chấn thương và vết thương bụng

CHAN THệễNG
CHAN THệễNG
&
&
VET THệễNG BUẽNG
VET THệễNG BUẽNG
Bs. Buứi Vaờn Ninh
Bs. Buứi Vaờn Ninh


Mục tiêu
Mục tiêu
Chấn thương hay vết thương bụng:
Chấn thương hay vết thương bụng:

Chẩn đoán tổn thương
Chẩn đoán tổn thương

Hướng xử trí
Hướng xử trí

Nguyên tắc phẫu thuật
Nguyên tắc phẫu thuật


I. Đại cương:
I. Đại cương:
Nhắc lại Giải phẫu vùng bụng:
Nhắc lại Giải phẫu vùng bụng:


Bên ngoài
Bên ngoài
: bụng trước – hông – lưng
: bụng trước – hông – lưng

Bên trong
Bên trong
: khoang phúc mạc – khoang
: khoang phúc mạc – khoang
chậu – khoang sau phúc mạc
chậu – khoang sau phúc mạc


Cơ chế tổn thương:
Cơ chế tổn thương:
Chấn thương bụng kín
Chấn thương bụng kín
Vết thương thấu bụng
Vết thương thấu bụng
Cơ chế
Cơ chế
- Tăng đột ngột áp lực ổ
- Tăng đột ngột áp lực ổ
bụng (đụng dập – ép
bụng (đụng dập – ép
giữa 2 lực)
giữa 2 lực)
-
-

Thay đổi quán tính
Thay đổi quán tính
- Bạch khí
- Bạch khí


- Hỏa khí: VT xuyên – VT
- Hỏa khí: VT xuyên – VT
chột – VT tiếp
chột – VT tiếp
Tạng
Tạng
tổn
tổn
thương
thương
Thường tạng đặc > rỗng
Thường tạng đặc > rỗng
Lách: 40 – 55%
Lách: 40 – 55%
Gan: 35 – 45%
Gan: 35 – 45%
Thường tạng rỗng > đặc
Thường tạng rỗng > đặc
Do bạch khí:
Do bạch khí:


tạng ở cận kề
tạng ở cận kề

VT (gan 40%, RN 30%)
VT (gan 40%, RN 30%)
Do hỏa khí:
Do hỏa khí:


tạng ở xa VT
tạng ở xa VT
cũng có thể tổn thương (RN
cũng có thể tổn thương (RN
50%, RG 40%)
50%, RG 40%)


Bệnh sử:
Bệnh sử:



Hoàn cảnh, cơ chế
Hoàn cảnh, cơ chế

Thời gian từ chấn thương
Thời gian từ chấn thương




nhập viện?
nhập viện?


Sơ cứu
Sơ cứu

Đau bụng: vò trí – tính chất.
Đau bụng: vò trí – tính chất.
II. Tiếp cận chẩn đoán:
II. Tiếp cận chẩn đoán:


Khám:
Khám:

Cần phát hiện các tổn thương đe dọa tức thì
tính mạng BN, tình trạng shock CT  Cấp cứu,
hồi sức song song với quá trình thăm khám (A,
B, C, D)

Khám bụng: nhìn – sờ – gõ – nghe

Thăm trực tràng – âm đạo




Xuất huyết nội? Viêm phúc mạc?
Xuất huyết nội? Viêm phúc mạc?

Đặt sonde dạ dày – sonde tiểu
Đặt sonde dạ dày – sonde tiểu

(
(




chẩn đoán
chẩn đoán
và hồi sức)
và hồi sức)

khám toàn thân
khám toàn thân






các thương tổn kết hợp?
các thương tổn kết hợp?


Khám bụng
Khám bụng

Nhìn

Tụ máu, trầy xát, vết thương


Sờ
Sờ

Đau khi khám: tại chỗ hay khắp bụng

Đề kháng khu trú hay lan toả

Gõ
Gõ

Đục vùng thấp?
Đục vùng thấp?

