bài giảng đái tháo đường cho sinh viên

Bi ging ỏi Thỏo ng cho sinh viờn
i hc Y H Ni
1. Nguyên lý ĐTĐ
1.1 Định nghĩa
ĐTĐ là một đờng cong ghi lại các biến thiên dòng điện do tim phát
ra khi hoạt động co bóp.
1.2 Điện thế hoạt động của tế bào tim
Hai yếu tố quan trọng tạo nên điện thế hoạt động là sự chênh lệch
nồng độ ion Na
+
, K
+
, Ca
++
giữa trong và ngoài tế bào và tính thấm chọn
lọc của màng tế bào tim đối với các ion. Điện thế hoạt động diễn ra qua
các giai đoạn sau:
Khi tế bào nghỉ ngơi
Tế bào tim (bao gồm các sợi cơ co bóp và các tế bào thuộc hệ
thống dẫn truyền) ở trạng thái phân cực với điện thế phía ngoài màng
dơng hơn so với phía trong màng tế bào, điện thế này bắt nguồn từ sự
chênh lệch nồng độ của các ion Na
+
, K
+
, Ca
++
và các ion khác ở dịch
trong và ngoài màng tế bào. Do vậy, nếu ta đặt hai điện cực ở mặt trong
và mặt ngoài màng tế bào tim, ta sẽ thu đợc 1 hiệu điện thế qua màng
lúc nghỉ khoảng - 90 mV.

Khi tế bào hoạt động
Khi có tác nhân kích thích làm hiệu điện thế qua màng giảm tới
mức khoảng - 60 mV sẽ khởi động điện thế hoạt động. Màng tế bào tim
trở nên thẩm thấu chọn lọc với Na
+
(bình thờng nồng độ Na
+
ở ngoài tế
bào lớn gấp 10 lần bên trong, khoảng 142 mmol/l) và Na
+
ồ ạt thấm
vào trong tế bào, làm cho phía ngoài màng bớt dơng hơn so với phía
trong do mất ion dơng, hiệu điện thế qua màng hạ nhanh xuống 0 mV
và còn nảy quá đà trở nên dơng khoảng 20 mV. Tức điện thế trong
màng thậm chí trở nên dơng 20 mV hơn so với bên ngoài màng.
Hiện tợng mất điện thế dơng bên ngoài màng tế bào nh trên gọi là
hiện tợng khử cực, tơng ứng với pha 0 trên sơ đồ đờng cong điện thế
hoạt động.
Tiếp theo giai đoạn khử cực là giai đoạn tái cực, bao gồm tái cực
chậm (pha 1,2), tái cực nhanh (pha 3) và trạng thái phân cực (pha 4).
Trong giai đoạn này, Na
+
vào chậm dần và ngừng hẳn, K
+
bắt đầu ra
ngoài cho đến khi thăng bằng điện thế qua màng đợc thiết lập lại, có
nghĩa là hiệu điện thế qua màng trở về mức - 90 mV.
Hiện tợng khử cực chậm tâm trơng ở pha 4
ở sợi cơ co bóp ở nhĩ và thất, trạng thái phân cực (pha 4) sẽ đợc
duy trì cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài đến làm hạ hiệu điện

thế qua màng tới ngỡng (- 60 mV) để khởi động điện thế hoạt động với
các giai đoạn nh đã mô tả.
ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn toàn khác:
Trong trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực. Na
+
xâm nhập dần dần vào
trong tế bào làm tăng dần điện thế trong màng (tức hạ dần hiệu điện thế
qua màng), đó là sự khử cực chậm tâm trơng, một đặc trng của tế bào
tự động. Khi hiệu điện thế qua màng hạ tới ngỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi
động một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên ngoài nh ở
sợi co bóp. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động phụ thuộc vào tốc độ
khử cực chậm tâm trơng ở pha 4. Bình thờng, tế bào tự động của nút
xoang có tốc độ khử cực chậm tâm trơng lớn nhất nên khi điện thế trong
màng của các nơi khác cha tăng đến ngỡng để tạo ra một điện thế hoạt
động thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động đang hình
thành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp đập của tim.
Sau khi hình thành, dòng điện tim đợc lan truyền từ tế bào này
đến tế bào khác và ra bề mặt cơ thể. Nếu ta đặt 2 điện cực khác nhau ở
bề mặt cơ thể và nối với bộ phận khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim,
ta sẽ ghi các sóng điện tâm đồ. Cũng cần lu ý rằng, tim là một khối cơ
rỗng cấu thành bởi hàng triệu triệu tế bào, với 4 buồng có cấu trúc dày
mỏng khác nhau, vì thế dòng điện hoạt động của tim sẽ biến thiên phức
tạp hơn ở mỗi tế bào tim nh đã trình bày ở trên.
H1: Điện thế hoạt động và các kênh Na
+
, Ca
++
, K
+
1.3 Trình tự khử cực của nhĩ và thất

