ĐA CHẤN THƯƠNG (POLYTRAUMATISME) - Phần 2 pptx

ĐA CHẤN THƯƠNG
(POLYTRAUMATISME)
Phần 2

VI/ CHẤN THƯƠNG KHUNG CHÂU
Các chấn thương của khung chậu là một vấn đề vừa khó về chẩn đoán
lẫn điều trị. Chúng có thể chảy máu dài lâu trước khi chẩn đoán được thiết
đặt và điều trị có hiệu quả, dẫn đến choáng kéo dài với những biến đổi đông
máu.
Thăm khám lâm sàng đôi khi có thể phát hiện gãy xương do một chi
bi ngắn và/hoặc bi quay, hay các khối máu tụ ở các vùng hông, của tầng sinh
môn và của bao tinh hoàn.

Những thương tổn liên kết :
- Tiết niệu : đôi khi với tiểu ra máu ; hãy nhớ rằng thông bàng quang
bị cấm kỵ trong trường hợp có khả năng thương tổn niệu đạo ; khi đó người
ta thích hơn thiết đặt một ống thông bàng quang trên xương mu
(cathétérisme vésical sus-pubien).
- Trực tràng hay âm đạo : thăm khám trực tràng có thể phát hiện
những thương tổn trực tràng : trong trường hợp nghi ngờ chụp trực tràng với
Gastrographine có thể hữu ích.
- Thần kinh : tê hình yên ngựa (anesthésie en selle) (thương tổn các rễ
cùng), són ỉa (incompétence anale), thăm khám thần kinh các chi.
- Huyết quản : khám mạch đập động mạch của các động mạch đùi.
NHỮNG THĂM KHÁM PHỤ
- chụp khung chậu
- CT scan
- siêu âm
- chụp động mạch : trong trường hợp mất máu quan trọng ; khám
nghiệm này cho phép đồng thời gây tắc mạch (embolisation).
ĐIỀU TRỊ :

Trong trường hợp mất máu sau phúc mạc không được kiểm soát,
embolisation sélective bằng artériographie thường được ưa thích hơn là giải
phẫu, khó khăn (nhiều nguồn xuất huyết). Sự cố định các gãy xương phải
được thực hiện sớm, tốt nhất là thiết đặt một fixateur externe.
Những thương tổn liên kết tiết niệu và thần kinh có thể cần một điều
chỉnh ngoại khoa.
Sự thiết đặt một MAST có áp lực thấp (20-30 mmHg) có thể hữu ích
để đảm bảo một đè ép bên ngoài của ngăn bụng (compartiment abdominal).
VII/ NHỮNG CHẤN THƯƠNG XƯƠNG KHÁC
Nói chung nên cố định sớm các thương tổn xương, vì những lý lẽ sau
đây :
- can thiệp ngoại khoa nói chung dễ hơn ;
- bệnh nhân trong tình trạng tổng quát thỏa mãn ; tình trạng dinh
dưỡng và miễn dịch có thể sa sút với thời gian ;
- sự ổn định các thương tổn cho phép vận động sớm hơn với :
- ít nguy cơ bị escarre hơn ;
- ít nguy cơ bị viêm huyết khối tĩnh mạch hơn ;
- một trạng thái hô hấp tốt hơn, khạc đờm dễ hơn ;
- những nhu cầu về thuốc an thần được giảm bớt và bệnh nhân như thế
tỉnh táo hơn ;
- nguy cơ nghẽn mạch mỡ (embolie graisseuse) ít hơn.
Tuy nhiên cần giảm thiểu những nguy cơ giải phẫu :
- tình trạng huyết động phải được ổn định ; nhiệt độ phải ở trong
những giới hạn bình thường ;
- những thương tổn chấn thương khác phải được ổn định ;
- sự đông máu phải thỏa mãn ;
Can thiệp chỉnh hình là cấp cứu hơn trong những trường hợp sau đây :
- những thương tổn thần kinh : những gãy xương cột sống với đè ép
thần kinh, mảng sọ (volet cranien) ;
- những gãy xương và thương tổn khớp với thương tổn mạch máu ;

