VIÊM GAN VÀ XƠ GAN (HEPATITIS AND CIRRHOSIS) docx

VIÊM GAN VÀ XƠ GAN
(HEPATITIS AND CIRRHOSIS)

1/ VIÊM GAN LÀ GÌ ?
Viêm gan (hepatitis) chỉ bất cứ quá trình viêm nào xảy ra ở nhu mô
gan và có thể dẫn đến từ những bất thường xét nghiệm đơn thuần đến bệnh
tối cấp gây tử vong. Yếu tố căn nguyên thông thường nhất là siêu vi trùng.
2/ CÁC VIRUS NÀO GÂY VIÊM GAN ?
Viêm gan siêu vi trùng (viral hepatitis) có thể gây nên bởi các virus
gây viêm gan A, B, C, D và E; virus Epstein-Barr (EBV); và
cytomegalovirus (CMV). Một virus gây viêm gan không A-E, viêm gan G,
mới được mô tả gần đây. Nói chung những virus này gây nên những bệnh
cảnh lâm sàng tương tự nhau, từ không có triệu chứng đến bệnh nặng
(hiếm).
3/ CÁC VIRUS GÂY VIÊM GAN TRUYỀN BỆNH NHƯ THẾ
NÀO ?
Viêm gan A và E được truyền bằng đường phân-miệng (fecal-oral
route). Cả hai tác nhân gây bệnh thịnh hành nơi những vùng có trình độ y tế
thấp. Những vụ dịch lớn của hai bệnh này thường xảy ra sau lụt lội và những
tai họa thiên nhiên khác làm phá vỡ những hệ thống y tế vốn đã mong manh.
Viêm gan A gây dịch địa phương ở Hoa Kỳ và ở nhiều vùng trên thế giới,
trong khi viêm gan E không gây dịch địa phương ở Hoa Kỳ. Những vụ bộc
phát lớn viêm gan E đã được thấy ở Trung và Nam Mỹ, Bangladesh, và Ấn
Độ. Đường truyền phân miệng bao gồm không những sự gây nhiễm trực tiếp
nước uống và thức ăn, mà còn độ tập trung virus và sự mắc bệnh bằng
đường ruột do ăn sống sò hến tôm cua từ nước bị ô nhiễm bởi cống rãnh.
Các virus gây viêm gan B,C, và D được truyền bằng tiếp xúc qua da
bởi máu và các dịch cơ thể bị nhiễm trùng. Những yếu tố nguy cơ bao gồm
hoạt động sinh dục không được bảo vệ, dùng thuốc ma túy bằng đường tĩnh
mạch, bị kim chích, truyền máu, thẩm tách máu, và sự lây truyền mẹ-em bé
lúc sinh.

4/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN A ?
Virus gây viêm gan A (hepatitis A virus) là một enterovirus thuộc họ
Picornaviridae, gây một bệnh được truyền bằng đường ruột, mắc phải do ăn
uống chất đã bị ô nhiễm bởi phân. Virus đi qua dạ dày, tăng sinh trong phần
dưới của ruột, được vận chuyển đến gan và bắt đầu tăng sinh trong tế bào
chất. Sự tổn hại tế bào xảy ra khi các phòng vệ miễn dịch của cơ thể cố gắng
giết chết virus.
Thời kỳ tiềm phục trung bình cho đến khi phát khởi triệu chứng là
khoảng 32 ngày, nhưng thay đổi từ 3 đến 6 tuần. Trong trường hợp cổ điển,
có một giai đoạn tiền chứng (prodromal phase), trong đó những triệu chứng
thông thường là cảm giác khó chịu, chán ăn, đau vùng thượng vị hay hạ
sườn phải, sốt, phát ban, ỉa chảy, và bón. Bệnh thường được nhận biết trong
giai đoạn hoàng đản (icteric phase), khi nước tiểu đậm màu và vàng da khiến
bệnh nhân đi thăm khám y khoa. Các trắc nghiệm gan vào giai đoạn này cho
thấy các nồng độ transaminase và bilirubin tăng cao, và chẩn đoán lâm sàng
có thể được xác nhận bằng cách phát hiện kháng thể IgM chống lại virus.
Mức độ nghiêm trọng của bệnh có liên hệ với tuổi tác. Những người
lớn tuổi hơn có khuynh hướng có những triệu chứng xấu hơn những người
trẻ tuổi. Hầu hết các trường hợp viêm gan A cấp tính biến mất trong vòng
vài tuần với sự hồi phục hoàn toàn về mặt lâm sàng và sinh hóa.
5/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN B ?
Virus viêm gan B (HBV) là prototype của một họ virus mới,
Hepadnaviridae. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng HBV có thể biến thiên
từ tình trạng mang trùng (carrier state) đến viêm gan tối cấp (fulminant
hepatitis). Trong trường hợp viêm gan cấp tính B điển hình, thời kỳ tiềm
phục biến thiên từ 60 đến 180 ngày. Cũng giống như viêm gan A, viêm gan
B có một thời kỳ tiền chứng (prodromal phase) âm ỉ hơn và kéo dài hơn,
cọng thêm những triệu chứng viêm khớp và ban mày đay. Cũng như viêm
gan A, các triệu chứng có khuynh hướng cải thiện khi vàng da khởi phát.
Trong giai đoạn hoàng đản, bilirubin có khuynh hướng gia tăng ít dốc đứng