Nghe
Nghe



Mất nhu động ruột
Mất nhu động ruột


Cận lâm sàng
Cận lâm sàng

Công thức máu – Hct – Amylase máu
Công thức máu – Hct – Amylase máu

Siêu âm bụng
Siêu âm bụng


XQ bụng không sửa soạn
XQ bụng không sửa soạn

CT-scanner (khi huyết động ổn)
CT-scanner (khi huyết động ổn)

Chọc dò (nhạy 80%) – chọc rửa ổ bụng
Chọc dò (nhạy 80%) – chọc rửa ổ bụng
(nhạy 95%)
(nhạy 95%)

UIV, Cystography
UIV, Cystography

Nội soi chẩn đoán: cân nhắc
Nội soi chẩn đoán: cân nhắc
!
!


Chẩn đoán
Chẩn đoán
Dựa vào:
Dựa vào:

Cơ chế chấn thương
Cơ chế chấn thương

Tình trạng huyết động

Tình trạng huyết động

Khám bụng
Khám bụng

Cận lâm sàng: Hct
Cận lâm sàng: Hct


siêu âm, x quang, CT…
siêu âm, x quang, CT…

Khám đi khám lại nhiều lần
Khám đi khám lại nhiều lần


Chấn thương bụng kín:
Chấn thương bụng kín:

Chẩn đoán mức độ trầm trọng của tổn thương
Chẩn đoán mức độ trầm trọng của tổn thương

Chẩn đoán có chảy máu trong ổ bụng?
Chẩn đoán có chảy máu trong ổ bụng?


(Siêu
(Siêu
âm, CT scanner, chọc dò hay chọc rửa)
âm, CT scanner, chọc dò hay chọc rửa)


Chẩn đoán tạng tổn thương: tạng đặc – tạng
Chẩn đoán tạng tổn thương: tạng đặc – tạng
rỗng?
rỗng?

Chẩn đoán hình ảnh giá trò đối với tổn
Chẩn đoán hình ảnh giá trò đối với tổn
thương tạng đặc > rỗng
thương tạng đặc > rỗng

Dòch ổ bụng + không tổn thương tạng
Dòch ổ bụng + không tổn thương tạng
đặc/CT scan
đặc/CT scan


tổn thương tạng rỗng
tổn thương tạng rỗng


Vết thương bụng:
Vết thương bụng:

∆
∆
tính chất thấu bụng:
tính chất thấu bụng:

lòi ruột, mạc nối,
lòi ruột, mạc nối,
chảy dòch tiêu hóa, lỗ vào – lỗ ra (hỏa khí),
chảy dòch tiêu hóa, lỗ vào – lỗ ra (hỏa khí),
đau + đề kháng, chảy máu đường tiêu hóa,
đau + đề kháng, chảy máu đường tiêu hóa,
đường niệu, thám sát VT (tê + phòng mổ),
đường niệu, thám sát VT (tê + phòng mổ),
NS hay mở bụng thám sát.
NS hay mở bụng thám sát.

∆
∆
tạng tổn thương:
tạng tổn thương:


theo vò trí vết thương
theo vò trí vết thương
(chú ý: VT nằm cao hoặc VT vùng tầng
(chú ý: VT nằm cao hoặc VT vùng tầng
sinh môn).
sinh môn).


III. Hướng xử trí:
III. Hướng xử trí:
Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì sinh mạng
Đánh giá các thương tổn đe dọa tức thì sinh mạng
BN và xử trí ngay:

BN và xử trí ngay:
a.
a.
Khí đạo:
Khí đạo:


bảo đảm đường thở thông thoáng
bảo đảm đường thở thông thoáng
b.
b.
Hô hấp:
Hô hấp:


trao đổi khí đầy đủ
trao đổi khí đầy đủ
c.
c.
Tuần hoàn:
Tuần hoàn:


khống chế chảy máu, đặt đường
khống chế chảy máu, đặt đường
truyền tónh mạch, bắt đầu tiến hành bồi hoàn thể
truyền tónh mạch, bắt đầu tiến hành bồi hoàn thể
dòch
dòch
d.

d.
Thần kinh:
Thần kinh:


đánh giá tri giác, đồng tử, vận động,
đánh giá tri giác, đồng tử, vận động,
cảm giác
cảm giác
e.
e.
Khám toàn thân:
Khám toàn thân:


phát hiện các thương tổn kết hợp
phát hiện các thương tổn kết hợp
f.
f.
Giải áp dạ dày
Giải áp dạ dày
g.
g.
Đặt thông tiểu
Đặt thông tiểu


Chấn thương bụng kín:
Chấn thương bụng kín:


BN huyết động không ổn đònh hoặc sốc:
BN huyết động không ổn đònh hoặc sốc:

Không chảy máu chỗ khác
Không chảy máu chỗ khác


Xuất huyết nội
Xuất huyết nội

Có chảy máu chỗ khác
Có chảy máu chỗ khác


Siêu âm, chọc dò ổ bụng (+)
Siêu âm, chọc dò ổ bụng (+)






Mở thăm dò
Mở thăm dò

Huyết động ổn đònh:
Huyết động ổn đònh:

SÂ không dòch
SÂ không dòch





theo dõi thêm
theo dõi thêm



SÂ có dòch
SÂ có dòch




chụp CT scan
chụp CT scan




có tổn thương gan
có tổn thương gan
hoặc lách
hoặc lách


cân nhắc
cân nhắc
điều trò bảo tồn?

điều trò bảo tồn?


(thành công
(thành công
cao: 90-95%)
cao: 90-95%)

SÂ có dòch
SÂ có dòch


chụp CT scan
chụp CT scan


không tổn thương gan
không tổn thương gan
hoặc lách
hoặc lách


nghó đến
nghó đến
tổn thương tạng rỗng
tổn thương tạng rỗng


chọc
chọc

dò, chọc rửa, nội soi hoặc mở bụng chẩn đoán
dò, chọc rửa, nội soi hoặc mở bụng chẩn đoán


Vết thương bụng:
Vết thương bụng:

VTTB do hỏa khí
VTTB do hỏa khí






mở bụng thám sát 100%
mở bụng thám sát 100%

VTTB do bạch khí:
VTTB do bạch khí:



Thấu bụng rõ: lòi mạc ruột, mạc nối, chảy dòch tiêu hóa,
Thấu bụng rõ: lòi mạc ruột, mạc nối, chảy dòch tiêu hóa,
ói máu, tiêu máu, tiểu máu, biểu hiện viêm phúc mạc
ói máu, tiêu máu, tiểu máu, biểu hiện viêm phúc mạc

Huyết động không ổn + không tìm thấy nguyên nhân chảy
Huyết động không ổn + không tìm thấy nguyên nhân chảy

máu khác
máu khác

Tình trạng bụng không theo dõi được (hôn mê, ngộ độc
Tình trạng bụng không theo dõi được (hôn mê, ngộ độc
rượu, …)
rượu, …)






Mở bụng thăm dò
Mở bụng thăm dò

Trường hợp khác
Trường hợp khác






thám sát vết thương tại phòng mổ
thám sát vết thương tại phòng mổ
dưới gây tê:
dưới gây tê:

Nếu không thấu bụng: tiếp tục theo dõi

Nếu không thấu bụng: tiếp tục theo dõi

Nếu thấu bụng: hoặc mở bụng thăm dò hệ thống (15%
Nếu thấu bụng: hoặc mở bụng thăm dò hệ thống (15%
mổ trắng), hoặc theo dõi thêm (chỉ 10% phải mổ),
mổ trắng), hoặc theo dõi thêm (chỉ 10% phải mổ),
hoặc
hoặc
nội soi ổ bụng
nội soi ổ bụng


Phác đồ xử trí
Phác đồ xử trí
Xem phác đ ????ồ
Xem phác đ ????ồ


IV. Điều trò ngoại khoa:
IV. Điều trò ngoại khoa:
Chỉ đònh mở bụng:
Chỉ đònh mở bụng:

Sốc hay huyết động không ổn sau chấn thương – vết
Sốc hay huyết động không ổn sau chấn thương – vết
thương bụng mà chọc dò ra máu không đông dễ
thương bụng mà chọc dò ra máu không đông dễ