Khi nút xoang phát ra một kích thích, xung động sẽ toả ra khắp cơ
nhĩ. Nhĩ phải (ở gần nút xoang) sẽ khử cực trớc, rồi đến vách liên nhĩ và
cuối cùng là nhĩ trái. Quá trình khử cực hai tâm nhĩ đợc thể hiện trên điện
tâm đồ bằng một sóng P.
Tiếp đến nút nhĩ thất tiếp nhận xung động rồi truyền qua bó His, tới
các nhánh tận cùng của mạng Purkinje, làm cho thất khử cực. Quá trình
khử cực thất thể hiện bằng một phức bộ nhanh, gồm 3 nhánh sóng Q, R,
S.
Quá trình tái cực thất thể hiện bằng đoạn ST và sóng T.
2. Ghi điện tâm đồ
2.1. Kiểm tra máy ghi điện tim: điện áp, dây đất chống nhiễu
2.2. Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm ngửa, thẳng ngời trên mặt giờng,
thoải mái.
2.3. Mắc đặt các bản cực sau khi đợc bôi kem chống nhiễu ở các
chuyển đạo cần ghi.
2.3.1. Mắc 6 chuyển đạo ngoại biên:
H2: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo lỡng cực ngoại biên.
H3: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo đơn cực
ngoại biên.
- Bản cực nối với dây đỏ đặt tại vị trí cổ tay phải.
- Bản cực nối với dây vàng đặt tại vị trí cổ tay trái.
- Bản cực nối với dây xanh đật tại vị trí cổ chân trái.
- Bản cực nối với dây đen (dây đất chống nhiễu) đặt tại vị trí cổ chân
phải.
Với cách mắc này ta thu đợc 6 chuyển đạo, bao gồm 3 chuyển đạo
lỡng cực DI, DII, DIII và 3 chuyển đạo đơn cực aVR, aVL, aVF (hình 2 và
hình 3).
2.3.2. Mắc 6 chuyển đạo trớc tim:
H4: Sơ đồ cách mắc 6 chuyển đạo trớc tim.
- V1: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức phải.

- V2: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức trái.
- V3: Nằm giữa V2 và V4.
- V4: Khoang liên sờn V, đờng giữa đòn trái.
- V5: Khoang liên sờn V, đờng nách trớc.
- V6: Khoang liên sờn V, đờng nách giữa.
2.4. Cách ghi
- Test chuẩn máy: Chiều cao test 10 mm, tơng ứng dòng điện 1
mV.
- Tốc độ giấy chạy bình thờng 25 mm/s.
- Ghi lần lợt hoặc đồng thời các chuyển đạo DI, DII, DIII, aVR, aVL,
aVF, V1, V2, V2, V3, V4, V5, V6. Mỗi chuyển đạo ghi 4 - 5 phức
bộ, trong trờng rối loạn nhịp cần ghi dài hơn.
3. Cách đọc điện tâm đồ
H5: Điện tâm đồ bình thờng
3.1. Phân tích hình ảnh các sóng ở ĐTĐ ngời bình thờng
Mỗi nhát bóp của tim trên ĐTĐ bình thờng thể hiện bởi 5 sóng
chính của nhĩ đồ và thất đồ, đó là sóng P, Q, R, S, T, ngoài ra có U thấp
tiếp theo sóng T. Các nhát bóp nối tiếp nhau bằng đờng đẳng điện. Các
sóng nằm trên đờng đẳng điện là sóng dơng: P, R, T và nằm dới: sóng Q,
S. Ngoài các sóng trên còn có các đoạn: PQ, QRS, ST và QT.
3.1.1. Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng 6 chuyển đạo ngoại
biên
3.1.1.1. Sóng P
- Là hình ảnh của nhĩ đồ, biểu hiện khử cực hai nhĩ phải và trái.
- Hình dáng kiểu hình vòm.
- Chiều cao từ 0,5 đến 2,5 mm.
- Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây, trung bình 0,08 giây.
- P (+) ở DI, DII, aVF, P (-) aVR và P có thể ( +/- ) ở DIII, aVL.
3.1.1.2. Đoạn PQ (hoặc PR)
- Là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.

