những dấu
hiệu khốn đốn. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn các đường khí, những
cố gắng hô hấp sẽ ồn ào. Với một sự tắc hoàn toàn, hô hấp sẽ yên lặng, sẽ
không có một chuyển động khí nào ở miệng. Tất cả những cử động hô hấp
thường sẽ dữ dội. Sẽ có sự can dự của các cơ phụ hô hấp với một cử động
ngã về phía thành bụng : lồng ngực bị kéo vào bên trong còn bụng bị kéo ra
ngoài lúc thở vào và các cử động đi theo chiều ngược lại lúc thở ra.
3/ Điều trị
Ưu tiên là phải đảm bảo rằng các đường hô hấp vẫn thông suốt. Phải
điều trị mọi vấn đề có thể khiến các đường hô hấp bị nguy cơ ; thí dụ hút
máu và các chất chứa trong dạ dày ra khỏi các đường hô hấp và, trừ phi có
chống chỉ định, đặt bệnh nhân nghiêng về một phía. Phải cho là có một mối
đe dọa của tắc đường hô hấp đang xảy ra hay sắp xảy ra tức thời nơi mọi
người với giảm tình trạng tri giác, đau do là nguyên nhân gì đi nữa. Phải áp
dụng những biện pháp thích đáng để đảm bảo sự thông suốt của các đường
hô hấp và ngăn ngừa mọi biến chứng về sau như hít phải chất chứa trong dạ
dày. Điều này có thể được thực hiện, hoặc bằng cách quay bệnh nhân về một
phía hoặc đặt đầu ở vị thế cao, hoặc bằng những thủ thuật đơn giản mở
đường khí như thủ thuật nghiêng đầu (head tilt)/nâng cằm (chin lift) hay đấy
hàm (jaw thrust) hoặc bằng canun khẩu-hầu (canule oro-pharyngée) hoặc tỵ-
hầu (canule naso-pharyngée), hoặc bằng thông nội khí quản (intubation
trachéale) hoặc mở khí quản (trachéostomie) cũng như bằng ống thông mũi-
dạ dày(sonde nasogastrique) để tháo dạ dày.
II/ NHỮNG VẤN ĐỂ HÔ HẤP

1/ Những nguyên nhân của vấn đề
Suy hô hấp có thể là cấp tính hay mãn tính. Suy hô hấp có thể liên tục
hay từng hồi và có thể khá nghiêm trọng để gây nên ngừng thở (apnée) và do
đó nhanh chóng đưa đến ngừng tim. Một ngừng hô hấp (arrêt respiratoire)
thường nhất xuất hiện do một phối hợp của nhiều yếu tố. Ví dụ nơi những
bệnh nhân bị suy hô hấp mãn tính, khi bị nhiễm trùng phổi, khi bị yếu cơ
hay khi bị găy xương sườn có thể đưa đến sự kiệt quệ, với chức năng hô hấp
bị giảm. Nếu sự hô hấp không đủ để đảm bảo một oxygénation thích đáng
của máu lưu thông, ngừng tim có thể xảy ra bất cứ lúc nào.
a/ Trung tâm chỉ huy hô hấp
Một sự giảm áp của hệ thần kinh trung ương có thể làm giảm hay hủy
bỏ trung tâm chỉ huy hô hấp (commande respiratoire). Các nguyên nhân
giống với những nguyên nhân gây tắc đường khí do giảm áp hệ thần kinh
trung ương.
b/ Cố gắng hô hấp
Các cơ hô hấp chính là cơ hoành và các có liên sườn. Các cơ liên sườn
này được phân bố thần kinh nơi các xương sườn tương ứng và có thể bị bại
liệt bởi một thương tổn tủy sống nằm trên mức này. Sự phân bố thần kinh
của cô hoành nằm ở mức đốt sống cổ thứ ba, thứ tư và thứ năm. Một hô hấp
ngẫu nhiên không thể xảy ra trong trường hợp thương tổn tuy sống cổ nằm
trên mức này. Một cố gắng hô hấp không thích đáng, được gây nên bởi một
sự yếu cơ hay một thương tổn thần kinh, xuất hiện trong bối cảnh của nhiều
bệnh, bao gồm bệnh nhược cơ (myasthénie), hội chứng Guillain Barré, xơ
cứng rải rác. Một sự kém dinh dưỡng mãn tính và một bệnh nghiêm trọng
mãn tính cũng có thể góp phần vào sự yếu toàn thể.
