ngộ độc ma túy nhóm ôpi

Ngé ®éc ma tóy nhãm «pi


Bs. NguyÔn Kim S¬n
Bs. NguyÔn Kim S¬n

i. Đại c ơng
- Ma túy là hiểm họa của xã hội, đ ờng lây nhiễm HIV
- AIDS
- Ma túy th ờng dùng là ôpi ( phổ biến morphin,
heroin)
- Để đạt khoái cảm

Dùng liều

dần

ngộ độc,
xử trí không kịp thời

TV
- NĐC ôpi đang tăng ở mức báo động

Các khái niệm cơ bản
Opiat : chất có nguồn gốc từ nhựa cây thuốc phiện
(opium poppy). Thực tế th ờng dùng để chỉ các dẫn
chất của morphin

Opioid : hợp chất mà tất cả các tác dụng trực tiếp đều
bị Naloxone đối kháng
Receptor đặc hiệu của opi tại TKTW
4 receptor : muy (
à
), kappa(

) , sigma(

) và delta(

)

Các khái niệm cơ bản
Receptor đặc hiệu của opi tại TKTW

4 R (
à
) (

) (

) (

) tập trung ở các vùng của TKTW tham gia
nhận cảm, dẫn truyền cảm giác đau

Khi R đ ợc kích thích (c ờng opiat): R

dẫn truyền và nhận cảm

kích thích đau

Hiệu quả sinh lý của các chất kích thích opiat thuần túy chủ
yếu trung gian qua R muy (
à
)

Chất đối kháng opiat thuần túy (Naloxone, naltrexone) tác
dụng trên cả 4 R

Các khái niệm cơ bản
Nghiện opioid

Chất chủ vận nội sinh của R opiate là enkephalin bị giáng hoá
quá nhanh, không gây quen thuốc

Enkephalin k/thích R, ức chế g/phóng 1 số chất TGHH, ức chế
adenylcyclase,

sản xuất AMPv

ng ời nghiện opiate, Enkephalin t/động đều đều nhiều lần vào R,
làm R

đáp ứng

phải

liều thuốc để R đáp ứng mạnh nh cũ

Các khái niệm cơ bản
Nghiện opioid:

Hiện t ợng liên tục

liều (phụ thuộc)

đạt đ ợc cùng 1 đáp
ứng sinh lý. Dung nạp thuốc rõ nhất ở t/dụng

khoái cảm,


đau, an thần

T/dụng táo bón, co đồng tử ít, không bị quen thuốc. T/dụng ức
chế hô hấp cũng bị quen thuốc 1 phần, nh ng chỉ số điều trị


nhanh khi

liều để đạt cùng 1 khoái cảm hoặc hiệu quả

đau

Các khái niệm cơ bản

Việc dùng liên tục opiat ngoại sinh,

sản xuất

bài tiết enkephalin nội sinh. Nếu đột ngột
ngừng dùng opiat

l ợng enkephalin nội sinh
không đủ gây kích thích R

không ức chế đ
ợc sự bài tiết 1 số chất TGHH

tình trạng kích
động

Hội chứng thiếu thuốc

II. Biểu hiện lâm sàng
1. ức chế TKTW

Dấu hiệu: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê

Tuy nhiên 1 vài BN ở trạng thái kích thích do
dùng các chất t/dụng hỗn hợp (Pentazocine,
Butorphanol ) k/ thích - đối kháng phản ứng
bồn chồn, loạn thần do t/dụng kích thích R sigma

II. Biểu hiện lâm sàng
2. Đồng tử co nhỏ

Là dấu hiệu lâm sàng kinh điển thứ 2 ở
các BN ngộ độc opioid

Co đồng tử do các t/động trên TK phó
giao cảm ở nhân Edinger-Westphal

II. Biểu hiện lâm sàng
3. ức chế hô hấp có thể gây TV



TS thở, ch a

biên độ thở, tím, thở chậm, ngừng thở

Thở nhanh nông thấy ở BN PPC tổn th ơng (trào bọt
hồng, ran ẩm, ran nổ 2 phế tr ờng, CVP

, thấp)

XQ ngực kích th ớc bóng tim

, hình mờ khu trú ở 1
phổi, thâm nhiễm 2 bên, vùng rốn phổi, đáy phổi.