- tháo khớp (désarticulation) ;
- những gãy hở (nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm trùng) ;
- gãy xương chậu
Can thiệp ít cấp cứu hơn trong những trường hợp sau đây :
- gãy kín các chi ;
- gãy cột sống không có thương tổn thần kinh ;
- gãy hàm mặt ;
- những tái tạo quan trọng.
VIII/ CHẤN THƯƠNG MẠCH MÁU
Các chấn thương huyết quản có thể cần một can thiệp cấp cứu. Những
thương tổn mạch máu có thể được nhận biết bởi những triệu chứng khác
nhau được tóm tắt trong quy tắc 5 P :
- Đau (pain) ;
- Loạn cảm (paresthesia) ;
- Liệt nhẹ (paresia)
- Xanh tái (pallor)
- Vô mạch (pulseless)
IX/ CHẤN THƯƠNG TỦY SỐNG
Trong trường hợp nghi ngờ chấn thương cột sống, điều chủ yếu là loại
bỏ một gãy cột sống cổ trước khi lấy đi minerve.
Bilan hoàn toàn đòi hỏi 3 phim chụp : tư thế bên (vue latérale), đi từ
đáy của xương chẩm đến phần trên của đốt sống ngực thứ nhất ; tư thế
trước-sau (vue antéro-postérieure) đi từ đốt sống cổ thứ hai đến đốt sống
ngực thứ nhất ; và tư thế odontoide (mở miệng), cho thấy đốt sống cổ thứ
nhất. Cần phải thực hiện một CT scan của cột sống cổ, hoặc trong trường
hợp nghi có thương tổn trên các hình chụp chuẩn, hoặc trong trường hợp
phần dưới của cột sống nhìn thấy kém rõ. Trong trường hợp bại liệt thần
kinh tương hợp với một thương tổn đốt sống cổ, cần phải làm RMN vùng bị
liên hệ. Nếu các phim chụp bình thường nhưng bệnh nhân có đau cổ quan
trọng, thì phải chụp bổ sung với gấp và duỗi cổ.

Hiệu chính X quang các bệnh lý tủy

CT scan cột sống cổ là thăm khám tốt nhất.
Trong trường hợp bại liệt thần kinh tương hợp với một thương tổn cổ,
cần phải thực hiện một RMN vùng cổ.
Sự cho sớm các liều corticostéroides đã được đề nghị để làm giảm các
di chứng thần kinh : méthylprednisolone (Solu-Médrol) : tiêm truyền tấn
công 30 mg/kg trong 1 giờ, tiếp theo bởi tiêm truyền liên tục 5,4mg/kg/giờ
trong tổng cộng 24 giờ (trong trường hợp điều trị được bắt đầu trong 3 giờ)
đến 48 giờ (trong trường hợp điều trị được bắt đầu giữa 3 đến 8 giờ sau tai
nạn).
Tuy nhiên lợi ích là đáng ngờ, vì vậy điều trị này chỉ còn được áp
dụng một cách hiếm hoi.
Choáng tủy (choc spinal) là một biến chứng thường xảy ra, nhất là
trong trường hợp thương tổn cao. Choáng tủy là do thương tổn của trung tâm
kiểm soát giao cảm, với sự duy trì hoạt tính phó giao cảm. Choáng tủy được
biểu hiện bởi :
- Một hạ huyết áp do mất sự kiểm soát trương lực huyết quản
(vasoplégie).
- Một khuynh hướng tim nhịp chậm, có thể trầm trọng với các ngừng
xoang (pauses sinusales) và bloc nhĩ thất. Tim nhịp chậm có thể được làm
gia tăng lúc làm thủ thuật kích thích phế vị, như khi hút khí quản.
Biến chứng này đôi khi có thể cần cho lâu dài các thuốc tăng áp mạch.
Những nhu cầu thông khí cơ học lâu dài tùy thuộc mức của các
thương tổn tủy sống cổ. Trung tâm của cơ hoành ở mức C3-C5 :
- C1-C2 : nói chung cần thông khí cơ học ;
- C3 : đa số các trường hợp ;
- C4 : một nửa các trường hợp ;
- C5 : một số ít các trường hợp ;
- C6-C7 : hiếm.

Những biến chứng hô hấp thường được liên kết với nhiều yếu tố : ứ
tiết, thở nghịch lý trong trường hợp chấn thương ngực liên kết, xẹp phổi,
trướng bụng
Những nguy cơ huyết khối-viêm tĩnh mạch quan trọng trong trường
hợp bại liệt
X / CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐA CHẤN THƯƠNG
Mọi bệnh nhân đa chấn thương đều có nguy cơ phát triển suy nhiều cơ
quan (MOF : multiple organ failure). Yếu tố đầu tiên phải được hoàn thành
là một sự vận chuyển đầy đủ oxy thích đáng đến các cơ quan, để ngăn ngừa
sự kéo dài của tình trạng thiếu oxy-mô.
Sự ổn định huyết động phải được xác nhận bởi những yếu tố sau đây :
- huyết áp được duy trì mà không cần các thuốc tăng áp.
- lưu lượng nước tiểu > 50mL/giờ ;
- tần số tim < 10 /phút ;
- các đầu chi được thông máu tốt ;
- lactate < 1,5 mEq/L hay giảm rõ rệt ;
- nồng độ hémoglobine ổn định.
1/ SUY HÔ HẤP gồm chủ yếu một ARDS và những bệnh phổi
nhiễm khuẩn.
Những nguyên nhân thông thường nhất của ARDS nơi bệnh nhân bị
chấn thương
Choáng tuần hoàn
Đụng dập phổi
Hít dịch (chất chứa trong dạ dày hay máu)
Nghẽn mạch do khí (embolie gazeuse)
Truyền máu nhiều lần
Sepsis
Do thần kinh (neurogénique)
Chú ý, cần phải ghi nhận rằng :
- sự xuất hiện các triệu chứng thường bị trì hoãn (24 đến 72 giờ) ;