Sự hô hấp có thể bị biến đổi bởi những anomalies restrictives của
thành ngực, như tật gù vẹo (cyphoscoliose) nghiêm trọng. Một sự đau đớn
gây nên bởi các xương sườn hay xương ức bị gãy có thể ngăn cản những hô
hấp sâu và ho.
c/ Các thương tổn phổi

Chức năng phổi bị biến đổi nếu có một tràn khí màng phổi hay một
tràn máu màng phổi. Một tràn khí màng phổi dưới áp lực sẽ nhanh chóng
dẫn đến một sự suy nghiêm trọng của các trao đổi khí, một sự giảm hồi lưu
tĩnh mạch và một sự sụt giảm quan trọng của lưu lượng tim. Một bệnh lý
phổi nghiêm trọng có thể ngăn cản những trao đổi khí đúng đắn. Những
nguyên nhân bao gồm nhiễm trùng, hít dịch, cơn bộc phát của bệnh phế
quản-phổi tắc mãn tính (BPCO), hen phế quản, nghẽn mạch phổi, các đụng
dập phổi, hội chứng suy kiệt phổi cấp tính (SDRA) và phù phổi.
2/ Nhận biết vấn đề
Một bệnh nhân tỉnh táo sẽ kêu vang bị khó thở và âu lo. Hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng thường sẽ phát hiện nguyên nhân gây nên triệu chứng
này. Một tình trạng giảm oxy hay tăng thán huyết có thể gây nên một tình
trạng dễ bị kích thích, một sự lú lẫn, một tình trạng ngủ lịm (léthargie) và
một sự giảm tình trạng tri giác. Xanh tía có thể thấy rõ nhưng thường là một
dấu hiệu muộn. Một tình trạng thở nhanh (polypnea) (trên 30/phút) là một
chỉ dấu đơn giản và hữu ích của một vấn đề hô hấp. Oxymétrie de pouls là
một phương pháp đo dễ dàng và không xâm nhập của một tình trạng
oxygénation đầy đủ. Tuy nhiên đó không phải là một chỉ dấu đáng tin cậy
của sự thông khí và một khí huyết động mạch sẽ cần thiết để có được những
trị số của PaCO2 và của pH. Một PaCO2 gia tăng và một pH giảm thường là
những dấu hiệu muộn nơi một bệnh nhân với những vấn đề hô hấp nghiêm
trọng.
3/ Điều trị
Phải cho oxy nơi tất cả các bệnh nhân giảm oxy mô và điều trị nguyên
nhân gây nên tình trạng này. Thí dụ, phải nghi ngờ một tràn khí màng phổi
dưới áp lực nơi một bệnh nhân với bệnh sử bị chấn thương ngực và xác nhận
điều đó và những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng. Nếu tràn khí màng phổi
được chẩn đoán, phải giảm ép nó tức thời bằng cách đặt một canule cỡ lớn
(14G) nơi khoang liên sườn thứ hai trên đường giữa đòn (ligne médio-
claviculaire) (thoracocentèse à l’aiguille). Những bệnh nhân khó thở và sắp

trở nên suy kiệt sẽ cần đến một hỗ trợ hô hấp. Một thông khí không xâm
nhập với một mặt nạ có thể hữu ích và ngăn ngừa sự cần thiết phải nội thông
khí quản và một thông khí cơ học. Đối với những bệnh nhân không thể thở
một cách thích đáng, một sự an thần, một nội thông khí quản và một sự
thông khí được kiểm soát là cần thiết.
III/ NHỮNG VẤN ĐỀ TUẦN HOÀN
1/ Những nguyên nhân của vấn đề
Những vấn đề tuần hoàn có thể được gây nên bởi một bệnh tim
nguyên phát hoặc bởi những bất thường tim thứ phát những vấn đề khác.