Viêm phổi do sặc: Phải nghĩ tới nếu tổn th ơng trên XQ
không hết sau 48h điều trị

II. Biểu hiện lâm sàng
4. Tác dụng trên hệ tim mạch

sốc: do suy tim toàn bộ cấp, do tiêm độc chất vào

tuần hoàn (hội chứng sốc do độc tố - toxic shock
syndrome).

B/chứng tim mạch khác: LN chậm, LN nhanh, rung
nhĩ kịch phát, QT kéo dài, viêm NTM cấp, ngừng tim
do kali máu, tâm tr ơng kéo dài, phình mạch dạng
nấm

II. Biểu hiện lâm sàng
5. các tác dụng trên hệ tiêu hóa

Opioid k/ thích vùng nhận cảm ở hành não

buồn
nôn, nôn; dùng liều tiếp

ức chế

rất khó gây nôn



Nhu động ruột,

tr ơng lực cơ thắt (cơ vòng hậu
môn, bóng Vater), bụng ch ớng

Thải trừ thuốc qua đ ờng tiêu hóa chậm ( 27 giờ ) do chu
kỳ gan ruột
6. Các biến chứng khác của NĐC opioid

Tiêu cơ vân cấp, hạ đ ờng máu, hạ thân nhiệt

Than ho¹t
§éc chÊt
D¹ dµy
Gan
Tói mËt
OMC
TuÇn hoµn §M
Than ho¹t hÊp phô
®éc chÊt
§¹i trµng
TM cöa
R/non

III. Xét nghiệm độc chất
III. Xét nghiệm độc chất

Tìm morphin và 6-MAM (Monoacetylmorphin) niệu

6-MAM t/2 ngắn (38 ph), phát hiện trong n ớc tiểu
bằng pp sắc ký Bằng chứng sử dụng heroin

XN máu: CTM, tiểu cầu, khí máu ĐM, glucose, urê,
creatinin, điện giải, GPT, GOT, HBsAg

XN tìm các thuốc an thần khác, cấy máu tìm vi
khuẩn, nấm

iv. Chẩn đoán
iv. Chẩn đoán
A) CHẩN ĐOáN XáC ĐịNH
1. Lâm sàng:
- BN đột ngột thở chậm, ngừng thở, tím, hôn mê, co
đồng tử, có thể PPC (sau hít, chích)
- Các dấu hiệu khác: Nhịp tim chậm, HA

, lạnh,
đồng tử dãn (nếu thiếu O
2
nặng); có vết tiêm chích
ở tay, bẹn; Hôn mê, có thể co giật, suy thận cấp do
tiêu cơ vân nếu hôn mê kéo dài
2. XN:
- Opiat niệu (+)
- Tiêm TM 1mg Naloxon có đáp ứng ngay ( đồng tử
dãn, thở nhanh, tim nhanh)

iv. Chẩn đoán
iv. Chẩn đoán
B) CHẩN ĐOáN phân biệt:

ngộ độc các thuốc an thần, gây ngủ, gây mê, r ợu,
chống trầm cảm: Seduxen, Rotundin,
Phenobacbital, Propofol, Thiopental, Fentanyl,
Halothal,
2. Các nhóm chất gây co đồng tử: PPHC, Carbamate,
Nicotin
3. Các tình trạng RL ý thức: sau mổ, hạ đ ờng huyết,

TBMMN, ngừng thở

v. Nguyên nhân gây ngộ độc
v. Nguyên nhân gây ngộ độc
1. Lạm dụng thuốc: gặp ở ng ời trẻ, đua đòi,
không nghề, thiếu giáo dục, bị kẻ xấu lôi
kéo, ép buộc
2. Qua đ ờng hút, hít, th ờng là tiêm chích, cũng
có thể uống (dạng thuốc phiện) hoặc vận
chuyển giấu diếm trong các bộ phận của cơ
thể

vi. điều trị
vi. điều trị
A) Tại chỗ:
- Thổi ngạt (12 lần/ph) hay bóp bóng ambu có O
2