hơn so với viêm gan A, nhưng đạt nồng độ cao hơn, và vàng da kéo dài lâu
hơn. Nồng độ aminotransferase tăng chậm hơn, với cao điểm đạt chậm hơn
nhiều so với viêm gan A.
Không giống với viêm gan A, viêm gan B cấp tính có thể trở nên viêm
gan mãn tính và xơ gan. Các bệnh nhân cũng có thể có một nhiễm trùng
không có triệu chứng và không có bệnh gan (người lành mang trùng)
Nhiễm trùng HBV có thể được lan truyền qua đường ngoài ruột
(parenteral transmision). Máu là phương tiện hiệu quả nhất để lan truyền,
nhưng virus cũng hiện diện trong các chất dịch khác của cơ thể (ví dụ nước
miếng và tinh dịch). Nhiễm trùng HBV là một vấn đề thông thường trong số
những người nghiện ma túy bằng đường tĩnh mạch, những người đàn ông
đồng tính luyến ái, và các bạn đường phối ngẫu của những bệnh nhân bị
nhiễm trùng. Sự lan truyền theo chiều thẳng đứng (vertical transmission) có
thể xảy ra nơi các nhũ nhi có mẹ bị nhiễm phải viêm gan B trong tam cá
nguyệt cuối cùng của thai kỳ.
6/ CÁC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN B ? CHÚNG
ĐƯỢC GIẢI THÍCH NHƯ THẾ NÀO ?
Có những xét nghiệm miễn dịch nhạy cảm để định mức các kháng
nguyên liên kết với HBV và các kháng thể mà nó gây ra. Hoạt tính kháng
nguyên của nhân lõi (core) DNA của virus được ký hiệu là HBc (core ) Ag.
Lớp bề mặt (surface coat) khác của virus có tính kháng nguyên đặc biệt và
được ký hiệu là HbsAg (hepatitis B surface antigen). Những kháng nguyên
này gây ra những kháng thể đặc hiệu, và cả hai tạo nên những chỉ dấu miễn
dịch (immunologic marquers) quan trọng của nhiễm trùng và tiến triển của
nó.
Trong một trường hợp viêm gan B cấp tính, HbsAg được phát hiện
đầu tiên trong máu trong thời kỳ tiềm phục, 1 tuần sau khi bị nhiễm trùng.
Nồng độ HbsAg bắt đầu sụt xuống sau khi bệnh khởi đầu và thường trở nên
không thể phát hiện được trong vòng 3 tháng sau khi tiếp xúc. Sự hiện diện
của HbsAg trong huyết thanh chỉ rõ tiềm năng gây nhiễm khuẩn. Anti-HBc