Tim có thể ngừng đột ngột hoặc gây nên một lưu lượng tim không thích
đáng trong một khoảng thời gian nào đó trước khi ngừng tim.
a/ Những vấn đề tim nguyên phát
Nguyên nhân thông hường nhất của ngừng tim đột ngột là một loạn
nhịp gây nên bởi hoặc là một thiếu máu cục bộ hoặc là một nhồi máu cơ tim.
Một ngừng tim mặt khác có thể gây nên bởi một loạn nhịp do những bệnh
tim khác, thí dụ một bloc tim, một điện giật hay vài loại thuốc.
Những nguyên nhân của rung thất:
- Một hội chứng động mạch vành cấp tính
- Một bệnh tim tăng áp
- Một bệnh tim do van
- Các loại thuốc (chống loạn nhịp, chống trầm cảm ba vòng, digoxine)
- Một bệnh tim di truyền như hội chứng QT dài
- Một nhiễm toan (acidose)
- Rối loạn điện giải (potassium, magnésium, calcium)
- Một hạ thân nhiệt
- Điện giật.
Một ngừng tim đột ngột có thể xảy ra với sự hiện diện của một bệnh
van tim, một suy tim, một chèn ép tim, một vỡ tim, một viêm cơ tim và một
bệnh cơ tim phì đại.
b/ Những vấn đề tim thứ phát

Tim có thể bị ảnh hưởng bởi mọi biến đổi xảy ra ở nơi khác trong có
thể. Thí dụ, một ngừng tim có thể xảy ra một cách nhanh chóng sau một ngạt
thở do tắc đường hô hấp hay một ngừng thở ngắn (apnée), sau khi xuất hiện
một tràn khí dưới áp lực hay sau khi mất máu nghiêm trọng. Một giảm oxy
quan trọng và một thiếu máu, một hạ thân nhiệt, một giảm thể tích máu
(oligémie) và một choáng nhiễm khuẩn nặng cũng có thể làm xáo trộn chức
năng tim và điều này có thể dẫn đến ngừng tim.
c/ Nhận biết vấn đề
Những dấu hiệu và triệu chứng của các bệnh tim gồm có đau ngực,
khó thở, tim nhịp nhanh, tim nhịp chậm, thở nhịp nhanh, hạ huyết áp, sụt
giảm thông máu ngoại biên (thời gian làm đầy mao mạch kéo dài), một rối
loạn tri giác và thiểu niệu (oligurie).
Hầu hết các trường hợp chết đột ngột do tim xảy ra nơi những người
vốn đã có bệnh tim, nhưng có thể đã không được chẩn đoán trước đây. Mặc
dầu nguy cơ lớn hơn đối với những bệnh nhân với bệnh tim đã được biết
đến, nhưng phần lớn các tử vong do chết đột ngột xảy ra nơi những người
không có bệnh. Một bệnh tim không triệu chứng hay im lặng có thể bao gồm
một bệnh tim do cao huyết áp (cardiopathie hypertensive), một thương tổn
của van động mạch chủ, một bệnh cơ tim (cardiomyopathie), một viêm cơ
tim và một bất túc động mạch vành. Vài trường hợp chết đột ngột có thể xảy
đến nơi những người không có một tiền sử nào trước đó và với một trái tim
có vẻ khỏe mạnh. Nạn nhân thường trẻ, hoạt động và có sức khoẻ tốt. Những
yếu tố nguy cơ của bệnh tim gồm có tuổi cao, các tiền sử gia đình nặng nề,
sự kiện là một người đàn ông, thuốc lá, bệnh đái đường, tăng lipit-huyết và
cao huyết áp. Người ta ghi nhận một sự gia tăng số các bệnh tim di truyền,
thí dụ bệnh cơ tim phì đại (cardiomyopathie hypertrophique), bệnh loạn sản
sinh loạn nhịp của tâm thất phải (dysplasie arythmogène du ventricule droit)
và các hội chứng di truyền của QT dài.
