Case Records of the Massachusetts General Hospital pdf

Case Records of the Massachusetts
General Hospital

Case records of the Massachusetts General Hospital: A 77-year old
man with recurrent transitional-cell carcinoma of the Ureter.
(Mass Gen'l là teaching hosp chính cuả Harvard Med School, các nhà
thương kia là Brigham Women's, New Engl Deaconess hosp) (Bài này từ
Hem-Onc section, Dept Internal Medicine; Dept Urology, Radiology,
Pathology Mass General và Harvard Med).
Đây là một trường hợp khó, 8 năm trước b.nhân đã có TCC
(transitional cell carcinoma) ở right renal pelvis, và đã phải làm RIGHT
nephroureterectomy (stage T3), sau đó đã cho adjuvant chemotherapy dùng
các thuốc tiêu chuẩn hiện nay (Cis Platinum & Gemcitabine). Không cần
radiotherapy vì các bờ cắt (surgical margins) đã không còn tìm thấy ung thư
nữa (cleared) dưới kính hiển vi.
Bốn năm ruỡi sau đó (tức là 3 năm ruỡi trước khi lần nhập viện hiện
tại), cytology của nước đái thấy có tế bào consistent with TCC (tức là nghi
ung thư TCC trở lại, nhưng trở lại ở đâu? mấy năm trước đã cắt bỏ hẳn ra
rồi). CT và MRI 's cứ làm mỗi 6 tháng sau đó và cystoscopy mỗi 4 tháng vẫn
không nhìn thấy gì lạ, nhưng cytology cứ thế cho thấy có TCC cells.
Cho đến 16 tháng trước lần nhập viện này, MRI 's lúc đó mới cho thấy
có một đọan của ureter bên TRÁI bị eo hẹp lại (narrowing) nhưng đọan eo
lại này vẫn nhẵn (smooth) - đọan này ngay ở uretero-vesical junction (lúc đó
lại nghĩ eo hẹp nhẵn này là do scope nhiều lần qúa) (note của NTMai : nếu
nhìn thấy eo hẹp mà gồ ghề - irregular - tức là `không nhẵn : thì đã phải nghĩ
là ung thư đang xuất hiện ở ngay đọan ấy).
Mười tháng trước khi nhập viện, bây giờ trên CAT scan mới thấy có
"irregular filling defect" và eo hẹp lại ngay ở đoạn giữa ureter bên trái. Lúc
đó mới cho rằng ung thư tái phát ở đây.
BA tháng truớc khi nhập viện: CAT scan cho thấy chỗ thắt nghẽn này
càng eo hẹp hơn, CT phổi không thấy metastases.

Hai tháng truớc khi nhập viện, bệnh nhân đái ra máu, rồi tự nhiên
ngưng.
Khám cơ thể: prostate hơi lớn, nhưng nhẵn (smooth). Serum PSA hơi
cao 10.7 ng/ml. Urine analysis bình thường (cytology vẫn thấy TCC cells).
Cystoscopy không thấy có vết (lesions) gì ở bọng đái.
Bây giờ phải làm gì ?
(NTMai : đọc đến đây medical oncologists sẽ thắc mắc: 8 năm trước,
sau khi tìm ra TCC ở bên phải, đã cho adjuvant chemotherapy dùng Cis-
platinum, vậy thì Serum Creatinine và Creatinine Clearance lúc đó là bao
nhiêu - đoán là bình thường, chứ nếu bất bình thường, thì đã không dám cho
CisPlatinum - nhưng lúc đó b. nhân đã 69 tuổi, cơ năng của thận chưa chắc
đã tối hảo. Nhưng bài này cho thấy rằng các Y sĩ medical oncologists ĐÃ
cho CisPlatinum containing regimen; thì đoán rằng cơ năng thận lúc đó có
thể chấp nhận được (acceptable, for chemotherapy).
Nếu thế thì Serum Creatinine BÂY GIỜ là bao nhiêu?
Đọc đến đây thì thấy rất bí lối, chỉ còn có mấy cách:
(1) cắt hẳn cá thận Trái đi (mà bnhân đã bị cắt thận PHẢI cách đây 8
năm rồi): tức là bnhân từ nay đến chết bắt buộc phải tùy thuộc máy lọc máu
(hemodialysis).
(2) urinary ileal diversion: (cắt bỏ ureter đi) rồi lấy một short loop của
ileum rồi nối từ renal pelvis, đổ nuớc đái xuống bọng đái. Rồi có thể phái
đương đầu với các complications: hyperchloremic metabolic acidosis, Hyper
NH3, K depletion, B12 deficiency
(3) Autotransplantation (Cắt ureter đi, kéo thận gần xuống bọng đái,
rồi nối renal pelvis vào thẳng thành bọng đái).
(4) Chemotherapy: đây là một poor choice vì (a) không rõ serum
creatinin bây giờ là bao nhiêu, bnhân có chịu được CisPlat nữa không (b)
trước đã dùng CisPlatinum, nay nó trở lại: tức là có thể đoán trước rằng ung
thư rồi sẽ "chống lại " (resistant). Còn có thuốc nào khác không? Không -
CisPlatinum và Gemcitabine là ":the best" bây giờ, những thuốc kia không