xuất hiện trong huyết thanh vào cuối thời kỳ tiềm phục và tồn tại trong giai
đoạn cấp tính của bệnh và vài tháng đến vài năm sau đó. Anti-HBs được
phát hiện trung thời kỳ dưỡng bệnh (vài tuần đến vài tháng sau khi HbsAg
biến mất) và tồn tại trong một thời gian dài. Một nồng độ cao anti-HBs xác
nhận tính miễn dịch đối với HBV. Sự tồn tại kéo dài của HbsAg là một dấu
hiệu của viên gan B mãn tính.
7/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN C ?
Viêm gan C là tên được đặt cho virus RNA chuỗi đơn (single-
standed), có bà con xa với họ Flavivirus. Virus viêm gan C là nguyên nhân
quan trọng của viêm gan không phải do virus A và B (non-A, non-B
hepatitis) xảy ra sau truyền máu (posttransfusion), mắc phải trong cộng đồng
(community-acquired), hay không rõ nguyên nhân. Mãi cho đến khi có các
xét nghiệm huyết thanh, viêm gan C là nguyên nhân của 90-95% của tất cả
các trường hợp viêm gan sau truyền máu (posttransfusion hepatitis).
Thời gian tiềm phục để nồng độ aminotransferase gia tăng là 6-8 tuần.
Những triệu chứng thường có mức độ nghiêm trọng trung bình ; 40
đến 75% các trường hợp không có triệu chứng. Vàng da không thường xảy
ra (10%) và thường nhẹ. Viêm gan C có tỷ lệ cao tiến triển thành viêm gan
mãn tính và xơ gan. Nhận diện sớm nhiễm trùng là khó. Alanine
aminotransferase thường cao hơn aspartate aminotransferase.
8/ XÉT NGHIỆM NÀO CÓ THỂ PHÁT HIỆN VIRUS VIÊM
GAN C VÀO THỜI ĐIỂM SỚM NHẤT TRONG TIẾN TRIỂN BỆNH
?
RNA viêm gan C có thể được phát hiện bằng PCR (polymerase chain
reaction) vào khoảng 2 tuần sau khi tiếp xúc.
9/ CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM GAN D
Viêm gan D (hay delta agent) là một phần tử virus RNA không hoàn
toàn, tương tự với các virus thực vật ; siêu vi viêm gan D đòi hỏi sự hiện
diện của HBV để sự nhiễm trùng và tăng sinh có thể xảy ra. Nhiễm trùng chỉ
có thể xảy ra nơi những người mang HbsAg tiếp xúc với tác nhân delta hay

nơi những bệnh nhân bị nhiễm đồng thời bởi HBV và viêm gan D. Nhiễm
trùng đồng thời bởi cả hai virus này có thể được liên kết với viêm gan tối
cấp (fulminant hepatitis). Nhiễm trùng mạn tính với viêm gan D thường
được liên kết với viêm gan mãn tính hoạt động (chronic active hepatitis) hay
xơ gan.
10/ VIÊM GAN E LÀ GÌ ?
Siêu vi trùng viêm gan E (hepatitis E virus) gây nên một bệnh lây
truyền bằng đường nước (water-borne disease), tương tự nhưng nói chung
nhẹ hơn viêm gan A. Viêm gan E có thể được truyền bằng đường phân-
miệng (fecal-oral route). Bệnh có thời gian tiềm phục trung bình là 40 ngày
và gây dịch bệnh trong một số nước đang phát triển. Viêm gan tối cấp
(fulminant hepatitis) có thể xảy ra, đặc biệt là nơi những phụ nữ có thai, với
một tỷ lệ tử vong cao đến 20%.
11/ VIÊM GAN G LÀ GÌ ?
Siêu vi trùng viêm gan G (HGV) là một siêu vi trùng độc nhất có thể
được truyền bằng đường máu. Sự liên kết của viêm gan G với bệnh vẫn
không rõ ràng, nhưng người ta ước tính rằng khoảng 0,3% những người với
viêm gan cấp tính do virus bị nhiễm bởi HGV. Nhiễm trùng dai dẳng với
HGV có vẻ rất thịnh hành trong toàn dân ; hầu như 2% những người cho
máu và 14-52% những bệnh nhân với những loại viêm gan siêu vi khác có
xét nghiệm dương tính đối với HGV RNA
12/ VIÊM GAN Ứ MẬT (CHOLESTATIC HEPATITIS) LÀ GÌ ?
Viêm gan siêu vi mãn tính hay hội chứng đáp ứng viêm toàn thể
(systemic inflammatory response syndrome : SIRS) có thể đưa đến quá trình
tắc mật, được chẩn đoán bởi vàng da, ngứa, nồng độ bilirubin trực tiếp và
alkaline phosphatase tăng cao. Căn nguyên của tình trạng này là tình trạng
loạn chức năng của các tiểu quản mật (canalicular dysfunction), thứ phát
nhiễm trùng siêu vi và/hay đáp ứng viêm. Hầu hết các đợt viêm gan tắc mật
(cholestatic hepatitis) đều tự giới hạn : tuy nhiên cần loại bỏ các nguyên
nhân gây tắc mật ngoài gan.