Những biện pháp phòng ngừa có hiệu quả được tập trung vào những
bệnh tim nguyên nhân gây ngừng tim. Triệu chứng lâm sàng thông thường

của bất túc động mạch vành là đau ngực.
d/ Điều trị
Điều trị chi tiết các hội chứng động mạch vành cấp tính sẽ được đề
cập ở chương 3. Một xử trí tức thời các hội chứng động mạch vành này phải
có :
- oxy với lưu lượng cao
- các dẫn xuất nitré thí dụ như trinitrate glycéryl dưới lưỡi (thuốc viên
hay thuốc xịt)
- aspirine 300 mg bằng đường miệng, nghiền nát hay nhai cành nhanh
càng tốt.
- morphine titrée bằng đường tĩnh mạch để ngăn ngừa sự an thần và
suy giảm hô hấp.
Phần lớn các bệnh nhân bị đau do thiếu máu cục bộ cơ tim sẽ thoải
mái hơn khi ở tư thế ngồi. Đôi khi nằm ngửa hoàn toàn có thể gây nên hay
làm gia trọng cơn đau ngực. Phải dự kiến thuốc chống mửa, chủ yếu nếu như
có nôn. Những bệnh nhân sống sót một đợt rung thất trước đây có nguy cơ
có những đợt rung thất khác trừ phi nếu một điều trị phòng ngừa được thực
hiện. Những bệnh nhân này có thể được hưởng một can thiệp động mạch
vành qua da (angioplastie percutanée), một bắt cầu động mạch chủ-vành
(pontage aorto-coronaire) hay một sự thiết đặt một máy khử rung
implantable.
Điều trị nguyên nhân hẳn ngăn ngừa một số lớn các ngừng tim thứ
phát ; thí dụ, một điều trị sớm nhằm làm tối ưu sự thông máu của các cơ
quan sinh tồn, làm giảm nguy cơ tử vong trong trường hợp sepsis nặng. Một
hỗ trợ tim mạch bao gồm sự điều chỉnh các rối loạn điện giải hay những rối
loạn cân bằng axit-bazo cũng như một điều trị nhằm có được một tần số tim
đúng đắn cũng như một nhịp hay một lưu lượng có hiệu quả. Một
monitorung tim mạch thích ứng, với sự thiết đặt một cathéter trong động
mạch phổi và với một siêu âm tim có thể được chỉ định. Những điều chỉnh
thích đáng các áp suất làm đầy tim có thể cần đến một sự làm đầy thể tích và

sự sử dụng các thuốc tăng áp mạch (drogues vaso-actives). Các thuốc
inotrope và các thuốc co mạch có thể được chỉ định để duy trì một lưu lượng
tim và một huyết áp. Trong vài tình huống, một hỗ trợ tuần hoàn cơ học
(contrepulsion aortique) hay ghép tim có thể cần thiết.
E/ PHUƠNG PHÁP ABCDE
I/ NHỮNG NGUYÊN TẮC CƠ BẢN
Thái độ xử trí một người trong tình trạng nguy kịch luôn luôn giống
nhau. Những nguyên tắc là :
1. Sử dụng ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability và
Exposure) để đánh giá và điều trị bệnh nhân.
2. Thực hiện một thăm khám lâm sàng hoàn chỉnh và tái khám đều
đặn.
3. Điều trị những vấn đề đe dọa mạng sống trước khi chuyển qua phần
tiếp theo của sự đánh giá.
4. Đánh giá hiệu quả của điều trị được áp dụng.
5. Nhận biết những nhu cầu của một sự giúp đỡ bổ sung. Kêu cứu
sớm.
6. Sử dụng tất cả các thành viên của kíp hồi sức. Điều này cho phép
thực hiện đồng thời những can thiệp khác nhau ví dụ như thăm khám, thiết
đặt monitoring, thiết đặt đường tĩnh mạch.
7. Truyền đạt một cách có hiệu quả.
8. Mục đích của điều trị ban đầu là duy trì bệnh nhân sống và thu
được một cải thiện lâm sàng. Điều này sẽ cho phép lợi được thời gian để
điều trị sau này.
9. Cần nhớ rằng để một điều trị được hiệu quả có thể cần vài phút.
II/ NHỮNG GIAI ĐOẠN ĐẦU TIÊN
1. Bảo đảm sự an toàn của nhân viên.
2. Trước hết nhìn bao quát bệnh nhân để xem bệnh nhân có vẻ bị nguy
hiểm không.