- Đo bắt đầu chân sóng P cho đến bắt đầu chân xuống sóng Q
(hoặc chân lên sóng R).
- Thời gian bình thờng từ 0,12 đến 0,20 giây.
3.1.1.3. Phức bộ QRS
- Bao gồm 3 sóng q, R, s, thể hiện quá trình khử cực của 2 thất.
- Thời gian QRS đo bắt đầu sóng Q (hoặc R) đến chân lên sóng S,
tức ở điểm J, bình thờng từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07 giây.
- Q bình thờng chiều sâu 1-2 mm, rộng <0,03 giây.
- R cao không vợt quá 22 mm, nhọn, thanh mảnh, đối xứng.
- S đứng sau sóng R, sâu không quá 6 mm.
3.1.1.4. Đoạn ST
- Bắt đầu điểm J cho đến bắt đầu chân lên sóng T.
- Là quá trình tái cực chậm của thất.
- Bình thờng ST nằm trùng đờng đẳng điện, một số trờng hợp
chênh lên 1 mm và chênh xuống 0,5 mm.
3.1.1.5. Sóng T
- Là phần tái cực nhanh của thất, trừ ở aVR sóng T âm, các chuyển
đạo còn lại sóng T dơng. Hình dáng sóng T cao hơn P, đứng sau sóng R,
không đối xứng, sờn lên thoai thoải, sờn xuống dốc hơn.
- Chiều cao sóng T thờng dới 1/3 chiều cao sóng R đứng trớc nó.
3.1.1.6. Đoạn QT
- Đợc tính từ bắt đầu sóng Q cho đến hết sóng T.
- Đây là thời gian tâm thu điện học của thất, bao gồm quá trình khử
cực và tái cực thất.
- Thời gian bình thờng từ 0,36 đến 0,40 giây.
3.1.2. Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng ở 6 chuyển đạo trớc
tim
3.1.2.1. Sóng P
- Phần lớn sóng P dơng ở tất cả các chuyển đạo trớc tim.
- Về hình dáng, chiều cao và rộng giống sóng P ở các chuyển đạo

ngoại biên.
3.1.2.2. Đoạn PQ
- Thời gian từ 0,12 đến 0,20 giây.
3.1.2.3. Phức bộ QRS
- Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Có dạng rS, tỉ lệ R/S < 1,
sóng r cao < 7 mm và sóng S sâu < 25 mm.
- Các chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4: Có dạng RS, tỉ lệ R/S = 1.
- Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Có dạng Rs, tỉ lệ R/S > 1,
sóng R cao < 25 mm và sóng s sâu < 7 mm. Xuất hiện sóng q có
chiều sâu 1-2 mm, rộng < 0,03 giây.
- Thời gian phức bộ QRS từ 0,05 đến 0,10 giây, trung bình 0,07
giây.
3.1.2.4. Đoạn ST
- Thờng nằm trùng đờng đẳng điện. Riêng ở V3, V4 có thể chênh
lên 2 mm và chênh xuống dới 1 mm.
3.1.2.5. Sóng T
- Phần lớn sóng T dơng ở tất cả các chuyển đạo trớc tim.
- Về hình dáng, chiều cao, rộng giống các chuyển đạo ngoại biên.
3.1.2.6. Đoạn QT
- Thời gian QT từ 0.36 đến 0,40 giây.
3.2. Một số dạng bất thờng của các sóng, các đoạn
3.2.1. Sóng P
- Sóng P âm, P đẳng điện, P 2 đĩnh, P có móc, P 2 pha, P rộng, P
cao nhọn.
- Sóng P cao nhọn > 2,5 mm, đối xứng: thờng do dày nhĩ phải.
- Sóng P rộng > 0,11 giây, 2 đỉnh hoặc 2 pha với pha âm sâu: dày
nhĩ trái.
3.2.2. Đoạn PQ
- Kéo dài > 0,20 giây: Blốc nhĩ thất cấp 1.
- Ngắn lại < 0,12 giây: Hội chứng tiền kích thích Wolff-Parkinson-