13/ VIÊM GAN SIÊU VI TỐI CẤP (FULMINANT VIRAL
HEPATITIS) LÀ GÌ
Viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) xảy ra nơi khoảng 1% những
bệnh nhân bị viêm gan siêu vi cấp tính cần nhập viện. Trong viêm gan tối
cấp, sự hoại tử ồ ạt tế bào gan xảy ra và được cho là do sự thanh lọc các
kháng nguyên của virus xảy ra nhanh một cách bất thường. Viêm gan B chịu
trách nhiệm khoảng 50% các trường hợp, viêm gan C khoảng 45% các
trường hợp và viêm gan A khoảng 5%. Viêm gan tối cấp cũng có thể xảy ra
do một số thuốc gây độc gan (hepatotoxic drugs) và những bệnh không
thông thường. Hậu quả cuối cùng là suy gan tối cấp (fulminant hepatic
failure). Suy gan tối cấp được thể hiện bởi những triệu chứng và những dấu
chứng của bệnh não (encephalopathy), xảy ra trong vòng 3-8 tuần sau khi
bệnh khởi phát. Một bệnh đông máu nặng xảy ra do chức năng tổng hợp của
gan xấu và được đánh giá với prothrombin time (PT). Nếu PT vượt quá trị số
bình thường 10 giây mặc dầu được cho bổ sung vitamin K, thì suy gan tối
cấp đã tiến triển. Suy thận, thường là do thiếu hụt thể tích và phù não, là một
di chứng thường gặp của suy gan tối cấp.
14/ SUY GAN TỐI CẤP (FULMINANT HEPATIC FAILURE)
LÀ GÌ ?
Suy gan tối cấp (fulminant hepatic failure) là sự phát triển nhanh của
loạn chức năng gan nghiêm trọng, tiến triển thành bệnh não gan (hepatic
encephalopathy), trong vòng 8 tuần từ khi bắt đầu bị bệnh, nơi một bệnh
nhân không có bệnh sử bệnh gan.
15/ 4 NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA SUY GAN CẤP TÍNH ?
1. Những nhiễm trùng bởi virus : viêm gan siêu vi trùng.
2. Những phản ứng độc hay đặc ứng ( toxic or idiosyncratic reactions)
đối với các thuốc điều trị.
3. Những rối loạn chuyển hóa có nguyên nhân không rõ ràng.
4. Các độc tố.
16/ NHỮNG THAY ĐỔI TIM MẠCH LIÊN KẾT VỚI SUY GAN

TỐI CẤP ? ĐIỀU TRỊ ?
Những thay đổi tim mạch điển hình được liên kết với suy gan là giảm
sức đề kháng huyết quản ngoại biên và gia tăng cung lượng tim (trạng thái
tăng động lực, hyperdynamic state). Lưu lượng tim gia tăng được cho là do
các shunt huyết quản cơ-da (myocutaneous vascular shunts) được mở ra.
Sự thiết đặt catheter động mạch phổi rất hữu ích trong điều trị bệnh
nhân.Về mặt sinh lý, phương pháp tốt nhất để điều trị lưu lượng tim gia tăng
là làm giảm sự đề kháng huyết quản ngoại biên. Dopamine và các tác nhân
alpha-adrenergic có thể được sử dụng, nhưng phải theo dõi phản ứng
tachyphylactic và xuất huyết dạ dày-ruột. Những nghiên cứu lâm sàng đang
được tiến hành với sự sử dụng levodopa trong cố gắng làm đầy
norepinephrine nơi các tận cùng thần kinh giao cảm.
17/ NHỮNG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI LIÊN KẾT VỚI SUY GAN
TỐI CẤP ? ĐIỀU TRỊ ?
Những rối loạn điện giải liên kết với xơ gan và suy gan thường là
giảm natri-huyết (hyponatremia) và giảm kali-huyết (hypokalemia). Giảm
natri-huyết thường là do máu bị pha loãng (dilutional), hậu quả của sự giảm
bài tiết nước qua thận. Giảm kali-huyết là do gia tăng sự thải K trong nước
tiểu (do chịu ảnh hưởng của aldosterone) và mất trong đường tiêu hóa.
Những bất thường này được điều trị tốt nhất bằng cách hạn chế dịch
và sodium. Spironolactone, chất đối kháng aldosterone, làm gia tăng sự mất
nước hơn là mất sodium và cũng làm giảm sự bài tiết potassium. Điều trị
phối hợp với furosemide và spironolactone có thể được sử dụng trong những
trường hợp đề kháng, nhưng nồng độ K phải được theo dõi sát. BUN (blood
urea nitrogen) và creatinine phải được theo dõi sát, và nếu bất cứ sự gia tăng
nào được ghi nhận, thì điều trị bằng thuốc lợi tiểu nên được dừng lại để ngăn
ngừa một dạng suy gan- thận (hepatorenal failure).
18/ NHỮNG THAY ĐỔI HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG
ĐƯỢC THẤY TRONG VIÊM GAN TỐI CẤP. CHÚNG ĐƯỢC ĐIỀU
TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?