3. Nơi một bệnh nhân tỉnh táo, hãy hỏi “có mạnh khỏe không?”; nếu

bệnh nhân dường như mất tri giác hay bị trụy tim mạch, phải lay bệnh nhân
và hỏi “mạnh khỏe chứ?”; nếu trả lời đúng đắn, bệnh nhân có đường hô hấp
thông suốt, đang thở và có một sự thông máu não thích đáng. Nếu bệnh nhân
chỉ nói bằng những câu ngắn, thì bệnh nhân có thể có những vấn đề hô hấp.
Việc bệnh nhân không thể trả lời là một dấu hiệu rõ ràng của một vấn đề
nghiêm trọng.
4. Lấy và theo dõi sớm những tham số sinh tử. Thiết đặt một pulse
oxymètre, một monitoring điện tâm đồ và một huyết áp không xâm nhập nơi
tất cả các bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, ngay khi nào có thể được.
5.Thiết đặt một đường tĩnh mạch ngay khi có thể được. Lấy máu xét
nghiệm lúc thiết đặt đường tĩnh mạch.
A/ AIRWAY
Sự tắc các đường hô hấp là một cấp cứu. Phải kêu cứu ngay tức khắc.
Một tắc đường hô hấp không được điều trị gây nên giảm oxy mô và có thể
gây nên những thương tổn ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và chết.
1. Tìm kiếm những dấu hiệu tắc đường hô hấp :
- Một sự tắc các đường khí gây nên một cử động nghịch lý của các
thành ngực và bụng (respiration à bascule) và sự sử dụng các cơ phụ hô hấp.
Một xanh tía trung tâm (cyanose centrale) là một dấu hiệu muộn của tắc các
đường khí. Lúc tắc hoàn toàn các đường khí, không có một tiếng động hô
hấp nào ở miệng và mũi. Trong trường hợp tắc không hoàn toàn, sự đi vào
của không khí bị giảm và thường ồn ào.
- Nơi bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch, một sự suy giảm tri giác
thường dẫn đến tắc đường dẫn khí.
2. Điều trị một tắc đường khí như là một cấp cứu :
- Kêu cứu ngay. Một tắc đường hô hấp không được điều trị sẽ gây nên
giảm oxy mô (PaCO2 thấp) với nguy cơ bị những thương tổn do giảm oxy
mô (lésion hypoxique) ở não bộ, thận và tim, ngừng tim và ngay cả tử vong.
- Trong tất cả các trường hợp, đòi hỏi những phương pháp đơn giản để
mở các đường khí (những thủ thuật khai thông đường khí, hút, thiết đặt một

canun khẩu hầu hay tỵ hầu). Nội thông khí quản có thể cần thiết trong
trường hợp thất bại.
3. Cấp oxy nồng độ cao
- Cấp oxy nồng độ cao bằng một mặt nạ với một réservoir. Đảm bảo
rằng lưu lượng oxy đầy đủ (thường > 10 L/phút) để ngăn cản không cho
réservoir bị xẹp. Nếu khí quản bệnh nhân được nội thông, phải cho oxy nồng
độ cao bằng một mặt nạ và quả bóng.
- Trong trường hợp suy hô hấp cấp tính, phải duy trì Pa02 ở những trị
số bình thường nếu có thể được (khoảng 100 mmHg). Nếu không có khí
huyết động mạch, phải sử dụng pulse-oxymètre để hướng dẫn oxy liệu pháp.
Một độ bảo hoà bình thường là 97-100%. Nơi vài bệnh nhân, điều này
không thể thực hiện được, do đó sẽ phải chấp nhận những trị số thấp hơn, ví
dụ ít nhất trên 60 mmHg hay một độ bảo hòa 90% ở pulse-oxymètre.
B/ BREATHING
Trong khi đánh giá tức thời tình trạng hô hấp, điều sinh tử là phải
chẩn đoán và điều trị ngay những tình huống đe dọa tính mạng, ví dụ cơn
hen phế quản nặng, phù phổi, tràn khí màng phổi dưới áp lực, tràn máu
màng phổi nặng.