White.
3.2.3. Phức bộ QRS
- Sóng Q bất thờng khi rộng 0,04 giây và sâu 4mm trở lên: NMCT
hoại tử, sẹo.
- Dạng QS: Gặp trong NMCT.
- Sóng R cao > 25 mm ở V5: Dày thất trái, hay R > 7 mm với R/S
> 1 ở V1: Dày thất phải.
- Sóng R dãn, có móc, đầu tù hoặc dạng chữ M : Blốc nhánh.
- Sóng S dãn, có móc: Blốc nhánh.
- Thời gian QRS kéo dài > 0,10 giây: Blốc nhánh, dày cơ thất, NTT
thất
3.2.4. Đoạn ST
- Chênh vòm lên trên ở các chuyển đạo trực tiếp ổ nhồi máu và
chênh lõm xuống dới ở chuyển đạo gián tiếp: NMCT tối cấp, cấp
dới thợng tâm mạc, xuyên thành.
- Chênh lõm xuống dới, không có sóng Q bất thờng hay QS ở các
chuyển đạo trực tiếp: NMCT dới nội tâm mạc.
- Chênh xuống, đi ngang, kéo dài > 0,08 giây ở V5, V6: Suy mạch
vành.
- Chênh xuống kèm sóng T âm: Thiếu máu cơ tim, dày cơ thất.
- Chênh xuống lõm hình đấy chén: nhiễm độc Digitalis.
3.2.5. Sóng T
- Cao nhọn, đối xứng, hẹp lại: Tăng K máu, cờng thần kinh giao
cảm, NMCT
- Dẹt hay âm: Thiếu máu cơ tim, dày cơ thất, hạ K máu, viêm
màng ngoài tim mãn.
3.2.6. Đoạn QT
- Kéo dài > 0,40 giây: Hạ K
+
nhiều, hạ Ca

++
, mhiễm độc
Quinidine
3.3. Xác định nhịp xoang
3.3.1. Nhịp xoang là nhịp ở ngời bình thờng, xung động phát ra từ
nút xoang.
3.3.2. Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán nhịp xoang
- Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo.
- Sóng P đứng trớc mỗi phức bộ QRS.
- Khoảng PQ trong giới hạn bình thờng.
- Sóng P dơng ở D1, D2, aVF, V5, V6 và âm ở aVR.
- Khoảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng cách giữa QRS
đều.
- Tần số từ 60 - < 100 lần/phút.
Chú ý: Khi nhịp xoang có tần số < 60 lần/phút: nhịp xoang chậm;
> 100 lần/phút: nhịp nhanh xoang.
3.4. Xác định tần số tim
- Đo bằng thớc đo điện tim.
- Hoặc tính theo: Tần số tim = 60/ khoảng thời gian RR (tính bằng
giây).
3.5. Xác định trục điện tim và tính góc

3.5.1. Trục điện tim
- Khi xung động từ nút xoang phát ra đợc dẫn truyền đến cơ nhĩ,
thất kích thích cơ tim khử cực và tạo nên nhiều véc tơ hớng ra bề
mặt cơ thể. Tổng hợp các véc tơ thành một véc tơ trung bình, đó
cũng chính là trục điện tim. Thờng trục điện tim trùng với trục giải
phẫu của tim hớng từ phải sang trái và từ trên xuống dới. Khi cơ
tim dày lên trục điện tim sẽ lệch đi so với trục bình thờng. Vì thế
ngời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán dày cơ tim.