- dấu hiệu lâm sàng chính là sự tăng thông khí.
- sự thính chẩn phổi đặc biệt nghèo nàn.
Vậy điều quan trọng là theo dõi khí huyết động mạch (cho thấy giảm
oxy- huyết, nói chung liên kết với một giảm thán huyết) cũng như phim
ngực.
2/ SUY THẬN
Suy thận có thể là do nhiều yếu tố :
- choáng giảm thể tích /chấn thương, chịu trách nhiệm một sự giảm
thông máu thận ;
- cho các chất độc đối với thận (néphrotoxique), trong đó có các thuốc
cản quang ;
- những thương tổn chấn thương thận ;
- sepsis và MOF ;
- “crush syndrome” trong đó các thương tổn cơ lan rộng gây nên tan
cơ vân (rhabdomyolyse) với sự phóng thích trong máu các chất trong các tế
bào cơ, trong đó có myoglobine. Lâm sàng rất ít đóng góp. Chẩn đoán chủ
yếu dựa trên sự tăng cao của CK (ít nhất hơn 5 lần bình thường).
Myoglobine đi qua trong nước tiểu khi nồng độ trong máu vượt quá 1,5
mg/dL (nước tiểu có thể có một màu đo đỏ) tuy nhiên định lượng
myoglobine trong máu ít khi được đòi hỏi.
Crush syndrome thường được liên kết với một loạt các bất thường
khác :
- thường protéine-niệu ;
- SGOT và LDH tăng cao ;
- tăng kali-huyết (thường nghiêm trọng) ;
- tăng phosphate-huyết ;
- giam canxi-huyết (do ứ đọng calcium trong cơ bị thương tổn và do
tăng phosphate-huyết) ;
- tăng axit uric-huyết (hyperuricémie) ;
- tăng cao nồng độ trong máu của urée và créatinine.

Sự phòng ngừa crush syndrome dựa trên hai yếu tố :
- tiêm truyền dồi dào để duy trì một bài xuất niệu nhiều, cho phép hòa
loãng myoglobine ;
- duy trì một pH nước tiểu ít nhất ở mức 7 vì lẽ myoglobine dễ tan
hơn khi pH tăng cao. Trong thực hành, pH nước tiểu được kiểm tra mỗi 6
giờ và một tiêm truyền bicarbonate de sodium được thực hiện nếu pH < 7
3/ CÁC BIẾN CHỨNG CHUYỂN HÓA
Bệnh nhân đa chấn thương phải được cho ăn sớm, nếu có thể bằng
đường ruột.
4/ CÁC BIẾN CHỨNG HUYẾT KHỐI NGHẼN MẠCH
Ngoài những yếu tố nguy cơ thông thường (béo phì, tuổi tác, ung thư,
các tiền sử bệnh huyết khối-nghẽn mạch ), phải thêm vào :
- chấn thương sọ nặng (điểm số Glasgow < 8) hay chấn thương tủy
sống ;
- các gãy xương chậu hay các xương dài (nhất là nếu gãy nhiều
xương).
Sự phòng ngừa chống nghẽn mạch phải tính đến nguy cơ xuất huyết
(chảy máu trong sọ, chấn thương tủy một phần, chấn thương mặt, chảy máu
xương kéo dài tương quan với một gãy xương chậu hay các cẳng chân, chấn
thương bụng không được mổ).
Sự thiết đặt một filtre cave đôi khi được đề nghị để phòng ngừa.
5/ NGHẼN MẠCH DO MỠ
Đó là một hội chứng lâm sàng được liên kết với những gãy xương lớn
(nói chung là gãy xương chậu) và chủ yếu xuất hiện sau một vận động với
lệch gãy xương. Chẩn đoán lâm sàng dựa trên bộ ba :
- suy hô hấp cấp tính loại ARDS ;
- biến đổi trí năng ;
- những biến đổi đông máu với giảm tiểu cầu và thường là CIVD ; sự
xuất hiện các đốm huyết (pétéchies) (nhất là ở kết mạc, phần trên của ngực
và của vùng nách).

Bệnh cảnh này là do sự phóng thích lipide vào trong tuần hoàn. Việc
tìm kiếm lipides trong nước tiểu, đôi khi đã được đề nghị, không đặc hiệu
lắm ; sinh thiết các đốm huyết đôi khi có thể phát hiện những ứ đọng mỡ
(depots de graisse).
Không có điều trị đặc hiệu, hiệu quả của các stéroides liều cao đã
được đề nghị nhưng đã không chứng tỏ có hiệu quả.

BS NGUYỄN VĂN THỊNH