Bệnh não gan (hepatic encephalopathy) và phù não thường được thấy
trong viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) và trong suy gan. Những tính
chất lâm sàng của bệnh não gan là những biến đổi trạng thái tâm thần,
asterixis, tiền hôn mê, và hôn mê. Nguyên nhân của bệnh não gan được nghĩ
là do sự gia tăng nồng độ ammoniac trong máu, gián tiếp đưa đến một sự gia
tăng vận chuyển amino acid xuyên qua hàng rào mạch máu-não (blood-brain
barrier).
Điều trị bệnh não gan được căn cứ trên sự làm mất bất cứ những yếu
tố thúc đẩy nào và làm giảm amino acids được vận chuyển qua hàng rào
mạch máu-não. Nếu có một thuốc đặc hiệu nào bị liên hệ, thì phải dừng sử
dụng thuốc này. Điều trị chủ yếu là thuốc tẩy với lactulose (15 ml 3 lần mỗi
ngày) hay magnesium citrate (240 ml/ ngày), dẫn đến một pH trong phân
thấp hơn và sự thanh lọc vi khuẩn gia tăng. Sự giảm các vi khuẩn sinh urease
với aminoglycosides dùng bằng đường miệng (neomycin, 1 g 4 lần mỗi
ngày) cũng góp phần trong điều trị. Những bệnh nhân với bệnh não gan
(hepatic encephalopathy) cần một chế độ ăn giảm đạm. Dinh dưỡng toàn bộ
bằng đường ngoài ruột (TPN : total parenteral nutrition) dùng cho các bệnh
nhân bị suy gan nên chứa ít hơn những amino acid trung tính, có nhân thơm
và nhiều hơn amino acid có chuỗi phân nhánh. Những dung dịch như thế
được dung nạp tốt hơn.
19/ VIÊM GAN TỐI CẤP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Ngoài ghép gan orthotopic, không có hình thức điều trị đặc hiệu nào
khác được chứng tỏ có lợi trong trong viêm gan tối cấp. Mục đích của điều
trị hiện nay là kéo dài cuộc sống và kiểm soát sự suy gan trong một thời gian
đủ để cho phép sự tái sinh gan trước khi bệnh nhân chết vì suy gan. Ghép
gan đối với viêm gan tối cấp còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, nếu ghép gan
orthotopic được xét đến, cần khẩn thiết hội chẩn ngoại khoa ghép : bệnh não
gan càng tồi, thì tiên lượng toàn bộ càng xấu.
20/ TIÊN LƯỢNG ĐỐI VỚI MỘT BỆNH NHÂN VỚI VIÊM
GAN TỐI CẤP ?

Tiên lượng sinh tồn toàn bộ của những bệnh nhân với viêm gan tối
cấp là 20-25%. Tỷ lệ sinh tồn tương quan với tuổi của bệnh nhân và mức độ
nặng nhất của bệnh não gan đã đạt được. Trên 50% những bệnh nhân đạt
bệnh não giai đoạn II còn sống sót. Trái lại , tỷ lệ sinh tồn đối với những
bệnh nhân tiến triển đến bệnh não giai đoạn IV là 20%.
21/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA VIÊM GAN CẤP TÍNH VÀ MÃN
TÍNH ?
Tất cả các virus viêm gan đều có thể gây nhiễm trùng cấp tính, được
định nghĩa như là sự hiện diện của những bất thường sinh hóa và huyết
thanh trong tối đa 6 tháng. Viêm gan A và E được loại bỏ khỏi cơ thể trong
vòng 6 tháng và không gây nhiễm trùng dai dẳng trong một thời gian dài.
Trái lại, viêm gan B, C, và D có thể dẫn đến nhiễm trùng mãn tính, có khả
năng liên kết với sự phát triển của xơ gan hơn. Một nguy cơ gia tăng bị ung
thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma) nguyên phát xảy ra nơi
những bệnh nhân bị nhiễm trùng mãn tính với viêm gan B, C và D.
22/ VIÊM GAN MÃN TÍNH LÀ GÌ ?
Viêm gan mãn tính được định nghĩa là viêm gan kéo dài hơn 6 tháng.
Có hai loại chính : viêm gan mãn tính kéo dài (chronic persistent hepatitis)
và viêm gan mãn tính hoạt động (chronic active hepatitis). Viêm gan mãn
tính kéo dài là một trường hợp phát trở lại, thuyên giảm, hiền tính, tự giới
hạn, không liên kết với thương tổn gan xảy ra từ từ và không dẫn đến suy
hay xơ gan. Viêm gan mãn tính hoạt động là một bệnh có tiên lượng xấu,
được đặc trưng bởi sự phá hủy dần dần các tế bào gan trong một khoảng thời
gian nhiều năm, với sự sói mòn liên tục dự trữ chức năng của gan và sự phát
triển nhiên hậu của xơ gan. Người ta ước tính rằng khoảng 5-10 % những
bệnh nhân với viêm gan B cấp tính và có thể đến 33% những bệnh nhân với
viêm gan C có thể phát triển bệnh gan mãn tính.
23/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN VIÊM GAN KHÔNG PHẢI DO
SIÊU VI ?
Thương tổn gan có thể được gây nên bởi nhiều tác nhân hoá học, các