3.5.2. Tính góc

- Thờng dựa 2 chuyển đạo ngoại biên D1 và aVF.
- Góc đợc xác định bởi 1 cạnh là véc tơ D1 và cạnh khác là trục
điện tim.
H7: Quy ớc hớng của các chuyển
đạo ngoại biên
H6: Quy ớc trục điện tim và cách
xác định nhanh trục điện tim
- Góc ở ngời bình thờng khoảng + 58.
* Dựa góc và hớng trục điện tim mà ngời ta chia ra 6 loại trục điện
tim:
- Trục trung gian (trục điện tim bình thờng): khi góc nằm từ - 30
đến + 110.
- Trục trái, dày thất trái: khi góc nằm giữa - 30 và - 90.
- Trục phải, dày thất phải: khi góc nằm giữa + 110 và + 180.
- Trục vô định: khi góc nằm từ - 90 đến - 180.
- Trục xu hớng phải: khi góc nằm từ + 75 đến + 110.
- Truc xu hớng trái: khi góc nằm từ + 15 đến - 30.
* Để chẩn đoán trục ĐTĐ, trên thực tế lâm sàng các thầy thuốc th-
ờng dựa hình dạng R, S ở D1 và aVF:
- Trục trung gian: R D1 và R aVF, trục phải: R D1 và S aVF, trục
trái: R D1 và S aVF, trục vô định: S D1 và S aVF, trục xu hớng
phải: sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở D1 và R aVF, trục xu hớng trái:
R D1 và sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở aVF.
3.6. Xác định t thế tim
Tim có thể xoay quanh trục, làm buồng thất quay theo nhiều hớng
khác nhau so với thành ngực và các chi, chính điều đó làm điện trờng tim
thành nhiều hình thái.
3.6.1. Các loại t thế tim nh sau:

- T thế tim bình thờng không xoay, còn gọi là t thế tim trung gian.
- T thế tim thẳng đứng: tim xoay ngợc chiều kim đồng quanh trục,
mỏm tim quay xuống dới và sang phải.
- T thế tim nằm ngang: tim xoay chiều kim đồng hồ quanh trục,
mỏm tim quay sang trái.
- T thế tim nửa đứng: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trung gian
và thẳng đứng.
- T thế tim nửa nằm: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim trung và
nằm ngang.
- T thế tim vô định không xác định t thế thẳng đứng hay nằm
ngang.
3.6.2. Có thể dựa vào hình ảnh sóng R, S ở chuyển đạo aVL và
aVF xác định t thế tim:
- T thế tim trung gian: dạng R aVL và R aVF, t thế tim thẳng đứng:
dạng S aVL và R aVF, t thế tim nằm ngang: dạng R aVL và S
aVF, t thế tim nửa đứng: dạng r, s bằng nhau ở aVL và R aVF,
còn t thế tim nửa nằm: dạng R aVL và dạng r, s bằng nhau ở
aVF.
3.7. Một số hội chứng bệnh lý thờng gặp trên ĐTĐ
3.7.1. Dày cơ nhĩ
- Tất cả bệnh lý làm ứ máu ở nhĩ, làm tăng áp lực buồng nhĩ, sau
đó gây dãn và dày cơ nhĩ từ đó gây biến đổi quá trình khử cực
nhĩ. Trên ĐTĐ chủ yếu thay đổi hình dạng, thời gian và biên độ
sóng P.
3.7.1.1. Dày nhĩ trái
* Thờng gặp trong các bệnh van 2 lá: hẹp van 2 lá, hẹp hở van 2lá,
hở van 2 lá. Các bệnh gây suy tim trái: hẹp van ĐMC, hở van ĐMC,
THA
Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ trái
- Sóng P rộng > 0,11 giây, P 2 đỉnh hoăc P có móc ở D2, D1, D3,

aVF, V5, V6
- Sóng P 2 pha với pha âm sâu, rộng ở V1, V2

H8: Dày nhĩ trái
3.7.1.2. Dày nhĩ phải
* Thờng gặp trong bệnh tâm phế mãn, tâm phế cấp, các bệnh van:
hẹp van ĐMP, hở van ĐMP, hở van 3 lá
* Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ phải: Sóng P cao > 2,5
mm, nhọn, đối xứng ở D2, aVF hoặc P 2 pha với pha dơng cao nhọn ở
V1.
H9: Dày nhĩ phải, dày thất phải
3.7.2. Dày cơ thất
- Tất cả nguyên nhân làm tăng gánh nặng thất, tăng áp lực buồng
thất đa đến hậu quả dãn và sau đó dày cơ thất. Khi cơ thất dày
lên thờng gây ra những biến đổi quá trình khử cực và tái cực thất.
Hậu quả:
- Trục điện tim lệch sang phải hoặc trái.
- Điện thế sóng R ở vùng cơ thất dày lên sẽ tăng cao hơn bình th-
ờng.
- Thời gian khử cực vùng cơ tim dày kéo dài, QRS dãn rộng.
- Quá trình tái cực vùng cơ tim dày biến đổi, sóng T thờng âm.
3.7.2.1. Dày thất phải
H10: Dày thất phải
* Thờng thấy trong bệnh hẹp van 2 lá, hở van 3 lá, hẹp van ĐMP,
tâm phế mãn, bệnh Fallot, hội chứng Eisenmenger.
* Trục phải với S D1 và R D3.
* Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2:
- Dạng qR, R, Rs hoặc RS.
- Tỉ lệ R/S 1 và R 7 mm.
- Thời gian nhánh nội điện từ 0,03 đến 0,05 giây.