1. Nhìn, nghe, cảm thấy đối với những dấu hiệu cổ điển của suy kiệt
hô hấp (détresse respiratoire) : chảy mồ hôi, xanh tía trung tâm, sự sử dụng
các cơ phụ hô hấp, thở bằng bụng (respiration abdominale).
2. Đếm tần số hô hấp.Tần số bình thường là 12 đến 20 hơi thở mỗi
phút. Một tần số hô hấp tăng cao hay đang gia tăng là một dấu hiệu của suy
kiệt hô hấp và có thể báo động rằng bệnh nhân có thể trở nên xấu hơn đột
ngột.
3. Đánh giá độ sâu của mỗi cử động hô hấp, loại và nhịp hô hấp và
đánh giá xem cử động của lồng ngực có đối xứng mọi phía hay không.
4. Hãy ghi nhận mọi biến dạng của lồng ngực (điều này có thể làm gia
tăng nguy cơ trở nên xấu hơn trong khả năng thở bình thường) ; hãy tìm
kiếm những dấu hiệu gia tăng áp lực tĩnh mạch cổ (pression veineuse

jugulaire) (ví dụ khi bị hen phế quản thể nặng hay tràn khí màng phổi dưới
áp lực ; ghi nhận sự hiện diện của các ống dẫn lưu ngực và đảm bảo rằng
chúng thông suốt ; hãy nhớ rằng một sự căng bụng có thể giới hạn các hoạt
động của cơ hoành và do đó làm gia trọng tình trạng suy kiệt hô hấp
(détresse respiratoire).
5. Phải ghi nhận nồng độ oxy được thở vào (tính bằng %) được cho
nơi mỗi bệnh nhân cũng như Sp02 được đo bởi pulse-oxymètre (bình thường
97-100%). Một độ bảo hòa bình thường nơi một bệnh nhân nhận oxy không
nhất thiết chỉ rõ một tình trạng thông khí thích đáng. Pulse-oxymètre phát
hiện oxygénation nhưng không thể phát hiện một tăng thán huyết
(hypercapnie). Nếu bệnh nhân nhận oxy, Sa02 có thể bình thường trước một
pCO2 rất cao.
6. Phải nghe những tiếng thở của bệnh nhân ở cách mặt bệnh nhân
một khoảng cách nhỏ : những tiếng hô hấp thuộc loại gargouillement (tiếng
òng ọc) chỉ rõ sự hiện diện của các chất tiết nơi các đường dẫn khí, thường
được gây nên do bệnh nhân không có khả năng ho một cách có hiệu quả hay
bệnh nhân không thể thở sâu. Một tiếng thở rít (stridor) hay một tiếng huýt
(sifflement) gợi ý một sự tắc bán phần nhưng có ý nghĩa của đường khí.
7. Phải gõ lồng ngực: một sự tăng vang âm (hyperrésonnance) có thể
gợi ý một tràn khí màng phổi; một âm đục thường gợi ý một vùng đông đặc
phổi hay sự hiện diện của dịch phế mạc.
8. Phải thính chẩn ngực : một tiếng thổi ống (souffle tubaire) chỉ rõ
một sự đông đặc phổi (condensation pulmonaire) với các đường hô hấp
thông suốt ; những tiếng thở vắng hay giảm gợi ý tràn khí màng phổi hay sự
hiện diện của dịch màng phổi hay một đông đặc phổi được gây nên bởi một
tắc phế quản hoàn toàn.
9. Phải kiểm tra vị trí của khí quản nơi khoang trên ức (espace sus-
sternal) : một sự lệch về một phía chỉ rõ một sự chuyển trung thất (shift
médiastinal) (tràn khí màng phổi, xơ hóa phổi hay dịch màng phổi).
10. Phải ấn chẩn thành ngực để tìm kiếm một khí phế thủng dưới da

hay những tiếng lạo xạo (gợi ý tràn khi màng phổi cho đến khi có bằng cớ
ngược lại).