50% nếu BN ngừng thở, tím nhiều
- Naloxon (thuốc giải độc đặc hiệu) 1-2mg tiêm TM
chậmvà quan sát sự đáp ứng của BN (thở lại, tỉnh
ra, đỡ tím)
Có thể dùng Naloxon tiêm d ới da / tiêm bắp, hay
đ a qua ống NKQ, hoặc truyền TM duy trì cho đến
khi BN thở bình th ờng. Tổng liều Naloxon có thể
dùng tới 10 mg

vi. điều trị
vi. điều trị
Cần TD: M, HA, nhịp thở, SpO

2
trong vòng 4
giờ sau khi dùng liều Naloxon cuối cùng.
Cần TD các dấu hiệu thèm thuốc xuất hiện
sớm trong khi dùng Naloxon (run cơ, M nhanh,
đồng tử dãn, ngáp,chảy dãi, )

ngừng ngay
Naloxon, cho an thần

b) Điều trị triệu chứng nặng thêm vào
b) Điều trị triệu chứng nặng thêm vào
1. Điều trị hồi sức: TD trong viện 24 48h

Dùng vận mạch nếu tụt HA. TD sát gánh thể tích, dịch
vào, ra, XQ phổi, khí máu

Cấy máu hệ thống nếu có tắc mạch phổi, nhiễm trùng,
viêm NTM

Soi, cấy đờm tìm vi khuẩn, cấy vết loét da

Phù phổi, viêm phổi chỉ đáp ứng với lợi tiểu và kháng
sinh về sau

Chấn th ơng sọ no, CT scan sọ no, điện no

BN ra viện, tiêm phòng uốn ván, phản ứng Mantoux.

2. Điều trị phù phổi cấp

T thế đầu cao, thở O
2
duy trì FiO
2
= 60%, Đặt NKQ nếu có
chỉ định

Thở máy với PEEP

Vận mạch nếu tụt HA

Truyền dịch theo ALTMTT

XQ phổi, khí máu. Theo dõi liên tục điện tim

Digitalis, lợi tiểu không có nhiều t/dụng ( PPC tt )

Naloxone
Naloxone
- Là chất giải độc đặc hiệu, td ức chế cả 4 loại R
- Dùng sớm cứu đ ợc BN ngộ độc ôpi
Tác dụng

Chẩn đoán (+) và điều trị (phân biệt hôn mê trong
NĐ)

Naloxone làm BN tỉnh, hồi phục ức chế hô hấp
tránh TKNT

Naloxone
Naloxone
Cơ chế tác dụng

Đẩy morphine ra khỏi các thụ thể ở TT hô hấp,
nhanh chóng gắn với các thụ thể ôpi

T/gian td tùy thuộc t/gian naloxone vào no. Một
phần td thấy ngay 1-2 ph sau tiêm TM

Liều h/quả của naloxone trên R kappa, sigma cao
hơn liều đạt td tại R à

Naloxone
Naloxone
Cơ chế tác dụng

T/gian naloxone tác động đối kháng khác biệt trên
các td khác nhau của morphine.

Ví dụ trên thực nghiệm t/gian td đối kháng của
naloxone (1mg ức chế 25 mg morphine): co đồng tử
(4-5h), khoái cảm (5h), 4h trên các triệu chứng và 6h
trên các dấu hiệu trung gian qua R ôpi

Naloxone
Naloxone
Cơ chế tác dụng

Naloxone TT hô hấp tái nhạy cảm CO

2
kích
thích hô hấp, thở nhanh, BN tỉnh nhanh.

L ợng CO
2
ứ đọng thở ra hết BN thở chậm lại

Naloxone giải phóng catecholamine. Điều này
cung cấp cơ sở cho việc điều khiển TK giao cảm. Vì
chỉ có liều cao (10mg) naloxone có td này