- Chỉ số R V1 + S V5 10,5 mm.
- Sóng T âm từ V1 đến V3.
* Chuyển đạo trớc tim trái V5:
- Dạng r S hoặc RS.
- Tỉ lệ R/S < 1 và sóng S 7 mm.
3.7.2.2. Dày thất trái
H11: Dày thất trái.
* Thờng gặp trong bệnh hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở van 2 lá,
tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, thông liên thất, còn ống ĐM, dò chủ
phế
* Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6:
- R V5 25 mm.
- Chỉ số Sokolow - Lyon: S V2 + R V5 35 mm.
- Chỉ số Scott: S V1 + R V5 hoặc V6 35 mm.
- Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây.
- Sóng T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu, còn sóng T
dơng trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trơng.
* Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 và S D3 (Dấu hiệu
muộn).
3.8. Blốc (tắc nghẽn)
- Là sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, do tổn trên đ-
ờng dẫn truyền của thần kinh tự động tim. Bao gồm:
- Blốc xoang nhĩ.
- Blốc nhĩ thất.
- Blốc nhánh.
3.8.1. Blốc nhĩ thất
Là tắc nghẽn dẫn truyền từ nhĩ đến thất. Bao gồm blốc nhĩ thất
không hoàn toàn và hoàn toàn. Nguyên nhân chủ yếu ở bệnh van tim do
thấp, nhồi máu cơ tim, bệnh viêm cơ tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ,
bẩm sinh, ngộ độc các thuốc Digitalis, Quinidine

3.8.1.1. Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp I
Khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây
H12: Bloc nhĩ thất cấp I, Bloc nhánh phải hoàn toàn.
3.8.1.2. Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp II
Gồm 2 loại:
H13: Bloc nhĩ thất cấp II kiểu 2/1 xen kẽ với những đoạn có chu kỳ
Luciani-Wenckebach.
* Blốc nhĩ thất cấp II kiểu chu kỳ Luciani - Wenckebach, hay
Mobitz I
- Mỗi chu kỳ bao gồm 4,5 phức bộ nối tiếp, bắt đầu với phức bộ có
khoảng PQ bình thờng, sau đó dài dần cho đến nhát bóp có sóng P mà
mất hoàn toàn phức bộ QRS và sóng T.
- Khoảng cách giữa các sóng P đều nhau.
* Blốc nhĩ thất cấp II một phần, hay Mobitz II
- Thờng cứ sau 1, 2, 3 nhát bóp có đủ sóng P đi kèm theo phức bộ
QRS và sóng T thì lại nhát bóp có 1 sóng P mất phức bộ QRS và sóng T.
Blốc loại này có thể theo quy luật kiểu 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 Ví dụ blốc nhĩ
thất cấp II một phần kiểu 1/1: Tức 1 nhát bóp có đủ sóng P, QRS và T thì
1 nhát bóp tiếp theo có sóng P mà không có QRS và T.
* Blốc nhĩ thất hoàn toàn cấp III
H14: Bloc nhĩ thất hoàn toàn với nhịp thoát thất.
Phân ly nhĩ thất do tắc nghẽn hoàn toàn đờng dẫn truyền: nhĩ hoạt
động nhờ xung động từ nút xoang đến, còn thất do điểm phát từ cơ thất
chi phối. Tần số thất chậm hơn nhĩ.
Khoảng cách giữa các sóng P đều, tần số bình thờng của nút xoang
và sóng P thờng không liên quan với phức bộ QRS.
Khoảng cách các phức bộ QRS đều, tần số chậm < 60 lần / phút.
Hình dáng thờng dãn rộng, có móc, sóng T trái chiều với R hoặc S.
Trong một số trờng hợp blốc nhĩ thất cấp III có nhịp thất quá chậm
có thể gây ra ngoại tâm thu thất, xoắn đỉnh, ngất, hội chứng Adams