dược phẩm, và các bệnh chuyển hóa. Các thuốc được liên kết với viêm gan
mãn tính hay xơ gan gồm có acetaminophen, aspirin, chlorpromazine,
dantrolene, ethanol, halothane, isoniazid, methyldopa, nitrofurantoin,
propylthiouracil, và sulfonamides. Những độc chất cho gan khác gồm có
carbon tetrachloride, phosphorus, tetracycline, các thuộc hóa học trị liệu,
Amanita phalloides (độc tố nấm), và các anabolic steroids. Các bệnh chuyển
hóa như bệnh Wilson, bệnh thiếu alpha1-antitrypsin, và viêm gan tự miễn
dịch (autoimmune hepatitis), đều được liên kết với viêm gan và bệnh gan.
24/ XƠ GAN LÀ GÌ ?
Xơ gan (cirrhosis) là một quá trình tỏa lan, được đặc trưng bởi sự xơ
hóa (fibrosis) và sự biến đổi cấu trúc gan bình thường thành các nốt
(nodules) có cấu trúc bất bình thường. Sự rối loạn cấu trúc (architectural
disorganization) của gan là không đảo ngược được một khi đã được xác lập,
và xử trí nhằm vào hoặc phòng ngừa thương tổn gan xảy ra thêm nữa và điều
trị các biến chứng.
25/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHÍNH CỦA XƠ GAN ?
Rượu là nguyên nhân thông thường nhất của xơ gan, chịu trách nhiệm
60 đến 70% các trường hợp.Viêm gan mãn tính, viêm gan tự miễn dịch
(autoimmune hepatitis), xơ gan do mật nguyên phát (primary biliary
cirrhosis), viêm đường mật hóa xơ nguyên phát (primary sclerosing
cholangitis), hemachromatosis, bệnh Wilson, và những nguyên nhân không
được biết cũng có thể dẫn đến xơ gan.
26/ NHỮNG BIẾN CHỨNG CHÍNH CỦA XƠ GAN ?
Sự thương tổn từ từ của các tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa là
những di chứng của xơ gan ; chúng có thể đưa đến 4 biến chứng quan trọng :
cổ trướng (ascite), viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (spontaneous
bacterial peritonitis), bệnh não gan (hepatic encephalopathy), và xuất huyết
dạ dày-ruột trên. Tất cả những biến chứng này có thể đưa đến sự nhập viện ở
đơn vị điều trị tăng cường (ICU).
27/ CỔ TRƯỚNG DO XƠ GAN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ

NÀO ?
Điều trị khởi đầu của cổ trướng do xơ gan (cirrhotic ascite) có tính
cách bảo tồn, nhấn mạnh sự hạn chế sodium và nghỉ ngơi. Người ta ước tính
rằng 10-20% các bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng có thể được điều trị một
cách đầy đủ bằng cách này. Những bệnh nhân không đáp ứng với những
biện pháp bảo tồn, cần điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Spironolactone là thuốc
được lựa chọn do tác dụng sinh lý của nó, tác dụng giữ K (potassium-sparing
effects) và tương đối an toàn lúc sử dụng. Điều trị phối hợp spironolactone
với furosemide được sử dụng nơi những bệnh nhân không đáp ứng với
spironolactone được dùng đơn độc. Trong những trường hợp cổ trướng
không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, chọc dò điều trị (therapeutic paracentesis)
(chọc tháo dịch cổ trướng) nên được xét đến, và bù albumin nếu cần. Nơi
những bệnh nhân thật sự không đáp ứng, dẫn lưu kín phúc mạc-tĩnh mạch
(peritoneovenous shunt) (dẫn lưu màng bụng vào tĩnh mạch cổ qua một ống
teflon có van một chiều) nên được xét đến, nhưng ghi nhớ rằng có một tỷ lệ
biến chứng cao (đông máu tỏa lan trong lòng mạch và sepsis) và không có
lợi ích được chứng tỏ với phương pháp điều trị này.
28/ VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT DO VI KHUẨN LÀ GÌ ? LÀM
SAO CHẨN ĐOÁN ?
Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP : spontaneous bacterial
peritonitis) là một nhiễm trùng của dịch cổ trướng (ascitic fluid). Những dấu
hiệu và các triệu chứng gồm có sốt, đau bụng, tri giác bị biến đổi, tăng bạch
cầu, azotemia, nhiễm toan chuyển hóa, và xuất huyết dạ dày-ruột không thể
giải thích. Chọc dò xác lập chẩn đoán. Đếm neutrophil trong dịch cổ trướng
> 250/mm3 xác nhận chẩn đoán viêm phúc mạc do vi khuẩn. Viêm phúc
mạc tự phát do vi khuẩn thường nhất được gây nên bởi Escherichia coli, các
loại Klebsiella, và các loại Streptococcus. Đường nhiễm trùng được nghĩ là
xuất phát từ sự chuyển dịch trực tiếp của vi khuẩn xuyên qua thành ruột phù
và thẩm thấu một cách bất thường, mặc dầu sự lan truyền bằng đường máu
gây nhiễm dịch cổ trướng có thể xảy ra. Nhuộm Gram và cấy dịch cổ trướng

có thể giúp nhận diện vi khuẩn.
29/ VIÊM PHÚC MẠC NGUYÊN PHÁT DO VI KHUẨN ĐƯỢC
PHÂN BIỆT VỚI VIÊM PHÚC MẠC THỨ PHÁT DO VI KHUẨN
NHƯ THỂ NÀO ?
Chẩn đoán của viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (spontaneous
bacterial peritonitis) được xác nhận bởi phân tích dịch cổ trướng. Các xét
nghiệm chủ yếu là đếm tế bào, protéine toàn thể, lactate deshydrogenase,
glucose, và nhuộm Gram.
Xét nghiệm dịch
Viêm phúc m
ạc
Viêm phúc
m
ạc thứ phát do vi
nguyên phát do vi khuẩn khuẩn
Bạch cầu (tế b
ào/
mm3)
>500 >500
Proteine toàn
thể(g/dl)
<1 >1
Glucose (mg/dl) >50 <50
Lactate
deshydrogenase (U/L)
<225 >225
Nhuộm Gram đơn vi khuẩn đa vi khuẩn
30/ ĐỊNH NGHĨA TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA ?
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay tăng áp cửa (portal hypertension) được
định nghĩa như là áp lực tĩnh mạch cửa (portal venous pressure) cao hơn 12