11. Điều trị đặc hiệu của một thương tổn hô hấp tùy thuộc chủ yếu
vào nguyên nhân của nó. Tuy nhiên mỗi bệnh nhân trong tình trạng nguy
kịch đều phải nhận oxy. Đối với những bệnh nhân bị suy phổi mãn tính tắc
(BPCO), những nồng độ tăng cao của oxy có thể làm giảm áp sự hô hấp.Tuy
nhiên những bệnh nhân này cũng chịu những thương tổn cơ quan hay một
ngừng tim nếu nồng độ oxy trong máu đạt những trị số quá thấp. Đối với
những bệnh nhân này, phải nhắm đến một PaO2 và một độ bảo hòa oxy thấp
hơn bình thường. Một mục đích đúng đắn sẽ là một PaO2 60 mmHg hay một
độ bảo hòa 90-92% khi đo bằng oxymètre.
12. Nếu chiều sâu hay tần số của các cử động hô hấp của bệnh nhân
được đánh giá là không thích đáng hay không có, phải sử dụng một mặt nạ
với ballon hay một thông khí bằng mặt nạ bỏ túi (ventilation au masque de
poche) để cải thiện oxygénation và sự thông khí trong khi gọi giúp để có
được một ý kiến chuyên khoa hơn.
C/ TUẦN HOÀN
Đối với tất cả các cấp cứu nội khoa và ngoại khoa, phải dự kiến giảm
thể tích máu như là nguyên nhân nguyên phát của choáng, cho đến khi có
bằng cớ ngược lại. Trừ phi có những dấu hiệu hiển nhiên của một nguyên
nhân tim, phải thực hiện một làm đầy tĩnh mạch (remplissage intraveineux :
bù dịch) đối với mỗi bệnh nhân với đầu chi lạnh và tim nhịp nhanh. Nơi
những bệnh nhân ngoại khoa, phải loại bỏ nhanh chóng một xuất huyết
(được thể hiện ra ngoài hay xuất huyết nội). Phải nhắc lại rằng những vấn đề
hô hấp, như tràn khí màng phổi dưới áp lực, cũng có thể ảnh hưởng lên tình
trạng tuần hoàn của bệnh nhân.
1/ Hãy nhìn sắc màu của các bàn tay và của các ngón tay : Chúng màu
xanh, hồng, tái hay xuất mồ hôi ?
2/ Đánh giá nhiệt độ của các chi bằng cách sờ vào các bàn tay của
bệnh nhân : chúng lạnh hay nóng ?

3/ Đo thời gian làm đầy mao mạch (temps de remplissage capillaire).
Đè da trong 5 giây trên lòng móng ở mức tim (hay đúng ở phía trên) với một
sự đè đủ để làm trắng lòng của móng tay. Phải đo thời gian cần thiết để da
trở lại màu của da lân cận sau khi đã thôi đè ép. Trị số bình thường thường
dưới 2 giây. Một thời gian làm đầy mao mạch kéo dài gợi ý một tình trạng
thông máu ngoại biên không thích đáng. Những yếu tố khác (một môi
trường lạnh, một sự chiếu sáng không đầy đủ, tuổi cao) cũng có thể kéo dài
thời gian làm đầy mao mạch.
4/ Đánh giá tình trạng của các tĩnh mạch : chúng có thể hơi cương
máu (turgescent) hay xẹp khi có giảm thể tích máu.
5/ Đếm tần số mạch của bệnh nhân (hay tốt hơn là tần số tim).
6/ Ấn chẩn các mạch ngoại biên và trung tâm, đánh giá sự hiện diện,
tần số, chất lượng, tính chất đều đặn và đối xứng của chúng. Các mạch trung
tâm khó bắt gợi ý một lưu lượng tim rất bị suy giảm trong khi một mạch
nhảy (pouls bondissant) có thể gợi ý một sepsis.
7/ Đo huyết áp của bệnh nhân. Ngay cả trong tình trạng choáng, huyết
áp có thể bình thường, bởi vì các cơ chế bù có thể làm gia tăng sức cản ngoại
biên, đáp ứng lại một sự giảm của lưu lượng tim. Một huyết áp trương tâm
thấp gợi ý một sự giãn động mạch (thí dụ choáng phản vệ hay sepsis). Một
áp suất mạch (pression de pouls) hẹp (hiệu số giữa huyết áp thu tâm và
trương tâm ; bình thường giữa 25-45 mmHg) gợi ý một sự co mạch động
mạch (choáng do tim hay giảm thể tích) và có thể xảy ra với một loạn nhịp
nhanh.