Stokes.
3.8.2. Blốc nhánh: tổn thơng bắt đầu chỗ phân chia thân bó His
của các nhánh dẩn truyền thần kinh trong thất phải, trái, gây ra tắc
nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn, ảnh hởng quá trình khử cực thất,
thời gian phức bộ QRS kéo dài, hình dáng biến đổi khác bình thờng.
3.8.1.1. Blốc nhánh phải
H15: Bloc nhánh phải hoàn toàn
Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Dạng chữ
M với rsR, rsRs hoặc R có móc, RR kèm sóng T âm. Thời gian phức bộ
QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây trong blốc nhánh phải không hoàn
toàn và 0.12 giây trong blốc nhánh phải hoàn toàn.
Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Sóng S
dãn rộng, có móc.
Các chuyển đạo ngoại biên có hình ảnh trực tiếp rsR ở aVR, D3,
aVF và gián tiếp sóng S rộng, có móc ở aVL, D1.
Thờng gặp trong suy vành, nhồi máu cơ tim, tâm phế mãn, cấp,
bệnh van 2 lá, 3 lá, tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, nhĩ thất chung
3.8.1.2. Blốc nhánh trái
H16: Bloc nhánh trái hoàn toàn.
Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: sóng R
rộng, có móc hoặc đầu tù, không có sóng q, s, kèm ST chênh xuống và
sóng T âm. Thời gian phức bộ QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây trong
blốc nhánh trái không hoàn toàn và 0.12 giây trong blốc nhánh trái
hoàn toàn.
Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Sóng S
dãn rộng, có móc.
Các chuyển đạo ngoại biên: hình ảnh sóng R giãn, có móc ở D1,
aVL.
Thờng gặp trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, bệnh
van ĐMC, tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, còn ống động mạch

3.9. Ngoại tâm thu
Là 1 nhát bóp xuất phát từ 1 ổ ngoại vị , nằm ở vùng cơ nhĩ, bộ
nối, cơ thất khử cực co bóp trớc khi xung động bình thờng dẫn truyền từ
nút xoang đến. Nh vậy nhát bóp ngoại tâm thu trên ĐTĐ có đặc điểm cơ
bản:
- Nhát bóp đến sớm và có khoảng nghỉ bù dài
- Hình dáng nhĩ đồ, thất đồ của nhát đến sớm hoàn toàn khác với
nhát cơ bản
* Dựa vị trí xuất phát ổ ngoại vị , ng ời ta chia ra:
- Ngoại tâm thu trên thất: Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu bộ nối
- Ngoại tâm thu thất
3.9.1. Ngoại tâm thu trên thất
H17: Ngoại tâm thu nhĩ
- Sóng P của nhát ngoại tâm thu đến sớm, với khoảng PP < PP.
- Sóng P có hình dáng hoàn toàn khác với hình dáng sóng P cơ
bản: dơng, dẹt, móc
- Khoảng PQ ngắn hoặc bình thờng.
- QRS, sóng T của nhát ngoại tâm thu giống với hình ảnh thất đồ
QRS, T nhát cơ bản.
- Ngoại tâm thu trên thất nói chung là dịch nhịp.
- Hay gặp ở ngời cờng thần kinh giao cảm, hẹp van 2 lá, bệnh cơ
tim thiếu máu cục bộ, bệnh cờng tuyến giáp
3.9.2. Ngoại tâm thu thất
H18: Ngoại tâm thu thất
- Phức bộ QRS và sóng T của nhát ngoại tâm thu đến sớm,
khoảng RR < RR.
- Phức bộ QRS biến đổi hoàn toàn so với phức bộ QRS nhát cơ
bản: Dãn rộng 0,13 giây, R có móc.
- Sóng T ngợc hớng với QRS và ST cũng chênh theo hớng
sóng T.