mmHg hoặc một áp lực tĩnh mạch cửa bít (hepatic wedge venous pressure)
vượt quá áp lực tĩnh mạch chủ dưới hơn 5 mmHg. Tăng áp lực tĩnh mạch
cửa được xếp loại trước gan (prehepatic), trong gan (hepatic) hoặc sau gan
(posthepatic) tùy theo vị trí cơ thể học của sức cản tĩnh mạch cửa (portal
venous resistance). Xơ gan là nguyên nhân thông thường nhất của tăng áp
lực tĩnh mạch cửa trong gan.
31/ XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN NƠI BỆNH NHÂN
XƠ GAN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Khoảng 70% các đợt xuất huyết trong xơ gan là do các giãn tĩnh mạch
(variceal hemorrhage), nhưng những nguyên nhân khác như viêm dạ dày,
loét, và vết rách Mallory-Weiss nên được ghi nhớ. Điều trị ban đầu nhằm
vào hồi sức thể tích (volume resuscitation), điều chỉnh bệnh đông máu
(coagulopathy), làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa. Vasopressin được sử dụng
rộng rãi để làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa với tỷ lệ thành công ban đầu cao.
Tuy nhiên những thử nghiệm lâm sàng đã chứng tỏ rằng somatostatin cho
những kết quả tương tự nhưng không làm giảm lưu lượng động mạch vành
như trong trường hợp vasopressin. Một khi bệnh nhàn đã được ổn định, nội
soi được thực hiện để xác định nguyên nhân của xuất huyết. Nếu xuất huyết
do giãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varices), tiêm xơ (injection
sclerotherapy) và/ hoặc thắt búi tĩnh mạch bằng vong cao su (banding) trở
nên phương pháp điều trị được ưa thích và có một tỷ lệ thành công 85%
trong xử trí cầm máu. Nếu liệu pháp xơ hóa (sclerotherapy) không thành
công, có thể đặt một ống Sengstaken-Blakemore để cầm máu, nhưng việc sử
dụng các ống này không thể thay thế liệu pháp triệt để. Nếu xuất huyết do
giãn tĩnh mạch vẫn tiếp tục, một portosystemic shunt hay một TIPS
(transjugular intrahepatic portacaval shunt) nên được xét đến. Một phương
pháp thay thế là cắt bỏ phần dưới thực quản và/hay làm mất phân bố mạch
thực quản-dạ dày (esophagogastric devascularization) (thủ thuật Sugiura),
luôn luôn làm ngừng sự xuất huyết nhưng được liên kết với tỷ lệ tử vong
cao.

32/ VAI TRÒ CỦA GHÉP GAN ORTHOTOPIC TRONG XƠ
GAN ?
Ghép gan đã trở nên một điều trị triệt để đối với xơ gan ở giai đoạn
cuối. Tỷ lệ sinh tồn một và năm năm lần lượt khoảng 80% và 65%. Việc
thực hiện ghép gan nơi những bệnh nhân xơ gan do rượu (alcoholic
cirrhosis) còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, hầu hết các phẫu thuật viên ghép
muốn đưa những bệnh nhân này lên danh sách để ghép nếu họ chứng tỏ là
đang kiêng cử rượu và hiện đang tham gia lớp hay nhóm phục hồi. Việc thực
hiện ghép gan orthotopic nơi những bệnh nhân với viêm gan B hay C cũng
gây tranh cãi. Tuy nhiên, với sự sử dụng HBIG (hepatitis B
immunoglobulin), tải lượng virus (viral burden) được giảm, mang lại những
tỷ lệ sinh tồn hứa hẹn nơi những bệnh nhân với viêm gan B.
33 / GHÉP DỊ LOẠI (XENOGRAFT TRANSPLANTATION) CÓ
ĐÓNG MỘT VAI TRÒ TRONG ĐIỀU TRỊ SUY GAN TỐI CẤP
KHÔNG ?
Vài báo cáo trường hợp trong tư liệu mới đây mô tả ghép khác chỗ
(heterotopic transplantation) những gan heo để hỗ trợ về mặt chuyển hóa
trước khi ghép bằng một gan người. Hầu hết những trường hợp này đều
không thành công trong việc cung cấp chức năng gan trong hơn 36-48 giờ,
do bị thải bỏ cấp tính.
34/ NHỮNG TIẾN BỘ NÀO ĐÃ ĐƯỢC THỰC HIỆN VỚI HỖ
TRỢ GAN NHÂN TẠO (ARTIFICIAL LIVER SUPPORT)
Trong vài năm qua, các hệ thống hỗ trợ gan sinh-nhân tạo
(bioartificial liver support systems), sử dụng hollow-fibers bioreactors,
microcarrier cell culture techniques, và porcine hepatocytes, đã được ghép
vào các động vật với suy gan cấp tính và đã đưa đến sự cải thiện quá trình
khử độc và chức năng tổng hợp. Các hệ thống gan sinh-nhân tạo ngoài cơ
thể, sử dụng porcine hepatocytes đã trắc nghiệm in vitro và đã chứng tỏ có
hoạt tính cytochrome P450, tổng hợp protein, và kết hợp bilirubine. In vivo,
những hệ thống này cung cấp sự hổ trợ chuyển hóa đáng kể cho động vật và

cải thiện chức năng thần kinh. Với nghiên cứu thêm, các gan sinh-nhân
tạo(bioartificial livers) có thể trở nên một chiếc cầu hiệu quả cho ghép gan
orthotopic nơi những bệnh nhân chờ đợi các cơ quan của người cho.
BS NGUYỄN VĂN THỊNH