Sốc kéo dài hay huyết động không ổn dù đã hồi sức
Sốc kéo dài hay huyết động không ổn dù đã hồi sức

thích hợp
thích hợp

Lòi ruột, mạc nối, chảy dòch tiêu hóa qua lỗ vết
Lòi ruột, mạc nối, chảy dòch tiêu hóa qua lỗ vết
thương
thương

Viêm phúc mạc sớm hay muộn
Viêm phúc mạc sớm hay muộn

Hơi tự do trong ổ bụng
Hơi tự do trong ổ bụng

Vỡ, thủng cơ hoành, vỡ bàng quang trong phúc mạc
Vỡ, thủng cơ hoành, vỡ bàng quang trong phúc mạc


Chuẩn bò trước mổ:
Chuẩn bò trước mổ:

Đường truyền TM
Đường truyền TM

Kháng sinh dự phòng trước mổ
Kháng sinh dự phòng trước mổ

Sonde tiểu
Sonde tiểu


Sonde dạ dày
Sonde dạ dày

X quang bụng ngực
X quang bụng ngực


Gan
Gan

Cột cầm máu, đốt điện  khâu lại nhu mô
gan, có thể cắt gan không điển hình

Nếu máu chảy ồ ạt  có thể kẹp cuống
gan tạm để xử lý cầm máu

Nếu tình trạng BN rất nặng (sốc, RLĐM) 
chèn gạc tạm, mổ thì 2 vào 2 – 3 ngày sau


Lách
Lách

Lách nứt đoạn ngắn, máu chảy rỉ rỉ  khâu
bảo tồn lách

Máu chảy nhiều nhưng khu trú, rốn lách
không bò ảnh hưởng  cắt lách bán phần

Máu chảy nhiều, vỡ lách tới cuống lách 

cắt lách toàn phần


Tụy
Tụy
Cần mở hỗng tràng nuôi ăn (để hạn chế tiết dòch tụy)

Tổn thương tụy không kèm thương tổn ống tuyến
(80% cas)  cầm máu, dẫn lưu

Vỡ tụy + đứt ống tụy xa  cắt bỏ đuôi tụy +/- cắt
lách

Vỡ tụy + đứt ống tụy gần  cắt bỏ phần tụy xa hoặc
giữ lại bằng nối tụy xa – hỗng tràng Roux en Y

Tổn thương tụy + vỡ tá tràng  khâu + DL, hoặc
khâu + chuyển lưu dòch DD, hoặc Whipple (hiếm)


Dạ dày
 cắt lọc + khâu lại, hoặc cắt bán phần DD
(hiếm)
Ruột non
Ruột non

Cắt lọc và khâu đơn thuần
Cắt lọc và khâu đơn thuần

Cắt đoạn ruột nối lại

Cắt đoạn ruột nối lại


Tá tràng
Khó nhất !!! Cần dẫn lưu tốt dòch tá tràng 
đặt sonde hút liên tục hoặc mở hỗng tràng
nuôi ăn

Khâu lại chỗ vỡ (80% cas)

Khi thủng phức tạp, dưới cơ vòng Oddi 

Khâu + đắp 1 quai hỗng tràng

Đóng đầu dưới, nối đầu trên – hỗng tràng
theo Roux-en-Y

Whipple (cắt bỏ khối tá tụy)


Đại – Trực tràng

VT Đại tràng phải và Đại tràng ngang:

Khâu thủng kỳ đầu (đk:mổ sớm, ổ bụng tương đối
sạch, ĐT không chứa nhiều phân, tổn thương khu trú, ít
dập nát, không phải truyền nhiều máu, không sốc)

Cắt ½ ĐT nếu bầm dập nhiều  nối ngay nếu ổ bụng
sạch hoặc đưa ra ngoài (+/- làm hậu môn tạm)


VT Đại tràng trái: cắt một đoạn ĐTT  đưa 2 đầu ra
làm hậu môn tạm hoặc đóng đầu dưới đưa đầu trên ra

VT Trực tràng:

Trong phúc mạc: khâu lại, làm HMNT nòng súng ở ĐT
sigma

Ngoài PM: khâu qua ngả dưới + tưới rửa, DL trước
xương cùng + cắt lọc tầng sinh môn, làm HMNT ĐT
sigma