- Ngoại tâm thu thất có thể nghỉ bù, xen kẽ, dịch nhịp (hiếm).
- Ngoại tâm thu thất có thể đi lẻ tẻ trên nền tảng nhịp xoang, hoặc
đi thành chùm 2-3 cái, nhịp đôi, nhịp ba, xuất phát từ 1 ổ hay
nhiều ổ, 1 dạng hay nhiều dạng, đến rất sớm, nằm ở thất trái hay
phải, mỏm, đáy, vách tim
- Ngoại tâm thu thất có thể là cơ năng, nhng thờng là thực tổn do
bệnh cơ tim, bệnh van tim, tiên lợng nặng.
3.10. Cơn nhịp nhanh kịch phát
3.10.1. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất
H19: Cơn tim nhanh kịch phát trên thất
* Cơ chế: Do vòng vào lại xảy ra trong lòng nút nhĩ thất (cơn tim
nhanh vào lại nút nhĩ thất) hoặc vòng vào lại thông qua một đờng
dẫn truyền phụ trong hội chứng Wolff-Parkinson-White (cơn tim
nhanh vào lại nhĩ-thất).
* Hình ảnh ĐTĐ:
- Các phức bộ QRS rất đều, nhanh, tần số 160 đến 220 lần/phút.
- Hình dạng thất đồ QRS bình thờng. Đoạn ST và sóng T nói
chung bình thờng, trừ khi cơn nhịp nhanh kéo dài quá lâu ST có
thể chênh xuống và sóng T âm do thiếu máu cơ tim.
- Sóng P thờng khó thấy do lẫn vào QRS hoặc đi ngay sau QRS
với RP < RR, nếu có thì P dơng ở aVR và âm ở D3, aVF.
3.10.2. Cơn nhịp nhanh thất
H20: Tim nhanh thất, rung nhĩ, ngoại tâm thu thất, dày thất trái.
* Cơ chế: Do vòng vào lại xảy ra ở nhánh bó His, mạng Purkinje,
hoặc 1 nhóm cơ thất tổn thơng mất hoạt hoá bình thờng, tạo ra cơn
nhịp nhanh có phức bộ QRS dãn rộng. Phần lớn cơn nhịp nhanh
thất kéo dài, tiên lợng xấu do gây ra rối loạn huyết động nặng, tụt áp
và dẫn đến rung thất.
* Hình ảnh ĐTĐ:
- Phức bộ QRS biến đổi: dãn rộng > 0,12 - 0,14 giây, có móc.

Sóng T ngợc hớng QRS và ST chênh theo hớng của sóng T.
Phần lớn QRS đồng hớng ở các chuyển đạo trớc tim (đều dơng
hay đều âm). Phức bộ QRS thờng có dạng R móc, qR, Rr ở
chuyển đạo V1.
- Khoảng cách các phức bộ QRS đều hay hơi đều, tần số nhanh
130 - 200 lần/phút.
- Phân ly nhĩ thất, với sóng P bình thờng, tách rời QRS, tần số
chậm hơn QRS.
- Nhát hỗn hợp hoặc nhát bắt đợc thất, rất có giá trị chẩn đoán cơn
nhịp nhanh thất.
* Nguyên nhân: Các bệnh tim thực tổn: Bệnh van tim, suy tim, suy
vành, nhồi máu cơ tim và nhiễm độc Digitalis, rối loạn điện giải
3.10.3. Rung nhĩ
H21: Rung nhĩ
* Cơ chế: Do khử cực vô tổ chức, mất đồng bộ các nhóm cơ nhĩ, tạo
nên nhiều vòng vào lại nhỏ, đa dạng trong nhĩ. Phần lớn xung động
bị blốc trớc khi xuống thất, một số vợt qua đợc nút nhĩ thất nhng
không đều, đa đến hậu quả giảm lu lợng tim và tạo huyết khối trong
buồng tim.
* Hình ảnh ĐTĐ:
- Mất sóng P thay bằng sóng f, không đều nhau về biên độ và thời
gian, tần số f khoảng 400 - 600 lần/phút. Các sóng f nhìn rõ ở
chuyển đạo D2, D3 và V1, V2.
- Phức bộ QRS hình dáng bình thờng, không đều.
* Nguyên nhân: 10-20% rung nhĩ tiên phát ở ngời bình thờng, số còn
lại rung nhĩ triệu chứng bệnh tim: hẹp van 2 lá, tăng huyết áp, suy vành,
NMCT, bệnh cơ tim. Ngoài tim: cờng tuyến giáp trạng