8/ Thính chẩn tim. Có một tiếng thổi hay một tiếng cọ ngoại tâm mạc
hay không ? Những tiếng tim có khó nghe hay không ? Tần số tim được cảm
nhận có tương ứng với mạch được ấn chẩn hay không ?
9/ Tìm kiếm những dấu hiệu khác của suy tim, như một sự giảm của
tình trạng tri giác và, nếu bệnh nhân được đặt ống thông tiểu, một sự thiểu
niệu (thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ).
10/ Tìm kiếm một cách cẩn thận những dấu hiệu xuất huyết ngoại, từ

vết thương hay ống dẫn lưu hay những bằng cớ xuất huyết bị che dấu (ngực,
trong phúc mạc, sau phúc mạc hay tiêu hóa). Những trường hợp mất máu
trong ngực, trong bụng hay khung chậu có thể quan trọng, mặc dầu các ống
dẫn lưu trống rỗng.
11/ Điều trị đặc hiệu một trụy tim mạch tùy thuộc vào nguyên nhân
của nó nhưng phải bao gồm một sự làm đầy thể tích (remplissage
volémique), một sự kiểm soát các nơi xuất huyết và sự tái lập thông máu nơi
các mô. Phải tìm kiếm những dấu hiệu gợi ý một tình huống đe dọa tức thời
mạng sống, ví dụ một chèn ép tim, một xuất huyết ồ ạt hay dai dẳng, một
choáng nhiễm khuẩn và phải điều trị một cách khẩn cấp.
12/ Thiết đặt ít nhất một đường tĩnh mạch cỡ lớn (14 hay 16G). Sử
dụng những cathéter lớn và ngắn, bởi vì chúng cho phép lưu lượng máu chảy
cao nhất.
13/ Lấy máu để làm bilan máu thường quy (huyết học, sinh hóa, đông
máu, cấy máu và tính tương hợp của máu) trước khi tiêm truyền tĩnh mạch
dịch.
14/ Nếu bệnh nhân có huyết áp bình thường, hãy làm đầy nhanh thể
tích (trong 5 đến 10 phút) với 500 ml một dung dịch cristalloide được sưởi
ấm. Hãy cho 1 L nếu bệnh nhân bị hạ huyết áp. Sử dụng những thể tích nhỏ
hơn (250ml) đối với những bệnh nhân được biết bị suy tim và thực hiện một
monitoring nghiêm chỉnh (nghe phổi để tìm những ran nổ, dự kiến đo áp
suất tĩnh mạch trung tâm).
15/ Khám lại tần số tim và huyết áp một cách đều đặn (mỗi 5 phút)
cho đến khi bệnh nhân lấy lại một huyết áp bình thường hay nếu huyết áp
bình thường không được biết, hãy nhắm một huyết áp tâm thu trên
100mmHg.
16/ Nếu bệnh nhân không cải thiện, lập lại trắc nghiệm thể tích (test
volémique : fluid challenge).
17/ Nếu những dấu hiệu và triệu chứng suy tim (khó thở, tim nhịp
nhanh, áp suất tĩnh mạch trung tâm gia tăng, phát hiện một B3 hay những

ran nổ lúc thính chẩn) xuất hiện, hãy giảm tốc độ làm đầy hay ngừng cung
cấp dịch. Tìm kiếm những phương tiện khác cải thiện sự thông máu mô
(inotropes hay các thuốc tăng áp mạch)
18/ Nếu bệnh nhân đau ngực và bị nghi hội chứng động mạch vành,
phải thực hiện một điện tâm đồ 12 chuyển đạo sớm và điều trị với oxy, các
dẫn xuất nitré, aspirine, morphine.
D/ DISABILITY- THĂM KHÁM THẦN KINH
Những nguyên nhân thông thường của rối loạn tri giác gồm có tình
trạng giảm oxy mô nặng, một tăng thán huyết, một giảm thông máu não bộ
hay việc cho các thuốc an thần và thuốc giảm đau mới đây.
1/ Xem lại và điều trị : loại bỏ hay điều trị một giảm oxy mô và hạ
huyết áp.