thấm vào đâu (c) Chemotherapy không thể nào diệt sạch được ung thư TCC
trong trường hợp này, tốt nhất là phái cắt nó ra cái đã.
Radiotherapy ở điểm này cũng không thể nào bằng cắt hẳn ung thư ra
(và như thế thì đành phái chịu suốt đời hemodialysis).
Case này cũng khó ở chỗ là 3 năm ruỡi trước khi nhập viện đã thấy
TCC trong cytology nước đái, mà vẫn không thể chứng minh đuợc bằng CT,
MRI, cystoscopy là ung thư đã trở lại).
Kỳ tới sẽ đọc tiếp, xem các BS trong trường hợp này sẽ tính làm gì?
(Còn tiếp).
Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phép
tác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trên
diễn đàn y sĩ ngày 29 tháng 9 năm 2009 (tôi không giữ lại bản đã viết, cho
nên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng).
Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùy
thuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó.
Case records Mass General Sept 24, 2009
A 77-Year old man with recurrent Transitional Cell Carcinoma
(TCC ) of the Ureter
(phần 2 - tiếp theo / và hết)
Như đã viết trong phần 1 trước đây, 8 năm trước, sau khi
nephroureterectomy bên PHẢI, cho bnhân 4 cycles of chemotherapy với
gemcytabine và CisPlatinum (tức là mỗi chu kỳ chemo khoảng mỗi 21
ngày). Sau đó, 3 năm ruỡi sau mới thấy xuất hiện cells của transitional cell
carcinoma (Hình photograph của cytopathology trang 1295 cho thấy các t.
bào này atypical, hyperchromatic và pleomorphic nuclei, và high nucleo-
cytoplasmic ratio) (hình pathology trang 1294: specimen từ Right
nephroureterectomy: phẩm chất cúa photograph màu này kém, dù rằng các
tác giả muốn chỉ cho thấy có infiltration của tumor vào muscularis propria,
cũng như mỡ ở vùng hilum).
Điểm khó trong case này là ở chỗ dù rằng cytopathology đã positive

cho TCC ở 3 năm rưỡi trước khi nhập viện kỳ này, mà các CT'S MRÍs,
cystos, retrograde pyelography vẫn negative. Và cho đến 16 tháng truớc khi
nhập viện kỳ này thì MRI lúc đó mới cho thấy có eo hẹp nhẵn (smooth
narrowing) ở Left ureter. Hình MRI (với gadolinium) trang 1296 cho thấy
smooth narrowing - và vì nó nhẵn - smooth - cho nên cứ cho rằng có lẽ do
soi nhiều lần quá (instrumentation).
Biết được rằng ung thư nay đã có mặt ở ureter bên TRÁI, các tác giá
cũng bàn đến các options: (LEFT nephroureterectomy - tức là sau đó b.nhân
mất cả hai thận, phái cần hemodialysis suốt đời ), auto-transplant, urinary
ileal diversion, (xuống bọng đái hoặc tạo ra stoma ở abdomen).
Sau khi đã giái thích các options cho bnhân, ông ta (b. nha^n) đồng ý
cho phép y sĩ muốn làm gì thì làm, nhưng ông ta không bao giờ đồng ý với
việc sau này phái làm hemodialysis cho đến chết. Và bệnh nhân muốn đến
bệnh viện khác để hỏi second opinion. Tại bệnh viện thứ nhì, các options nói
trên đuợc lập lại cho b. nhân rõ, và b. nhân đồng ý tiến hành với giải phẫu.
May mắn cho bnhân, không tìm thấy ung thư ở renal pelvis, vì thế urologist
có thể interpose một đoạn ileum để (sau khi cắt LEFT ureter ra) nối thận trái
với bọng đái.
Sau khi giải phẫu như trên, bnhân được theo dõi thêm hai năm nữa, và
cho đến nay, ung thư chưa trở lại (theo dõi bằng CT's MRI 's, cystos).
Tuy nhiên bị hai complications của bowel interpositon:
(1) một là ruột tiết ra quá nhiều mucus, khiến nghẹt lối thoát của bọng
đái (urinary outlet obstruction), khiến bnhân không đái hết ra được (urinary
retention), và bí đái (difficulty in voiding). Serum Creatinine tăng lên vào
khỏang 1.8 - 2.3 mg/dL (tức là GFR độ 30-35 ml/min cho một body surface
area 1.73 M2). Vì thế phải đặt hẳn luôn ống thông đái để nguyên tại chỗ
không rút ra (indwelling urethral catheter) trong một tháng xem sao. Nhưng
bnhân không chịu được catheter này, và creatinine không khá lên, cho nên
phái rút catheter này ra, và chỉ dẫn cho bnhân tự mình thông đái lấy
(intermittent self-catheterization) ở mức độ residual urine volumes khoảng

800 ml. Trong khi đó cystoscopy và transurethral ultrasound cũng cho thấy
enlarged prostatic lobes: chữa prostate này bằng photoselective vaporization:
lượng residual urine từ đó giám xuống còn 150 ml: và từ đó không cần self-
catheterization nữa.
(2) Complication thứ nhì là hyperchloremic metabolic acidosis (cái
này thì dễ, chữa bằng bicarbonate) (không bị B12 deficiency vì bowel loop
ngắn).